Резекции легких (Бетон Л.) - часть 82

Хирургическая методика резекций лобелонов 

333 

в пространстве, которое создается между верхушечным сегментарным 

бронхом Нельсона и верхним стволом нижней легочной вены путем введе­

ния рассекающего пинцета касаясь непосредственно стенки бронхиального 

ствола базальнои пирамиды, между бронхом и артерией, в направлении 

левого межвенозного пространства. Когда конец рассекающего пинцета 

появляется в этом пространстве, его следует снова направить назад, окру­

жая, таким образом, бронх (рис. 208). После выделения достаточно длин­

ного отрезка бронхиального ствола путем постепенного раскрытия ручек 

рассекающего пинцета производится ушивание и пересечение бронха. 

Всякий раз, когда это возможно, следует все-же предпочесть наложение 

лигатуры на артерию по щелевому пути, до производства бронхиального 

операционного момента. 

После перевязки всех бронхо-сосудистых элементов корня прис­

тупают к удалению базальнои пирамиды (рис. 209) . Этот последний 

операционный момент состоит в отделении базальнои пирамиды от вер­

хушечного лобелона, а также и от язычка в тех случаях, когда этот спаян 

с щелевой стороной передне-медиального базального сегмента. Это двойное 

междолевое и межлобелоновое разъединение можно выполнять одновре­

менно; однако, когда щель расслаивается легко предпочтительно вы­

делить последовательно, сначала междолевую плоскость, а затем меж-

вер хушечно-база л ьную. При альтернативе существования плотного щеле­

вого сращения, расслойку косой щели легче производить по переднмеу 

средостенному пути, расслаивая левое межвенозное пространство, что 

дает возможность выявить, в условии полной безопасности, возврат­

ные артерии, предназначенные верхней доле. 

Если в начале операции не прибегали к переднему средостенному 

пути, расслоение междолевой плоскости производится по траектории 

нижней междолевой вены и межязычково-околосердечных вен, которые 

прилегают к нижней стороне язычка. 

Для отделения базальнои пирамиды от верхушечного лобелона меж­

лобелоновое разъединение выполняется по обычному методу в межвер-

хушечно-базальной плоскости расслоения, ограниченной одноименными 

венами, которые следует щадить. 

КОМБИНИРОВАННЫЕ РЕЗЕКЦИИ 

В РАЗЛИЧНЫХ ДОЛЯХ 

Комбинированная резекция, это — особый прием для удаления соседних, 

но расположенных в различных долях, легочных территорий, задетых 

тем же патологическим процессом, при наличии блокированной щели. 

Распостранение патологического процесса, на соседние территории 

разных долей может происходить и без участия в этом процессе щели, 

которая остается свободной или легко расслаиваемой. При таких об­

стоятельствах резекция поврежденных участов в обеих Долях суммирует 

технические приемы резекции в каждой территории в отдельности и 

334 Резекции легких 

приобретает название сочетающейся резекции. Она не нуждается в 

специальном описании ввиду того, что обе резекции выполняются по 
обычному для каждой из них техническому методу. 

Но если поражения вторгаются в щель, которую они затягивают 

в патологический процесс, запрещающий производство щелевого рас­

слоения из-за риска разрыва

/

 сосудов или вскрытия парехиматозных 

поражений, щелевой операционный момент проектированных резекций 

становится неосуществимым с технической точки зрения. Из-за этого, 

следует прибегать к тактике и к технике резекции больных территорий 

по внещелевому пути, что и является особым техническим приемом ком­

бинированных резекций. 

Единственная альтернатива этого метода резекции легких состоит 

в расширении резекции и превращение ее в пневмонэктомию. Пожертво­

вание обширных территорий здоровой легочной паренхимы при такой 
альтернативе полностью оправдывает необходимость стандаризировать 
технические приемы комбинированной резекции и включение этих при­
емов рядом с другими способами резекции легких. 

