Резекции легких (Бетон Л.) - часть 85

346 

Резекции легких 

задней средостенной артерией, занимающей его верхнюю сторону, и 

задней щелевой артерией, перекрещивающей нижнюю сторону заднего 

сегментарного бронха. 

Для обнажения задней средостенной артерии необходимо дополнить 

выделение по переднему средостенному пути выделением по верхнему 

пути (рис. 221). Если ствол задней средостенной артерии более крупных 

размеров, он наверно орошает ббльшую часть заднего сегмента; и наобо­

рот, если он тонкий или даже полностью отсутствует, васкуляризацию 

заднего сегмента берет на себя задняя щелевая артерия или задняя цен­

трально-долевая артерия. Эта последняя отходит от передней средостенной 

артерии и направляется к заднему сегменту, перекрещивая верхушечный 

сегментарный бронх между его боковой поверхностью и центральным 

венозным стволом. Пересечение задней средостенной артерии подгото­

вляет условия для доступа к заднему сегментарному бронху. 

Щелевой путь доступа дает возможность обнажить заднюю щеле­

вую артерию и задний междолевой венозный ствол. Для этого необхо­

димо выделить задний конец правой междолевой плоскости вдоль тра­

ектории вен, отделяющих щелевую сторону заднего сегмента от соот­

ветствующей стороны верхушечного сегмента нижней доли. В случае 

сращения или слияния верхней правой доли с нижней, задний междолевой 

венозный ствол и его приточные ветви (задняя краевая вена и задняя 

междолевая вена) трактуются как и межсегментарные вены, то есть их 

оставляют прилегать к нижней доли, а заднюю междусубсегментарную 

вену перересекают, так как она полностью входит в венозное кровообра­

щение заднего сегмента. 

Уточнение линии пересечения плоскости, образуемой косой щелью 

и горизонтальной щелью, является иногда затруднительным операцион­

ным моментом при выделении щели. Если сращение не слишком тесное, 

плоскость горизонтальной щели можно распознавать по следующим 

признакам: наличие гребешковой вены средней доли, изменение ориен­

тации плоскости, изменение размеров заднего междолевого венозного 

ствола, диаметр которого резко увеличивается после впадения в него 

центрального венозного ствола. 

Если сращение между долями является очень обширным, благо­

разумно отказаться от щелевого пути и проводить вмешательство только 

по заднему средостенному пути. 

Распознавание заднего сегментарного бронха не всегда удается 

легко, в особенности в случае, когда имеются аномалии или варианты 

его анатомического расположения, благодаря его частичному или полному 

соскальзыванию на верхушечный или на передний сегментарный бронхи. 

Его распознавание по заднему средостенному пути оправдывается ана­

томическими соображениями, так как задний сегментарный бронх ис­

ходит из задней стенки верхнего долевого бронха на уровне, на котором 

иногда отмечается наличие хрящевого выступа (рис. 222); для распозна­

вания бронха может также послужить несильным вдувание воздуха в 

сегменты верхней доли после наложения зажима на предполагаемый 

задний бронх. 

Отделение заднего сегмента от верхушечного и переднего сегментов 

при помощи межсегментарного расслоения выполняется после пересе­

чении элементов пучька, причем расслоение следует производить вдоль 

Хирургическая методика сегментарных резекций 

347 

траектории межверхушечно-задней или меж передне-задней вен, которые 

должны оставаться неповрежденными на поверхности оставшихся на 

месте сегментов (рис. 223). 

РЕЗЕКЦИЯ ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА 

ПРАВОЙ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ 
ПРАВОГО ПЕРЕДНЕГО СЕГМЕНТА 

Бронхо-артериальный пучок правого переднего сегмента состоит из 

переднего сегментарного бронха, являющегося ветвью верхнего долевого 

бронха, и передней средостенной артерии, то есть — сегментарной ветви 

средостенной артерии. 

Располагаясь медиально по отношению к заднему сегментарному 

бронху, передний сегментарный бронх не обнаруживается при обследо­

вании, производимом по заднему средостенному пути. Он может суще­

ствовать в следующих вариантах: в виде общего ствола с верхушечным 

сегментарным бронхом или с задним сегментарным бронхом; иногда в 

виде общего ствола с передней субсегментарной ветвью верхушечного 

сегментарного бронха или с латеральной субсегментарной ветвью заднего 

сегментарного бронха. 

При типичном расположении, передняя средостенная артерия 

имеет вид единого ствола, обеспечивающего орошение всего переднего 

сегмента (рис. 224). Иногда передняя средостенная артерия отходит 

отдельно от межсредостенно-щелевого артериального ствола под назва­

нием передней нижней средостенной артерии. Место происхождения 

этой артерии находится либо медиально по отношению к траектории сре-

достенного венозного ствола, либо на уровне слияния средостенного и 

щелевого венозных стволов, а когда этот последний из них отсутствует, 

она может исходить непосредственно из щелевого артериального ствола 

(рис. 225). Передняя средостенная артерия может также образовать 

общий ствол с верхушечной артерией или только с ее передней субсег­

ментарной ветвью. 

