СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО)

29/Ш. Сухожильные рефлексы повторяют картину предыдущего

цця. Подошвенные рефлексы вялые. Ладонно-подбородочный реф-

лекс с правой ладони.

30/Ш. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса н повышение ле-

вого с ИРЗ в пределах диеталыной трети голени. Правый подошвен-

ный рефлекс вялый, левый — разгибательного типа. Ладонно-подбо-

родочный рефлекс с правой ладони.

31/Ш. Ахилловы рефлексы вялые. Подошвенные — разгибатель-

ного типа. Двусторонний симптом Бабинокого. Ладонно-подбородоч-

ный рефлекс с правой ладони.

1/IV. Сухожильные рефлексы с верхних и нижних конечностей

равномерно-живые. Подошвенные — вялые, разгибательного типа.

Ладонно-подбородочный рефлекс с правой ладони.

2/IV. Подошвенные рефлексы разгибательного типа.

3/1V. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномер-

но-живые, с нижних — вялые, подошвенные рефлексы вялые, ле-

вый — разгибательного типа. Ладонно-подбородочный рефлекс с

правой ладони.

5/IV. ИРЗ правого ахиллова рефлекса в пределах дистальной

трети голени. Левый подошвенный — раагибательного типа. Ладон-

но-подбородочный рефлекс с правой ладони.

В данном наблюдении мы имеем дело с компенсиро-

ванным ночным недержанием мочи (и стационаре — «и

одного непроизвольного мочеиспускания). В клинической

картине обнаружены: феномены орального автоматиз-

ма, патологические рефлексы, единичная, ио чеша я ани-

эокория, относительно лабильные подошвенные рефлек-

сы. Динамика изменений сухожильных рефлексов в дан-

ном случае демонстрирует извращение стороганости

(5/IV с одной стороны и остальные дни — с другой), на-

личие смены пиперрефлексии гипорефлексией (20/111,

23/111, 31/Ш, 3/IV с одной стороны и остальные дни

наблюдения с противоположной), чередование нали-

чия и отсутствия ИРЗ, а также широкое изменение ее

границ.

8. Больной П., 21 года, поступил в стационар 27/V 1948 г. с

жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна и

частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем. Болен с

детства. В холодное время явления усиливаются.

При первичном обследовании: сухожильные рефлексы с верхни;.

конечностей и коленные равномерно-живые, ахилловы — симмет-

рично повышены с ИРЗ до середины голеней (рис. 11). Подошвен-

ные рефлексы вызвать не удается.

28/V. Постель мокрая. Анизокория D > S . ИРЗ левого ахиллова

рефлекса в пределах днгтальнои трети голени. Подошвенные реф-

лексы не вызываются.

29/V. Анизокория D > S . Повышение ахилловых рефлексов с

ИРЗ в пределах дистальных третей голеней. Подошвенные рефлек*

не вызываются.

3' 35

31/V. Анизокория D > S . Сухожильные и подошвенные рефлек-

сы повторяют картину .предыдущего обследования.

1/VI. Анизокория D > S выявляется лишь с применением вспо-

могательных приемов. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса

и умеренная ИРЗ левого (в пределах дистальной трети голени).

Подошвенные рефлексы не вызываются.

Рис. 11. Динамика изменений ахилловых рефлексов у больного П.

2/VI. Анизокория D > S . Сухожильные и подошвенные рефлексы

повторяют картииу предыдущего дня.

3/VI. Постель мокрая. Легкая ИРЗ правого ахиллова рефлекса.

Подошвенные рефлексы ие вызываются.

4/VI- Сухожильные рефлексы с верхних конечностей равномер-

но-живые, коленные снижены (вызываются с большим трудом и

только при посредстве вспомогательных приемов), ахилловы ожив

лены с легкой ИРЗ. Подошвенные рефлексы не вызываются.

5/VI. Сухожильные рефлексы с верхних конечностей и колен-

ные равномерно-живые, ахилловы оживлены с легкой ИРЗ. По·

|дошвенные не вызываются.

7/VI. Постель мокрая. Анизоко.рия S > D . Легкая ИРЗ ахилло-

вых рефлексов. Подошвенные рефлексы ие вызываются.

8/VI. Анизокория D > S . Коленные рефлексы вялые. Правый

ахиллов оживлен с лепкой ИРЗ. Подошвенные рефлексы не вызы-

ваются.

Данное .наблюдение демонстрирует пример ночного

недержания мочи в стадии выраженной декомпен-

сации.