Наиболее часто применяемые комбинированные резекции произ­

водятся на левом легком, а на правом они наиболее часто заменяются 

билобэктомией. Они состоят в резекции вершины и верхушечного ло-
белона нижней доли, причем осуществляется «верхняя» комбинированная 

резекция, или в резекции базальной пирамиды и язычка, причем осу­

ществляется «нижняя» комбинированная резекция. 

Имея в виду то, что топографическая анатомия элементов корней 

соответствующих лобелонов была изложена в связи с резекцией лобело-

нов, в дальнейшем мы ограничимся только изложением схематической 
хирургической методики комбинированных резекций. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА КОМБИНИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ 

ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ВЕРШИНЫ (CULMEN) И ВЕРХУШЕЧНОГО 
ЛОБЕЛОНА НИЖНЕЙ ЛЕВОЙ ЛЕГОЧНОЙ ДОЛИ 

Вмешательство производится исключительно по средостенному пути 

доступа: заднему средостенному, верхнему средостенному и переднему 

средостенному, а щелевые сосудистые пучки обрабатываются в глубине 

щели, задетой патологическим процессом. 

Начинается с доступа по заднему средостенному пути и выявляется 

бронх верхушечного лобелона левой нижней доли. После наложения 
лигатуры на заднюю верхушечную средостенную вену, расположенную 

под плеврой и впадающую в венозный межверхушечно-базальный ствол, 

выделяется, ушивается и пересекается верхушечный сегментарный бронх 

нижней доли. Его периферический, захваченный пинцетом конец натя­

гивается для облегчения следующего операционного момента, а именно — 

межверхушечно-базального расслоения. Оно производится в плоскости 
межверхушечно-базальных вен, которые должны оставаться незатрону­
тыми на поверхности межлобелонового разъединения левой базальной 

пирамиды- По мере продвижнения расслойки, перевязываются венозные 
притоки резецированного лобелона, причем наиболее важным из них 

является ствол верхушечных междусубсегментарных вен. 

Хирургическая методика резекций лобелоиов 

335 

По окончании расслоения, в глубине щели доходим до левой брон-

хо-сосудистой зоны. Обнажается левый щелевой артериальный ствол, 

распознаются и перевязываются последовательно: верхушечная артерия 

(или артерии) нижней доли, предназначенные верхушечному лобелону, 

затем — возможно существующая задняя щелевая артерия и передняя 

щелевая артерия — непостоянные артериальные ветви, предназначенные 

лобелону вершины (culmen). 

Начиная с этого момента, вмешательство можно продолжать ре­

троградно, обрабатывая бронхиальный ствол вершины, производя меж-

кульмино-язычковую расслойку и перевязывая средостенные артерии. 

Следует всегда предпочитать альтернативу обратной методики с доступом 

в последний момент к бронхиальному стволу вершины. Для этого, вме­

шательство, начатое по заднему средостенному пути, прерывается и 

проверяется гемостаз в плоскости межлобелонового разъединения, где 

оставляется на месте марлевая салфетка, пропитанная теплым физиоло­

гическим раствором. По мере возможности, предохраняется перифериче­

ский конец верхушечного (пересеченного) сегментарного бронха Нель­

сона от септического заражения операционного поля, например, путем 

обертывания этого конца бронха марлевой салфеткой, пропитанной йо­

дистым спиртом, и операция продолжается по переднему и верхнему 

пути. Последовательно выявляются и перевязываются: средостенная 

передняя артерия с предосторожностью не перевязать и язычковую сре-

достенную артерию, отходящую от ствола передней средостенной артерии, 

затем перевязывается средостенная задняя артерия. Если существует и 

средостенная верхняя артерия, она перевязывается по верхнему средо­

стенному пути. Перевязывается также и венозный предгилюсный ствол. 

