Резекции легких (Бетон Л.) - часть 59

242 Резекции легких 

руживается нижняя междолевая ганглионарная группа. После ее удаления 
выявляются: вверху — место происхождения среднего долевого /бронха 

и нижний щелевой венозный ствол; сбоку — нижний щелевой артериаль­

ный ствол; медиально — слияние легочных вен и перикард, внизу — 

верхний край медиального базального сегмента. 

Медиально по отношению к щелевому артериальному стволу наблю­

дается нижний долевой бронх или только бронхиальный ствол базальной 

пирамиды, которым мы пользуемся как ориентиром для идентификации 
венозной вилы нижней легочной вены. 

В некоторых случаях верхняя ветвь нижней легочной вены вли­

вается прямо в левое предсердие или сливается с нижней ветвью в непо­

средственной близости к перикарду. В этих условиях, имея в виду, 

что пространство между этими ветвями является более широким, может 

случиться, что во время выделения конец рассекающего пинцета, вместо 

того, чтобы окружить общий ствол нижней легочной вены, выделяет 
только ее нижнюю ветвь, оставляя таким образом, неперевязанной ее 

верхнюю ветвь. Поэтому следует всегда проверять анатомическое поло­

жение ее верхней ветви по заднему средостенному пути. 

Задний средостенный путь доступа дает возможность непосред­

ственно приступить к нижней легочной вене, в особенности, к ее верхней 

ветви и к нижнему долевому бронху. Для этого нижняя доля отгибается 

и сильно подтягивается вперед, выявляя заднюю сторону корня легкого. 

Вена обнаруживается у вершины легочной связки, располагаясь ниже 

нее, позади по отношению к нижнему долевому бронху (рис. 152). Лига­

туры на вену накладываются на уровне ее общего ствола, по крайней 

мере одну из ее проксимальных лигатур; вторая лигатура мо­

жет накладываться на уровне ее притекающих ветвей, если общий 

ствол очень короткий. Лигатуру нижней легочной вены не следует на­

кладывать в непосредственной близости к перикарду, так как узел рискует 

соскользнуть со своего места из-за пульсаций сердца. 

Ушивание и пересечение правого нижнего долевого бронха является 

последним операционным моментом после выделения этого бронха по 
комбинированому пути: заднему средостенному и щелевому. Уровень, 

на котором производится пересечение бронха — различный, в зависимости 

от места происхождения верхушечного сегментарного бронха нижней 

доли и среднего долевого бронха (рис. 153). Механическое ушивание 

нижнего долевого бронха выполняется по заднему средостенному пути, 
но место наложения шва следует выявить по щелевому пути. 

Когда верхушечный сегментарный бронх нижней доли отходит 

достаточно далеко и ниже среднего долевого бронха, ствол нижнего до­

левого бронха — достаточно длинный для наложения лишь одного шва. 

Однако, если место происхождения верхушечного сегментарного бронха 

нижней доли располагается над средним долевым бронхом, бронхиальный 

операционный момент нижней лобэктомии требует наложения двух отдель­

ных швов: одного — на верхушечный сегментарный бронх нижней доли 
и другого — на бронхиальный ствол базальной пирамиды. 

Когда верхушечный сегментарный бронх нижней доли отходит на 

том же уровне, как и средний долевой бронх, производится косое пересе­

чение, обеспечивающее анатомическую и функциональную целостность 

Хирургическая методика выполнении лобэктомий и билобэктомий 243 

среднего долевого бронха, и строго заинтересовывая только место про­

исхождения верхушечного сегментарного бронха нижней доли и ствол 

базальной пирамиды. После наложения швов проверяется правильность 

вентиляции средней доли. 

БИЛОБЭКТОМИЙ 

Билобэктомий являются специфическими для правого легкого опера­

циями и состоят из сочетании резекции средней доли с резекцией верхней 

или нижней доли. В зависимости от доли, с которой сочетается средняя 

лобэктомия, вмешательство носит название средне-верхней или средне-

нижней билобэктомий, которые так же правильно называть верхней 

билобэктомией и нижней билобэктомией. 

Довольно редко показанные при бронхо-легочных нагноениях и 

исключительно редко показанные при легочном туберкулезе, билобэкто­

мий производятся в настоящее время, главным образом, при бронхо-

легочном раке, когда они стремятся согласовать цель онкологической 

радикальности с функциональной экономичностью, в особенности у 

больных, у которых невозможно произвести пневмонэктомию. 

Имея в виду то, что топографическое изучение элементов долевых 

корней с правой стороны уже было изложено по поводу каждой из лоб­

эктомий в отдельности, в дальнейшем мы изложим только хирургическую 

методику билобэктомий. 