В клинической картине отмечается: стойкое отсутствие

подошвенных рефлексов, частая анизокория с преобла-

данием расширения правого зрачка. Патологические и

оральные рефлексы отсутствуют. Динамика изменений

сухожильных рефлексов демонстрирует извращение сто-

ронности (3/VI, 8/VI, 11/VI, 14/VI и остальные дни), на-

л'ичие 'смены гиперрефлексии 'Гипорефлексией (16/VI и

остальные дни), чередование наличия и отсутствия ИРЗ,

а также изменение ее пределов. Это же наблюдение до-

вольно четко иллюстрирует отмеченную у ряда 'наших

больных корреляцию между динамикой объективно-нев-

рологических симптомов и ночным энурезом. Если часто-

та наличия анизокории выявляла прямую зависимость

и «аиболее часто встречалась в день, следующий за

ночью, И которую имел место энурез, или «накануне, то

ИРЗ выявляет обратную зависимость, постеленнно на-

растая в период между двумя актами ночного энуреза,

и обнаруживает тенденцию к резкому снижению Ή ДНИ,

следующие з:а ночью, когда имел место энурез. Приве-

денное наблюдение, в котором ночи, когда наблюдался

энурез, отмечены знаком х, представляет довольно на-

глядную иллюстрацию.

3. Изменение подошвенных рефлексов (как правило,

при неизмененных брюшных) констатировано при 371

обследовании (67%). Изменения эти проявились в фор-

ме: а) понижения — при 331 обследовании (89% по отно-

шению к 371 обследованию); 6) разгибательного типа —

при 40 обследованиях (11% по отношению к 371 обсле-

дованию).

Изменения подошвенных рефлексов оценивались по

следующей шкале (см. табл. 2).

В результате выявлено преобладание глубоких степе-

ней ослабления (проценты вычислены по отношению к

331 обследованию): вялые рефлексы были у 86 больных

(26%); снижены у 97 больных (30%); не вызывались у

148 больных (44%).

Однюсторомние изменения коистатировамы при 29

обследованиях (8% по отношению к 371 обследованию),

Т а б л и ц а 2

Видимый эффект

Энергичное сгибание с участием

СТОПЫ

Вялое сгибание только пальцев

без участия стопы

Движение происходит только

при суммированном раздраже-

н и и ПОДОШВЫ

Движение не вызывается ни при

каких условиях

Разгибательное движение сто-

пы , но без характерного для

симптома Бабинского вееро-

образного расхождения паль-

цев

Оценка рефлекса

Норма (живой)

Вялый

Снижен

Не вызывается

Разгибательный

тип подошвен-

ного рефлекса

двусторонние — при 342 обследованиях (92% по отно-

шению « 371 обследованию). Симметричные изменения

в последней группе 342 обследований относились «асим-

метричным в следующей |ПрапО|р!Ц)Ии: симметричных бы-

ло 230 (62% по отношению к 371 обследованию); асим-

метричных — 112 (30% ΐΐο отношению к 371 обследова-

нию).

Таким образом, суммарно на односторонние и асим-

метричные двусторонние изменения приходится 38%.

Изменения подошвенных рефлексов — один из самых

стабильных симптомов, «о и он непостоянен.

4. Патологические рефлексы получены при 166 обсле-

дованиях (26%; как и во всех других случаях, и одно-

сторонние, и двусторонние симптомы, а также наличие

нескольких патологических (рефлексов определялись как

единица).

5. Оральные рефлексы (ладонно-подбородочный, губ-

ной, хоботковый) 'констатированы при 229 обследовани-

ях (36%).

В заключение для общего знакомства с материалом

приведем еще несколько .кратких описаний.

9. Больной Е., 21 года, поступил в городскую больницу

19/ХП 1946 г. с жалобами на непроизвольные мочеиспускания

во время сна и очень частые неудержимые позывы к мочеиспуска-

нию днем. Заболел остро в 1943 г. после того, как лошадь удари-

ла его по голове копытом. Травма сопровождалась значительной

кровопотерей и длительной потерей сознания.

Объективно: в правой теменной области у сагиттального шва и

параллельно ему имеется кожный рубец длиной около 5 см, спаян-

ный с подлежащими тканями. Избирательное повышение ахилло-

вых рефлексов с ИРЗ: справа — в пределах дистальной трети, сле-

ва _ по всей голени. Двусторонние стойкие клонусы стоп. Патоло-

гические рефлексы Бабинского, Оппенгейма и Гордона с обеих^ сто-

рон. Ладонно-подбородочный рефлекс с левой ладони, четкий хо-

ботковый симптом.

