Резекции легких (Бетон Л.) - часть 75

306 

Резекции легких 

В случае тесных сращений между язычком и нижней долей, отслойка 

выполняется в пределах передне-нижнего края щелевой плоскости, на 

уровне разделения между нижним сегментом язычка и передне-медиаль­

ным базальным сегментом нижней доли. Иногда щель отмечена наличием 

нижней междолевой вены или щелевого венозного ствола; он впадает 

либо в верхнюю легочную вену, либо в нижнюю. 

После наложения лигатуры и пересечения язычковой щелевой 

артерии, под ней появляется бронхиальный ствол язычка, имеющий 

достаточную длину для его пересечения и ушивания в условиях полной 

безопасности. 

Последний операционный этап состоит в выделении язычка, с одной 

стороны, — от нижней доли путем расслоения щелевой плоскости и, 

в случае необходимости, — путем наложения механических швов, а, с 

другой — от вершины, путем расслоения межкульмино-язычковой плос­

кости. Для этого, периферический конец корня, захваченный пинцетом, 

подтягивается вверх и вперед с целью обеспечить отслойку межвенозной 

дольки и крылышка язычка от плоскости бронхо-сосудистых элементов, 

образующих дно левого межвенозного пространства.Эта плоскость от­

мечена траекторией нижнего базального бронхиального ствола, сбоку 

от которого проходит артериальный ствол базальной пирамиды и его 

передне-медиальная ветвь, а медиально — верхняя и нижняя ветви 

нижней легочной вены. Через левое межвенозное пространство иногда 

может проходить и междолевая вена, а также и нижний щелевой венозный 

ствол или тонкие язычковые артерии. Все эти сосудистые элементы, пред­

назначенные территории язычка, тщательно перевязываются, но забо­

тливо предохраняют те, которые предназначены нижней доле (рис. 186). 

После выделения переднего конца щелевой плоскости и крылышка 

язычка, продолжается отслойка межкульмино-язычковой плоскости. Для 

этого, периферический конец бронхо-артериальной корня язычка подтя­

гивается вниз и вперед в целях натяжения межкульмино-язычковой 

вены. Расслойка межлобелоновой плоскости производится вдоль траек­

тории вен, которые указывают ее уровень. При этом тампонатор сле­

дует все время держать под этими венами в тесном их соприкосновении 

с нижней стороной вершины, которую они дренируют. 

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ЛЕГОЧНОГО 

ЛОБЕЛОНА ПРАВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХУШЕЧНОГО 

ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ПРАВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ 

Верхушечный лобелон правой нижней доли соответствует верхушечному 

сегменту доли [segmenlum apicale (superius) lobi inferioris) и называ­

ется также и сегментом Нельсона — Деве — Фаулера, которому он соот­

ветствует с анатомической и хирургической точек зрения. Для его ре­

зекции необходимо обрабатывать его корень, состоящий из верхушечной 

Хирургическая методика резекций лобелонов 

307 

артерии нижней доли, верхушечного сегментарного бронха нижней доли 

и венозного межсубсегмектарного ствола, образуемого слиянием вер­

хушечных межсубсегментарных вен нижней доли (рис. 187). 

Вообще, бронхо-сосудистые элементы корня верхушечного лобе-

лона правой нижней доли более сконцентрированы и находятся в более 

тесных соотношениях, чем это наблюдается на левой стороне. 

Верхушечный сегментарный бронх нижней доли является централь­

ным элементом корня. Артерия занимает его верхне-латеральную сторону, 

и поэтому она более доступна по щелевому пути. Верхняя ветвь нижней 

легочной иены занимает противоположную по отношению к артерии сто­

рону и обнаруживается легче по заднему средостенному пути доступа. 

Благодаря косо-нисходящей траектории верхней ветви нижней 

легочной вены, задняя сторона верхушечного сегментарного бронха 

нижней доли остается свободной. Поэтому, обнажение и выделение вер­

хушечного сегментарного бронха нижней доли в месте его происхождения 

также производится проще по заднему средостенному пути. Это можно 

выполнять и по щелевому пути, если предварительно была перевязана 

и пересечена верхушечная артерия нижней доли, что дает возможность 

выявить верхнюю сторону верхушечного сегментарного бронха нижней 

доли. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Доступ к элементам корня верхушечного лобелона правой нижней доли 

может осуществляться по двум путям: по щелевому и по заднему сре­

достенному. 

