Резекции легких (Бетон Л.) - часть 45

г 

186 Резекции легких 

легочная вена. Между ними отграничиваются три пространства — в 

сущности три щели — равной важности, а именно: межаорто-легочное, 

междубронхо-артериальное и межвенозно-бронхиальное. 

Межаорто-легочное пространство имеет треугольную форму и выяв­

ляется после отклонения легкого; оно было названо пространством трех 

дуг: дуги аорты, расположенной в саггитальной плоскости, дуги легочной 

артерии в фронтальной плоскости и бронхиальной дуги — в горизонталь­

ной. 

Основание треугольника соответствует главному бронху, в то время, 

как одна из его сторон образуется дугой легочной артерии, а другая — 

дугой аорты. В нормальных условиях это пространство занято соедини­

тельной тканью и используется при первичном выделении левого глав­

ного бронха. 

Междубронхо-артериальное пространство находится приблизи­

тельно на том же уровне, как и предыдущее, но более латерально, между 

верхним краем левого главного бронха и стволом левой легочной артерии, 

до отхода первых коллатеральных средостенных артерий; дно этого 

пространства образует передне-верхняя сторона главного бронха, и оно 

имеет косое направление сверху-вниз и сзади-наперед. 

Межвенозно-бронхиальное пространство находится между нижним 

долевым бронхом, имеющим нисходящую траекторию, и нижней легочной 

веной, траектория которой — горизонтальна; расстояние между этими 

двумя элементами достаточно большое и позволяет выделить нижнюю 

легочную вену и наложить на нее лигатуру, проксимальную по отноше­

нию к слиянию ее верхней ветви с нижней. 

Для обнаружения левой легочной артерии верхушка легкого под­

тягивается вниз и вперед. Таким образом, открываются углы наклонения 

и отклонения, и создается хорошая видимость элементов корня, которые 

становятся легко доступными. Начиная с задней стороны корня легкого, 

надсекается плевра и отслаивается сосудистый футляр вплоть до арте­

риальной связки; выявляются межаорто-легочное и междубронхо-

артериальное пространство позади корня и межвенозно-бронхиальное 

пространство — перед ним; используя задний средостенный путь, конец 

рассекающего пинцета проникает через междубронхо-артериальное про­

странство по направлению к межвенозно-бронхиальной щели, принимая 

во внимание наклонение передне-верхней стороны левого главного бронха 

и его расположение по отношению к левым легочным вене и артерии 

(рис. 104). Если первичный артериальный доступ оказывается затрудни­

тельным, можно попытаться предшествовать артериальный момент опе­

рации венозным. 

Выделение верхней легочной вены начинается выявлением межве-

нозно-артериального пространства, после чего приступают к освобож­

дению нижнего края вены, обнажая левое межвенозное пространство. 

Затем, конец зажима проникает перпендикулярно через межвенозно-ар-

териальное пространство в передне-заднем направлении вплоть до прочной 

плоскости передне-нижней стенки левого главного бронха. Наклоняя 

пинцет, его рассекающий конец направляется вниз и слегка латерально, 
по направлению к левой межвенозной области, в которую он должен 

г 

Хнругическая методика выполнения пневмонэктомнй 187 

проникнуть (рис. 105). Прием можно выполнять и в обратном напра­

влении, начиная от левого межвенозного пространства к межввенозно-

артериальному. 

Левая нижняя легочная вена длиннее правой. Для ее выявления 

основание легкого подтягивается вверх и латерально, натягивая левую 

легочную связку, которую пересекают между двумя лигатурами. Таким 

образом, обнажаются нижний край и задняя сторона нижней легочной 

вены, а также и левое межвенозное пространство совместно с левым меж­

венозным углублением. Для их лучшего выявления отслаивается плевра 

и межвенозная долька от передней и верхней сторон левой нижней легоч­

ной вены; обнажается базальный бронх, а позади него — верхняя ветвь 

нижней легочной вены. Начиная с этой области, конец рассекающего 

пинцета доходит до задней стороны корня через межвенозную стеснину, 

то есть — туннель воронки (infundibulum) межвенозного пространства, 

траектория которой располагается над верхней ветвью нижней легочной 

вены и под верхней легочной веной, медиально по отношению к траек­

тории базального бронха, латерально по отношению к бифуркации легоч­

ных вен и к перикарду. Одновременно отслаивается и задняя сторона 

нижней легочной вены, которая, будучи выделенной таким образом, 

может быть перерезана после наложения лигатур. 