Распознается бронхиальный ствол вершины, пользуясь в качестве 

ориентира верхним краем язычковой щелевой артерии. После ушивания 

и пересечения бронхиального ствола вершины, периферический конец 

пересеченного бронха захватывается пинцетом для облегчения межкуль-

мино-язычкового расслоения. Это является последним этапом описанной 

комбинированной резекции; натягивая оба периферические конца брон­

хов резецированных лобелонов начинается межлобелоновое расслоение 
в глуби щели; межкульмино-язычковое разъединение постепенно прод­
вигается но направлению к средостенной области плоскости. Во время 

отслойки перевязываются венозные притоки вершины в плоскости меж-

кульмино-язычковых вен, причем наиболее значительным притоком 
является центральный ствол или один из его притоков при расположении 
вен преобладающе нижнего типа Апплетона. 

Немедленно после окончания межкульмино-язычкового расслоения 

удаляется целиком весь резецированный материал, состоящий из общей 

массы обеих резецированных лобелоновых территорий. Проверяются 

гемостаз и аэростаз на поверхностях межлобелонового расслоения и 

целость вен, находящихся в этой области (рис. 210). Затем оставшиеся 
на месте лобелоновые территории освобождаются от возможных спаек 

или сращений, что способствует их гармоничному расправлению и запол­

нению всего гемиторакса. 

336 

Резекции легких 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА КОМБИНИРОВАННОЙ РЕЗЕКЦИИ 

ЯЗЫЧКА И ЛЕВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

Нижнее положение бронхо-сосудистых корней язычка и базальной пира­

миды обусловливает применение несколько различной тактики, по срав­

нению с той, которая применяется для верхней комбинированной резекции, 

хотя вмешательство и производится также полностью по внещелевому 

пути. 

Начинается с заднего средостенного пути доступа, отделяется и 

перевязывается нижняя ветвь левой нижней легочной вены, затем распо­

знается и выделяется бронхиальный ствол базальной пирамиды под 

местом происхождения верхушечного сегментарного бронха нижней 

доли. После ушивания и пересечения бронхиального ствола базальной 

пирамиды, захватывается пинцетом его периферический конец, прини­

мая все вышеупомянутые меры по уменьшению риска септического зара­

жения операционного поля. 

Операция по заднему средостенному пути прерывается и выполня­

ется выделение и перевязка нижней ветви верхней легочной вены по 

переднему средостенному пути. Этот прием имеет в виду сохранение 

ствола межкульмино-язычковых вен, в особенности, при анатомическом 

варианте, при котором они впадают в нижнюю ветвь верхней легочной 

вены. По тому же пути распознается и обрабатывается язычковый брон­

хиальный ствол, захватывая пинцетом и его дистальный конец. 

Возвращаясь к заднему средостенному пути доступа и натягивая 

периферический конец бронхиального ствола базальной пирамиды, вы­

полняется межлобелоновое расслоение в плоскости межверх у шечно-

базалных вен, главных притоков верхней ветви нижней легочной вены. 

Расслоение осуществляется без затруднений, так как базальная пира­

мида имеет небольшое число притоков кмежверхушечно-базальным венам 

и ее венозный дренаж полностью обеспечивается нижней ветвью нижней 

легочной вены. 

По окончании межлобелонового расслоения проверяется легко 

ли выявляется в глубине щели щелевой артериальный ствол и, в поло­

жительном случае, накладывается артериальная лигатура. Если щелевой 

артериальный ствол не обнажается в достаточной мере для его выделе­

ния в условиях полной безопасности, наложение лигатуры откладывается 

на некоторое время и производится меж к ульмино-язычковое расслоение, 

натягивая дистальный конец язычкового бронхиального ствола. И это 

расслоение осуществляется легко, так как венозный дренаж язычка 

полностью обеспечивается нижней ветвью верхней легочной вены. 

В этот момент резецированный материал остается подвешенным 

только на артериальной ножке, что обязывает к особой осторожности и 

как можно более мягим движениям. На этот раз легко выявляется щелевой 

артериальный ствол, на который накладывается только одна лигатура 

над. местом происхождения язычковой щелевой артерии и под уровнем 

появления верхушечной артерии или артерий нижней доли которые 

должны оставаться неповрежденными. Пересечение артерии полностью 

освобождает резецируемый материал, состоящий из общей массы обеих 

резецированных лобелоновых территорий.