Щелевой путь доступа позволяет выявить правую бронхо-сосудистую 

зону; для зтого верхняя и средняя доли подтягиваются вверх и медиально, 

а верхушка нижней доли отклоняется назад и латерально. Освобождение 

щелевой полости может быть несложным при отсутствии патологических 

сращений, и состоит в надрезе перегиба висцеральной плевры, под которой 

обнаруживается щелевой артериальный ствол и промежуточный брон­

хиальный ствол (рис. 188). 

До обработки сосудистых элементов рекомендуется обнажить весь 

щелевой артериальный ствол, как для оценки размера верхушечной 

артерии, так и для обнаружения возможных анатомических вариантов. 

Верхушечная артерия нижней доли отходит, в большинстве слу­

чаев, от щелевого артериального ствола в виде единой артерии, которая 

после короткой траектории разделяется на субсегментарные ветви. Иногда, 

вместо единэй верхушечной артерии нижней доли, могут существовать 

две верхушечные артерии, исходящие из задней стороны щелевого артери­

ального ствола и требующие наложения отдельных лигатур (рис. 189). 

Иной раз, можно наблюдать и наличие артериальных ветвей, проис­

ходящих из ствола базальной пирамиды или из одной из сегментарных 

базальных ветвей, обычно — из передней базальной артерии. Следует, в 

особенности, иметь в виду возможность наличия общего ствола верху­

шечной артерии нижней доли с задней щелевой артерией верхней доли 

(рис. 190). В подобном случае, задний междолевой венозный ствол про­

ходит скозь бифуркацию этого ствола. 

го* 

308 

Резекции легких 

После выделения и пересечения верхушечной артерии нижней 

доли, позади нее выявляется верхушечный сегментарный бронх нижней 

доли.. Аномалии последнего наблюдаются в редких случаях, но все-же, 

когда его ствол тонкий — следует подозревать наличие подверхушечного 

бронха [(bronchus segmentalis subapicalis (sub-superior)]. Обнажение 

и обработку верхушечного сегментарного бронха нижней доли можно 

осуществлять либо продолжая действовать по щелевому пути, либо 

дополняя его задним средостенным путем (рис. 191). 

Задний средостенный путь с правой стороны дает возможность 

выявить заднюю сторону легочного корня, после отклонения нижней 

доли вперед и медиально. Обнаруживается, таким образом, анатомиче­

ская область, ограничивающаяся сверху и медиально дугой непарной 

вены, а снизу и латерально — задним краем легочного гилюса и правой 

легочной связкой. 

После надреза и отслойки плевры в плоскости нижерасположенной 

рыхлой соединительной ткани, последовательно выявляются: место 

происхождения правого главного бронха, который перекрещивается с 

дугой непарной вены, а ниже — верхний долевой бронх и промежуточный 

бронхиальный ствол. Следуя по задней стороне промежуточного бронха, 

первое бронхиальное образование, на которое мы наталкиваемся и ко­

торое имеет вид гребешка, соответствует верхушечному сегментарному 

бронху нижней доли, который может отходить либо прямо от задней 

стороны промежуточного бронхиального ствола, либо от нижнего долевого 

бронха. 

, Верхняя ветвь нижней легочной вены входит в менее тесные соот­

ношения, чем артерия с верхушечным сегментарным бронхом нижней 

доли, потому что она, имея косо-нисходящую траекторию, располагается 

ниже и позади верхушечного сегментарного бронха нижней доли. Таким 

образом, начальная часть верхушечного сегментарного бронха нижней 

доли, практически, остается свободным после пересечения верхушечной 

артерии нижней доли и, следовательно, тем легче обрабатывается хирур­

гически. 

