Резекции легких (Бетон Л.) - часть 46

г' 

190 Резекции легких 

Отодвигая аорту от верхней полой вены, проникают в поперечный 

синус Тейле и выявляют правую ветвь легочной артерии, образующую 

верхнюю стенку этой пазухи. Над артерией существует небольшое углу­

бление, покрытое перикардом и соответствующей — сзади — бифуркации 

трахеи и главному правому бронху. Под артерией находится левое пред­

сердие, от которого ее отделяет довольно глубокая борозда, имеющая 

поперечное направление и называемая межпредсердно-легочной бороздой 

(sulcus atriopulmonales). Эта борозда продолжается, проходя под 

нижним краем правой легочной артерии, почти до косой пазухи Галле-

ра, от которого отделяется задним мезокардом. Почти равномерная глу­

бина этой борозды в ее средней части, постепенно уменьшается по 

направлению к обоим концам. Ее глубина вблизи левого края верхней 

полой вены, где производится обнажение артерии и наложение лигатур, 

равняется в среднем 12 мм. Размеры борозды увеличиваются на 2 —Змм, 

продвигаясь налево. Легочная артерия выступает за край поперечной 

пазухи по крайней мере на 2/3 своей окружности. 

Имея в виду эти анатомические данные, лигатура на правую легоч­

ную артерию в межаорто-кавальном углублении накладывается после 

надреза серозного перикарда и отслоения под футляром сосуда по чрез-

перикардиальному пути. Следует более осмотрительно разрезать сероз­

ную оболочку перикарда у верхнего края легочной артерии и отслаивать 

сверху вниз ее верхнюю и переднюю стороны, а лишь затем —нижнюю 

под постоянным контролем пальпацией и под контролем зрения, что поз­

воляет избежать повреждения левого предсердия. Только после подобной 

отслойки передней полуокружности правой легочной артерии, на боль­

шом протяжении можно приступать к отслойке ее задней полуокруж­

ности, используя междубифуркационное пространство. 

Обнажение правой легочной артерии в межаорто-кава льном углу­

блении является наиболее надежным техническим разрешением для 

преодоления случайного кровотечения из плевральной части легочной 

артерии. Это можно выполнять либо путем осуществления окончательного 

гемостаза, при помощи наложения лигатуры на сосуд на этом уровне, 

либо путем временного гемостаза при помощи сдавливания артерии пальца­

ми в передне-заднем направлении, в сторону позвоночного столба. Вре­

менный гемостаз производится до применения импровизированного тур­

никета, при альтернативе необходимости ушивания артериальной раны, 

появившейся во время частичной резекции легкого. 

Внутриперикардиальное обнаружение правых легочных вен — не­

сколько затруднительно, так как их стволы располагаются на задней 

стороне правого предсердия. С другой стороны, их расположение между 

верхней и нижней полыми венами ограничивает намного пространство, 

в котором выполняются хирургические приемы. 

Принципиально, выделение правых легочных вен можно производить 

в пределах большой полости перикарда, или используя одновременно и 

большую полость перикарда и косую пазуху Галлера. Показание к каждо­

му из этих приемов зависит от длины брыжейки легочных вен и от глу­

бины косой пазухи Галлера. 

Внутриперикардиальное выделение и перевязка верхней легочной 

вены начинается выявлением верхней полой вены и обнаружением ретро-

кавальной ямки Аллисона — вверху, и заворота правых легочных вен-

, • 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 191 

внизу. Между этими углублениями вырисовывается рельеф верхней 

легочной вены, которая выпячивается в полость перикарда. Если ее 

ствол короткий, перикард рассекается на уровне переходной складки 

в целях проникновения в сосудистый футляр. Широко отслаивается сероз­

ная оболочка перикарда и выявляется передняя сторона вены по ее окруж­

ности, вверх, по направлению к завороту верхней полой вены (recessus 

venae cavae sup.) и вниз по направлению к завотору легочных вен. 

Затем, используя плоскость расслоения брыжейки вены, обрабатывается 

и ее задняя сторона, пользуясь для ориентации концом рассекающего 

пинцета, который из ретрокавальной ямки Аллисона проникает в правый 

боковой заворот легочных вен (рис. 108). 

