Резекции легких (Бетон Л.) - часть 47

г 

194 Резекции легких 

ХИРУРГИЧГХКАЯ МЕТОДИКА 

Для осуществления обнажения и выделения элементов левого легочного 

корня по внутри- и чрезперикардиальному пути, необходимо разрезать 

перикард приблизительно на расстоянии 1 см позади диафрагма л ьного 

нерва. Надрез затем продолжается вверх до аорты, а вниз — до диафраг­

мы. Оба конца надреза дополняются затем, как и на правой стороне, 
добавочным латеральным выделением, которые дает возможность обра­

зовать заслонку с боковым основанием. На первом плане операционного 

поля появляется рельеф легочной артерии и левой верхней легочной 
вены, а ниже и глубже — рельеф левой нижней легочной вены. 

Вопросы, выдвигаемые наложением чрезперикардиальной лигатуры 

левой легочной артерии , связаны с двумя объективами: отграничение 

места происхождения артерии и вскрытие околоартериального футляра. 

Отграничение места происхождения левой ветви легочной артерии, 

а также места бифуркации общего ствола легочной артерии следует 

производить с большой осторожностью. Практически, не существует 
видимой границы между общим стволом легочной артерии и ее левой 

ветвью, которая следует за стволом в косом направлении вверх, левее 
и, в особенности, позади него, выходя из полости перикарда. 

Для уточнения места бифуркации рекомендуется применять паль­

цевый метод, обследуя артерию в поперечном синусе Тейле или пользу­

ясь, в качестве ориентира, левым ушком, у которого постоянно имеется 

вблизи его основания изгиб, соответствующий бифуркации общего ствола 

легочной артерии. Прибегая к наиболее точным анатомическим элемен­

там, мы считаем надежным ориентиром остаточную складку Маршалла 

(sive plica nervina В. П. Воробьев), которая соответствует своим на­

ружным концом, то-есть верхним рогом, пределу прикрепления его на 
левой ветви легочной артерии. Но и этот ориентир имеет свои недостатки 

в случае, когда остаточная складка — малых размеров, атрофирована 

или смещена со своего места; однако ее анатомические варианты никогда 
не бывают столь крупными, чтобы можно было спутать левую легочную 

артерию с общим стволом легочных артерий. 

Что касается вскрытия околоартериального футляра, можно исполь­

зовать три технические приема: путем перпендикулярно к сосуду пе­

ресечения бокового лоскута париетального перикарда, начиная от его 

свободного края по направлению к легочной артерии (см. рис. 111); 

путем пересечения остаточной складки Маршалла (рис. 112), путем пря­

мого доступа к футляру сосуда. Имея в виду околосердечное располо­

жение левой легочной артерии, ее выделение требует, помимо надреза 

фиброзносерозного листка перикарда, также и разреза футляра, окру­
жающего артериальный ствол. По мнению Мильгиета и Ягера, наиболее 

подходящей зоной для обнажения сосуда является верхне-наружный 

угол заворота левой легочной артерии. 

Для наилучшего выявления этой зоны, необходимо отодвинуть 

верхнюю легочную вену вниз, а левую легочную артерию — вверх, в 

то время как лоскут перикарда подтягивать вбок. Надрез перикарда и 

вскрытие артериального футляра производятся в подобном случае на 

, • 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 195 

урове передне-нижней стороне легочной артерии, вне остаточной складки 

Маршалла, и над левой верхней легочной веной, от которой артерия 
отделяется заворотом левой легочной артерии (рис. 113). 

При выделении левой верхней вены по внутриперикардиальному 

доступу используется, в качестве ориентира, та-же остаточная складка 
Маршалла, которую на этот раз следует подтягивать вверх, во время 

проникновения рассекающего пинцета между складкой и верхним краем 
вены. Затем перфорируется брыжейка вены по направлению к боковому 

завороту левых легочных вен и отделяется задняя сторона вены на до­
статочном расстоянии для наложения лигатуры (рис. 114). 

Внутриперикардиальное выделение левой нижней легочной вены 

менее затруднительно с технической точки зрения, так как вена обладает 

длинной брыжейкой и свободным краем, доступ к которому нетруден. 

