Резекции легких (Бетон Л.) - часть 56

230 Резекции легких 

ретрокавальным расположением (рис. 126); предтрахео-бронхиальная ган-

глионарная группа из предтрахеального ложа и соответственно — пред-

бронхиальные ганглии из межнепарно-кавального пространства. Та­

ким образом, на уровне верхнего этажа средостения обнажается верх­

няя полая вена, правый боковой край трахеи и пищевод (рис. 127). 

Когда отслойка, доходит до корня легкого, продолжается обнажение 

заднего средостения и удаляются целиком все аденопатии задних и око-

логилюсных медиастинальных. цепочек: передней окологилюсной ган­

глионарной группы, из пространства между непарной и полой венами; 

задней окологилюсной ганглионарной группы с ретробронхиальными 

ганглиями; междиафрагмально-корневой и нижней окологилюсной ган-

глионарных групп (которые, после их отслоения от задней стенки пери­

карда, остаются спаянными с корнем легкого); ганглионарной группы, 

расположенной между непарной веной и пищеводом. Внутригрудная 

лимфаденэктомия заканчивается удалением межтрахео-бронхиальных 

(межбифуркационных) ганглиев из средней медиастинальной ямки, ко­

торые остаются связаными с нижним краем правого главного бронха. 

Правая расширенная пневмонэктомия заканчивается в пересечении 

бронха и ушивании культи, затем в резекции заднего перикарда, что 

позволяет выделить и удалить операционный материал. Последний состоит 

из общей массы пороженного легкого и остальных резецированных 

структур: средостенная плевра со всеми иссеченными аденопатиямии с 

диафрагмальным и блуждающим нервами, объемистая опухоль меж-

трахеобронхиальной аденопатии, часть резецированного перикарда 

(рис. 128, 129). 

Лева* расширенная пневмонэктомия производится по техническому 

методу, сходному с тем, который выполняется на правой стороне. 

После проведения сосудистого операционного этапа левой пнев-

монэктомии по переднему внутриперикардиальному пути, выполняется 

операционный этап лимфаденэктомии. Он начинается апикальным на­

дрезом средостенной плевры и пересечением диафрагмального нерва, 

на высоком уровне; блуждающий же нерв перерезывается под местом 

выхода возвратного нерва, после того, как отслойка доходит до дуги 

аорты. 

Экстра плевральная отслойка средостенной плевры с левой стороны, 

увлекает за собой, как и с правой стороны, все внутрисредостенные аде­

нопатии: предаорто-каротидную ганглионарную цепочку (поверхност­

ную) и левую латеротрахеальную цепочку из четырехугольного простран­

ства Буржери (подаортальные ганглии и ганглии возвратного нерва); 

затем — ганглии, принадлежащие верхне-задней окологилюсной группе 

(ретробронхиальные). За обнажением верхнего этажа средостения сле­

дует обнажение органов, находящихся в заднем средостении (аорта, 

пищевод) и вылущение ганглионарных цепочек: подбронхиальной, диа­

фрагма льно-корневой и нижней окологилюсной (которые после их от­

слойки от задней стенки перикарда, остаются спаянными с легочным 

корнем); межаорто-пищеводной ганглионарной цепочки (рис. 130). Опе­

рация заканчивается удалением ганглионарного межтрахео-бронхиаль-

ного скопления, ушиванием и пересечением левого главного бронха; 

разрезом заднего перикарда и удалением операционного материала 

(рис. 131 и 132). 

••• 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомии 231 

Как с правой так и с левой стороны, внутригрудная картина после 

удаления операционного материала — впечатляюща и не вызывает сом­

нений относительно радикальности произведенной резекции (рис. 129 

и 131). 

Действительно, ее результаты менее блестящи чем при применении 

других методов пневмонэктомии, так как они отягчаются вдвое большей 

пропорцией послеоперационных осложнений и смертности. Однако, 

сравнивание результатов расширенной пневмонэктомии с результатами 

обычной пневмонэктомии неправильно, так как стадии эволюции болезни, 

оправдывающие применение этих двух методов — различны. С этой 

точки зрения, гораздо разумнее сравнивать результаты расширенной 

пневмонэктомии с результатами, отмечаемыми у больных, не подвергнутых 

резекции, так как показания к расширенной пневмонэктомии находятся 

на крайнем пределе хирургического показания. 

Для снижения риска, связанного с расширенной пневмонэктомией, 

могут быть полезными некоторые хирургические приемы и артефакты, 

способствующие благоприятное послеоперационное течение и снижение 

операционной смертности. Даже если некоторые из них кажутся не­

значительными, их суммирование создает важный фактор ослабления 

хирургической агрессии, и накопленный опыт подтверждает тенденцию 

к гомогенизации результатов расширенной пневмонэктомии с результа­

тами других методов пневмонэктомии. 

Так, например, можно отказаться от пересечения блуждающего 

нерва, если к этому не вынуждает поражение нерва злокачественным 

процессом, или даже и от внутриперикардиального доступа и от резекции 

части перикарда, если внеперикардиальная траектория легочных сосудов 

не поражена злокачественным процессом. 