Чрезвычайная четкость этиологии в соединении со

сталь же четкой объективно неврологической симптома-

тикой у этого больного обусловили в свое время драма-

тический 'перелом в личной практике автора данной ра-

боты. До встречи с данным больным автор в резуль-

тате, как он считал, достаточно добросовестного .амбула-

торного обследования больных, предъявлявших жалобы

на ночное недержание мочи, либо не находил у них ни-

какой объективной неврологической симптоматики, либо

находил лишь «единичные мшфооимптомы, не позволяю-

щие диагностировать наличие заболевания нервной

системы, могущее подтвердить предъявляемые жалобы»

(характерная запись автора из медицинской документа-

ции того времени). Больной Е. был первым, кому автор

смог поставить диагноз: остаточное явление травмы

черепа в области парацентральных долек с функцио-

нальным нарушением корковой регуляции мочеис-

пускания в форме ночного недержания мочи и пол-

лакиурии.

10. Больной Б., 22 лет, поступил в стационар 20/IV 1948 г. с

жалобами на очень редкие непроизвольные мочеиспускания во вре-

мя сна и очень частые неудержимые позывы к мочеиспусканию

днем. В холодное время явления резко усиливаются. Болен с

1944 г., когда при разрыве артиллерийского снаряда получил кон-

тузию, сопровождавшуюся потерей сознания в течение несколь-

ких часов.

При первичном .обследовании: зрачки правильной круглой формы,

эксцентрично смещены кнутри. Легкая асимметрия лицевой иннер-

вации. Избирательное повышение ахилловых рефлексов с ИРЗ

Справа до середины голени, слева в пределах дистальной трети го-

лени. Двусторонний симптом Россолимо и симптомы Менделя —

Бехтерева и Жуковского—Корнилова справа. Ладонно-подборо-

Дочный рефлекс с правой ладони.

За 19 дней пребывания в стационаре был обследован 17 раз.

Анизокория обнаружена при двух обследованиях. Наличие ИРЗ

ахиллова рефлекса: справа при 13 обследованиях, слева — при 8.

Клонус отмечен один раз. Из патологических рефлексов симптом

Россолимо отмечен при 14 обследованиях, симптом Менделя—

Бехтерева — при 12, симптом Жуковского—Корнилова — при

11. Из оральных рефлексов ладонно-подбородочный рефлекс от-

мечен при 16 обследованиях и губной — при одном.

Не в пример предыдущему наблюдению, у больного

Б. имелась общая контузия без .столь неоспоримого, как

у больного Е., указания на топическую локализацию про-

цесса. Однако .неврологическая симптоматика с доста-

точной степенью достоверности свидетельствует о заин-

тересованности тех же отделов центральной нервной

системы.

11. Больной П., 21 года, поступил в стационар 1Q/II 1948 г. с

жалобами на непроизвольные мочеиспускания во время сна и очень

частые неудержимые позывы к мочеиспусканию днем. Болен с детст.

вз. В холодное время года явления резко обостряются.

При первичном обследовании: оживление ахилловых рефлексов

с легкой двусторонней ИРЗ, симптомы Бабинского с обеих стоп

и симптом Менделя—Бехтерева справа. Двусторонний ладонно-

подбородочный рефлекс. Четкий губной симптом Вюльпа.

В стационаре больной находился 25 дней. За вычетом нера-

бочих дней проведено 21 неврологическое обследование. Акизоко-

рия обнаружена при 5 обследованиях. ИРЗ ахиллова рефлекса про-

явилась при 20 обследованиях, клонус стоп — при 2. Из патологи-

ческих пирамидных рефлексов симптомы Бабинского отмечены при 2

обследованиях, Оппенгейма — при 20, Гордона — при 15, Менде-

ля—Бехтерева — при 4.

Непроизвольное мочеиспускание во время сна за период пребыва-

ния в стационаре было один раз.

Хотя в данном наблюдении, <в противоположность

обоим предыдущим, не удалось найти даже намека та

этиологический фактор, выявленная неврологическая

симптоматика укладывается в тот же топический син-

дром, что и оба приведенных ранее 'наблюдения боль-

ных Е. и Б.

12. Больной Г., 19 лет, поступил в городскую больницу

17/X1I 1946 с жалобами на общую слабость, кровоточи-

вость десен, очень частые неудержимые позывы к мочеиспусканию

днем и ночью, иногда непроизвольные мочеиспускания во время сна.

Заболевание развилось постепенно, в течение нескольких месяцев.

Больной пониженного питания. На коже верхних и нижних конеч-

ностей фолликулярный гиперкератоз. Десны рыхлые, кровоточат.

Яички атрофичны, правое при обследовании уходит в брюшную по-

лость. Неврологически, кроме общего снижения сухожильных и

кожных рефлексов и общей психической астенизации, патологи-

ческих отклонений не определялось.

Лечение: усиленное питание, рыбий жир, инъекции эфедрина.

По мере улучшения общего состояния на фоне уменьшения пол-

лакиурических явлений случаи непроизвольных мочеиспусканий во

времч сна прекратились, рецидивов не было.

