Резекции легких (Бетон Л.) - часть 84

342 

Резекции легких 

резекцией, чаще всего — сегментарной или механической и, в исклю­

чительных случаях — верхней лобэктомией. Наиболее богатый опыт в 

применении этой методики принадлежит Бьёрку, который опубликовал 

5 случаен резекций на едином легком в 1964 г. 

Показательным наблюдением из нашего личного опыта является 

произведение правой двусегментарной задне-латеральной базальной ре­

зекции у молодой больной с рецидивом кавернозного туберкулеза, стой­

ким ко всем антибиотикам и неподдающаяся консервативному лечению, 

проведенному в течение 8 месяцев, после пневмонэктомии, произведенной 

за 2 года до этого по поводу разрушенного туберкулезом легкого. После­

операционное течение было весьма благоприятным и ничем не отличалось 

от течения после обычной резекции легкого, а результаты были отличными 

как с точки зрения удаления поражений, так и с функциональной точки 

зрения, причем эти результаты были проверены спустя 10 лет после 

осуществления резекции на едином легком, оправдывая, таким образом, 

в исключительных случаях, показание к применению этого метода. 

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО СЕГМЕНТА 

ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ 

ПРАВОГО ВЕРХУШЕЧНОГО СЕГМЕНТА 

Элементы бронхо-артериального корня правой верхней легочной доли 

делятся в глубине гилюсной полости на их сегментарные ветви. Они 

группируются и образуют 3 пучка, направленные вверх, вперед и назад, 

в зависимости от обслуживаемых ими территорий. 

Глядя с медиастинальной стороны верхней доли, элементы верху­

шечного пучка занимают поверхностное положение, по сравнению с 

задним и передним пучками, которые находятся в более глубокой плос­

кости. Корень переднего сегмента часто скрыт наличием средостенного 

венозного ствола; взамен этого, корень верхушечного сегмента покрыт 

на этом уровне только перегибом средостенной плевры, так как верху­

шечная средостенная вена, обычно, перекрещивает только переднюю 

субсегментарную ветвь верхушечного сегментарного бронха. 

Бронхо-артериальный корень верхушечного сегмента направлен 

сагиттально. Центральным элементом является верхушечный сегмен­

тарный бронх. Его медиальная или средостенная сторона почти пол­

ностью замаскирована артериальным верхушечно-задним стволом или 

его разветвлением, а в более поверхностной плоскости верхушечной 

средостенной веной. Боковая сторона верхушечного сегментарного бронха 

входит в соотношение с центральным венозным слиянием или с верху­

шечной междусубсегментарной веной, в случае отсутствия верхушечной 

средостенной вены. Исходя из глубины верхушечной междусубсегментар­

ной плоскости, верхушечная средостенная вена встречается с межвер-

хушечно-передней веной над передней средостенной артерией и образуют 

вместе с ней средостенный венозный ствол (рис. 212 и 213). 

Хирургическая методика сегментарных резекций 

343 

В 70% случаев верхушечная междусубсегментарная вена не следует 

по средостенному пути, а проходит по вертикальном направлении вдоль 

междусубсегментарной верхушечной плоскости и достигает наружную 

сторону верхушечного бронха, где соединяется с гребешковой веной, 

образуя совместно с межверхушечно-задней веной — центральный ве­

нозный ствол (pars intralobaris). 

Иногда верхушечная средостенная вена имеет длинную траекторию 

и впадает прямо в верхнюю легочную вену. В других случаях, вместо 

того, чтобы нормально направляться к гилюсу, она направляется к 

межверхушечно-передней плоскости, в глубине которой соединяется с 

одноименной веной. 

С хирургической точки зрения имеет большое значение определение 

типа венозного дренажа верхней доли: при наличии чисто щелевого 

или преобладающе щелевого типа, медиастинальная сторона верхней 

доли совершенно или почти лишена венозных ветвей; взамен этого, при 

наличии чисто средостенного, преобладающе средостенного или чисто цен­

трального типа, венозный средостенный ствол — больших размеров и 

может скрывать за собой часть траектории элементов легочного и 

сегментарного корней. 

Артериальная плоскость правого верхушечного сегментарного корня 

представлена, в большинстве случаев, артериальным верхушечно-задним 

стволом. Обычно, верхушечная артерия разделяется над бифуркацией 

верхушечного сегментарного бронха на переднюю субсегментарную и 

заднюю субсегментарную ветви, которые сопровождают внутри сегмента 

соответствующие бронхиальные ветви. Наряду с этой возможностью раз­

деления верхушечной артерии, Кордье описал и другой тип ее развет­

вления в форме буквы U. В подобном случае, передняя и задняя суб­

сегментарные артериальные ветви отходят отдельно от верхушечно-

переднего и верхушечно-заднего артериальных стволов (рис. 214). 

Следует иметь в виду и возможность существования центрально-

долевой сегментарной артерии, отходящей от передней средостенноЙ 

артерии, и которая по пути к заднему сегменту, перекрещивает корень 

верхушечного сегмента, располагаясь между верхушечным сегментарным 

бронхом и центральным венозным стволом (рис. 215). 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Доступ к элементам корня верхушечного сегмента правой легочной 

доли осуществляется по переднему средостенному пути, используя те 

же опорные точки, как и в случае правой верхней лобэктомии. После 

пересечения перегиба медиастинальной плевры на уровне передней стороны 

легочного корня выявляется сосудистая зона, ограниченная сверху и ме­

диально непарной веной и полой веной, а сбоку—верхушечной средостенноЙ 

веной, продолжающейся вниз при посредстве средостенного венозного 

ствола, верхней легочной веной (рис. 216). 