Предпочтительно производить отслойку средостенной плевры диги-

тально, помогая, в случае необходимости, отделением с помощью тупыми 

ножницами или перерезкой фиброзных тяжей, препятствующих прод­

вижению отслойки. Таким образом, в большой мере щадятся васкуляриза-

ция и соединительная ткань в окружности органов средостения. Не 

рекомендуется прибегать к приемам экстраплевральной отслойки при 

помощи марлевого тупфера из-за риска скелетизации и повреждения 

кровоснабжения пищевода и трахеи, торможения рубцевания брон­

хиальной культи и появления осложнений. 

У нас имеются оговорки в отношении применения методов радикаль­

ной или расширенной резекции при наличии гигантских аденопатий, 

которые, спаиваясь в общую массу с легочной опухолью, полностью 

занимают все средостение. Они могут быть предметом блестящих с техни­

ческой точки зредния операций, но с обманчивыми результатами, так 
как их онкологическая радикальность всегда несовершенна. В этих усло­

виях предпочтительно применять паллиативную резекцию легкого или 

даже остановиться вовремя, еще до выполнения приемов, обязывающих 

закончить вмешательство, например, до наложения лигатур на вены. 

Мы еще более сдержаны в отношении сочетания метода расширенной 

пневмонэктомии с операциями сосудистой пластики, с применением 
протезов („patch") на стенки верхней полой вены или аорты (Sisler, 

232 Резекции легких 

Clagett), а также ив отношении расширения резекции в области бронхов 

в сочетании с операцией резекции-анастомоза бронхов или даже с широ­

кими удалениями реберной стенки или части диафрагмы. Некоторые из 

этих вмешательств, рекомендуемых иногда для радикализации частич­

ных резекций или даже обычной пневмонэктомии, переходят за 

разумные пределы переносимой операции при их сочетании с расши­

ренной пневмонэктомией. Впрочем, их паллиативный характер позволяет 

нам с самого начала удовольствоваться лишь ограниченной паллиативной 

резекцией. Что касается сосудистой пластики, она переходит за пределы 

хирургических показаний при бронхолегочном раке, так как вторжение 

процесса в аорту или в верхнюю полую вену происходит лишь в весьма 

поздних стадиях болезни, когда хирургический момент уже давно опере­

жен. Настойчивость в безграничном расширении резектабельности бронхо-

легочного рака заслуживает критики, точно так же, как и консервативный 

подход к вопросу при начальных формах болезни. Эта настойчивость 

рискует дискредитировать хирургический метод, который является глав­

ной лечебной и единственно-эффективной возможностью в современной 

стадии знаний о раке и его лечении. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

ВЫПОЛНЕНИЯ ЛОБЭКТОМИЙ 

И БИЛОБЭКТОМИЙ 

ПРАВАЯ ВЕРХНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ВЕРХНЕЙ ДОЛИ 

ПРАВОГО ЛЕГКОГО 

Корень верхней правой легочной доли является частью плеврального 

отрезка корня легкого и занимает его верхнюю сторону. Он состоит из 

верхнего долевого бронха, средостенной (медиастенальной) артерии и 

верхней ветви верхней легочной вены. Глядя сверху вниз, первым встре­

ченным элементом является бронх, за которым следует артерия, а затем — 

вена. В передне-заднем направлении поверхностная плоскость корня 

занята веной, позади нее и выше находится артерия, а сзади нее — бронх 

(рис. 133). 

В рамках корня правой верхней доли бронх имеет косовосходящую, 

почти горизонтальную траекторию, вена — косо-нисходящую, почти вер­

тикальную, а средостенная артерия располагается между ними и занимает 

промежуточное положение. Помимо постоянной средостенной артерии, 

верхняя правая доля может обладать и дополнительными артериальными 

ветвями, которые орошают ее щелевую сторону: задняя щелевая и перед­

няя щелевая артерии. 

Обнажение элементов корня, предназначенного правой верхней, 

доле, производится по трем путям доступа: по переднему средостенному, 

по щелевому и по заднему средостенному. 

Передний средостенный путь необходим, прежде всего, для выя­

вления треугольного пространства между полой веной, непарной веной 

и легким. Это пространство ограничивается: сверху — дугой непарной 

вены, медиально — верхней полой веной, снизу — стволом верхней 

легочной вены и сбоку — передним краем гилюса. Средостенная артерия 

пересекает это пространство по диагонали и отграничивает два простран­

ства, в сущности — две щели: верхнюю, межнепарно-артериальную, 

расположенную между дугой непарной вены и стволом средостенной 

артерии, которой соответствует в глубине место происхождения верхнего 

долевого бронха; нижнюю межартерио-венозную, ограниченную сверху 

нижним краем средостенной артерии, а снизу — верхней ветвью верхней 

легочной вены. 

Me жарте рио-венозное пространство соответствует в глубине верхне­

му междолевому ложу, в котором располагается одноименная ганглионар-

ная группа. Междолевое ложе ограничивается сверху — средостенной ар­

терией, снизх,— межсредостенно-щелевым артериальным стволом, меди­

ально — бифуркацией правой легочной артерии, а сбоку — верхним 

щелевым венозным стволом. Сзади, верхнее междолевое ложе покрыто 

задним перегибом медиастинальной плевры.