Последнее наблюдение приводится для противопостав-

ления истинному ночному недержанию мочи, с которым

алиментарная поллакиурия с вторичным симптомати-

ческим ночным недержанием мочи больного Г. не имеет

ничего общего.

Рис. 12. Частота сочетаний нескольких симптомов

у страдающих ночным недержанием мочи.

С какой частотой встречались сочетания рассмотрен-

ных симптомов у отдельных больных, показывает сле-

дующая диаграмма, из которой «видно, что сочетание

всех 5 симптомов отмечено у 11 обследованных, сочета-

ние 4— у 15 и т. д. (рис. 12). Лишь у 3 обследованных

не отмечено ни одного из рассмотренных симптомов

(случаи вторичного -симптоматического ночного недер-

жания мочи, один из которых приведен в наблюдении 12).

Таким образом, сочетание не менее 3 симптомов из 5 (воз-

можных (без учета группового характера некоторых из

них, как, например, пирамидных симптомов и рефлексов

орального автоматизма) отмечено у 89% страдающих

ночным энурезом.

Наконец, необходимо остановиться вкратце на ряде об-

следований, которые проводились у наших больных, но

не дали достаточных данных для объективации энуреза.

К чисшу таких обследований относятся прежде всего

спинномозговая пункция и лабораторный анализ спинно-

мозговой жидкости, от производства которых мы совер-

шенно отказались, так как на нашем .материале лишь в

5 случаях отмечено повышение давления, лабораторный

же анализ во -всех случаях — норма. Ни в крови, ни IB

спинномозговой жидкости ни разу <не была положитель-

ной реакция Вассермша. На нашем материале также >ни

разу не было обнаружено четких урологических измене-

ний. Spina bifida была констатирована у 15 человек; у од-

ного — в форме hiatus sacralis. Глистные инвазии уста-

новлены у 13 больных (у 11 — Trichocephalus trichiuris и

у 2— Ascaris lumbricoides).

Закончим изложение приведенных данных следующей

цитатой Н. Н. Топоркова: «На основании своего мате-

риала, я считаю органические симптомы, в виде зрач-

ковых расстройств, нарушения сухожильных рефлексов

и пр., обязательным явлением при энурезе. Они могут

быть рельефно выражены, могут быть тонкими, но

имеют место у каждого эиуретика».

II. КЛИНИЧЕСКИЙ АНАЛИЗ. ПАТОГЕНЕЗ

Какова диагностическая ценность обн'эружениы.х

симптомов, как часто обнаруживали их другие авторы и

следует ли расценивать некоторые из этих симптомов

('аиизокория, патологические изменения подошвенны^

рефлексов, оральные феномены) как явления (патологи

ческие или лишь как вариант нормы? Вели же эти явле

ния патологические, то каков их топический субстрат?

В работах, специально трактующих о ночном недержа-

нии 'мочи, мы не обнаружили прямых указаний на анизо

корию как симптом, в какой-то мере для этого заболева-

ния характерный. Так, Я. М. Балабан (1934) 'в своей .ра-

боте о ночном ийдержаиии мочи у взрослых не говорит

06 анизокории IHH олав'а. Однако в приводимых для ил-

люстрации 7 выпискам из истории болезни он отмечает

энизокорию у 2 болыных. Также и у Н. Н. Топоркова

(1906) в тех 7 историях болезни, где он не ограничи-

вается краткой формулой «органические симптомы»,

а дает развернутое описание неврологического ста-

туса, анизокория отмечается у всех 7 больных.

К. В Арбузников (1966), хотя ,и те указывает процент

обнаружения анизокории у обследованных им больных,

включает ее как ч а с т ы й феномен в список констати-

рованных им объективно-'неврологических симптомов.

Отсутствие указаний на анизокорию у других авторов,

трактующих об энурезе, является, по-видимому, след-

ствием того, что на -наличие этого симптома не обраща-

лось должного внимания.

Как часто (встречается аиизокория у «здоровых» субъ-

ектов? Авторы, исследовавшие частоту анизокории у на-

ибольшего числя здоровых людей, приводят цифры 4%

по отношению к 500 обследованным (Meyer, 1947) и 5%

по отношению к 3000 обшедованным (Shell, Cormack,

1938). Уже простое· сравнение этих цифр с нашими (32%)

говорит в пользу того 'предположения, что анизокория у

страдающих энурезом — есть симптом 'патологический.

Об этом же говорит и другая, гораздо более важная за-

кономерность, что в день, следующий за ночью, в которую

имел место энурез, или накануне амизовдрия была отме-

чена у 83% всех ее находок, а в день, занимающий про-

межуточное положение между двумя случаями энуреза,—

в 17%- Эти цифры указывают на наличие прямой корре-

лятивной связи 'между анизокорией. и непроизвольным

моч еигапуоманием.

