Резекции легких (Бетон Л.) - часть 76

310 

Резекции легких 

верхушечная междусубсегментарная вена и задняя верхушечная средостен-

ная вена имеют сегментарное расположение. Остальные собирательные 

вены, находящиеся в межверхушечно-базальной плоскости, сохраняют 

анатомо-хирургического ценность и значение межсегментарных вен, 

соответственно — межлобелоновых. 

При резекции верхушечного лобелона перевязываются только 

верхушечный междусубсегментарный венозный ствол и задняя верху­

шечная средостенная вена. Межверхушечно-базальная вена, главная 

составная часть верхней ветви нижней легочной вены, тщательно обере­

гается ввиду того, что она принимает участие в венозном дренировании 

территории базальной пирамиды. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Выделение .элементов корня верхушечного лобелона левой нижней доли 

можно производить по двум путям доступа: по щелевому и по заднему 

средостенному. 

Для обнаружения верхушечной артерии наиболее прямым путем 

доступа является щелевой, а для обнаружения верхушечного сегментар­

ного бронха нижней доли и верхней ветви нижней легочной вены наиболее 

благоприятным путем доступа является задний средостенный. 

Щелевой путь доступа дает возможность открыть левое междолевое 

пространство и выявить элементы из левой бронхо-сосудистой зоны. 

На ее уровне делается надрез перегиба висцеральной плевры и 

обнажается щелевой артериальный ствол, начиная от его плевральной 

части. Верхушечная артерия нижней доли представляет собой первую 

коллатеральную ветвь, отходящую от задней стороны щелевого артериаль­

ного ствола. Если щелевая плоскость свободна, обнаружение верхушеч­

ной артерии нижней доли не представляет затруднений; она появляется 

либо в виде единого ствола, либо в виде двух верхушечных артерий: 

верхней и латеральной. Последняя исходит под верхней верхушечной 

артерией и впереди нее. Иной раз можно наблюдат/ь три верхушечные 

артерии нижней доли: верхнюю, латеральную и заднюю. Когда она сущест­

вует, задняя верхушечная артерия отходит отдельно от легочной артерии, 

в точке, находящейся выше и позади верхней верхушечной артерией. 

Выделение верхушечной артерии левой нижней доли и ее субсег­

ментарных ветвей не представляет трудностей, когда щелевая плоскость 

свободна (рис. 195). Если существует сращение щели, рекомендуется 

раскрыть околососудистый футляр легочной артерии, начиная от ее 

плевральной части, по направлению к левой бронхо-сосудистой зоне, 

вплоть до обнаружения коллатеральных ветвей, которые распределяются 

в верхушечном лобелоне. Вскрытие левой междолевой плоскости по 

вышеописанному методу не представляет никакого риска ибо в отличие 

от того, что наблюдается на правой стороне, верхушечная артерия ладой 

нижней доли никогда не образует общий ствол с какой-либо из артерий, 

предназначенных верхней доле. 

После перевязки и пересечения верхушечной артерии нижней 

доли, в операционном поле появляется верхушечный сегментарный бронх 

Хирургическая методика резекций лобелонов 

311 

нижней доли (рис. 196). Его выделение осуществляется либо продолжая 

расслоение по щелевому пути, либо применяя доступ к нему по заднему 

средостенному пути, где этот бронх более доступен (рис. 197). 

Иногда задний средостенный путь доступа дополняет вмешатель­

ство, начатое по щелевому пути. Иной раз, когда щель невозможно рас­

слаивать, резекцию верхушечного лобелона левой нижней доли можно 

полностью осуществить только по заднему средостенному пути. 

Для доступа к элементам по этому пути нижняя доля отягива-

ется вперед и медиально так, чтобы при опрокидывании легкого его 

задний край стал бы почти передним. Таким образом, обнажается ана­

томическая область, образуемая задним концом дуги аорты — сверху, ле­

гочной связкой — снизу, нисходящей аортой и блуждающим нервом — 

медиально, задним краем гилюса — латерально. 

