Резекции легких (Бетон Л.) - часть 74

302 

Резекции легких 

Апикальное пространство образует верхний этаж заднего отдела. 

Оно занимает центральную часть верхушечно-заднего корня, образуе­

мого верхушечно-задним бронхиальным стволом и средостенными арте­

риями. Эти стволы происходят из артериального межсредостенно-щелевого 

отрезка на расстоянии друг от друга, веерообразно, после чего сходятся 

к гилюсу верхушечно-заднего сегмента, образуя четырехугольную пи­

рамиду, у которой различаем: медиальную стенку, скрытую вер­

хушечной артерией; латеральную стенку, образуемую верхушечно-

задним бронхиальным стволом; переднюю стенку апикального простран­

ства образует верхушечно-передний венозный ствол; заднюю стенку 

образует средостенная задняя артерия, а иногда даже и задняя щелевая 

артерия, на которой перегибается висцеральная плевра. Все внутрикор-

невое ложе вершины, включая и апикальное пространство, занято 

передне-верхней ганглионарной группой. Передний отдел отграничивается 

вниз от левого межвенозного пространства межкульмино-язычковым 

венозным стволом, в то время как задний отдел остается открытым как 

латерально, по направлению к левой бронхо-сосудистой зоне, так и 

вверх, по направлению к апикальному пространству. 

Расположенное между бронхо-сосудистыми элементами лобелона 

вершины, внутри корне вое ложе вершины обладает особым анатомо-

хирургическим значением так как, благодаря своем внутри корневом 

направлении, оно представляет собой точный анатомический ориентир 

для распозновании элементов и для их выделения во время лобелоновых 

или типичных сегментарных резекций. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Принципиально, вмешательство состоит в пересечении бронхиального 

ствола, средостенных и добавочных щелевых артерий (когда они сущест­

вуют), а также и внутривершинных вен, однако щадя межкульмино-

язычковые вены, которые должны оставаться неповрежденным на поверх­

ности ме жлобе лоно вой плоскости для того, чтобы не скомпрометиро­

вать венозный дренаж язычка. 

Для хирургического доступа к элементам корня лобелона вершины 

применяются три пути: верхний средостенный, передний средостенный 

и щелевой. 

Верхний средостенный путь доступа применяется для наложения 

лигатуры на средостенную заднюю артерию, а также и на средостенную 

верхнюю артерию (непостоянную). До перевязки средостеннои передней 

артерии нужно обязательно распознать язычковую щелевую артерию 

для своевременного выявления наличия язычковой средостеннои артерии, 

которую следует щадить для обеспечения кровоснабжения язычка. 

Передний средостенный путь доступа используется для наложения 

лигатуры на средостенную переднюю артерию, для выделения верхней 

ветви верхней легочной вены и для распознавания неточных притоков 

этой последней: предгилюсного венозного ствола и меж кул ьмино- языч­

кового венозного ствола. Когда центральный венозный ствол - герх-

него типа, венозный операционный момент кульминэктомии осуществля­

ется путем перевязки предгилюсного венозного ствола (рис. 176): если цен-

Хирургическая методика резекций лобелонов 

303 

тральный ствол — нижнего типа, после перевязки предгилюсного веноз­

ного ствола необходимо произвести дополнительное расслоение в меж­

кульмино-язычковои плоскости с целью выделения и наложения лигатуры 

на центральный венозный ствол, находящийся сейчас-же под передним 

сегментарным бронхом Б

3

 (рис. 177). Центральный венозный ствол не 

всегда вливается прямо в межкульмино-язычковую вену; иногда он 

вливается отдельно в верхнюю ветвь верхней легочной вены. В этом 

случае, его распознавание и перевязка осуществляются просто, но 

требуют осторожности для избежания смещения его с межкульмино-

язычковым венозным стволом или с передней средостенной веной. 