Если встать на точку зрения патологической природы

симптома, то какова его топика? Анизокория описыва-

лась и ставилась в связь с различными поражениями,

среди которых первое место по частоте занимают разно-

го рода патологические процессы, дающие ирритацию

или выпадение по ходу симпатических путей зрачковой

иннервации, занимающих весьма значительное протяже-

ние как интра-, так и экстракраниалшо. У больных,

страдающих энурезом, однако, непосредственная заин-

тересованность как симпатической, так и парасимпати-

ческой иннервации зрачков не может быть принята по

той причине, что ни в одном из наших случаев анизокэ-

рия не сопровождалась другими симптомами из чис-

ла тех, с которыми обычно сочетается поражение веге-

тативной иннервации этих отделов (западение или вы-

пячивание глазного яблока, изменение ширины глаз-

ной щели на одной стороне, асимметрия кровоснабже-

ния и потоотделения на лице, шее и т. п.). Анизокории,

описанные при аневризме аорты, травматических пора-

жениях шейного отдела позвоночника, туберкулезе вер-

хушек, кривошее и т. п., должны быть отнесены в эту

же группу. У наших больных подобных заболеваний не

было.

Далее аниэокория описывалась как конгеяиталыная

аномалия на почве родовой травмы с поражением

заинтересованных черепномозговых нервов, а также как

вторичный симптом при заболеваниях глав и аномалиях

рефракции. Можно ли связать знизокорию у больных,

страдающих энурезом, с аномалиями рефракции и заболе-

ваниями глаз? У наших больных острых заболеваний глаз

не было и аномалии рефракции не выявлялись.

А. П. Штесс (1936) наводил у 23,6% обследованных им

больных энурезо1м анизометропию, у 26% — гиперметро-

пию и у 37% — гиперметропический астигматизм. Едва

ли, однако, можно связывать анизокорию у больных,

страдающих энурезом, с аномалиями рефракции, так как

аномалия рефракции есть величина постоянная, что не

соответствует крайней лабильности анизокорми у боль-

ных, страдающих энурезом.

Если исходить из учета чрезвычайной лабильности

амизокории у больных, страдающих энурезом, то наибо-

лее обоснованным следует признать корковое происхож-

дение симптома. Так, Shell и Cormack, обследовавшие

3000 заключенных

IB НОЧЬ

поступления их в тюрьму, обна-

ружили анизокорию у 576 человек, т. е. у 19,2%; при

повторно*! обследовании на вторые сутки .пребывания

заключенных в тюрьме отмечено снижение анизокории

до 9,8%. После ислюч(ения из этих 9,8% обследованных

больных, страдавших сифилисом, аномалиями рефрак-

ции, черепно-мозговыми травмами, аневризмой аорты

и т. п., осталось 5% четкой анизокории у субъектов без

выявленной патологии. Такое резкое снижение числа

анизокории на вторые сутки пребывания в тюрьме объ-

ясняется авторами влиянием отдыха. Здесь не место об-

суждать, насколько тюрьма подходит для отдыха, и лег-

че было бы согласиться с тем, что в первые сутки име-

лась значительная психотравматизация, на вторые же

сутки эта травматизация несколько сгладилась вследст-

вие психической адаптации.

А. М. Гринштейн (1946) указывает на существование

в коре аппаратов, как суживающих, так и расширяющих

зрачок. Экспериментальные работы Браунштейна (1885)

\и В. М. Бехтерева (1907) показали, что кора оказывает

действие на ширину зрачков не в одинаковой мере навеем

овоем протяжении. В .клинической работе В. А. Смирнова

(1945), посвященной изучению влияния ранений различ-

ных отделив коры головного мозга на возникновение па-

тологически измененных зрачковых реакций, указывается

особенно значительное влияние на зрач:ки травм т е м е н -

ной и з а т ы л о ч н о й долей. Бухало (ом. у А. М. Грин-

штейна, 1946, стр. 227), изучавшая зрачковые рефлексы

при джеиссоновской эпилепсии, показала асимметрию в

протекании зрачковых реакций на сторонах одноименной

и противолежащей по отношению к очагу. Она же дока-

зала влияние ц :е н τ ρ а л ь и о й о б л а с τ и коры на со-

стояние зрачков у человека.

Работа Н. С. Мендельсона (1939) показала, что в це-

лом ряде случаев анизокории следует ставить акцент не

на анатомических нарушениях тех или иных нервных

центров или путей, а на тонких функциональных измене-

ниях в протекании соответствующих рефлексов. Автор,

обследовавший своим зрачкомером в течение 4 лет

855 больных, обнаружил наличие зрачковой гиперреф-

лексии при неврастении в 70%, при истерии в 85% и при

генуинной эпилепсии в 100%. После пребывания больных

в отпуске или после лечения Н. С. Мендельсон отметил

заметную нормализацию амплитуд зрачковых рефлексов.