Для выделения сосуда брыжейка вены перфорируется на уровне заворота 
левых легочных вен с помощью рассекающего пинцета, конец которого про­
никает в косую назуху Галлера, откуда проводится по направлению к 

свободному краю вены, которую он, таким образом, окружает ввиду 

наложения лигатуры (рис. 115). 

ИТЕРАТИВНЫЕ ПНЕВМОНЭКТОМИЙ 

Итеративные резекции легких являются вмешательствами, оправдыва­

емыми появлением рецидива или тяжелого осложнения после частичной 

резекции, произведенной на том-же легком. 

Частичные итеративные резекции показаны весьма редко и еще 

довольно редко являются осуществляемыми с технической точки зрения. 

Рубцовые изменения сосудистых пучков, а также поражения, обуслов­

ливаемые рецидивом болезни, или же осложнения, которые могут оправ­

дывать необходимость итеративного вмешателства, являются обычно 

препятствием для производства новой частичной резекции. При особых 

местных, весьма благоприятных условиях можно все-же выполнять, 

например, лобэктомию после сегментарной резекции или дополнять 

средненижнюю билобэктомию после предварительной средней или нижней 
лобэктомии с правой стороны. При этих вмешательствах всегда имеется 

опасность возникновения роковых кровотечений при непредвиденных 

повреждениях сосудов. 

Из вышеупомянутых соображений, итеративная пневмонэктомия 

является наиболее часто выполняемой и вместе с тем, и наиболее харак­

терной операцией итеративных резекций легких. 

Хирургическая техника итеративных пневмонэктомий отличается 

с одной стороны, всегда весьма трудным операционным моментом выде­

ления легкого, а с другой — обработкой легочных сосудов по внутри­

перикардиальному пути. 

Для выделения легкого из сращений, образовавшихся после 

первой резекции и которые тем плотнее, чем осложненнее были послед­

ствия этой резекции, хирургическая тактика и технические приемы, 

описанные в соответствующей главе, сохраняют всю свою ценность. 

Они дают возможность выделять легкое из сколь распространенными 
и плотными ни были бы сращения, образовавшиеся после первого вме-

13» 

• 

196 Резекции легких 

шательства, причем единственным условием для неоперабельности по 

техническим критериям является рецидив рака с поражением нерезек-

табельных органов, после первой частичной резекции по поводу рака. 

Внутриперикардиальный доступ позволяет обрабатывать легочные со­

суды в части их траектории, которая не захвачена процессом рубцевания, 

присущим рассечению сосудов, выполненному при первой резекции. 

При особых обстоятельствах, когда доступ к сосудистым пучкам был 

осуществлен исключительно по щелевому и по заднему средостенному 

пути, иногда бывает возможным производство итеративной пневмонэк-

томии с внеперикардиальным доступом к легочным сосудам, например, — 

после нижних лобэктомий. Вне этих исключительных условий, принци­

пиальная техника итеративных пневмонэктомий обязывает обрабатывать 

легочные сосуды по внутриперикардиальному пути, что позволяет наиболее 

уверенно избегать разрыва сосудов, что является доминирующим риском 

любой итеративной резекции (рис. 116, 117, 118). 

В некоторых случаях итеративной пневмонэктомий Богуш предло­

жил обрабатывать по переднему средостенному пути не только легочные 

сосуды, но и главный бронх. 

Итеративная пневмонэктомия, предложенная и кодированная Бо-

гушем в 1964 г., принципиально состоит в наложении интраперикардиаль-

ных лигатур на легочные вены, интра и трансперикардиальных лигатур — 

на легочные артерии и трансперикардиальной резекции — правого или 

левого главного бронха, пользуясь к ним доступом по переднему средос­

тенному пути. 

В исполнении автора, эта операция доказала свою эффективность 

при лечении ряда случаев, которые считались нерекуперабельными после 

предыдущих вмешательств, в большинстве случаев выполненных для 

ликвидации бронхиальных свищей, в сочетании с эмпиемой плевры и 

с хроническими легочными нагноениями. 

