Резекции легких (Бетон Л.) - часть 51

г 

210 Резекция легких 

цессом ганглионарные группы, но не следует забывать произвести окон­

чательную проверку кажущихся поврежденными ганглионарных цепочек, 

которые легко поддаются эксплорации после удаления резецированной 

ткани и вылущения опухолевых ганглиев. 

С правой стороны чаще всего являются поражеными следующие 

ганглионарные группы: диафрагмально-кавальная (поверхностная), при­

надлежащая передней средостеннои цепочке; передняя окологилюсная 

из пространства между непарной и полой венами и задняя окологилюсная, 

принадлежащая правой окологилюсной ганглионарной цепочкое; правая 

латеротрахеальная цепочка (ретрокавальная); межтрахео-бронхиальная 

группа (подбифуркационная) и предтрахео-бронхиальная группа, при­

надлежащая средней медиастинальной цепочке; предпищеводная и меж­

непарно-пищеводная группа, принадлежащая задней средостеннои це­

почке. 

На левой стороне чаще всего поражены следующие ганглионарные 

группы: предаорто-каротидная (поверхностная), принадлежащая перед­

ней средостеннои цепочке; верхне-задняя окологилюсная, принадлежащая 

левой окологилюсной ганглионарной цепочке; левая латеро-трахеальная 

цепочка (группа подаортальных и сопровождающих возвратный нерв 

ганглиев); межтрахео-бронхиальная и предтрахео-бронхиальные группы, 

принадлежащие средней медиастинальной цепочке; предпищеводная и 

межаорто-пищеводная группа, принадлежащие задней медиастинальной 

цепочке (рис. 119). 

Экстирпация межтрахео-бронхиальной 

ганглионарной группы 

Удаление лимфатических узлов, принадлежащих межтрахео-бронхиаль­

ной группе (nodi lymphatici tracheobronchiales inferiores), выполняется 

легче на правой стороне, чем на левой, где бифуркация трахеи менее 

доступна, даже и после удаления легкого. Оно производится на уровне 

средней медиастинальной ямки, то-есть ложа, ограниченной сверху 

бифуркацией трахеи, а снизу — верхне-задней стенкой левого пред­

сердия и перикардом. Сбоку, средняя медиастинальная ложа грани­

чит с нижней стороной правого и левого главных бронхов, а также и 

с местом прикрепления соответствующих бронхоперикардиальных свя­

зок. Передняя стенка этой ямки образована задней стороной правой 

легочной артерии, от которой она отделяется аорто-перикардиальной 

связкой, а сзади она входит в соотношение с нисходящей аортой и с пе­

редней стенкой пищевода, от которого отделяется бронхо-диафрагмо-

перикардиальной фасцией. Межтрахео-бронхиальная ганглионарная груп­

па входит в тесные соотношения: латерально — с подбронхиальными 

ганглиями; снизу — с межнепарно-пищеводной и с межаорто-пищевод­

ной цепочкой; сверху — с правой и левой предтрахео-бронхиальными 

группами (рис. 120, 121). 

Если блуждающий нерв мешает выделению ганглионарной опухоли, 

в особенности тогда, когда он захвачен опухолевой массой, его следует 

перерезать, а расслоение продолжать дигитально, по мере возможности, 

под контролем зрения, на уровне средней медиастинальной ямки, вплоть 

s 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 211 

до левого главного бронха, который, в свою очередь, следует выделить 

на протяжении первых 2 — 3 см. Во время расслоения перевязываются 

встречающиеся на пути сосуды, имеющие иногда значительные разме­

ры и, в их числе, постоянная и крупная артерия, исходящая из брон­

хиальной артерии на уровне бифуркации трахеи и требующая наложения 

надежной лигатуры. Расслоение в средней медиастинальной ямке должно 

избегать вскрытия контралатеральной плевры, что является особенно 

нежелательным осложнением в последствиях пневмонектомии, в особен­

ности опасной в случаях, когда разрыв плевры остается незамеченным. 

В подобных случаях необходимо произвести дренирование по аксил-

лярному пути неоперированного гемиторакса и добиться повторного 

расширения остаточной легочной ткани при помощи умеренной аспирации, 

которая не должна превосходить минус 10 см воды для того, чтобы из­

бежать и аспирацию жидкости из опорожненного гемиторакса. 