Итак, из 'сопоставления собственных и литературных

данных аиизокория при ночном (недержании мочи пред-

ставляется нам патологическим симптомом, в основе ко-

торого лежит функциональное нарушение зрачковых реф-

лексов по типу односторонней гипо- или гиперрефлексии,

связаиное с колебаниями функционального равновесия β

центральной, теменной либо в затылочной областях коры.

Дополнительным подтверждением того, что в основе этих

изменений лежат гипо- или гиперрефлексии, является тот

факт, что во многик случаях анизокория у наших боль-

ных выявлялась лишь с ^применением вспомогательных

приемов (затемнение зрачка, установка взора вверх).

Специальных указаний на избирательное изменение

ахилловых рефлексов, найденное нами в 79% обследова-

ний, в •изученной наМ:К литературе по энурезу также не

встречается. Однако Я. М. Балабан (1934) в 60% своих

случаев констатировал «сухожильную шпаррефлекеию

(г л а в н ы м о б ρ а з о м н и ж н и х к о н е ч н о с т е й)»

(разрядка наша.—Г. В.), а из упоминавшихся уже 7 под-

робных описаний Н. Н. Топоркова (1926) в 2 случаях от-

мечается анизорефлексия коленного и ахиллова рефлек-

сов. Приводимая Я· М. Балабаном цифра показывает,

что патологические изменения сухожильных рефлексов

находят, когда их ищут, а общая скудость литературных

данных по затронутому вопросу свидетельствует преж-

де всего о том, что применяемая обычно методика слиш-

ком груба, чтобы уловить те тонкие функциональные

сдвиги, которые имеют место при ряде патологичес-

ких состояний и, в частности, при ночном недержании

мочи.

Топическая оценка случаев π о в ы ш eiH и я ахилловых

рефлексов (составляющих 63% к общему числу измене-

ний ахилловых рефл^ексов) относительно проста. Только

два места могут давать их избирательное повышение без

участия коленмькх рефлексов и сухожильных рефлексов с

верхних конечностей: либо необычайно узко локализован-

ное поражение пирамидных путей ва уровне пятого по-

ясничного сегмента, либо поражение самых верхних

участков передних центральных извилин коры головного

мозга и их медиальных поверхностей (парацентральных

долек). Корковая локализация, однако, более допусти-

ма, так как очень трудно представить себе процесс, ко-

торый вызвал бы изменения точно на уровне пятого по-

ясничного сегмента. Если бы процесс вызвал изменения

на сегмент ниже, то произошло бы понижение ахилло-

вых рефлексов, а если на сегмент выше, то понижение

коленных рефлексов. В пользу корковой локализации

данного поражения говорит и факт преобладания в на-

ших случаях двусторонних изменений (72%) над одно-

сторонними (28%), так как в случаях двусторонних из-

менений для принятия спинальиой локализации при-

шлось бы допустить существование двух очагов, к тому

же необычайно узко локализованных (ввиду отсутствия

чувствительных и других нарушений) не только по длин-

нику, но и по поперечнику спинного мозга.

Гораздо более затруднительна тдаяческая оценка слу-

чаев п о н и ж е н и я ахилловых рефлексов (обнаружен-

ных в 37% к общему числу изменений ахилловых рефлек-

сов). В таких случаях одинаково мало оправдано до-

пущение как (СГШ'нальной, так и корковой локализации

-процесса. Со сииналыной локализацией не вяжутся от-

сутствие в клинической картине у наших больных рас-

стройств чувствительности в аногениташьной области,

отсутствие сексуальных расстройств и полное отсутст-

вие поражений мышечных групп, иннервируемых верхне-

крестцовыми отделами. Что касается возможности кор-

новой локализации, то принятие этого допущения опи-

рается на следующую общефизиологическую закономер-

ность. Если понижение функции определенных отделов

передних центральных извилин снимает корковую за-

держку и тем развязывает ряд спинальных автоматизмов

(и прежде всего ожившяет сухожильные рефлексы), то

естественно предполагать, что патологическое повыше-

ние функционального тонуса тех же отделов коры не

развяжет, а свяжет соответствующие спинальные авто-

матизмы (и затормозит сухожильные рефлексы). Кос-

венным .подтверждением этому может служить хорошо

известный факт, что у некоторых больных при публич-

ных 'клинических разборах отмечается внезапное сни-

жение сухожильных рефлексов, связанное, очевидно, с

перевозбуждением коры как следствием реакции субъек-

та на новую и непривычную для него ситуацию. Таким

образом, из двух сделанных допущений более приемлемо

предположение о корковой локализации процесса.