Если ствол верхней легочной вены короткий, отслойка под футля­

ром производится не только в направлении ее окружности, но и по на­

правлению к периферии сосуда, пересекая вдоль вены лоскут перикарда. 

Это дает возможность рекуперировать значительную длину внепери-

кардиального отрезка вены и добиться более благоприятных условий 

для правильного наложения лигатур, в особенности, — проксимальных. 

Нижняя правая легочная вена — короткая и довольно неподвиж­

ная благодаря существованию брыжейки, которая прикрепляет ее к 

нижней полой вене. Длина ее внутриперикардиальной части колеблется 

обратно пропорционально размерам косого синуса Галлера. Если этот 

узкий, перевязку вены следует производить после надреза серозного 

листка перикарда, на уровне переходной складки и после отслойки сосу­

да под футляром. В противоположном случае, рассекающий пинцет вво­

дится через боковой заворот легочных вен прямо в косую пазуху Галлера, 

откуда затем, под контролем пальпации, концом инструмента перфори­

руется брыжейка нижней полой вены, начиная от косой пазухи Галлера 

по направлению к ретро кавальной ямке Аллисона. Этот прием можно 

производить, следуя и по обратному пути (рис. 109). 

Когда внутриперикардиальная траектория легочной вены столь 

короткая, что не позволяет наложения лигатур в условиях полной без­

опасности, можно добиться необходимой длины сосуда с помощью выше­

описанного приема продления рассечения на его внеперикардиальнои 

траектории, после разреза лоскута перикарда (перпендикулярно по отно­

шению к сосуду). Только при невозможности осуществления этого приема 

из-за вторжения ракового процесса или из-за патологических изменений, 

представляющих опасность для рассечения вены, можно зажать сосуд 

на уровне его вливания в предсердие, перерезывая сосуд возможно дисталь-

нее, по крайней мере на расстоянии 1 см от места зажима, и ушивая цен­

тральный конец среза двойным обвивным швом в обоих направлениях 

нерассасывающимися нитями. Для увеличения необходимого простран­

ства переднюю перикардотомию можно дополнять задней перикардото-

миеЙ, под контролем пальпации, через косую пазуху Галлера. 

Выявление и внутрисредостенное выделение правого главного 

бронха выполняется вне перикарда по заднему средостенному пути, на 

уровне бифуркации трахеи, в пределах анатомической зоны, образуемой 

сзади — пищеводом, спереди — верхней полой веной, сверху — дугой 

непарной вены, а снизу — правой легочной артерией и межтрахео-брон-

хиальными лимфатическими узлами. 

, • 

192 Резекции легких 

Несмотря на важность окружающих его элементов, выделение 

правого главного бронха производится без затруднений, благодаря 

благоприятным условиям, создаваемым, с одной стороны, поверхностным 

подплевральным расположением его задней стенки, а также верхней 

стенки, которая соответствует пространству между непарной веной и 

легочной артерией; а с другой стороны — наличием плоскости расслоения 

в рыхлой ткани предтрахеального хожа и межбронхиального ложа, 

при посредстве междубифуркационного пространства, позволяющего 

окружать инструментом или пальцем бронхиальный ствол в условиях 

полной технической безопасности. 

ЛЕВАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ 

С ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ 

К ЛЕГОЧНЫМ СОСУДАМ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО В ЕГО 

ВНУТРИСРЕДОСГЕННОЙ ЧАСТИ 

Внутрисредостенная часть корня левого легкого состоит из левого глав­

ного бронха, левой легочной артерии и конечного отрезка левых легочных 

вен. 

Располагаясь одна над другой в фронтальной плоскости, задняя 

часть корня занята левым главным бронхом, траектория которого напра­

вляется косо вниз и латерально. Выше бронха и в передней плоскости 

находится левая ветвь легочной артерии, имеющая косое направление 

вверх, латерально и назад. Легочные вены расположены под артерией. 

Вблизи места их вливания они частично наслаиваются одна на другую 

и, таким образом, верхняя легочная вена находится в передней и верхней 

плоскости по отношению к нижней легочной вене, которая остается в 

нижней и задней плоскости (рис. 110). 