ВЕРХНЯЯ БИЛОБЭКТОМИЯ 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Средне-верхняя билобэктомия состоит в выполнении резекции верхней 

и средней правых долей. Фактически, это вмешательство суммирует 

резекцию двух легочных территорий с их отдельными бронхо-артериаль-

ными корнями и перевязку только одного венозного ствола, общего для 

обеих долей, то есть — верхней легочной вены. Чаще всего резекция 

осуществляется в условиях, при которых обе легочные доли, претер­

певшие глубокие изменения, обусловленные одним и тем же патологи­

ческим процессом, тесно спаянны, с упразднением плоскости горизонталь­

ной щели. Хирургический доступ к элементам, образующим бронхо-со-

судистые корни соответствующих долей, осуществляется исключительно 

по средостенным путям: задний средостенный путь и передний средос-

тенный путь в сочетании с верхним. 

Операцию начинают надрезом и отслойкой средостенной плевры 

на всем протяжении легочного корня, как с его передней стороны, так 

и с задне-верхнел, что дает возможность произвести инвентаризацию 

поражений и оценить возможность доступа к бронхо-сосудистым эле­

ментам. Доступ к корню предпочтительно начать по переднему ере-

244 Резекции легких 

достенному пути, выделяя и накладывая лигатуры на верхнюю легочную 

вену и на ее приточные стволы. Это позволяет, с одной стороны, лучше 

выявить ветви бифуркации правой легочной артерии: средостенную ар­

терию и средостенно-щелевой ствол, а с другой — обнажить элементы 

корня средней доли. В следующем операционном моменте выполняется 

пересечение и ушивание верхнего долевого бронха по заднему средо-

стенному пути. Затем, периферический конец бронха натягивается вниз 

и медиально, что способствует наложить лигатуру на средостенную 

артерию и обнаружить — в глубине горизонтальной щели — щелевые 

артериальные ветви, предназначенные верхней доле: заднюю и перед­

нюю щелевые артерии. Продолжая рассечение сосудов по этому пути, 

выявляются: единая артерия средней доли или верхняя средняя и боковая 

средняя долевые артерии, в случае анатомического располбжения с 

двумя средне-долевыми артериями. 

Последний операционный этап состоит в пересечении среднего 

долевого бронха и в удалении целиком средней и верхней доли в плоскости 

расслоения большой щели. 

НИЖНЯЯ БИЛОБЭКТОМИЯ 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Хирургическая методика выполнения средне-нижней билобэктомии состо­

ит в следующем: 

— высоко произведенное пересечение промежуточного бронха, до 

или после наложения лигатуры на артерию, в зависимости от состоя­

ния щели; 

— наложение лигатуры на щелевой артериальный ствол; 

— наложение лигатур на нижнюю легочную вену и на нижнюю 

ветвь верхней легочной вены. 

Несмотря на то, что анатомически не существует общего корня 

для обеих легочных долей, в подлинном смысле этого слова все-же сущест­

вует общий бронх (промежуточный), а иногда даже и общий артериальный 

ствол (щелевой артериальный ствол). В отношении вен положение иное 

ввиду того, что верхняя легочная вена дренирует одновременно и среднюю 

и верхнюю доли, в то время как нижняя доля дренируется исключительно 

нижней легочной веной. 

Для их хирургического доступа можно пользоваться несколькими 

путями: щелевым, задним средостенным и передним средостенным. 

Выборочный метод выполнения нижней билобэктомии при наличии 

свободной или расслаиваемой щелевой плоскости, состоит в выделении 

щелевого артериального ствола по щелевому пути, до выполнения ве­

нозного операционного момента и без предварительного пересечения 

промежуточного бронха. 

Вмешательство начинается выявлением верхнего междолевого про­

странства, расположенного между верхней Долей, с одной стороны, и 

Рис. 134. — Передний средостенный операционный момент верхней правой лобэктомии. 

выделение верхней ветви верхней легочной вены. 

1. Верхушечная средостенная вена; 2, межверхушечно-передняя вена; 3, средостенный венозный 

ствол; 4, верхний щелевой венозный ствол; 5, передний междолевой венозный ствол; 6, меди­

альная средостенная вена; 7, трахея; 8, левая общая сонная артерия; 9, левый плече-головной 

венозный ствол (v. brachiocephalica sinistra); 10, плече-головной артериальный ствол 

(truncus a. brachioccphalicus); 11, верхняя полая вена; 12, дуга непарной вены; 13, средостенная 

артерия; 14, межсредостенно-щелевой артериальный ствол; 15, верхняя ветвь верхней легочной 

вены; 16, верхняя легочная вена; 17, нижняя легочная вена. 

245 

i