Избирательное изменение подошвенных рефлексов,

констатированное нами у 67% обследованных, впервые

отмечено Г. Д. Ароновичем (1924), который установил

наличие ослабления, неравномерность или отсутствие по-

дошвенных рефлексов у всех 24 обследованных им боль-

ных энурезом и даже считал, что (симптом может .шметь

«существенное семиотическое значение для обнаруже-

ния симуляции или диюсимуляции». Если А. П. Штесс

(1936) дает весьма обобщенную формулировку, что

«...экстероцептивные рефлексы обнаруживают тенден-

цию к понижению...», не приводя внутригруппового под-

разделения и не выделяя подошвенные рефлексы, то

Я. М. Б ал а бак (1934) отмечает в 35% уклонения со сто-

роны именно подошвенных рефлексов ('понижение, от-

сутствие, асимметрия, разгибателыный тип).

Не является ли, однако, понижение подошвенных реф-

лексов у больных, страдающих энурезом, вариантом нор-

мы? Если стать на эту точку зрения и считать, что в свя-

зи с индивидуально различной чувотвитешьностью, сге-

• пенью огрубения кожи подошв и т. п. живость подош-

венных рефлексов у различных субъектов широко варь-

ирует, можно объяснить лишь случаи с и м м е т р и ч н о -

го понижения подошвенных рефлексов. Наличие у на-

ших больных, односторонних и асимметричных пониже-

ний в 38% противоречит сделанному допущению. Про-

тив этого говорит •непостоянство симптома и, 'Наконец,

наличие к а ч е с т в е н н ы х изменений подответных (реф-

лексов (разгибательный тип).

В патогенетическом истолковании симптома .нельзя

согласиться с Г. Д. Ароновичем (1924), считающим по-

нижение подошвенных рефлексов следствием вазомотор-

ных расстройств в конечностях. Мы также (наблюдали

вазомоторные расстройства, и чаще в нижних, чем (в

верхних 'конечностях, что как будто должно подтвер-

ждать его концепцию. Однако, во-первых, понижение по-

дошвенных рефлексов наблюдается неизмеримо чаще,

чем вазомоторные расстройства. Во-вторых, вазомотор-

ные расстройства IB большинстве симметричны. Сниже-

ние же подошвенных рефлексов у больных, страдающих

энурезом, почти в половине случаев асимметрично как

у наших больных, так ,и у больных, описанных Я. М.

Балабаном и Г. Д. Ароновичем. В-третьих, мы не наблю-

дали прямого соответствия между понижением подош-

венных рефлексов и вазомоторными изменениями и мог-

ли бы привести 'как случаи с выраженными вазомотор-

ными расстройствами при неизмененных подошвенных

рефлексах, так и, наоборот, случаи с резким снижением

или отсутствием подошвенных рефлексов при отсутствии

каких-либо вазомоторных расстройств. В-четвертых, кон-

цепция Г. Д. Ароновича никак не объясняет наблюдав-

шиеся как нами, так и Я- М. Балабаном случаи с разги-

бательным типом подошвенных рефлексов.

Совершенно очевидно, что в истолковании патофи-

зиологического механизма указанных симптомов следует

исходить из того факта, что кожные рефлексы являют-

ся церебральными (корковыми) (см. Л. В. Блуменау.

Мозг человека, стр. 51), и в соответствии с клинически-

ми данными рассматривать понижение подошвенных

рефлексов как самую легкую стадию поражения соот-

ветствующих отделов коры, а полное их отсутствие —

как последующую более глубокую стадию. Наличие же

разгибательного типа необходимо расценивать как пере-

ходный этап к появлению патологических рефлексов.

Прямым подтверждением обоснованности этого толко-

вания служит наличие патологических пирамидных реф-

лексов, обнаруженных у наблюдаемых нами больных,

страдающих эмуцезом, в 26% и Я. М. Балабаном

(1934) — в 15%. А. П. Штеос (1936) в этом вопросе,

как и но iMHorax других, впадает в противоречие. Та-к,

в глазе «Центральная и периферическая нервная систе-

jv он пишет: «Ни >в одном из случаев мы не наблюда-

ли рефлексов Бабинского, Менделя — Бехтерева, Россо-

лимо, Жуковского —Корнилова, Монакова, Бинга и

Пиотровского с нижних конечностей», а в резюме этой

же главы помещает следующий дословный вывод: «5. Па-

тологические рефлексы лица, верхних конечностей и

НИЖНИЙ,

как выражение недостаточности пирамид, обна-

ружены у 86%» (стр. 86).

