Резекции легких (Бетон Л.) - часть 41

170 Резекции легких 

о том, чтобы верхний конец рассекающего зажима был направлен вдоль 

этой линии, с одной стороны, чтобы избегать повреждения легочных вен 

на месте их проникновения в левое предсердие, а с другой — для того, 

чтобы пощадить нижерасположенную плоскость, которую образует перед­

няя стенка артериального средостенно-щелевого ствола. Внимательная 

препаровка правого межвенозного пространства позволяет выявить 

возможные анатомические варианты вен. 

Нижняя правая легочная вена — короткая, длиной приблизительно 

в один см в ее внеперикардиальной части. Для ее обнаружения необходимо 

применять два приема: обнажение легочной связки и обнажение и выя­

вление правого межвенозного пространства. 

Их осуществление возможно и по передне-нижнему медиастиналь-

ному пути (рис. 100). 

Для выявления легочной связки по этому пути основание легкого 

подтягивается вверх и вбок. Благоразумно перерезывать эту связку между 

двумя лигатурами, так как в ее толще находится артериола системного 

происхождения, повреждение которой может вызвать трудно преодолимые 

кровотечения благодаря втягиванию в средостение центрального конца 

этого сосуда. 

Пересечение легочной связки позволяет выявить нижний край 

легочной вены и обнажить через образованную брешь ее переднюю и заднюю 

медиастинальные стороны. Иногда отслойке на этом уровне может мешать 

наличие лимфатического узла, расположенного у нижнего края вены. 

Для выделения верхнего края нижней легочной вены, включительно 

и ее верхней ветви, выполняется рассечение правого межвенозного 

пространства. В случае затруднений, следует прибегать к заднему 

средостенному пути (рис. 101). 

Несмотря на то, что лигатура нижней правой легочной вены может 

осуществляться по передне-нижнему средостенному пути, предпочти­

тельно обрабатывать ее по заднему средостенному доступу, в особенности 

тогда, когда ствол нижней легочной, вены весьма короткий. В подобных 

условиях имеются две возможности: 

— ствол нижней легочной вены может быть очень коротким при 

слиянии его нижней ветви с верхней в непосредственной близости от пе­

рикарда; в этом случае вторая проксимальная лигатура на ствол нижней 

легочной вены заменяется наложением отдельных лигатур на ее приточные 

ветви; 

— внеперикардиальная часть нижней легочной вены может быть на­

столько короткой, длиной лишь в несколько милиметров, что ее при­

точные ветви находятся в глубине гилюса; в этих исключительных условиях 

рекомендуется отказаться от рассечения вены в плевральном отрезке 

корня и предпочесть внутриперикардиальный доступ. 

Обнаружение и обработка правого главного бронха обычно практи­

куется после наложения лигатуры и перерезки окружающих сосудистых 

элементов. Ушивание производится механически, возможно ближе к 

бифуркации трахеи во избежание образования длинной культи и застоя 

бронхиального секрета. Наложение шва на выборочном уровне облег­

чается отдалением с помощью расширителя дуги непарной вены. Помимо 

обработки задней стороны бронха, необходимо также особенно настаи­

вать на выделении его нижнего края, перерезывая бронхо-перикарди-

• 

Хирургическая методика выполнении пневмонэктомий 171 

альную связку ввиду того, что только после ее пересечения можно до­

биться широкого доступа к бифуркации трахеи. Этот технический прием 

имеет два преимущества равной важности: позволяет мобилизовать 

главный бронх до подбифуркационного угла трахеи и ушивать его на 

выборочном месте; создает широкий путь доступа к межтрахео-бронхи-

альным лимфатическим узлам, если этот прием является обязательным 

в онкологических целях. 

Для обнаружения задней стороны легочного корня необходимо 

наклонить легкое вперед и медиально, выявляя таким образом его поз-

воночно-реберную сторону, а также и задний край правого легочного 

гилюса Надсекается задний перегиб медиастинальной плевры и выде­

ляется задняя сторона главного бронха как по направлению к легочному 

гил юс у, так и к средостению. 

Правый главный бронх появляется сейчас-же под дугой непярной 

вены; сзади его перекрещивает блуждающий нерв, спереди — верхняя 

ивлая вена, а снизу — легочная артерия и подбронхиальная ган-

глионарная группа. 

В случае, когда нижняя легочная вена не была обработана по перед­

нему средостенному пути, производится сначала препаровка вены и 

только после этого — обработка бронха. Для этого мы считаем обяза­

тельным прием перерезки правой бронхо-перикардиальной связки и 

выделения главной бронхиальной оси до места, находящегося над про­

исхождением верхнего долевого бронха. Следовательно, задний средостен-

ный путь доступа используется как самостоятельный момент вмешатель­

ства, при обработке бронха и, в случае необходимости, нижней легочной 

вены. В большинстве случаев он дополняет передний средостенный путь 

доступа и, в свою очередь, может дополняться внутрисредостенным путем. 

ЛЕВАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ 

С ВНЕПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ 

К ЛЕГОЧНЫМ СОСУДАМ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ЛЕВОГО ЛЕГКОГО 

В ЕГО ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЧАСТИ 

Плевральный отрезок корня левого легкого соответствует части покрытой 

плевральным перегибом; он располагается между средостением и гилюсом 

левого легкого. Составляющие его элементы располагаются более кон­

центрически и, одновременно с этим, глубже, чем на правой стороне, 

занимая центр зоны, названной подаортальным углублением. Эта зона 

ограничивается сверху и сзади дугой аорты, к которой корень легкого 

прикрепляется при посредстве артериальной связки, а спереди и снизу — 

общим стволом легочной артерии и левым желудочком (рис. 102). 

После выхода элементов корня левого легкого из средостения, в 

котором они располагаются в фронтальной плоскости доходя до плев­

рального отрезка, они сближаются между собой и наслаиваются друг 

на друга. Схематически, верхняя часть корня занимается на этом уровне 

артерией, под которой находятся легочные вены, а позади — бронх. 

• 

172 Резекции легких 

В этой перегруппировке элементов наиболее значительное измене­

ние расположения отмечается в отношении левой легочной артерии, 

описывающей по отношению, к сопровождающему ее левому главному 

бронху, сложную траекторию, обладающую рядом важных с хирурги­

ческой точки зрения деталей. Имея косое и восходящее направление в 

ее внутрисредостенной части, где она как будто продолжает оставаться 

в направлении общего ствола легочной артерии, она перекрещивается 

на этом уровне вначале с передней стороной левого главного бронха, 

занимая его верхнюю сторону немедленно под дугой аорты, прикрепляясь 

к ней артериальной связкой; после этого, однако, левая легочная артерия 
поворачивается в латеральном направлении и сопровождает, вплоть до 

гилюса, передне-верхнюю сторону бронха. Незадолго до ее проникно­

вения в полость гилюса, левая легочная артерия встречает на своем пути 
ствол верхнего долевого бронха, который она обходит сзади и доходит 

до левой бронхо-сосудистой области. Таким образом, траектория легочной 

артерии в плевральной части корня описывает, в общем, двойную дугу^ 

первая направлена вперед и медиально, а вторая — вниз и латерально. 

Этим изгибам соответствуют два угла, имеющим особую практическую 

хирургическую ценность: угол отклонения и угол наклонения. Вершина 
этих двух углов соответствует артериальной связке Ботала, которая 

представляет собой неподвижную точку, вокруг которой левая легочная 

артерия может вращаться как в фронтальной, так и горизонтальной 

плоскости. Верхнюю сторону угла наклонения образует нижний край 

дуги аорты, в то время как его нижнюю сторону образует верхний край 

левой легочной артерии. 

Угол отклонения образован передней стороной заднего конца дуги 

аорты и задней стороной левой легочной артерии. 

Опускание артерии в фронтальной плоскости путем подтягивания 

верхушки легкого вниз и вбок, увеличивает угол наклонения и наоборот: 
подтягивая легкое вперед, увеличивается угол отклонения. Оба приема 
применяются во время операции для лучшего выявления различных 

элементов и для облегчения доступа к левой легочной артерии и к ее кол­
латеральным ветвям. 

Левый главный бронх после выхода из средостения входит в плев­

ральную часть корня легкого, где к нему присоединяется легочная ар­

терия, занимающая его передне-верхнюю сторону, и легочные вены, за­

нимающие его передне-нижнюю сторону. Таким образом, в плевральной 
части корня, задняя сторона левого главного бронха остается свободной 

и легко доступной с хирургической точки зрения, так как на этом уровне 
ее покрывает только задний перегиб средостенной плевры, подобно тому, 

что существует и на правой стороне (рис. 103). 

Левая верхняя легочная вена имеет косо направленную, восходящую, 

почти вертикальную траекторию и занимает плевральный отрезок корня, 
в его передней плоскости. Располагаясь под левой легочной артерией, ее 

задняя сторона покрывает передне-нижнюю сторону левого главного 

бронха. 

Левая нижняя легочная вена имеет траекторию, косо направленную 

вверх и медиально. Как и с правой стороны, она занимает нижнюю часть 

корня легкого и вливается в левое предсердие. В плевральной части 
корня с левой стороны, центральным элементом является левый главный 

г 

Рис. 94. — Корень правого легкого в его плевральной части» передняя 

средостеиная сторона. 

I, Дуга непарной вены; 2, пространство между непарной веной и легким; 3, сре­

достеиная артерия; 3', перикардо-артериальная связка; 4. межсредостенно-

щелевой артериальный ствол; 5, артерио-венозное пространство; 6, верхняя 

легочная вена; 7, межвенозное пространство; 8, нижняя легочная вена; 

9, верхушечная средостеиная вена; 10, межверхушечно-передияя вена; 

I I , средостенный венозный ствол; 12, передний междолевой венозный ствол; 

13, нижняя ветвь верхней легочной вены; 14. легочная связка. 

173