Резекции легких (Бетон Л.) - часть 57

234 

Резекции легких 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

В случае концентрического расположения элементов корня, первым 

из них, который перевязывается, является верхняя ветвь верхней легоч­

ной вены; однако, обычно, первой перевязывается средостенная артерия. 

Для ее идентификации благоразумно обнажать главный ствол правой 

легочной артерии. Расширенная препаровка элементов корня верхней 

правой доли позволяет не только их правильно идентифицировать, но 

и распознать ряд возможных анатомических вариантов, например, на­

личие нижней передней средостенной артерии, на которую следует на­

ла жить отдельную лигатуру. 

Выделение средостенной артерии начинается расслоением простран­

ства между непарной веной и артерией, на уровне которого почти всегда 

находится ганглий непарной вены. Начиная от этого пространства, конец 

рассекающего пинцета проникает в межбронхо-артериальную щель для 

отделения глубоко лежащей стороны средостенной артерии от передней 

стороны верхнего долевого бронха. Затем, продолжается расслоение 

межартерио-венозного пространства снизу вверх для выделения нижней 

стороны артерии, избегая повреждения средостенно-щелевого артериаль­

ного ствола, находящегося под ней. Этот прием упрощается, если пред­

варительно была выделена и перерезана верхняя ветвь верхней легочной 

вены (рис. 134). 

При выделении и перевязке верхней ветви верхней легочной вены 

следует иметь в виду обязательное сохранение нижней ветви, которая 

проводи! венозную кровь из средней доли. Если верхняя ветвь верхней 

легочной вены слишком короткая и не позволяет наложения лигатуры 

в условиях полной безопасности, можно произвести отдельную пере­

вязку ее исходных притоков (рис. 135). 

Щелевой путь предоставляет возможность доступа к элементам 

корня верхней доли, находящимся в пределах плоскости горизонтальной 

щели. Для расширения междолевого поля верхняя доля подтяги­

вается вверх и медиально, а средняя и нижняя — вниз и вбок. В глу­

бине щелевой борозды, после надреза висцеральной междолевой плевры, 

появляется, верхний щелевой венозный ствол, прилегающей к нижней 

стороне верхней доли. Этот ствол продолжается в заднем направлении 

задним междолевым венозным стволом, а в переднем — передним междоле­

вым венозным стволом. В случае типичного расположения, в него вливают­

ся следующие притоки: снизу — вена гребешка средней доли, а сверху — 

центральный венозный ствол (рис. 136). 

До наложения лигатуры на верхнюю ветвь верхней легочной вены, 

следует обязательно уточнить тип венозного кровообращения средней 

доли, так как от этого зависит, в большой мере, хирургическая тактика. 

Особенно внимательно надо оберегать верхний щелевой венозный ствол, 

если венозное кровообращение средней доли принадлежит преимущест­

венно верхнему щелевому типу (с вливанием нижней ветви верхней ле­

гочной вены в верхний щелевой венозный ствол). 

Венозная плоскость скрывает артериальную плоскость, состоящую 

из щелевого артериального ствола, от которого отходят: задняя щелевая 

артерия, почти постоянная, и передняя щелевая артерия, непостоянная. 

Хирургическая методика выполнения лобэктомин и билоэктомий 235 

В нормальных условиях, когда они отходят непосредственно из щеле­

вого ствола правой легочной артерии, они находятся над венозной пло­

скостью (рис. 137). 

Однако, если передняя щелевая артерия имеет общий ствол с ар­

терией средней доли, а задняя щелевая артерия имеет общий ствол с 

верхушечной артерией нижней доли, тогда верхний щелевой венозный 

ствол проходит над ними, что облегчает обнажение и перевязку щелевых 

артерии верхней доли. 

Задний средостенный путь дает возможность выделять и ушивать 

верхний долевой бронх. Для этого перерезывается перегиб задней медиа-

стинальной плевры и выделяются главный бронх и его ветви бифур­

кации: верхний долевой бронх и промежуточный бронх (рис. 138). 

Предназначенный средней доле бронх не виден с этой точки падения, 

так как он зарождается на передней и медиальной стороне промежуточ­

ного бронха. 

Для выявления задней стенки верхнего долевого бронха, верхняя 

доля подтягивается вперед. Производя, при помощи тампонатора, отслойку 

легочной паренхимы вплоть до места происхождения сегментарных 

бронхов, обнаруживаются верхний и нижний края долевого бронха. 

На обнаженной по этому пути бифуркации правого главного бронха 

иногда отмечается слабый отпечаток гиперпигментации, обусловли­

ваемый верхней междолевой ганглионарной группой. Когда этот 

отпечаток существует, он обозначает границу между промежуточным 

бронхом и нижним краем верхнего долевого бронха. Задний медиасти-

нальный операционный момент, обычно, является последним при резекции 

правой верхней доли. 

Если выделение сосудов — затруднительно и опасно по переднему 

медиастинальному пути из-за существования патологических измене­

ний околососудистых футляров, резекцию верхней доли можно начинать 

бронхиальным операционным моментом, при котором разрез бронха 

облегчает выполнение выделения сосудов. Однако, тактику резекции 

с первичным доступом к бронху следует избегать всякий раз, когда это 

возможно, ввиду того, что она требует включения септического опера­

ционного момента во время операции (пересечение бронха). Если горизон­

тальная щель частично или полностью отсутствует, чтобы не скомпромети­

ровать венозный дренаж околощелевых легочных территорий, принадле­

жащих средней доле, следует перевязать не всю верхнюю ветвь верхней 

легочной вены, а только те притоки, через которые протекает кровь 

исключительно из верхней доли: средостенный венозный ствол и цен­

тральный венозный ствол, когда он существует. Передний междолевой 

венозный ствол следует оставить примыкающим к щелевой стороне сред­

ней доли, а задний междолевой венозный ствол — к щелевой стороне 

апикального сегмента нижней доли. Практически, междолевое расслое­

ние протекает так же как и при сегментарной резекции: веноз­

ные притоки верхнего щелевого ствола, исходящие из верхней 

доли, пересекаются между двумя лигатурами ПЪ мере их появле­

ния в плоскости расслоения, в то время, как венозный дренаж 

средней доли обеспечивается полностью. Мы называем это вмешательство 

резекцией лобелонового типа правой верхней доли. 

230 Резекции легких 

СРЕДНЯЯ ЛОБЭКТОМИЯ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОЙ СРЕДНЕЙ ДОЛИ 

Корень средней доли образуют: средний долевой бронх, средняя доле­

вая артерия и нижняя ветвь верхней легочной вены. Он расположен 

в сагиттальном направлении следующим образом: его верхняя часть 

занята артерией, под нею находится средний долевой бронх, а под ним — 

вена, а именно — нижняя ветвь правой верхней легочной вены (рис. 139). 

Бронх средней доли занимает центральную часть корня и происходит 

из передне-медиальной стороны промежуточного бронхиального ствола, 

либо на том же уровне, как и верхушечный бронх нижней доли, либо 

выше или ниже последнего. Начиная с места его происхождения, бронх 

средней доли описывает двойной изгиб: задне-боковой, окружающий 

нижний отрезок щелевого артериального ствола, и верхний, обусловли­

ваемый верхним отрезком щелевого артериального ствола.fc 

Средняя долевая артерия проходит вдоль верхней стороны бронха. 

Она отходит из передней стороны средостенно-щелевого артериального 

ствола, из точки, находящейся латерально по отношению к верхней 

ветви верхней легочной вены. От места ее происхождения, на протяжении 

около 0,5 — 1 см, ее траектория остается в тесном соприкосновении со 

стенкой щелевого артериального ствола. Поэтому, ее выделение на этом 

уровне следует производить осторожно, для того чтобы не повредить 

расположенную ниже артериальную плоскость. 

Средняя долевая артерия не всегда полностью обеспечивает оро­

шение средней доли. В эту последнюю может входить и добавочная ветвь 

из нижнего отрезка щелевого артериального ствола, называемая латераль­

ной (наружной) артерией средней доли. Она полностью или лишь частично 

орошает боковой сегмент средней доли (рис. 140). 

Могут наблюдаться и случаи, когда орошение средней доли обес­

печивается тремя артериальными ветвями: верхней, латеральной (или 

наружной) и нижней. 

Вена средней доли является нижней ветвью правой верхней легоч­

ной вены. Ее ствол образуют две ветви: медиальная средостенная вена, 

которая дренирует медиальный сегмент доли, и нижняя щелевая вена, 

происходящяя из слияния нижней латеральной междолевой вены с меж­

дула теро-медиальной веной (рис. 141). 

Нормально, вена средней доли вливается в верхнюю легочную 

вену. В случае нетипичного расположения, вена средней доли или только 

одна из ее приточных ветвей, может вливаться иногда прямо в левое пред­

сердие, а в других случаях — в нижнюю легочную вену или в верхний 

щелевой венозный ствол. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Выделение элементов корня средней доли — не всегда легко, в особен­

ности потому, что патологические процессы в средней доле обычно 

нагноительные и повторно переобразованные вызывают инфиль-

,-

Хирургическая методика выполнения лобэктомий и билобектомий 237 

трацию сосудистых пучков обусловливая появление плотных сращений 

на уровне щелей. Поэтому, средняя лобэктомия является вмешательством 

с высоким процентом риска. Случайное повреждение щелевого артериаль­

ного ствола во время выделения средней долевой артерии может по­

требовать производства билобэктомии или даже пневмонэктомии, если 

разрыв сосуда невовможно преодолеть. 

Доступ к элементам корня средней доли может осуществляться 

по трем путям: по переднему средостенному, по верхнему щелевому и 

по нижнему щелевому. 

Для избежания сосудистых интраоперационых осложнении необ­

ходимо, до произведении любого хирургического приема, четко выявить 

анатомические пределы, в которых следует выполнять хирургическую 

обработку элементов корня правой средней доли. По переднему средо­

стенному пути доступа эти анатомические пределы органичиваются: сверху 

передним междолевым венозным стволом, снизу — нижней легочной веной, 

медиально — верхней ветвью верхней легочной вены, а сбоку — передним 

краем гилюсной полости (рис. 142). 

Передний средостенный путь дает возможность добиться доступа 

к нижней ветки верхней легочной вены. Исходя в обратном направлении 

из правого межвенозного пространства, эта вена является первой кол­

латеральной ветвью, отходящей от выпуклости верхней легочной вены. 

Ее выделение и пересечение по этому пути явно расширяет доступ к 

среднему долевому бронху, место происхождения которого скрывается 

в самой глубокой части правого межвенозного пространства. 

Верхний щелевой путь доступа служит для выделения средней 

долевой артерии (рис. 143). Расслоение плоскости горизонтальной 

щели осуществляется с осторожностью, оберегая верхний щелевой ве­

нозный ствол и переднюю междолевую вену, которые остаются спаян­

ными с щелевой стороной верхней доли. Для обнажения элементов, верх­

няя доля подтягивается вверх, в то время как средняя доля остается 

на месте или оттягивается вниз. Выделяется и перерезывается гребеш-

ковая вена или другие венозные ветви, исходящие из средней доли и 

вливающиеся в верхний щелевой венозный ствол. 

Верхний щелевой венозный ствол простирается вдоль плоскости 

горизонтальной щели. До своего слияния со средостенным венозным 

стволом, он перекрещивается в виде буквы X со средостенно-щелевым 

артериальным стволом, описывая дугу, окружающую верхне-переднюю 

половину его окружности. 

Ниже-задняя половина окружности средостенно-щелевого арте­

риального ствола входит в прямую связь с промежуточным бронхом 

и с боковой стороной среднего долевого бронха. Таким образом, верхний 

щелевой венозный ствол отграничивает горизонтальный отрезок щеле­

вого артериального ствола от вертикального и отделяет элементы, на­

правляющиеся к верхней доле, от элементов, предназначенных нижней 

и средней долям. Из-за этих множественных соотношений выделение 

средней долевой артерии требует острожности для того, чтобы не повре­

дить щелевой артериальный ствол, с которым она находится в,тесном 

соприкосновении в ее начальной части. Эти тесные соотношения упрочня­

ются иногда и расположением между ними лимфатических узлов, что 

еще больше затрудняет выделение сосуда. Для расширения расстояния 

17 - 1053