Левый главный бронх, гораздо более длинный (4—5 см) и более 

наклоненный чем правый, простирается от бифуркации трахеи до 

гилюса, где разделяется на две ветви: верхний долевой бронх и нижний 

долевой бронх. 

По отношению к перегибу средостенной плевры различаются две 

части левого главного бронха: внутрисредостенная часть и плевральная 

часть. 

Внутрисредостенная часть левого главного бронха простирается 

от бифуркации трахеи до перегиба средостенной плевры, образующей 

футляр вокруг легочного корня. Находясь на границе между передним 

и задним средостением, внутрисредостенная часть левого главного бронха 

входит в соотношение: спереди — с восходящей частью дуги аорты, 

совместно с которой отграничивает предтрахеальное пространство, и с 

левой ветвью легочной артерии, вместе с которой отграничивает, наряду 

с правой ветвью легочной артерии, — междубифуркационное простран­

ство; сзади — с органами заднего средостения: грудная аорта, блужда-

• 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 193 

ющий нерв, грудной проток и пищевод, с которым спаивается при пос­

редстве бронхо-пище водной мышцы Гиртля; сверху место происхождения 

левого главного бронха окружено с трех сторон дугой аорты, от которой 

отделяется небольшой серозной сумкой; бронх прикрепляется к дуге 

аорты фиброзными тяжами, называемыми аорто-бронхиальными связ­

ками Жилетта. 

Над левым главным бронхом находится и артериальная связка, 

участвующая в отграничении четырехугольного ложа ганглия Врисберга. 

Это ложе ограничивается сверху дугой аорты, снизу — бифуркацией 

легочной артерии, медиально — восходящей частью дуги аорты, а ла-

терально — артериальной связкой. Левый возвратный нерв проходит 

сбоку от этой связки, в непосредственном соотношении с дугой аорты 

и с левым главным бронхом. Внизу, левый главный бронх входит в со­

отношение, при посредстве междубифуркационного пространства, с 

межтрахео-бронхиальными лимфатическими узлами Барети, с пери­

кардом и с левым предсердием. 

Траектория левой легочной артерии в ее внутрисредостенной части, 

намного короче, чем траектория легочной артерии с правой стороны. 

Она соответствует неподвижной части артерии, расположенной между 
бифуркацией общего ствола легочной артерии и местом прикрепления 
артериальной связки. Это место прикрепления связки соответствует 

наиболее высокой точке траектории левой легочной артерии до ее входа 
в состав плевральной части легочного корня. 

Левая легочная артерия находится вне полости перикарда, за 

исключением ее передне-нижней стороны, которая выпячивается по 
направлению к этой полости и покрывается серозной оболочкой пери­

карда; взамен этого, легочные вены располагаются внутриперикардиаль-

но. Переходная линия серозного перикарда на уровне этих элементов обус­

ловливает возникновение двух заворотов: заворот левой легочной артерии 

(reressus a. pulmonalis sinistra), отделяющего левую легочную артерию 

от левой верхней легочной вены, и заворот левых легочных вен (recessus 

/>. putmonales sinistra), отделяющего верхнюю легочную вену от 

нижней. 

Таким образом, левая легочная артерия входит в соотношение: 

сзади и медиально — с левым главным бронхом, от которого отделяется 

междубифуркационным пространством; спереди и сбоку — с перикардом; 

снизу она соответствует левому предсердию, левому ушку и левой легоч­

ной вене, вместе с которой отграничивает левое отверстие поперечного 

синуса Тейле; сверху — с дугой аорты, к которой она прикрепляется 
артериальной связкой (рис. 93, Б). 

Изложенные анатомические данные служат для обнаружения и выде­

ления бронхо-сосудистых элементов левого легочного корня в его внутрисре­

достенной части. Доступ к левой легочной артерии, имеющей внеперикар-

диальную траекторию, осуществляется по интра- и трансперикардиаль-

ному пути, в то время, как для легочных вен, находящихся внутри пери­

карда, доступ должен быть внутриперикардиальным. Для выявления и 

выделения левого главного бронха применяется задний медиастинальный 

путь доступа. 

13

 — 1053