Резекции легких (Бетон Л.) - часть 58

238 

Резекции легких 

между ними, рекомендуется во время рассечения отклонить среднюю 

легочную долю вверх и медиально. Благодаря этому приему, угол между 

средней долевой артерией и щелевым артериальным стволом расширяется 

достаточно, позволяя произвести выделение и перевязку артерии сред­

ней доли. 

Почти в одной трети случаев, средняя долевая артерия — не един­

ственная, а существуют две артерии, предназначенные средней доле: 

верхняя артерия средней доли и латеральная (наружная)-артерия средней 

доли. Для их хирургической обработки верхний щелевой операционный 

момент дополняется нижним щелевым операционным моментом. 

Нижний щелевой путь доступа дает возможность рассекать в плос­

кости косой щели правую бронхо-сосудистую зону (area bronchooascularis 

dexira), выявляя, наряду со средней долевой артерией и возможно 

существующую латеральную (наружную) артерию или нижнюю артерию 

средней доли. После надреза перегиба щелевой плевры удаляются лим­

фатические узлы, спаянные с передней стороной легочной артерии, а 

артериальные щелевые ветви, предназначенные средней доле, выделяются 

и пересекаются между двумя лигатурами. После окончания сосудистого 

операционного момента, по тому же пути обрабатывается и средний до­

левой бронх (рис. 144). 

Резекция средней доли обычно выполняется по щелевому пути, 

комбинированному с передним средостенным, что позволяет подступить 

со всех сторон к элементам бронхо-сосудистого корня, причем строго 

щелевой или строго средостенный пути доступа остаются предназна 

ченными для вынужденных показаний. 

ПРАВАЯ НИЖНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ 

ПРАВОЙ НИЖНЕЙ ЛЕГОЧНОЙ ДОЛИ 

Правая нижняя доля имеет, в целом, форму пирамиды, у которой раз­

личаются: верхушка, основание (соответствующее диафрагмальной сто­

роне легкого) и четыре стороны (щелевая, реберная, средостенная и поз-

воночно-средостенная) (рис. 145). 

Косая межверхушечно-базальная плоскость делит нижнюю долю 

на две территории: верхнюю или задний средний лобелон (galea) соот­

ветствующую верхушечному сегменту нижней доли; нижний лобелон 

(solum), соответствующий базальной пирамиде и образованный слия­

нием четырех сегментов: медиального базального (околосердечного), 

переднего базального, латерального базального и заднего базального. 

С хирургической точки зрения нас интересует, главным образом, 

его щелевая сторона, в которой отмечаются две части: верхняя — вхо­

дящая в соотношение с задним сегментом правой верхней доли, от кото­

рой она отделяется задним междолевым венозным стволом, и нижняя — 

соответствующая средней доле, от которой она отделяется нижним щеле-

Хирургическая методика выполнения лобэктомий и билобэктомий 239 

вым венозном стволом. Граница соединения этих двух частей отмечается 

на поверхности щелевой плоскости наличием гребешка, называемого 

межщелевым гребешком. 

Гилюс правой нижней доли расположен на ее средостенной стороне 

и имеет форму воронки, косо направленной сверху вниз, изнутри-наружу 

и спереди-назад. В гилюс входят элементы корня нижней доли, образо­

ванного нижним долевым бронхом, артерией нижней доли и нижней ле­

гочной веной. Артерия занимает верхне-латералную сторону корня, 

вена — его нижне-медиальную. сторону, а бронх — заднюю. 

Бронх нижней доли находится в продолжении промежуточного 

бронха. Он соответствует части, находящейся между местом происхож­

дения среднего долевого бронха и его первой коллатеральной ветвью, 

которая является верхушечным сегментарным бронхом Нельсона. Брон­

хиальный ствол, находящийся под верхушечным сегментарным бронхом 

нижней доли, носит название базального бронха (рис. 146). Имея в 

виду то, что от этого бронхиального ствола отходят сегментарные ветви, 

предназначенные базальной пирамиде нижней доли, он называется также 

и бронхиальным стволом базальной пирамиды. Однако бронх нижней 

доли может .'/тратить свой долевой характер при вариантах анатомического 

расположения, при которых верхушечный сегментарный бронх ниж­

ней доли зарождается выше бронха средней доли (скалярообразный 

тип) или на одном уровне с ним (крестообразный тип). 

