Резекции легких (Бетон Л.) - часть 83

Хирургическая методика резекций лобелонов 337 

После завершения резекции (рис. 211) проверяются гемостаз и 

аэростаз поверхностей межлобелонового разъединения и оцениваются 

перспективы заполнения гемиторакса остаточной легочной паренхимой. 

Резекция обширных легочных территорий и недостатки, связан­

ные с заполнением остаточной полости небольшим объемом рестантных 

легочных территорий, в особенности при наличии больших поверхностей 

межлобелонового разъединения, отягощают послеоперационное течение 

комбинированных резекций риском возникновения осложнений, вызы­

ваемых недостаточным расширением легочной паренхимы. 

В целях уменьшения этого риска мы подчеркиваем целесообраз­

ность сочетания остеопластичёской торакопластики с методом Бьорка. 

Создавая новый купол, который уменьшает оперированный гемиторакс, 

корригирующая торакопластика благоприятствует быстрому упраздне­

нию остаточной полости, уменьшает риск появления ослож"ений и упро­

щает послеоперационное течение комбинированных резекций. 

Сдержанность, высказываемая в первую очередь анестезистами-

реаниматорами в отношении выполнения повторного вмешательства, 

которое, в свою очередь, связано с возможностью большой потери крови 

и развития состояния шока, немедленно после окончания всегда тру­

доемкой резекции, — вполне оправдана широкими масштабами операции 

остеопластичёской торакопластики. Она состоит в прикреплении II, 

III и IV ребер (из задних дуг которых вырезываются 2,4 и соответственно 

6 см) к задней дуге V ребра и резекцией для торакотомии VI-ой реберной 

дуги. 

Для устранения этого недостатка рекомендуется выполнять., в 

первую очередь, остеопластическую торакопластику, комбинированная 

резекция является таким образом последним операционным этапом. 

Однако, операционная тактика, обязывающая производить оба вмеша­

тельства, становится рискованной, когда внутриоперационная эволюция 

состояния больного может противопоказывать значительную хирурги­

ческую агрессию, являющуюся результатом суммирования резекции с 

торакопластикой. Из этих соображений предпочтительно применять 

операционную тактику с осуществлением, в первую очередь, комбини­

рованной резекции, а решение относительно сочетания торакопластики 

должно приниматься после анестезико-хирургического обсуждения с 

приспособлением показания в каждом из случаев в отдельности. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ 

ЭЛЕМЕНТЫ ХИРУРГИЧЕСКОЙ МЕТОДИКИ, 
ОБЩИЕ ДЛЯ ВСЕХ СЕГМЕНТАРНЫХ РЕЗЕКЦИЙ 

Лобелоновая систематизация легкого сводит понятие о сегментарной 

резекции к его истинному содержанию: одно- или двусегментарные ре­

зекции. 

Как мы это указали вначале, изменения в фундаментально пере­

строенных показаниях к резекциям легких снизили почти до полного 

исчезновения пропорцию показаний к одно-^ или двусегментарным ре­

зекциям. Так, в статистике последних 1 000 операций грудной хирургии, 

в том числе более 400 резекций легких, мы не отметили ни одного случая 

односегментарной резекции и лишь две типичные двусегментарные 

резекции. 

С другой стороны, не менее действительно и то, что по крайней 

мере часть механических резекций из анализированной операционной 

статистики, представляли собой в той же мере и показания к сегментар­

ным резекциям. Это утверждение действительно не только в отношении 

механических резекций, выполненных по методу Ржепецкого, но и в от­

ношении части автономных механических резекций, занимающих значи­

тельное место в нашей статистике резекций легких. 

Предпочтение, которое оказывается механическим резекциям при 

подобных обстоятельствах, оправдывается двумя категориями аргу­

ментов : 

Первый и наиболее важный аргумент относится к состоянию пора­

жений у больных туберкулезом или легочными нагноениями, которые 

в настоящее время оправдывают показание к сегментарной резекции. 

Эти больные попадают на операционный стол только в последней стадии, 

после продолжительного лечения и повторных рецидивов болезни, с 

повторно перестроенными поражениями, обусловливающими также и 

перестройку легочной паренхимы вокруг них, а также межсегментарных 

плоскостей, которые подвергаются расслоению. В этих условиях, после 

завершения сосудо-бронхиального корневого операционного этапа проек­

тируемой односегментарной или двусегментарной резекций, попытка 

произвести типичное межсегментарное разъединение часто натал­

кивается на техническое препятствие, заранее непредвиденное или лишь 

за подозреваемое, со стороны перестроенной плоскости расслоения. 

Упорство в отношении продолжения расслойки в этой плоскости может 

привести к производству неправильной резекции с переходом за меж­

сегментарные пределы и с повреждением соответствующих вен или к 

выполнении расслоения внутри патологической легочной ткани. При 

альтернативе превращения сегментарной резекции в лобэктомию и за-

340 

Резекции легких 

мены типичного межсегментарного расслоения механической резекцией 

легочной паренхимы решение диктуется тяжестью поражений, по поводу 

которых производится резекция, и степенью паренхиматозной перестрой­

ки; обычно выбор склоняется в пользу операции Ржепецкого. В таких 

случаях механическая резекция легочной паренхимы производится в 

приблизительной плоскости межсегментарных вен, стараясь не захва­

тывать их в зоне ушивания. 