Для выделения верхнего края нижней легочной вены обычно пред­

почитают пользоваться задним средостенным путем доступа или комби­

нацией обоих путей. Для этого нижняя доля отклоняется вперед и выяв­
ляется задняя сторона корня легкого. Отделяется задняя сторона ниж­
ней легочной вены и ее верхний край как по направлению к средостению, 
так и по направлению к гилюсу для выявления ветвей ее происхождения, 

располагающихся четко под плеврой. Конец рассекающего пинцета 
введенный в венозно-бронхиальное пространство, соответственно боковой 
средостеной ямке, проходит в обратном направлении по траектории тун­
неля левого межвенозного углубления и появляется в передней стороне 
гилюса, на уровне левого межвенозного пространства, непосредственно 

под нижним краем верхней легочной вены (рис. 106). После наложения ли-

•гатур на легочную артерию и на легочные вены, левое легкое остается свя­

занным со средостением только при посредстве левого главного бронха. 
Имея в виду, что последний в два раза длиннее правого главного бронха 

(4—5 см), для того, чтобы его перерезка была сделана как можно ближе к 
бифуркации трахеи, следует обязательно перерезать бронхо-перикарди-
альную связку, этот прием облегчается подтягиванием дистального конца 
бронха. Обнаруживается также, у нижнего края бронха, бронхиальная 
артерия, всегда имеющая значительные размеры, оправдывающие нало­

жение отдельной лигатуры, так как она исходит непосредственно из 

аорты. 

После правильной обработки левого главного бронха, бронхиальная 

культя глубоко погружается в средостение, что благоприятствует про­

цессу заживления и что частично объясняет редкость бронхиальных 

свищей после левой пневмонэктомнй. 

,• 

188 Резекции легких 

ПРАВАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ 

С ВНУТРИПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ 

К ЛЕГОЧНЫМ СОСУДАМ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО 

В ЕГО СРЕДОСГЕННОЙ ЧАСТИ 

Бронхо-сосудистые элементы корня легкого входят в их внутрисредостен-

ной части в тесные соотношения с большим числом элементов средостения, 

в особенности с сердцем и перикардом и с крупными сосудами основания 

сердца. Они отграничивают ряд пространств и ложей, занятых лимфа­

тическими узлами и обильной рыхлой соединительной тканью, которая 

облегчает доступ к бронхо-сосудистым элементам. 

Характерным для средостенной части правого легочного корня 

является расположение в фронтальной плоскости бронхо-сосудистых. 

элементов, которые располагаются этажами под главным бронхом. 

Верхнюю часть корня занимает правый главный бронх, траектория 

которого направлена косо вниз, латерально и слегка назад. Он прости­

рается (около 2 см) от бифуркации трахеи до выхода первого коллатераль­

ного бронха, то есть до бронха верхней доли. Перегиб медиастинальной 

плевры разделяет его на два неодинаковых отрезка: внутрисредостенный 

и плевральный. Первый из них принимает участие в образовании корня 

правого легкого в его внутрисредостенной части, а второй — в его плев­

ральной части. 

Место происхождения правого главного бронха входит в соот­

ношение: спереди — с верхней полой веной; сверху — с дугой непарной 

вены; сзади — с пищеводом, стволом непарной вены и блуждающим нер­

вом; снизу — с междубронхиальным пространством, отделяющим его 

от перикарда и от левого предсердия. 