Артериальная система нижней доли представлена дистальным 

отрезком правого щелевого артериального ствола. Расположенный в 

глубине плоскости косой щели, он занимает боковую стенку гилюсной 

полости, непосредственно под щелевым перегибом висцеральной плевры, 

покрывая передне-боковую сторону нижнего долевого бронха. Анало­

гично с бронхиальным древом, отрезок щелевого ствола легочной артерии, 

находящийся между артерией средней доли и верхушечной артерией 

нижней доли, принято называть нижней долевой артерией. Принято 

также, часть легочной артерии находящейся между верхушечной арте­

рией нижней доли и начальной частью медиальной базальной артерии 

называть артериальным стволом базальной пирамиды (рис. 147). 

Обратный кровоток правой нижней доли обеспечивается нижней 

легочной веной, образованной двумя ветвями: верхней и нижней. Верх­

няя ветвь дренирует кровь, исходящую из верхушечного сегмента ниж­

ней доли и занимает межверхушечно-базальную плоскость, а нижняя 

ветвь дренирует всю остальную территорию нижней доли, то есть базаль-

ную пирамиду (рис. 148). 

По отношению к нижнему долевому бронху, который является 

центральным элементом корня, сопровождающие его сосудистые элементы 

располагаются различным образом. Артерия правой нижней доли вначале 

занимает его передне-боковую сторону; по мере ее спуска к базальному 

бронху, она перекручивается и ее положение из передне-бокового стано­

вится боковым, а ниже — даже задним. 

Нижняя легочная вена располагается медиально по отношению к 

нижнему долевому бронху. Ее верхняя ветвь имеет четко ретроброн-

хиальную траекторию, располагаясь всегда позади базального бронха 

(ретробронхиальная вена), а нижняя ветвь находится перед базальным 

17* 

- • • 

240 Резекции легких 

бронхом и, одновременно с этим, и ниже и позади околосердечного сег­

ментарного бронха (ретрооколосердечное венозное слияние). Таким обра­

зом, базальный бронх охвачен, как вилами, ветвями нижней легочной 

вены, совместно с которыми принимает участие в образовании правого 

межвенозного пространства (area intervenosum). 

Расположенно у слияния легочных вен, межвенозное пространство 

ограничивается: сверху — верхней легочной веной, а также и средним 

долевым бронхом; снизу — корнем медиального базального сегмента; 

сбоку — артериальным стволом базальной пирамиды; медиально — пери­

кардом и нижней ветвью нижней легочной вены (рис. 149). 

Верхняя ветвь нижней легочной вены, вместе с нижним долевым 

бронхом (когда он существует) или с базальным бронхом, лежащим на 

заднем перегибе средостенной плевры, образуют дно этого пространства 

в то время как спереди оно покрывается передней легочной долькой и 

передним перегибом средостенной плевры. 

Межвенозное пространство сообщается в глубине, воронкой (infundi-

bulum), иногда довольно широкой, расположенной позади вер­

ней легочной вены. Передннюю стенку воронки образует задняя 

сторона верхней легочной вены; заднюю стенку—ретробронхиаль-

ная вена и задняя средостенная плевра; боковая стенка со­

ответствует месту происхождения нижнего долевого бронха, а ниже — 

месту происхождения медиального базального сегментарного бронха; 

медиальная стенка ограничена перикардом у слияния легочных вен, 

на месте, где они впадают в левое предсердие. Таким образом эта воронка 

является связывающим элементом, настоящим туннелем, соединяющим 

межвенозное пространство с правой боковой средостенной ямкой. 

Благодаря этому особому анатомическому расположению, нижняя 

междолевая ганглионарная группа, занимающая полость воронки, обла­

дает широкой возможностью входить в соотношение, с одной стороны, 

с правой передне-нижней щелевой ганглионарной группой, а с другой — 

с подбронхиальной ганглионарной цепочкой, и выше — с межтрахео-

бронхиальной цепочкой. Если нижняя междолевая ганглионарная группа 

приобретает очень большие размеры, она может являться препятствием 

для выделения и наложения лигатур на сосудистые элементы, в особен­

ности, в случае, когда ганглии — кальцифицированы или поражены 

злокачественным процессом. 