После надреза плевры, выделение элементов корня левого легкого 

можно производить либо сверху вниз, начиная от бронха, либо в обратном 

направлении с выделением, в первую очередь, нижней легочной вены, 

вместе с ее неточными притоками. 

Во время расслоения верхушечного лобелона, диссекция концен­

трируется, прежде всего, на верхней ветви нижней легочной вены. Для 

этого отслаивается задняя сторона гилюса, отделяя тонкую перемычку 

легочной паренхимы, которая скрывает вену. Первыми встречаемыми ве­

нозными ветвями являются подплевральные вены, обычно, тонкие, кото­

рые преднамеренно пересекаются. Неточные притоки верхней ветви 

нижней легочной вены, представленные верхушечной междусубсегмен-

тарной имежверхушечно-базальной венами, находятся в глубине легочного 

гилюса. Их возможно выявить только после пересечения верхушечного 

сегментарного бронха нижней доли и опрокидывания верхушечного 

лобелона вперед и вниз (рис. 198). 

Междусубсегментарная верхушечная вена встречается с межвер-

хушечно-базальной латеральной веной ниже заднего субсегментарного 

верхушечного бронха. Как и на правой стороне, пересечение межсубсег-

ментарного верхушечного венозного ствола является существенным для 

осуществления резекции левого верхушечного лобелона, так как он 

представляет собой самое главное препятствие при расслойке межверху-

шечно-базальной плоскости. После этого, межверхушечно-базальное рас­

слоение в плоскости бороздящих ее вен, осуществляется легко; для 

правильности метода следует не упускать из виду, что передняя и лате­

ральная межверхушечно-базальные вены имеют горизонтальное напра­

вление, в то время как задняя межверхушечно-базальная вена напра­

вляется косо вниз (рис. 199). 

При межлобелоновом расслоении выявляется задняя сторона 

щелевого артериального ствола, а также базальный бронхиальный 

ствол, распределяемый в базальной пирамиде. Если резекция верхушеч­
ного лобелона выполняется исключительно по заднему средостенному 

пути, не следует забывать о возможности существования нижних верху­

шечных артерий, повреждение или отторжение которых обязывает рас­
ширить, по необходимости, предполагаемую резекцию. 

312 

Резекции легких 

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА 

ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕГОЧНОГО 

ЛОБЕЛОНА ПРАВОЙ БАЗАЛЬНОЙ ПИРАМИДЫ 

Нижний легочный лобелон (solum ) состоит из всех сегментов базальной 

пирамиды: медиальный базальный, передний базальный, латеральный 

базальный и задний базальный. Он обладает наружной реберной стороной, 

средостенной и щелевой. Основание пирамиды соответствует диафрагме, 

а вершину образует плоская межверхушечно-базальная поверхность, 

отделяющая лобелон базальной пирамиды от верхушечного лобелона 

нижней доли. Щелевая сторона базальной пирамиды полностью соот­

ветствует прилежащей щелевой стороне средней доли. 

Полость гилюса находится на средостенной стороне базальной пира­

миды и она занята элементами лобелонового корня: базальным бронхом, 

базальной артерией и нижней ветвью нижней легочной вены. 

В центре корня базальной пирамиды находится базальный бронх. 

Задне-латеральная сторона бронха занята стволом базальной артерии, 

а венозный ствол, представленный нижней ветвью нижней легочной 

вены, занимает переднюю сторону базального бронха. 

По отношению к гилюсной полости, артерия занимает ее боковую 

стенку, а вена — ее покатую, медиальную часть, соответствующую нижней 

венозной пазухе. Бронх, сопровождаемый артериальным стволом базаль­

ной пирамиды и нижней ветвью нижней легочной вены, занимает заднюю 

сторону гилюсной полости. Путь доступа, используемый для обнажения 

и перевязки этих элементов во время хирургического вмешательства» 

тесно связан с топографией последних в полости гилюса. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Для обнажения элементов корня базальной пирамиды можно пользо­