К- В. Арбузников (1966) отмечал «некоторые компо-

ненты патологических рефлексов, например, веерообраз-

ные расхождения пальцев стопы при отсутствии экстен-

зии большого пальца».

Доказывать кортикальный генез симптомов пирамид-

ной недостаточности у наших больных после топической

оценки изменений ахилловых и подошвенных рефлек-

сов, по-видимому, излишне. Для характеристики же зна-

чимости частоты обнаружения этих симптом аз при ноч-

ном энурезе сошлемся на работу П. С. Бабкина (1967),

который, обследовав у 1115 здоровых испытуемых реф-

лексы Бабинюкого, Гордона, Олпенгейма и Шеффсра, об-

наружил их только в 1 % всех обследований.

В оценке значения оральных рефлексов, обнаруженных

нами в 36% и Я. М. Балабаном (1934) в 30

/о, необхо-

димо сдел-ать краткий обзор эволюции взглядов на их

клинико-даашостическое значение. Как сами авторы ос-

новного феномена — ладонно-тюдбородочиюго рефлекса

Marinesko и Radowici (1920), так и выступивший с позд-

нейшей работой Sarno (1926) указывали, что ладонно-

вддбородочный рефлекс наиболее выражен при органи-

ческих заболеваниях нервной шотемы, особенно с пора-

жением пирамидных путей, и значительно реже выяв-

ляется, слабее выражен и менее стоек при функциональ-

ных заболеваниях нервной системы. По А. Л. Эпштейну

(1926), ладони о-подбор од очный рефлекс получается у

^3% душевнобольных и особенно резко вьиражен при ор-

ганических психозах (прогрессивный паралич, артерио-

склероз мозговых сосудов); у здоровых людей рефлекс

наблюдается редко и несколько чаще у больных, стра-

дающих неврозами. А. Я. Сандлер (1937), обследовав-

ший 1850 человек (373 больных неврозами и 1477 «здо-

ровых»), пришел к следующим выводам:

«1. Рефлекс-феномены орального автоматизма встре-

чаются у здоровых людей в 3% случаев.

2. Наиболее частым по отношению к другим рефлекс-

4 Г. с. Васильченко 49

феноменам является симптом Маринеско, а за ним

хоботковый рефлекс.

3. При выраженных неврозах рефлекс-феномены встре-

чаются υ 15% случаев.

•С Наличие рефлекс-феноменов орального автоматиз-

ма, особенно -в связи с другими симптомами, является

дополнительным фактором в объективировании функцио-

нальных расстройств 'нервной системы».

Исчерпывающее освещение вопроса о клиническом

значении ладанно-подбородочного рефлекса было дано

в работе Я. М. Балабана (1935). Автор в течение 8 лет

обследовал 2283 человека (1382 больных, 600 здоровых

взрослых и 120 детей). Феномен «получен .автором в 70%

при органических заболеваниях центральной нервной

системы с преимущественным поражением головного

мозга (энцефалиты, опухоли, сосудистые заболевания).

В тех же случаях, где налицо были «клинические даиные,

свидетельствующие о преимущественной локализации

процесса в лобной доле или в моторной сфере, возраста-

ли как процент случаев с выраженным ладонно-подборо-

доч.ным рефлексом (100%), так и степень его выражен-

ности (до 90—99% с + + и + + + по трехбалльной сис-

теме автора). У больных неврозами рефлекс был отмечен

в 17%, а у так называемых здоровых — в 7%. О по-

следней группе автор пишет: «Исследование нервной

системы у этих людей дало нам возможность отметить,

что рефлекс Маринеско — Радовичи наблюдался во мно-

гих случаях у субъектов, не предъявлявших жалоб, но

обнаруживавших при объективном исследовании невро-

патологические микросиндромы». Достойна упоминая от-

мечаемая автором вариабельность симптома при ряде

заболеваний, в частности при эпилепсии; у некоторых

эпилептиков он был выражан IB межлрштадовдом перио-

де ,и исчезал после припадка. Динамика л а донн о -под-

бородочного рефлекса отражает, по данным автора, ди-

намику патологического процесса.

Что касается механизма рассматриваемых феноме-

нов, то А. А. Растворова (1956) в работе о патологичес-

ких рефлексах лица писала: «В возникновении подборо-

дочных рефлексов можно видеть выявление содружест-

венной иннервации: раздражение ладони вызывает дви-

жение губ и, 'наоборот, раздражение губ — стремление

захватить рукой коснувшийся их предмет. Этот рефлекс

наблюдается у новорожденных и является ранним био-

СИСТЕМНЫЕ НЕВРОЗЫ И ИХ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ (Г.С. ВАСИЛЬЧЕНКО) - часть 3