Мы настаиваем на значении межвенозного пространства как само­

стоятельной топографической единицы, так как, пользуясь ее анатоми­

ческими координатами, распознаются легче бронхо-сосудистые элементы 

из этой области при их выделении во время общих или частичных резекций 

правой нижней доли. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Обнажение элементов корня правой нижней доли может выполняться по 

двум главным путям доступа: по щелевому и по заднему средостенному; 

передний средостенный путь может быть использован в качестве вспо­

могательного пути. 

Хирургическая методика выполнения лобэктомий и билобэкточий 241 

Щелевой путь осуществляется в плоскости, соответствующей косой 

щели. После надсечения перегиба висцеральной плевры, в глубине этой 

плоскости открывается доступ к гилюсной полости, что позволяет об­

наруживать элементы правой бронхо-сосудистой зоны. В случае сра­

щения щелевой плоскости, прибегают к отделению долей: для выделения 
заднего отдела косой щели, необходимо выявить промежуток, отмечен­
ный задним междолевым венозным стволом и местом происхождения верх­
ней щелевой вены; в отношении переднего отдела косой щели, следует 
найти плоскость расслоения, отмеченную наличием нижнего щелевого 
венозного ствола. 

Выделению и обработке элементов корня на этом уровне может 

мешать существование лимфатических узлов, в особенности, когда они 

гипертрофированы, кальцифицированы или спаянны со стенкой окружаю­

щих бронхо-сосудистых элементов (рис. 150). 

Препаровка артерии, предназначенной нижней доле, состоит в выде­

лении нижнего отрезка щелевого артериального ствола и его разветвле­
ний. Следовательно, начиная с ее задней стенки, выявляется верхушечная 

артерия нижней доли и задняя щелевая артерия верхней доли, которые 

иногда могут образовать общий ствол. Иной раз, верхушечная артерия 

нижней доли может быть двойной: верхняя верхушечная артерия и ниж­

няя верхушечная артерия. Важно установить уровень, на котором от­

ходит верхушечная артерия нижней доли, по отношению к артерии средней 

доли. Если место происхождения верхушечной артерии находится ниже 

места отхождения артерии средней доли, тогда артерия нижней доли 

имеет вид единого ствола, позволяющего наложить лишь одну лигатуру. 

Наоборот, если верхушечная артерия отходит на том же уровне, или даже 

выше места происхождения средней долевой артерии, на верхушечную 

и на базальную артерии нижней доли следует накладывать отдельные 
лигатуры (рис. 151). 

Препаровка переднего отдела щелевого артериального ствола дает 

возможность выявить боковую (наружную) артерию средней доли, а 
несколько ниже — место происхождения сегментарных артерий, пред­
назначенных базальной пирамиде. Выделение этих ветвей не представ­
ляет затруднений, так как на этом уровне они покрыты только щелевым 
перегибом висцеральной плевры. Однако, их хирургическая обработка 

требует осторожности как из-за возможности существования анатоми­

ческих вариантов или аномалий боковой (наружной) артерии средней 

доли, так и, в особенности, из-за существования риска разрыва сосудов, 

благодаря наличию околоартериального и околобронхиального процесса 
склероза, образовавшегося вокруг соседних лимфатических узлов. 

Передне-нижний средостенный путь доступа может быть исполь­

зован в качестве вспомогательного пути, благодаря преимуществу выяв­

ления существенных соотношений нижней легочной вены. Для этого, 

основание нижней доли отделяется от диафрагма льного купола и сильно 

подтягивается вверх и наружу, прием при помощи которого натяги­
вают правую легочную связку, способствуя ее перевязку и пересечение. 

Затем производится отслойка перегиба средостенной плевры как с пе­

редней, так и с задней сторон корня легкого. Выявляется межвенозное 
пространство, в глубине которого, сей час-же под раздвоением промежу­

точного бронха, на среднем долевом бронхе и на база льном бронхе, обна-