При резекции верхушечного лобелона нижней доли важно распо­

знавать, в особенности, неточные притоки верхней ветви нижней легоч­

ной вены, а именно — верхушечную межсубсегментарную вену нижней 

доли, которая считается центральным венозным стволом верхушечного 

сегмента нижней доли, а также и межверхушечно-базальную вену. Для 

осуществления наиболее полной диссекции этих элементов производится 

отслойка нижнего края гилюсной полости, жертвуя, при необходимости, 

средостенными подплевральными венами (задней верхушечной средостен-

ной веной). В операционном поле появляется общий венозный ствол 

верхней ветви нижней легочной вены и его неточных притоков: верху­

шечной межсубсегментарной вены нижней доли и межверхушечно-базаль-

ной вены (рис. 192). Ствол верхушечной междусубсегментарной вены 

нижней доли распознается при расслоении, по его вертикальной траектории 

и, главным образом, по его тесному соотношению с задним верхушечным 

субсегментарным бронхом нижней доли, под которым происходит соеди 

нение с межверхушечно-базальным венозным стволом. 

После пересечения артерии и верхушечного сегментарного бронха 

нижней доли производится межлобелоновое разъединение в плоскости 

Хирургическая методика резекций лобелонов 

309 

расслоения, отмеченной траекторией межверхушечно-базальных вен, 

целостность которых следует строго соблюдать (рис. 168). Для этого 

периферические концы артерии и верхушечного сегментарного бронха 

нижней доли сильно подтягиваются вверх и медиально с целью натяжения 

верхушечной межсубсегментарной вены, которая пересекается между 

двумя лигатурами; пересечение это'го венозного притока межверхушечно-

базальной вены весьма существенно, так как оно представляет собой 

главное препятствие для ме жлобе лоно во го расслоения в пределах меж-

верхушечно-базальной полости. 

РЕЗЕКЦИЯ ВЕРХУШЕЧНОГО ЛЕГОЧНОГО 
ЛОБЕЛОНА ЛЕВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХУШЕЧНОГО 

ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА ЛЕВОЙ НИЖНЕЙ ДОЛИ 

Верхушечный лобелон левой нижней доли (или сегмент Нельсона-Деве-

Фа улера) занимает верхнюю часть левой нижней доли и соответствует 

ее верхушечному сегменту. Он имеет форму треугольной пирамиды, у 

которой различаем: основание, являющееся ее задне-боковой стороной, 

верхушку, направленную к гилюсу, и три стороны: переднюю или щеле­

вую, входящую в соотношение с вершиной (culmen), средостенную 

или позвоночную и нижнюю межверхушечно-базальную. 

Гилюс лобелона, расположенный в точке соединения щелевой 

стороны с средостенной и нижней сторонами, пронизывают бронхо-сосу-

дистые элементы корня: верхушечный сегментарный бронх нижней доли 

и верхушечная артерия нижней доли (рис. 194). 

Центральным элементом является верхушечный сегментарный бронх 

нижней доли, который после короткой, не превышающей 8—10 мм н 

почти горизонтальной траектории, делится на три ветви: верхушечный, 

латеральный и задний субсегментарные бронхи. Характерным для верху­

шечного сегментарного бронха является то, что он всегда исходит из 

ствола нижнего долевого бронха. 

Верхушечная артерия нижней доли располагается над верхушечным 

бронхом нижней доли, вместе с которым отграничивает треугольное 

пространство, заполненное лимфатическими узлами из задней внутри-

гилюсной ганглионарной группы. Место происхождения верхушечной 

артерии из щелевого артериального ствола почти всегда находится над 

уровнем выхода язычковой шелевой артерии, так что лишь в весьма 

небольшом проценте случаев (7% по Кордье и Кабролю) можно говорить 

о левой нижней долевой артерии. 

Верхняя ветвь нижней легочной вены проходит под верхушечным 

сегментарным бронхом нижней доли и позади базального бронха и по­

этому носит также и название «ретробронхиальной вены». Несмотря на 

то, что кажется будто она является неотъемлемой частью корня верху­

шечного лобелона, в действительности только ее центральный ствол.