При выделении межтрахео-бронхиальной ганглионарной группы 

следует оберегать также и пищевод, который выделяют с большой осто­

рожностью, внимательно покрывая плеврой места его обнажения и 

тщательно зашивая отдельными швами возможные повреждения его 

мышечной стенки. 

Ганглионарная опухоль, удаляемая из средней медиастинальной 

ямке, достигает иногда значительных размеров и требует производства 

нового гемостаза в кратере, оставшемся после ее удаления. Если воз­

никает диффузное кровотечение, эту область следует запломбировать 

спонгостаном, пропитанным эпсилон-аминокапроновой кислотой. 

Выделение той-же ганглионарной группы во время левой радикаль­

ной пневмонэктомий — более затруднительно, так как доступ к бифур­

кации трахеи — менее удобен из левой стороны. По этой причине пред­

почитается удалять эту ганглионарную группу до резекции и ушивания 

бронха, так как подтягивание дистального конца бронха способствует 

выполнению хирургических приемов в области средней медиастиналь­

ной ямки, в центральной зоне осевого (среднего) медиастинального 

отдела (рис. 121). Если наличие легкого мешает производству этих ма­

невров, левый главный бронх зажимается как можно дистальнее, пе­

ресекается и резецированная легочная ткань удаляется. По окончании 

операционного момента удаления лимфатических узлов, выполняется 

ушивание бронхов на выборочном уровне. 

Блуждающий нерв чаще мешает экстирпацию ганглионарной опухоли 

на левой стороне и его приходиться часто перерезывать. Однако, органом, 

создающим наиболыпе затруднения на этом уровне, является пищевод, 

глубокое расположение которого создает ряд технических препятствий 

по его выделению в условиях полной безопасности. Иногда необходимо 

перевязать одну из артерий пищевода, исходящую из перешейка аорты. 

Однако, ее следует перевязывать только в случае необходимости для 

того, чтобы в наибольшей мере пощадить трофичность стенки пищевода, 

которая и так достаточно травмировуется при диссекции ганглионар­

ной опухоли. После выделения пищевода из спаек с ганглионарным 

скоплением, подтягивая довольно сильно, дистальный конец бронха 

обнажается и пересекается бронхо-перикардиальная связка. Этот прием 

сразу обнажает все межбифуркационное ганглионарное скопление, ко-

г' 

212 Резекции легких 

торое постепенно выделяется, причем принимаются такие же меры для 

гемостаза, как и с правой стороны. Ганглионарную артерию, исходя­

щую из бронхиальной артерии на уровне бифуркации трахеи, следует 

обнажать и перевязывать до ее разрыва, так как она кровоточит обильно, 

а ее перевязка в глубине операционного поля, осуществляется с трудом 

с левой стороны. 

Опорожнение межбифуркационого пространства по левому доступу 

продолжается и вдоль первых сантиметров правого главного бронха, 

принимая те же меры предосторожности в отношении возможного вскрытия 

контра латеральной плевры. Прием, позволяющий избежать подобного 

осложнения состоит в производстве отслойки ганглионарнои опухоли 

от медиального края бронха, так как, выполняя этот прием на уровне 

одной из сторон бронха, рискуем разорвать плевру. 

Экстирпация окологилюсных ганглионарных групп 

Удаление передних и задних окологилюсных лимфатических узлов (nodi 

lymphalici bronchopulmonales) с правой стороны выполняется по заднему 

и верхнему средостенному пути доступа. Удаление ретробронхиальных 

лимфатических узлов, принадлежащих задней окологилюсной группе, 

требует резекции блуждающего нерва, часто вовлеченного в злокачест­

венную аденопатию. Затруднительный момент рассечения этих ганглиев 

состоит, однако, в выделении пищевода, потому что именно эти ганглии 

осуществляют вторжение в стенку пищевода в запущенной стадии болезни. 

Затем производится выделение передней окологилюсной гангли­

онарнои группы из пространства между непарной и полой венами 

(spatium interazygocav ). Это выполняется по верхнему средостенному пути, 

после пересечения дуги непарной вены между двумя лигатурами, с об­

нажением верхнего края правого главного бронха, и таким образом опо­

рожняется от злокачественных аденопатий пространство, находящееся 

под глубоко расположенной стороной дуги непарной вены и ее слияния 

с полой веной. 