Щелевой путь доступа позволяет выявить бронхиальный ствол 

вершины после наложения лигатур и пересечения добавочных щелевых 

артерий: задней щелевой артерии и передней щелевой артерии (обе — 

непостоянные, в особенности, последняя). Затем, верхняя доля подтяги­

вается вверх и медиально с намерением отделить переднюю стенку легоч­

ной артерии от латеральной стенки бронха вершины. Бронхиальный 

ствол вершины выявляется, таким образом, над язычковой артерией, 

которая служит ориентиром для распознавания и выделения бронха 

(рис. 178). Когда центральный венозный ствол — верхнего типа, боковая 

сторона бронха вершины — свободная; но если он нижнего типа — он 

спускается вертикально по направлению к межкульмино-язычковои 

плоскости, перекрещивая в виде буквы X боковую сторону бронхиаль­

ного ствола вершины. 

При типичном расположении бифуркации верхнего долевого брон­

ха делящегося на бронхиальный ствол вершины и на язычковый бронхи­

альный ствол, обрабатывается верхняя ветвь раздвоения бронха; при 

анатомическом варианте с трифуркацией верхнего долевого бронха, 

операционная техника требует производить обработку первых двух 

верхних ветвей трифуркации, создавая две бронхиальные культи: одна 

из них соответствует верхушечно-заднему бронхиальному стволу, а 

другая — переднему сегментарному бронху. Если имеется передне-

язычковый бронхиальный ствол, обрабатывается отдельно только перед­

ний бронх, соскользнувший вдоль язычкового бронхиального ствола. 

После отдельной обработки бронхо-сосудистых элементов корня 

лобелона вершины, лобелоновая резекция завершается путем межло-

белонового разъединения в плоскости расслоения ме ж кул ьмино-языч­

ковых вен. 

РЕЗЕКЦИЯ ЛЕГОЧНОГО ЛОБЕЛОНА 

ЯЗЫЧКА (LINGULA) 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕГОЧНОГО 

ЛОБЕЛОНА ЯЗЫЧКА 

В нормальных условиях расположение бронхо-сосудистых элементов, 

образующих корень язычка, является следующим: со стороны средостения 

находится язычковая вена, со стороны щели — артерия, а между ними 

19* 

304 

Резекции легких 

располагается язычковый бронх (рис. 179). Однако это типичное распо­

ложение может быть изменено множеством анатомических вариантов. 

Язычковая щелевая артерия, обычно, — единая и раздваивается 

после короткой траектории на две сегментарные ветви: верхнюю языч­

ковую артерию и нижнюю язычковую артерию; однако, она может быть 

и двойной, причем каждая из двух сегментарных ветвей отходят отдельно 

от шелевого ствола легочной артерии под названием верхней язычковой 

щелевой артерии и нижней язычковой щелевой артерии. 

Существует анатомический артериальный вариант, при котором 

язычковой щелевой артерии сопутствует язычковая средостенная артерия, 

которая исходит из средостенной передней артерии. Иной раз 

язычковая средостенная артерия может исходить даже из легочной артерии 

ниже места происхождения средостенной передней артерии; в этом случае, 

она носит название нижней язычковой средостенной артерии. 

В более редких случаях вся язычковая артерия может иметь средо-

стенное происхождение, а язычковая щелевая артерия может полностью 

отсутствовать (рис. 180, 181). 

Язычковая вена является нижней ветвю верхней легочной вены. 

Она имеет косое восходящее направление и покрывает средостенную 

сторону язычкового бронха. При типичном расположении, нижняя ветвь 

верхней легочной вены образуется слиянием нижней язычковой средо­

стенной вены с межязычковой веной. 

При нетипичном расположении, язычковая вена находится очень 

глубоко и хирургический доступ к ней — затруднителен, в особенности, 

когда она создает общий ствол с межкульмино-язычковой веной. Иногда 

язычковая вена может полностью отсутствовать, а вместо нее находится 

щелевой венозный ствол. 

Существует также и анатомическое расположение со щелевой веной 

и с нижней язычковой средостенной веной, которые вливаются в нижнюю 

легочную вену; в других случаях, они вливаются в нижнюю ветвь нижней 

легочной вены, образуя общий ствол с верхней базальной веной 

(рис. 182). 