Правая легочная артерия находится спереди и снизу правого глав­

ного бронха и позади верхней легочной вены. Благодаря своей горизонталь­
ной и внеперикардиальной траектории она входит в соотношение с мно­

жеством элементов, главным образом — с переди — с аортой и с верхней 
полой веной, от которой отделяется поперечным синусом Тейле, и позади 

— с бифуркацией трахеи, совместно с которой отграничивает междуби­

фуркационное пространство (Патюре). Обеспечивая сообщение между пред-

трахеальным ложем и межбронхиальным ложем, межбифуркационное 

пространство играет существенную роль при выделении правого главного 
бронха. 

Правая верхняя легочная вена находится в последней части своей 

траектории внутри перикарда, располагаясь под легочной артерией и 

впереди нее, в то время как правая нижняя легочная вена занимает ниж­

нюю часть корня, располагаясь позади легочной вены, в той же верти­

кальной плоскости, что и артерия. 

• 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 189 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Для обнажения, выделения и наложения интра- и трансперикардиаль-

ных лигатур на сосуды, входящие в состав правого легочного корня, 

необходимо вскрывать перикард. 

Вертикальный надрез располагается приблизительно на 5 — 6 мм 

медиально по отношению к диафрагмальному нерву. Сначала проделы-

вается бутоньер, через который затем расширяется разрез перикарда 

вверх, вплоть до его прикрепления к верхней полой вене, а вниз — до 

диафрагмы. Каждый из концов разреза может дополняться направо 

дополнительным разрезом, перпендикулярным к первому, и таким образом 

выкраивается в перикарде заслонка с основанием, направленным направо. 

Мы предпочитаем производить эти перпендикулярные разрезы 

по отношению к продольному разрезу перикарда на уровне легочных 

сосудов с намерением удленить внутриперикардиальный отрезок сосу­

да с внеперикардиальным, что является техническим ухищрением, спо­

собствующим расделить сосуды на достаточное расстоянии для наложения 

в полной безопасности 3 лигатур, необходимых для осуществления окон­

чательного гемостаза; две проксимальные, а одна — дистальная. 

В принципе, вмешательство начинается выделением правой легочной 

артерии. Обнажение правой легочной артерии можно, производить либо 

вправо от верхней полой вены, в ретрокавальном углублении Аллисона 

(recessus postcavalis), либо влево от него, на урове межаорто-кавального 

углубления. 

Доступ для выделения правой легочной артерии в ретрокавальном 

углублении зависит в большой мере от анатомических соотношений, 

существующих между верхней полой веной и верхней легочной веной. 

Если верхняя правая легочная вена имеет почти поперечное направление, 

широкое раскрытие углубления дает возможность легко выделять правую 

легочную артерию по чрез пери кардиальному пути. Взамен этого, если 

эти обе вены намного приближаются одна к другой или даже наслаи­

ваются, а верхняя полая вена, пересекая верхнюю легочную вену, по­

крывает ббльшую часть ее ствола, чрезперикардиальный доступ к правой 

легочный артерии осуществлять трудно. При таких обстоятельствах 

рекомендуется накладывать в первую очередь, лигатуру, на верхнюю 

легочную вену, разрез которой облегчает выделение и перевязку легочной 

артерии. 

Для выполнения артериального операционного момента необхо­

димо производить разрез серозного перикарда вместе с разрезом фиброз­

ного тяжа, спаянного с футляром легочной артерии. Затем артерия 

отслаивается в пределах двух зон: ретрокавальная ямка Аллисона, что 

дает возможность выделить нижнюю и переднюю стороны легочной 

артерии, и междубронхо-легочное пространство, расположенное между 

правым главным бронхом и легочной артерией, для выделения верхней 

и задней сторон этой артерии (рис. 107). 

Для остановки кровотечения, вызываемого повреждением легочной 

артерии в ее плевральной части, можно прибегать к обнажению легочной 

артерии и осуществлению гемостаза на расстоянии, используя межаорто-

кавальное углубление (рис. 62).