С левой стороны, удаление верхне-задней окологилюсной группы 

состоит в вылущении по заднему средостенному пути ретробронхиаль­

ных лимфатических узлов. 

На этом уровне злокачественные аденопатий соприкасаются со 

стенкой аорты, которая, обычно, поражается поздно. При случаях, ко­

торые оправдывают показание к радикальной пневмонэктомии, отслойку 

ганглионарнои опухолевой массы можно производить в экстраплевраль­

ной плоскости, а когда она занята более плотным сращением, даже и в 

плоскости, находящейся под адвентицией аорты. 

Экстирпация предтрахео-бронхиальной 

ганглионарнои группы 

Удаление предтрахео-бронхиальной группы лимфатических узлов (nodi 

lymphalici tracheobronchites superiores) производится в пределах про­

странства, называемого предтрахеальным ложем. Последнее имеет форму 

• 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомнй 213 

пирамиды с основанием книзу. Его передняя стенка соответствует вер­

хней полой вене и восходящей аорте, а задняя — трахеобронхиальной 

бифуркации. Сбоку и с правой стороны предтрахеальное ложе частично 

отграничивается слиянием непарной и полой вен и сообщается с меж-

непарно-кавальным пространством, а выше — с латеротрахеальным про­

странством Барети. С левой стороны предтрахеальное ложе латерально 

ограничивается артериальной связкой Ботала и местом происхождения 

левой легочной артерии. Оно сообщается спереди при посредстве под-

аортального пространства, — с предаорто-каротидной зоной, распо­

ложенной между диафрагмальным нервом и левым блуждающим нервом; 

снизу — с межбронхиальным пространством; сверху — с левым латеро­

трахеальным пространством Буржери. 

Удаление предтрахео-бронхиальных ганглиев с правой стороны 

сопровождается обнажением правого главного бронха и выполняется 

по переднему средостенному пути. Предварительное пересечение пра­

вой легочной артерии облегчает доступ к этой ганглионарной группе, 

рассечение которой следует продолжать вплоть до предтрахеального ложа, 

так как эти ганглии располагаются глубоко. Экстирпация ганглиев в пред-

трахеальном ложе производится в передней межсредостенной плоскости, 

позади верхней полой вены, отклонение которой внутрь облегчает вы­

полнение хирургического приема (рис. 122). 

Это требует, в большинстве случаев, перерезки дуги непарной 

вены между двумя лигатурами, в особенности, когда злокачественные 

аденопатии распространяются из предтрахеального ложа вверхк ла-

теротрахеальной ганглионарной группе. Эти ганглионарные скопления 

могут быть удалены каждое в отдельности или оба вместе. 

С левой стороны экстирпацию предтрахео-бронхиальной группы по 

переднему медиастинальному пути доступа нельзя продолжать без риска 

до предтрахеального ложа перед пересечением артериальной связки 

Ботала и пожертвования левой легочной артерии. Как и на правой сто­

роне, злокачественные аденопатии левой предтрахео-бронхиальной груп­

пы почти всегда сопровождаются вовлечением в процесс левой латеро-

трахеальной цепочки, называемой также и цепочкой возвратного нерва, 

а также и подаортальных лимфатических узлов (рис. 123). 

Экстирпация латеротрахеальной ганглионарной группы 

Удаление латеротрахеальной ганглионарной группы (nodi lymphatici 

Iracheales dextra) производится, справа — позади верхней полой вены, в 

пределах латеротрахеальном ложе Барети. 

Это ложе ограничивается: спереди — верхней полой веной и правым 

плече-головным венозным стволом; сзади — передне-боковой стороной 

трахеи и правым краем пищевода; сверху — подключичной артерией; 

снизу — правым главным бронхом и дугой непарной вены. Медиальную 

стенку правого латеротрахеа л ьно го ложа образуют плече-головной арте­

риальный ствол и дуга аорты (рис. 124). 

Имея в виду то, что ганглии правой латеро-бронхиальной цепочки 

считаются именно те, которые осуществляют вторжение процесса в по­

лую вену при запущенных формах болезни, их экстирпацию еле-