Такая же альтернатива, но при лобелоновой резекции, должна 

всегда приводить к решению превратить операцию в лобэктомию, так 

как территории легочной паренхимы, которые дренируются межлобе-

лоновымн венами, слишком крупных размеров для того, чтобы позволить 

себе пойти на риск тяжелых осложнений, связнных с захватом этих вен 

в зоне ушивания. В случае одно- или двусегментарных резекций этот 

риск значительно уменьшается, в послеоперационном течении могут 

отмечаться периоды субфебрильности, при отсутствии или при наличии 

лишь незначительных рентгенологических изменений, состоящих в огра­

ниченных затемнениях субкостальной интенсивности. Они являются 

рентгенологическим проявлением инфарктизации небольших парен­

химатозных территорий, находящихся по соседству с механическим 

швом и всегда клинически и рентгенологически обратимы. 

Второй аргумент, объясняющий высокую пропорцию механических 

резекций в хирургической статистике последних лет, относится к гомо­

генизации операционных результатов. Ни одно из вмешательств в области 

грудной хирургии не было столь оспариваемым в отношении его резуль­

татов как сегментарная резекция. Дело в том, что эти результаты, как в 

отношении удаления поражений, так и в функциональном отношении 

зависят непосредственно от качества их технического выполнения, в 

особенности выполнения операционного момента межсегментарного рас­

слоения. Сколь строг бы ни был отбор специалистов, входящих в хирур­

гическую бригаду, сглажение различий профессиональной личности, 

темперамента, таланта и хирургического опыта всех членов этой бригады 

едва ли имеет перспективу осуществления и требует продолжительного 

времени. Предлагаемая и осуществляемая цель гомогенизации резуль­

татов путем расширения показаний к применению механических швов 

в хирургии резекции легких, таким образом, оправдывается тем более 

и потому, что практика ее подтвердила. 

Большой опыт прошлого в области резекции легких, в особенности 

при легочном туберкулезе, позволяет утверждать, что все типичные 

сегментарные и субсегментарные резекции на верхних долях являются 

осуществимыми с хирургической точки зрения в том числе выполняе­

мыми являются передне-медиальные и задне-латеральные двусегмен-

тарные резекции на нижних долях. Однако, критерий, связанный с 

характером поражений, указывает, что обычными резекциями остаются 

резекции верхушечного и заднего сегментов верхних долей, реже —ниж­

него язычкового сегмента, иногда задетого процессом бронхоэктазий, рас­

положенных в базальной пирамиде или во всей левой нижней доле. Ис­

ключительно редкие показания составляют: резекция переднего сегмента 

верхних долей и сегментарные резекции в базальной пирамиде. 

До изложения хирургических методов в отношении каждой сег­

ментарной или двусегментарнои резекции в отдельности, следует упо-

Хирургическая методика сегментарных резекции 

341 

мянуть два особых приемов сегментарной резекции: двусторонняя сег­

ментарная резекция в легких и резекция произведенная на едином легком. 

Не стоит их специально описывать, так как их осуществление состоит в 

типичном выполнении каждой из проектированных резекций, а особен­

ность этих приемов заключается лишь в их двустороном произведении. 

ДВУСТОРОННИЕ СЕГМЕНТАРНЫЕ 

РЕЗЕКЦИИ ЛЕГКИХ 

Двусторонние сегментарные резекции легких оправдываются дву­

сторонним распространением патологического процесса, поражающего 

небольшие территории, но расположенные в обоих легких. Обычным 

показанием к этому методу являлась, в прошлом, двусторонняя локали­

зация хирургических форм легочного туберкулеза. Удаление этих пора­

женных участков производилось одновременно, в ходе одного и того 

же операционного этапа, или последовательно, в два операционные этапа, 

разделенные промежутком в несколько недель. Прием одновременной 

двусторонней резекции легких путем передней двусторонней торакото-

мии с поперечной стернотомией, предложил Shumvay и сотр. в 1954 г., 

а Зитти и сотр. применили ее впервые в 1957 г. Имея в виду то, что 

формы легочного туберкулеза, которые оправдывали показание к одно­

временной двусторонней резекции, в настоящее время излечиваются 

медикаментозными препаратами, за последние десять лет нам не приш­

лось применять этот тип вмешательства. 

Единственным показанием к двусторонней резекции в настоящее 

время остаются локализованные, двусторонние формы бронхоэктазий. 

При такого рода положении предпочтительно производить резекцию в 

два последовательные этапа, хотя приводятся и случаи, когда резекции 

производились в одномоментной операции, применяя метод по следо-

вательных задне-латеральных торакотомий (Сотап, 1972, Kiiiiti и 1л Roux, 

1974). 

Известны случаи применения двусторонних резекций при бронхо-

легочном раке, но показания к ним наблюдаются исключительно редко, 

так как и двусторонние формы болезни, пригодные для лечения ограни­

ченными резекциями, в свою очередь, встречаются исключительно редко. 

РЕЗЕКЦИЯ, ПРОИЗВОДИМАЯ 

НА ЕДИНОМ ЛЕГКОМ 

Резекция, производимая на едином легком, также представляет собой 

двустороннюю резекцию, с той особенностью, что на одном из легких она 

состоит в пневмонэктомии. Показания к этому методу составляют рецидивы 

процесса, локализованные в оставшемся, едином легком после пневмонэк­

томии, произведенной по поводу того же заболевания. В подобном случае 

резекция на едином легком обязательно должна быть очень ограниченной