В первую очередь обрабатывается верхушечная средостенная вена. 

Ее перевязка непосредственно перед впадением в средостенный венозный 

ствол, дает возможность выявить находящуюся ниже артериальную 

плоскость и выделить верхушечную артерию. Вообще считается, что 

344 

Резекции легких 

среди разветвлений средостенной артерии, верхушечная артерия явля­

ется наиболее поверхностным, но и наиболее постоянным элементом 

по сравнению с задней или с передней средостенными артериями. Выде­

ление и наложение лигатуры на верхушечную артерию производятся 

без затруднений, если она имеет вид единого ствола. В условиях ее раз­

двоения в виде буквы U или У, ее разветвления перевязываются отдельно 

на уровне каждой из этих ветвей. 

Позади артериальной плоскости находится верхушечный сегмен­

тарный бронх. Он продолжает верхний край правого верхушечного 

долевого бронха. Выделение средостенной стороны верхушечного сег­

ментарного бронха выполняется легко с технической точки зрения, в 

отличие от выделения его глубоко расположенной стороны, которое 

следует производить осторожно, избегая поражения центрального веноз­

ного ствола, который перекрещивает бронх на месте его происхождения. 

Обнаружение анатомических вариантов в распределении сегментарных 

и субсегментарных бронхов изменяет хирургическую тактику, в зави­

симости от, типа этих вариантов. Когда существует соскольжение верху­

шечного сегментарного бронха на передний сегментарный бронх или 

на задний сегментарный бронх, в том числе и на одну из их субсегмен­

тарных ветвей, следует удалять верхушечный сегмент вместе с сегмен­

том или субсегментом, с которым он спаян, прибегая либо к типичной 

расширенной сегментарной резекции, либо к механической резекции 

по методу Ржепецкого. 

В случае типичной сегментарной резекции, последний операционный 

момент состоит в удалении сегмента путем межсегментарного расслоения; 

для этого периферические концы бронхов и сосудов корня верхушечного 

сегмента подтягиваются в сторону и расслоение производится в плос­

кости межверхушечно-передних и межверхушечно-задних вен, которые 

остаются незатронутыми на поверхности оставшихся на месте сегментов 

(рис. 217). 

РЕЗЕКЦИЯ ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА 
ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ 

ПРАВОГО ЗАДНЕГО СЕГМЕНТА 

Бронхо-артериальный корень заднего сегмента состоит из заднего сег­

ментарного бронха и из задней средостенной артерий, а иногда и из задней 

щелевой артерии. 

Задний сегментарный бронх представляет собой одну из ветвей 

трифуркации верхнего долевого бронха. После короткой траектории, он 

разделяется на заднюю субсегментарную и на латеральную субсегмен­

тарную ветви. Орошение заднего сегмента может иногда обеспечиваться 

полностью задней средостенной артерией, а в других случаях — только 

задней щелевой артерией. Наиболее часто задний субсегментарный брон х 

Хирургическая методика сегментарных резекций 

345 

сопровождается задней средостенной артерией, называемой и верхней, 

а латеральный субсегментарный бронх — задней щелевой, называемой 

и нижней, артерией (рис. 218). 

Обратное кровообращение из заднего сегмента обеспечивается 

внутри- и околосегментарными венами. В число внутрисегментарных вен 

входит и задняя междусубсегментарная вена, впадающая либо в межвер-

хушечно-заднюю вену, либо в центральный ствол, либо в задний междо­

левой венозный ствол. 

Околосегментарные вены заднего сегмента представлены двумя 

группами: 

— глубокие вены: меж передне-задняя вена и межверхушечно-

задняя вена бороздят одноименные межсегментарные плоскости и схо­

дятся по направлению к центральному венозному стволу; 

— поверхностные подплевральные вены: задняя средостенная вена, 

задняя краевая вена, и задняя междолевая вены; когда они существуют, 

они сливаются, образуя задний междолевой венозный ствол (рис. 219 

и 220). В других случаях они сходятся по направлению к межпередне-

задней плоскости и вливаются в центральный венозный ствол. 

Когда сегмент орошается лишь одной артерией, эта занимает верх­

нюю сторону бронха, а задний междолевой венозный ствол перекрещи­

вает его нижнюю сторону. 

В случае орошения заднего сегмента также и щелевой ветвью, 

нижняя сторона заднего сегментарного бронха входит в прямое соот­

ношение с артерией, а задняя междолевая вена проходит под последней. 

Когда центральный венозный ствол проходит через межпередне-

заднюю плоскость, он перекрещивает переднюю сторону заднего сегмен­

тарного бронха, с которым остается в тесном соотношении; взамен этого, 

задняя сторона бронха остается свободной и покрытой только плеврой. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Принципиально, резекция заднего сегмента состоит в обработке заднего 

бронхо-артериального пучька и внутрисегментарных подплевральных 

вен. Глубокие околосегментарные вены щадятся на месте для обеспечения 

обратного венозного кровотока из легочной паренхимы остаточных сег­

ментов. 

Выделение элементов корня 'заднего сегмента можно производить 

по двум путям: по заднему средостенному или верхне-заднему пути и 

по щелевому. 

Задний средостенный путь предоставляет самый широкий доступ 

к корню заднего сегмента. Верхняя доля отклоняется медиально, обна­

руживая заднюю сторону легочного корня. 

Выявляется дуга непарной вены, а под ней — бифуркация правого 

главного бронха, который делится на верхний долевой бронх и промежу­

точный бронхиальный ствол; отделяется задний край гилюса и выявля­

ется место происхождения заднего сегментарного бронха. При типичном 

расположении, бронх находится между двумя сосудистыми элементами: