Резекции легких (Бетон Л.) - часть 52

•" 

214 Резекции легких 

дует производить с особой осторожностью. Прием облегчается пересече­

нием, дуги непарной вены между двумя лигатурами, что позволяет от­

клонить латеральную стенку верхней полой вены по направлению к 

срединной плоскости, с особым вниманием к тому, чтобы расширитель 
не прерывал циркуляцию в сосуде. Постепенно, под контролем зрения, 

ганглионарная опухоль отслаивается от глубоко расположенной стороны 

верхней полой вены. Необходимо отказаться от экстирпации ганглиев, 

тесно спаянных со стенкой сосуда, так как хрупкость стенок верхней 

полой вены препятствует их выделению в плоскости под ее адвентицией, 

как это можно осуществить в случае аорты. На верхнем полюсе правой 

латеро-трахеальной аденопатии, при экстирпации опухолевой массы, 

необходимо также избегать повреждения правого возвратного нерва. 

Если блуждающий нерв захвачен опухолью, он отделяется сверху вниз 

вплоть до отхождения возвратного нерва, затем разрезается и удаляется 
вместе с ганглионарной опухолью. 

С левой стороны, удаление ганглиев латеро-трахеальной цепочки, 

называемой также и цепочкой возвратного нерва, выполняется в четырех­

угольном ложе Буржери. Это ложе ограничивается: сзади — подклю­

чичной артерией; спереди — левой общей сонной артерией; снизу — 

дугой аорты. Медиальную стенку этого ложа образуют: боковая сто­

рона трахеи и двухгранный трахео-пищеводный угол, в котором нахо­

дится левый возвратный нерв (рис. 125). Технически прием выполняется 

как и на правой стороне, но экстирпация ганглиев, находящихся на аорте, 

все-же менее рискованно чем их отделение от глубокой стороны верхней 
полой вены. 

Экстраплевральное пространство одновременно является хорошей 

плоскостью для отслойки от стенки аорты и зоной онкологической 

безопасности. Орошение ганглионарных скоплений обеспечивается арте­

риями, исходящими из глубокой стороны аорты, и их перевязка осуще­

ствляется на уровне их проникновения в лимфатические узлы, так как 

их разрыв вызывет тяжелые кровотечения. 

Злокачественная аденопатия глубокой подаортальной группы может 

продолжаться в переднем направлении с аденопатией поверхностной пре-
даорто-каротидной группы. 

Удаление ганглионарной группы возвратного нерва производится 

одновременно с удалением подаортальной группы, но требует, в ка­

честве особой меры предосторожности, щадить возвратный нерв, исход 

которого из блуждающего нерва отмечается непосредственно под дугой 

аорты. Иногда при случаях, оправдывающих хирургическое показание, 
это делает необходимым удалить индивидуально опухолевые ганглии 
и выделить нерв, непораженным злокачественным процессом. Появление 

дисфонии в преоперационныи период указывает на вовлечение этого 

нерва в патологический процесс. Это объективно доказывается ларинго­

скопическим установлением паралича левой половины гортани и явля­

ется хирургическим противопоказанием. 

• 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 215 

Экстирпация диафрагмально-кавальной 

ганглионарной группы с правой стороны 

и предаорто-каротидной — с левой 

Вмешательство не выдвигает особых технических вопросов, так как эги 

ганглионарные группы принадлежат передним медиастинальным лимфа­

тическим цепочкам, располагающимся поверхностно. Взамен этого, пора­

жение их злокачественным процессом, означает наличие запущенной 

стадии болезни ввиду того, что эти группы поражаются последними из 

всех внутригрудных ганглионарных цепочек или же они поражаются 

одновременно с околотрахеальными цепочками. Злокачественное втор­

жение, переходящее за барьер этих ганглионарных групп и поражающее 

и лимфатические узлы основания шеи, подтверждает неоперабельность 

подобных случаев. Несмотря на то, что были описаны методы иссечения 

по внутригрудному или по переднему цервикальному пути надключич­

ной ганглионарной группы, пораженной злокачественным процессом, 

мы относимся сдержанно в отношении оправдания их применения и, 

вообще, выполнения радикальной пневмонэктомий при подобных об­

стоятельствах. 

При экстирпации диафрагмально-кавальных и предаорто-каротид-

ных ганглионарных групп часто требует пересечения диафрагмального 

нерва, что не имеет особого значения в условиях производства пнев­

монэктомий с удалением ганглиев, расположенных вдоль этого нерва, 

а также и поверхностных ганглиев, расположенных по боковому краю 

верхней полой вены. Зачастую эти ганглии являются гипертрофическими, 

но не всегда поражаются злокачественным процессом, как это дока­

зывается гистопатологическим анализом. Их отслоение от бокового края 

верхней полой вены осуществляется довольно легко, конечно, при наличии 

легко расслаивающейся плоскости. 

На левой стороне злокачественные аденопатии диафрагмальной 

группы также занимают поверхностную предкаротидную и предаорталь-

ную плоскость вдоль диафрагмального нерва, который иногда вовлекается 

в опухолевую массу. Пересечение этого нерва и, в особенности, уста­

новление плоскости для туннелизации вдоль восходящей аорты и дуги 

аорты, и затем вдоль сонной артерии, способствует рассечению опухо­

левого ганглионарного скопления. 

Экстирпация диафрагмально-кавальной или предаорто-каротидной 

ганглионарных групп заканчивает операционный этап удаления ганглио­

нарных групп, чаще всего заинтересованных при злокачественных лока­

лизациях в верхних долях. 

В случае локализации брон холе точного рака в нижних долях, 

ганглионарные группы, чаще всего участвующие в распространении бо­

лезни по лимфатическому пути, с правой стороны — следующие: под-

бронхиальная ганглионарная группа, расположенная в среднем медиас-

тинальном отделе; ганглионарная группа, расположенная между непарной 

веной и пищеводом, принадлежащая задней средостенной цепочке; ниж­

няя окологилюсная ганглионарная группа или группа легочной связки 

и межтрахео-бронхиальная ганглионарная группа, принадлежащая средней 

медиастинальной цепочке (осевой). 

•" 

210 Резекции легких 

С левой стороны, чаще всего пораженными процессом при злока­

чественных локализациях в нижних легочных долях являются следующие 

ганглионарные группы: межаорто-пищеводная ганглионарная группа, 

принадлежащая задней медиастинальной цепочке; нижняя окологилюсная 

ганглионарная группа или группа легочной связки; межтрахео-брон-

хиальная и подбронхиальная ганглионарные группы, принадлежащие 

средней (осевой) медиастинальной цепочке. 

Менее уточненная, чем методы удаления медиастинальных и верх­

них окологилюсных ганглионарных цепочек, как поверхностных, так 
и глубоко расположенных, техника удаления злокачественных адено-

патий при локализациях в нижних долях, чаще всего осуществляется 
проще. Взамен этого, вторжение процесса в нерезектабельные органы 

может произойти в менее запущенных стадиях болезни, препятствуя, 

таким образом, производству резекции. 

Так, ганглии легочной связки могут вторгаться в нижнюю полую 

вену, ганглии, находящиеся между непарной веной и пищеводом — в 

стенку пищевода, межаорто-пищеводные ганглии — либо в аорту, либо 

в пищевод, либо в оба эти органа. Технический выбор обычно ограни­

чивается либо довольно ле

г

ко осуществляемым удалением аденопатий, 

либо отказом от производства вмешательства в случае вторжения зло­

качественного процесса в вышеуказанные органы. 

Экстирпация ганглионарных групп выполняется после производ­

ства пневмонэктомии и начинается выделением межтрахео-брон­

хиальных ганглиев по вышеописанному методу, продолжаясь удалением 

подбронхиальных ганглиев, затем междиафрагмально-корневых и за­

канчивается иссечением лимфатических узлов, расположенных между 

непарной веной и пищеводом, с правой стороны, и, соответственно — 

межаорто-пище водных — с левой. 

Из всех органов, в которые могут вторгаться эти ганглионарные 

группы, а именно: пищевод, аорта, нижняя полая вена, непарная вена, 

только этой последней можно пожертвовать без значительного ущерба 

во время выделения ганглиев, хотя она и является единственным важным 

анастомотическим путем в случае возможного рецидива рака с пораже­

нием верхней полой вены. 

Хирургические приемы, описанные в связи с аденэктомями при 

радикальной пневмонэктомии, могут быть использованы и для «ради­

кализации» лобэктомии или билобэктомии. В подобных случаях сле­

дует отказаться от ряда технических приемов, обязательных или 

необязательных при пневмонэктомии: пересечение диафрагмального нерва 
внутриперикардиальный доступ к сосудам, удаление предтрахео-бронхи-

альной ганглионарной группы, доступ к которой весьма затруднителен 
без пересечения легочного корня и т.д. 

С другой стороны, онкологическая радикальность частичной ре­

зекции всегда является относительной из-за сохранения в оставшейся 

на месте доле некоторых внутригилюсных лимфатических узлов, пред­

ставляющих собой первое ганглионарное реле на пути лимфатического 

распространения злокачественного процесса. Удаление второго ган-
глионарного реле, представленного о кологилюсными и средостенными 

цепочками, является бесполезным в случае частичной резекции. 

Р и с 117* — Правая итеративная пнсвмонэктомия с обна­

жением нрелтрахеального ложа и выделением правого глав­

ного бронха по трансперикард иальному пути. 

1, Левый плече-головной венозный ствол: 2, непарная вена; 

3, нижняя полая вена; 4, среднее медиастинальное ложе 

и межграхео-бронхиальная ганглионарная группа Барети; 

5, правый главный бронх: 6, правая бронхо-перикардиальная 

связка; 7, левое предсердие; 8- фиброзный перикард: 

9. ретрокавальная ямка Аллисона: 10. правая верхняя легоч­

ная вена: II. правое предсердие; 12, правая нижняя ле­

гочная вена; 13, левая сонная артерия; 14, плече-головной 

артериальный ствол: 15, бифуркация трахеи; 16, серозный 

перикард; 17, аорто-перикардиальная связка: 18, аорта: 

19. поперечный синус Тейле: 20, общий ствол легочной 

артерии. 

217