Для обеспечения успеха этого вмешательства также и устощенных 

больных, с явлениями выраженной интоксикации, автор рекомендует 

производить предложенную им операцию в два этапа. 

В первом этапе накладывается лигатура и пересекаются легочная 

артерия, а также и главный бронх. Во втором этапе, через несколько 

месяцев, производится перевязка легочных вен и удаляется остаточная 

легочная ткань. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Для выполнения вмешательства прибегают к продольному чрезгрудинному 

пути доступа. После приложения самодержащего расширителя произ­

водится отслойка передних медиастинальных плевральных синусов и 

надрез передней стенки перикарда. 

Когда операция производится на правой стороне, ее следует начинать 

выявлением межаорто-кавального углубления. Для получения возможно 

более обширного зрительного поля, пересекается листок перикарда, 

начиная снизу, вблизи диафрагмы и вверх, до плече-головного артериаль­

ного ствола, на расстоянии 2 см медиально от диафрагмального нерва. 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 

197 

В глубине межаорто-кавального отверстия, на первом плане высту­

пает правая ветвь легочной артерии, которая выделяется и пересекается 

между двумя лигатурами (рис. 116 А). 

После ретракции обоих артериальных концов в образованном про­

странстве можно прощупывать бифуркацию трахеи и место происхождения 

правого и левого главного бронха. Окруженный обильной рыхлой сое­

динительной тканью, правый главный бронх ограничивается: спереди — 

предтрахео-бронхиальным пространством, а сзади — ретробронхиаль-

ным пространством, отделяющим его от пищевода. Сверху и латерально 

место происхождения правого главного бронха перекрещивается дугой 

непарной вены, отграничивающей в верхнем направлении латеротрахеаль-

ное пространство Барети; в нижнем направлении правый главный бронх 

отграничивает, совместно с левым главным бронхом, межбронхиальное 

пространство, в котором располагается межтрахео-бронхиальная ган-

глионарная группа Барети. 

Для доступа к правому главному бронху необходимо широко рас­

сечь, в продольном направлении, аорто-перикардиальную связку, рас­

крыть средний медиастинальный отдел и межбронхиальное простран­

ство и обнажить, у верхней части операционного поля, надбифуркацион-

ную поверхность передней стенки трахеи. В следующий операционный 

этап надсекают, на этом уровне, перитрахеальную адвентицию, то-

есть околотрахеальный футляр (f. peritrachealis), проникая диссектором 

в подадвентициальное пространство и пытаясь обнажить передне-верх­

нюю и заднюю стенки правого главного бронха (рис. 116 В). 

Наиболее важный момент выделения главного бронха состоит в 

пересечении бронхо-перикардиальной связки и отпрепарования его 

нижнего края. Для обеспечения этого прие m необходимо наложить 

держалки на переднюю стенку периферического участка главного бронха 

и натянуть волокна связки, простирающиеся между его нижним краем и 

перикардом (рис. 117). 

Изогнутый пинцет вводится со стороны бифуркации трахеи латераль­

но, позади бронхо-перикардиальной связки, которая таким образом 

отделяется и пересекается между двумя лигатурами вместе с сосудами, 

происходящими из бронхиальных артерий. 

Обработку правого главного бронха следует производить с большим 

вниманием ввиду предупреждения тяжелых осложнений, в особенности -. 

геморрагических. Хирург не должен забывать, что во время выделения 

главного бронха существует опасность кровотечения, могущего иметь 

одну из следующих пяти причин: повреждение верхней полой вены; 

повреждение непарной вены; повреждение левого предсердия; повреждение 

бронхиальной артерии; повреждение пересеченной легочной артерии 

(Богуш). 

Для предупреждения подобных осложнений следует пользоваться 

натягивающей бронх нитью, натягивание которой дает возможность 

расширить пространство между бронхо-легочными элементами и средо­

стением; лучше выявить околобронхиальную ткань, главным образом — 

бронхо-перикардиальную связку, которую необходимо перерезать; об­

легчить обнажение подбронхиального пространства и наложение лигатур 

на бронхиальные сосуды; правильно и на выборочном месте наложить ап-