Резекции легких (Бетон Л.) - часть 48

г' 

198 Резекции легких 

парат У К Б для механического ушивания бронха. Обработку бронха необ­

ходимо всегда производить на достаточной длине для того, чтобы резекция 

бронха протекала без технических затруднений. 

После производства этой резекции, из периферического конца 

бронха, оставшегося свободным, иссекается часть длиной в 1—2 см, 

после чего этот конец сокращается, погружаясь за верхнюю полую вену, 

а на плевральное отверстие накладывается несколько нейлоновых швов. 

После проверки герметичности шва, на центральный конец культи бронха 

надевается дренажная капиллярная трубка, периферический конец 

которой выводится позади грудины в надгрудинную ямку. Перикард 

ушивается и загрудинное пространство дренируется через вторую дренаж­

ную трубку, конец которой выводится наружу, через специальный надрез, 

под мечевидным отростком. 

На левой стороне продольный разрез перикарда имеет целью вы­

явление заворота левой легочной артерии и левого отверстия попереч­

ного синуса Тейле. Это отверстие находится между общим стволом ле­

гочной артерии — медиально и спереди; ушком и остаточной склад­

кой Маршалла — латерально и позади; местом происхождения левой 

легочной артерии — сверху и нижним углом синуса Тейле — снизу. 

Для выделения легочной артерии, ориентиром, служит заворот 

левой легочной артерии. Он ограничивается: сверху — местом происхо­

ждения левой легочной артерии; снизу — левой верхней легочной веной; 

латерально — перикардом; медиально — остаточной складкой Маршалла, 

отделяющей его от левого отверстия синуса Тейле. Наложение лигатуры 

на левую легочную артерию и ее пересечение должны предшествовать 

бронхиальному операционному моменту и выполняются по вышеописан­

ному методу (см. рис. 111 — 113). 

После пожертвования артерией, ее концы отходят вглубь и опера­

ционное поле намного расширяется, приобретая четырехугольную форму. 

Эта зона ограничивается сверху — задней частью дуги аорты; снизу — 

верхним краем левого предсердия и левой верхней легочной веной; 

медиально находятся элементы, отграничивающие левое отверстие попе­

речного синуса Тейле, а латерально — перикард. Через эту зону прохо­

дит почти по диагонали левый главный бронх, который делит ее на две 

части: верхнюю надбронхиальную и нижнюю подбронхиальную (рис.118). 

Для обработки и выделения левого главного бронха по транспери-

кардиальному пути необходимо произвести продольный разрез волокон 

аорто-перикардиальной связки и их рассечение как по направлению к 

надбронхиальному, так и к подбронхиальному пространству. 

Обнажается и отделяется в надбронхиальном пространстве, верх­

няя и задняя стороны левого главного бронха. Во время дисекции сле­

дует внимательно беречь траекторию левого возвратного нерва, а в более 

глубокой плоскости — пищевод, блуждающий нерв и место проис­

хождения левых бронхиальных артерий. Напоминаем, что последние 

отходят от нижней стороны дуги аорты и их траектория сопровождает 

траекторию левого главного бронха. Иногда от них отходят ветви, пред­

назначенные правому бронху, и они проходят через межбронхиальное 

пространство или через предтрахеальное надбифуркационное простран­

ство. 

•" 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомии 199 

Для выделения нижней стороны левого главного бронха необхо­

димо выявить подбронхиальное пространство и пересечь левую брон-
хо-перикардиальную связку. Наложение держалок на главный бронх 

облегчает выделение бронхо-перикардиальной связки и ее пересечение 

между двумя лигатурами. Таким образом, осуществляется чрезперикар-

диальное выделение левого главного бронха на достаточном расстоянии 
для приложения без каких-либо затруднений аппарата для механического 

ушивания бронха. Этот аппарат следует прикладывать тщательно соблю­

дая анатомические пределы, образуемые дугой аорты — сверху, левым 

предсердием — снизу, общим стволом легочной артерии — спереди и 

нисходящей аортой и пищеводом — сзади. 

После резекции левого главного бронха в дальнейшем операция 

выполняется по методу, применяемых при резекции главного бронха 

с правой стороны. 

РАДИКАЛЬНЫЕ 

И РАСШИРЕННЫЕ ПВЕВМОНЭКТОМИИ 

Радикальные и расширенные пневмонэктомии являются характерными 

для бронхо-легочного рака. Они вызвали оживленные дискуссии и раз­

ногласия в связи с оправданностью этого метода при запущенных формах 

рака и, в особенности, в связи с терминологией.* Описанное впервые 

Броком под названием «пневмонэктомия с общим рассечением», затем 

Куприановым под названием «радикальная пневмонэктомия» и Матеем 

под названием «расширенная пневмонэктомия», это вмешательство по-

существу имеет целью удалить одновременно с пораженным легким и 

первые ганглоинарные реле, находящиеся по лимфатическому пути 

распространения злокачественного процесса. Таким образом цель он­

кологической безопасности является главным аргументом, который 

обосновывает предложение систематически применять радикальные 

и расширенные резекции в области хирургии бронхо-легочного рака. 