В качестве дополнительных артериальных ветвей, передний сегмент 

может орошаться и передней щелевой артерией, траектория которой 

замаскирована верхним щелевым венозным стволом и щелевым переги­

бом висцеральной плевры. Обычно, эта артерия орошает латеральный 

сегмент и отходит от щелевого артериального ствола. 

Обратный кровоток из переднего сегмента обеспечивается внутри-

и околосегментарными венами. 

В число внутрисегментарных или межсубсегментарных вен входят 

передняя средостенная вена и передняя междолевая вена. Передняя 

средостенная вена впадает в срелгсггенный венозный ствол или в перед­

ний междолевой венозный ствол, а передняя междолевая вена впадает 

либо в верхний щелевой венозный ствол, либо в переднюю краевую вену, 

вместе с которой образует передний междолевой венозный ствол. 

348 

Резекции легких 

Околосегментарные вены представлены межверхушечно-передней 

веной, межпередне-задней веной и передней краевой веной. Они сходятся 

к верхушке сегмента и впадают, в зависимости от стороны, по которой 

проходят, либо в средостенный венозный ствол, бороздящий средостен-

ную сторону переднего сегмента, либо в передний междолевой венозный 

ствол, бороздящий щелевую сторону сегмента, либо в центральный ве­

нозный ствол, если этот проходит через межпередне-заднюю плоскость. 

Корень переднего сегмента располагается в сагиттальном напра­

влении и находится под корнем верхушечного сегмента. Центральным 

элементом корня является передний сегментарный бронх, верхнюю 

сторону которого занимает передняя средостенная артерия. Место ее 

происхождения замаскировано средостенным венозным стволом, ко­

торый образуется на этом уровне, или верхушечной междусубсегментар-

ной средостенной веной, если ее впадение в межверхушечно-переднюю 

вену происходит немного ниже. Взамен этого, место происхождения 

бронха замаскировано центральным венозным стволом, который по своей 

нисходящей траектории перекрещивает заднюю и нижнюю стенки перед­

него сегментарного бронха. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Выделение элементов корня правого переднего сегмента можно произ­

водить по двум путям: по переднему средостенному и по щелевому. 

До выполнения любого хирургического приема, сдедует обязательно 

распознать тип венозного кровообращения в правой верхней доле и 

установить соотношения венозных стволов с корнем переднего сегмента. 

Когда расположение вен верхней доли — центрального типа, чисто 

средостенного или промежуточного, преобладающе средостенного типа, 

центральный венозный ствол прокладывает себе дорогу над корнем пе­

реднего сегмента, находящегося в более глубокой плоскости. Когда 

венозное кровообращение верхней доли — чисто щелевого или промежу­

точное, преобладающе щелевого типа, центральный венозный ствол 

проходит позади и под передним сегментарным бронхом (рис. 226). 

Принципиально, когда расположение вен верхней доли — средо­

стенного типа, следует предпочесть щелевой путь доступа; а если веноз­

ное кровообращение верхней доли — щелевого типа, предпочитается сре­

достенный путь. 

Передний средостенный путь дает возможность получить лучшую 

видимость для доступа к бронхо-сосудистым элементам переднего корня, 

по сравнению с щелевым путем (рис. 227). Вмешательство начинается 

отклонением легкого наружу, с целью выявления передней стороны 

легочного корня. Надсекается плевра и, в первую очередь, выделяется 

верхняя легочная вена, занимающая в гилюсе его поверхностную плос­

кость. Распознается верхняя ветвь верхней легочной вены и выделя­

ются ее приточные ветви: средостенный венозный ствол, передний меж­

долевой венозный ствол и, в глубоко расположенной междолевой плос­

кости, верхний щелевой венозный ствол. При выделении могут появиться 

затруднения в связи с распознаванием венозных притоков, в особенности 

— расположенных на средостенной стороне верхней доли; следовательно, 

Рис. 212. — Бронхо-сосуднстое расположение в верхушечном сегменте правой верхней 

доли, средостенная сторона. 

1, Верхушечный сегмент; 2, межверхушечно-передняя плоскость; 3, передняя субсегментар­

ная верхушечная артерия; 4, межверхушечно-передняя вена; 5, задне-верхушечный арте­

риальный ствол; 6, передний сегментарный бронх-(-передняя средостенная артерия; 7, пе­

редняя средостенная вена; 8, средостенный венозный ствол; 9, передний междолевой венозный 

ствол; 10, нижняя ветвь верхней легочной вены; 11, межверхушечно-задняя плоскость; 

12, задний сегмент; 13, верхушечная средостенная вена; 14, межверхушечно-задняя вена; 

15, задняя средостенная артерия; 16, задняя субсегментарная верхушечная артерия; 17, вер­

хушечный сегментарный бронх; 18, верхний долевой бронх; 19, главный бронх; 20. сре-

тостенная артерия; 21, промежуточный бронх; 22, верхняя легочная вена; 23, верхняя 

ветвь нижней легочной вены; 24, нижняя ветвь нижней легочной вены. 

349