Язычковый бронх представляет собой нижний ствол бифуркации 

верхнего долевого бронха. Он отходит от нижнего его края, почти под 

прямым углом, и имеет косую нисходящую траекторию, направленную 
латерально и слегка назад. С самого начала этот бронх делится на две 
сегментарные ветви, направленные одна вверх (bronchus lingularis 
superior), а другая вниз (bronchus lingularis inferior). Средостен­

ную сторону язычкового бронхиального ствола полностью покрывает 
нижняя ветвь верхней легочной вены, а его щелевая сторона занята 

язычковой щелевой артерией. Однако, если сегментарные ветви язычко­

вого бронхиального ствола направлены одна медиально а вторая лате­

рально, как это наблюдается на правой стороне, положение сопутствующих 

сосудов в корне также изменяется: вена занимает нижнюю сторону языч­

кового бронхиального ствола, а артерия — верхнюю. Такое расположение 

элементов язычкового корня наблюдается иногда и при анатомическом 
варианте с язычковой артерией средостенного происхождения. 

Хирургическая методика резекций лобелонов 

305 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Резекция язычка представляет собой относительно простое вмешательство 

при условии правильного распознавания элементов корня и выполнения 

межлобелонового расслоения в плоскости межкульмино-язычковых вен 

с их полным сохранением. 

Что касается доступа к элементам язычкового корня, используются 

два пути: передний средостенный и щелевой. 

Передний средостенный путь доступа имеет целью обнаружение 

нижней ветви верхней легочной вены, через которую оттекает кровь из 

язычка, а также распознание межкульмино-язычковой вены, которая 

отмечает пограничную плоскость между язычком и вершиной (рис. 183). 

Распознавание межкульмино-язычковой вены не всегда проста, 

в особенности, в случае атипичного вливания средостенных вен верхней 

доли. В сомнительных случаях следует выявить все приточные ветви 

верхней легочной вены и проследить за их траекторией, изучая их 

объем, их анатомические особенности, а также и их последовательность, 

исходя либо сверху вниз, от межверхушечно-переднего венозного ствола, 

либо снизу вверх, начиная от нижней язычковой средостенной вены. 

Щелевой путь доступа дает возможность обнаружить общий ствол 

язычковой щелевой артерии, в пределах левой бронхо-сосудистой зоны. 

Эта зона ограничивается: сверху — задним отрезком дуги аорты; снизу 

— стволом нижней легочной вены; по бокам — внутренним щелевым 

краем верхней и нижней легочных долей (рис. 184). 

Доступу к язычковой артерии могут мешать, с одной стороны, 

наличие лимфатических узлов, принадлежащих нижней щелевой группе, 

а с другой — существование зон сращения между верхней долей и нижней. 

Для обнаружения язычковой щелевой артерии выделяется щелевой 

артериальный ствол и выявляются его передние коллатеральные ветви 

и артериальный ствол базальной пирамиды с его передней ветвью: передне-

медиальной базальной артерией (tnincus basalis anterb-medialis). Место 

происхождения этих артерий замаскировано артериальной междолевой 

ганглионарной группой, расположенной на уровне бифуркации щелевого 

артериального ствола, который разделяется на артериальный ствол 

базальной пирамиды, направляющийся косо вниз и назад к нижней 

левой доле, и на язычковую щелевую артерию, спускающуюся косо вниз 

и вперед, по направлению к язычку. 

При обнаружении язычковой щелевой артерии следует всегда 

учитывать возможность существования анатомических вариантов; чаще 

вместо одной наблюдаются две язычковые щелевые ветви; если языч­

ковая щелевая артерия отсутствует, ее заменяет язычковая средостенная 

артерия, или могут существовать одновременно две язычковые артерии: 

одна — щелевая, а другая — средостенная; может также существовать 

и нижняя щелевая язычковая артерия, исходящая полностью или только 

своей нижней ветвью из передне-медиальной базальной артерии 

(рис. 185); имеется и возможность, чтобы передняя щелевая артерия 

составляла общий ствол с язычковой артерией; возможно также, и на­

личие тонких язычковых артерий, происходящих из передне-медиального 

базального артериального ствола. 

20 —1053