ваться тремя путями: щелевым, передним средостенным и задним сре-

достенным. Наиболээ важным является щелевой путь, при условии на­

личия свободной щели. Обычно, резекция правой базальной пирамиды 

начинается коротким передним средостенным операционным моментом, 

имеющим целью выделить передний край щелевой плоскости; Если на 

переднем краю междолевой плоскости имеются сращения, можно попы­

таться осуществить обнажение элементов, находящихся в бронхо-сосу-

дистой зоне, начиная сверху вниз, выделяя щелевую плоскость, отгра­

ничивающую задний сегмент верхней доли от верхушечного лобелона 

нижней доли. После отклонения вверх и медиально верхней и средней 

долей, первым элементом, появляющимся после отслойки щелевого 

перегиба висцеральной плевры является нижний отрезок щелевого арте­

риального ствола, а именно — базальная артерия. После проверки воз­

можного существования подверхушечных артерий, начинают произво­

дить выделение базальной артерии с задней стороны, непосредственно 

Хирургическая методика резекции лобслонов 

313 

под верхушечной артерией нижней доли. Затем, распознается латеральная 

(наружная) артерия средней доли, под которой в более передней плоскос­

ти, находится место происхождения медиальной базальной артерии. 

В нижней стороне правой бронхо-сосудистой зоны обнаруживаются 

конечные ветви базальной артерии: передняя базальная артерия, лате­

ральная базальная артерия и задняя базальная или конечно-базальная 

артерия. 

Обычно, между передней базальной артерией и латеральной (наруж­

ной) артерией средней доли находится лимфатический узел, иногда — 

больших размеров, принадлежащий передней щелевой группе и который 

скрывает своей глубоко расположенной стороной место присхождения 

переднего базального сегментарного бронха и медиальную базальную 

артерию. 

В редких случаях, когда нижние артериальные ветви, предназна­

ченные средней доле, отходят от медиальной базальной артерии, ее пере­

вязка производится под уровнем выхода артерий средней доли. Чаще 

всего, для резекции базальной пирамиды можно накладывать лишь одну 

артериальную лигатуру на уровне базальной артерии. Если место про­

исхождения медиальной базальной артерии находится вблизи места 

происхождения боковой (наружной) артерии средней доли, что сокращает 

базальный артериальный ствол и оставляет место для наложения только 

одной проксимальной лигатуры, вторую проксимальную лигатуру и 

дистальные лигатуры следует располагать отдельно, на медиальной 

базальной артерии, непосредственно над выходом конечных ветвей 

(рис. 200). Если и ствол базальной артерии — также короткий, для 

ббльшей безопасности можно перевязывать каждую из сегментарных 

артерий в отдельности. 

Под артериальной плоскостью расположена бронхиальная плос­

кость. Однако, до ушивания и пересечения базального бронха является 

более осмотрительным перевязать нижнюю ветвь нижней легочной 

вены. Для обнажения этого венозного ствола следует прибегать к перед­

нему средостенному пути, комбинированному с задним. 

Передний и нижний средостенный операционный этап начинается 

пересечением легочной связки почти до нижнего края нижней легочной 

вены. Отслаивается перегиб средостенной плевры и отклоняется правая 

межвенозная долька. Позади нее обнаруживается элементы, принадле­

жащие правому межвенозному пространству, частично скрытые нижней 

междолевой ганглионарнои группой. Удаление ганглионарных скоплений 

позволяет выявить нижний долевой бронх, соответственно — базальный 

бронх, захваченный венозной вилкой между верхней и нижней ветвью 

нижней легочной вены; перед ним и более поверхностно обнаруживаются 

элементы корня медиального базального сегмента. 

Для распознования приточных стволов нижней легочной вены (верх­

няя ветвь, предназначенная как верхушечному лобелону, так и межвер-

хушечно-базальной плоскости, и нижняя ветвь, дренирующая исключи­

тельно базальную .пирамиду) необходимо дополнить передний средостен­

ный путь задним. 

Задний средостенный операционный этап начинается надсечением 

заднего листка средостенной плевры, после чего отслаиваются* в обоих 

направлениях ее свободные края, выявляя, таким образом, заднюю и