Более высокая пропорция осложнений и операционной смертности, а также 

и поздние результаты операции, равные результатам обыкновенных 
резекций привели некоторых авторов к противоположному подходу к 
этому вопросу, то есть к полному отказу от выполнения радикальных 
и расширенных резекций легких. Однако, при подобных обстоятельствах 

упускается из виду то, что результаты обыкновенных резекций нельзя 

сравнивать с результатами радикальных и расширенных резекций, так 

как эволютивный момент болезни, при котором показаны эти два опера­

ционные приема, совершенно различен. 

В современной стадии знаний в области карциногенеза и эволюции 

раковой болезни, любое принципиальное положение может быть легко 

обосновано, но та к же легко и опровергнуто. В своей книге, посвященной 

грудной хирургии, Ле Бриган (1973) высказывает ряд продуманных 

критических доводов в связи с радикальной пневмонэктомией и рекомен­

дует удалить, в случае необходимости, захваченные злокачественным 

процессом ганглионарные группы. Впрочем, такой подход к вопросу яв-

200 Резекции легких 

ляется наиболее принятым, и клиническое наблюдение и хирургический 

опыт имеют еще преобладающее значение при принятии решения относи­

тельно обширности и приемов резекции. Парадоксальные результаты, 

получаемые в хирургии рака легких, лишний раз оправдывают необхо­

димость индивидуализировать в каждом из случаев показание для раз­

личных процедур резекций легких. 

Исходя из этих предпосылок, можно установить иерархизацию 

методов резекций легких при раковой болезни. В пределах этой иерархи-

зации радикальная пневмонэктомия предопределяет те вмешательства, в 

течение которых, в случае необходимости, ганглионарные группы, пора­

женные злокачественным процессом удаляются одновременно с боль­

ным легким. Применение этого хирургического метода ориентируется 
индивидуальными особенностями каждого из случаев в отдельности. 

При наличии лимфотропных форм бронхо-легочного рака, отлича­

ющихся распространением злокачественного процесса на все внутри-

грудные ганглионарные цепочки, предпочтительно применять метод 
расширенной пневмонэктомии Матпеу, которая позволяет удалить всю 
внутригрудную лимфатическую систему одновременно с больным 
легким, по крайней мере в пределах, в которых ее выполнение является 

возможным, основываясь на оценке, правда, несовершенной, но един­

ственно осуществимой, доставляемой внутриоперационной эксплорацией. 

Несмотря на то, что хирургическая агрессия, обусловливаемая примене­

нием метода расширенной пневмонэктомии, связана с повышенным риском 

внутри-и послеоперационных осложнений, а также с более высокой про­

порцией смертности, это вмешательство дает единственный шанс на про­

дление выживемости больных, которые, в противном случае, не смогли-бы 

воспользоваться современными лечебными ресурсами. 

Мы не вернемся к вопросу о необходимости возможно более полной 

внутриоперационной эксплорации и инвентаризации поражений, вклю­

чая, по мере возможности, и выявление возможных метастазов в других 

внутри-или внегрудных органах. Подчеркнем лишь то, что операцион­
ный момент эксплорации и инвентаризации поражений приобретает особое 
значение в перспективе выполнения радикальной или расширенной ре­
зекции легких, при которой наличие внутригрудных злокачественных 
аденопатий остро выдвигает предположение о существовании метастазов 

и в других органах. 

Отметим также и то, что «радикализация» или «расширение» ре­

зекций легких при раке не может иметь в виду только лимфатическую 

систему легких, а должна обеспечивать, одновременно с этим, и радикаль­

ность вмешательства на уровне бронха и легочной паренхимы, сосуди­

стых пучков и других внутригрудных анатомических структур. 
Подобная операция требует применения ряда хирургических приемов 

и методов, которые, вместе с аденэктомиями, могут превосходить пре­

делы переносимой агрессии и требуют серьезной оценки этих пределов. 

Изложение хирургической техники радикальных и расширенных 

пневмонэктомии оправдывается их высокой пропорцией в хирургии 

бронхо-легочного рака, и в нашем личном опыте они в три раза превос­

ходят число обычных пневмонэктомии, составляя почти половину общего 

числа резекций при раке. 

Рис. 107. — Правая пневмонэктомия с внутриперикардиальным доступом к легочным 

сосудам, с внутри- и чрезперикардиальным выделением легочной артерии на уровне 

ретрокавального заворота Аллисона (recessus postcavalis). 

1, Верхняя полая вена; 2, дуга непарной вены; 3. главный бронх ;yie точная артерия; 

5, ретрокавальный заворот Аллисона; 6, линия надреза перикарда для выделения 

артерии; 7, верхняя легочная вена; 8, нижняя легочная вена. 

Рис. 108. — Правая пневмонэктомия с внутриперикардиальным доступом к легочным 

сосудам н выделением верхней легочной вены. 

1. Верхняя полая вена, внутриперикардиальная часть; 2. легочная артерия; ретрока-

вальная ямка Аллисона отмечена концом зажима; 3. верхняя легочная вена; 4, правый 

боковой заворот легочных вен; 5, нижняя легочная вена; 6, нижняя полая вена; 

7, аорта; 8, общий ствол легочной артерии. 

201