Резекции легких (Бетон Л.) - часть 39

У 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 161 

если это возможно, — перенося руку с поврежденного отрезка сосуда 

на его периферическую часть, расположенную дистально по отношению 

к месту разрыва. Таким образом, он продолжает обеспечивать временный 

гемостаз для избежания заполнения операционного поля кровью, выбрасы­

ваемой из периферического конца поврежденного сосуда. Этот прием 

позволяет осуществить непосредственную визуализацию поражения и 

оценить возможность его устранения путем наложения швов. 

В зависимости от длины разрыва сосудистой стенки, принимается и 

соответствующее хирургическое решение. Если разрыв точечный и был 

вызван, например, отторжением сегментарной артерии от ствола легочной 

артерии, гемостаз может осуществиться и самопроизвольно, даже при 

условии ограниченной эластичности стенок легочных артерий. В таких 

случаях разрыв — не кровоточащий, иногда с небольшой гематомой 

артериальной стенки на этом уровне. Предпочтительно отказаться от 

наложения шва, называемого «швомбезопасности», который способен 

вызвать повторное кровотечение и продление разрыва артериальной 

стенки, еще более хрупкой из-за наличия гематомы. В случае легочных 

вен, полностью лишенных эластичной ткани, разрыв необходимо ушивать 

всегда, даже когда его размеры точевидны. 

Линейные разрывы зашивают наложением отдельных швов, при 

соблюдении всех правил сосудистой хирургии. Это приобретает особое 

значение при ушивании легочных сосудов, хрупкие стенки которых и 

кровообращение при низком давлении способствуют появлению после­

операционных тромбозов на местах наложения швов. Мы пользуемся 

нитями и атравматическими иглами наименьшего калибра: 0000 в отно­

шении шелковых нитей и 000 — в отношении синтетических. Нити следует 

предварительно хорошо размочить в жирном растворе стерильного пара­

фина или в любом, имеющимся под рукой жирном витаминозном ра­

створе для более легкого скольжения через сосудистую стенку; сухие 

нити вызывают появление новых повреждений сосудистой стенки и ухуд­

шают результаты ушивания. Атравматическая игла должна прокалывать 

сосудистую стенку только один раз и не следует пытаться исправлять 

шов путем повторных уколов для выбора наиболее подходящего места. 

Игла должна захватывать только края разрыва сосуда, избегая захватить 

и его глубокую стенку, что могло бы привести к его закупорке или к зна­

чительному сужению его просвета. Все же игла должна захватывать 

сосудистую стенку на достаточном расстоянии от краев разрыва, а узлы 

следует стягивать легко, избегая таким образом разрыв сосудистой стенки 

ушивающей нитью в момент связывания. Принимая во внимание сравни­

тельно малый калибр легочных сосудов, линейные повреждения неболь­

ших размеров исправляются так, чтобы линия швов располагалась на 

поперечной оси сосуда, превращая иногда небольшое повреждение на 

продольной оси в шов, направленный по его поперечной оси. Не надо 

забывать, при наложении швов, время от времени обрызгивать сосудистую 

рану раствором гепарина, так как этот прием в такой мере уменьшает риск 

возникновения послеоперационного тромбоза на месте наложения швов, 

что общее лечение гепарином в последующие за вмешательством дни 

становится излишним. Это лечение не лишено недостатков у больных, 

у которых имело место тяжелое случайное внутриоперационное кровоте­

чение. 

/ 

162 Резекции легких 

По окончании наложения швов, первый из помощников постепенно 

ослабляет нажим, который он все время производил на периферический 

конец сосуда —прием, который способствует наполнению сосуда кровью 

и проверке герметичности швов. В случае необходимости, этот прием 

дополняется одним или двумя швами на месте очевидного кровотечения. 

На швы накладывается марлевая салфетка, пропитанная теплым физио­

логическим раствором, и оставляется на месте несколько минут. Марлевую 
салфетку снимают и постепенно снимается и «турникет» с центрального 

конца сосуда, что вводит в кровообращение кровь под более высоким да­

влением, восстанавливая нормальные гемодинамические условия в легких. 

Снова проверяется герметичность швов, а если ее необходимо дополнить 

наложением новых швов, это производится под защитой временного ге­

мостаза центрального конца сосуда путем сжатия «турникета», который 

снимается только после того, как герметичность швов можно считать 

удовлетворительной. 

После ликвидации сосудистого повреждения, осуществляется про­

ектированная резекция, причем рекомендуется наиболее простая хирурги­

ческая техника, выполняемая в самый короткий срок. Трудоемкие и 

продолжительные операции с трудом переносятся больными, у которых 
произошел геморрагический несчастный случай и которым назначались 

значительные переливания крови. Для этого сегментарная резекция, 
например, заменяется механической, резекция лобелона — лобэктомией 
и т.д. 

Только в случае повреждения главных сосудистых стволов, счи­

тающегося непоправимым, отказываясь от ушивания разрыва сосуда 

принимается с самого начала решение о выполнении пневмонэктомии. 

В таких случаях шнур для временного гемостаза заменяется наложением 

окончательной лигаруры на поврежденный сосуд и оперирующий врач 
может принятся за последующие операционные этапы, присущие пневмонэ­

ктомии. С этой точки зрения отмечаем, что наиболее трудно исправляемыми 
являются повреждения извилистых разрывов или те, которые ориентиро­

ваны вдоль продольной оси сосуда. Поперечные разрывы, даже очень 

длинные, могут правильно ушиваться и оправдывают применение кон­

сервативных приемов. 

Обработка бронхов 

Обработка бронхов во время резекции легкого состоит в распознавании, 

выделении, перерезке и ушивании бронхиального ствола, вентилирующего 

резецируемую территорию. 

Имея в виду тот факт, что перерезка и ушивание бронха являются 

септическими моментами, необходимо принять все возможные меры 

к тому, чтобы избежать заражения операционного поля. Первой из этих 

мер является обработка бронха в последний операционный этап таким 

образом, чтобы после перерезки бронха как можно скорее последовало 

бы удаление резекционного материала. В связи с этим мы считаем технику 

резекции с первичным доступом к бронху приемлимой только при спе­

циальных технических показаниях: комбинированные резекции при на­

личии блокированной щели, препятствие при выделении сосудов из-за 

• 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 163 

наличия бронхо-сосудистого сращения, которое можно обойти путем 

первичной перерезки бронха, а иногда и при особых показаниях пра­

вой нижней билобэктомии. Будучи в прошлом главным показанием 

для первичного доступа к бронху, бронхиально-легочные нагноения 

с обильной секрецией являются в настоящее время именно противо­

показанием для применения этого приема из-за риска септического за­

ражения. В условиях антибиотического лечения, предоперационной 

подготовки и некоторых анестезиологических методов риск предопера­

ционного затопления бронхов — небольшой, а его устранение не состоит 
в первичном доступе к бронху. 

Распознавание бронха является несложной в отношении главных 

легочных или долевых стволов, более затруднительным в отношении 

побелоновых или сегментарных. Распознавание последних должно ос­

новываться, в первую очередь, на анатомических опорных точках, а 

обычно используемый прием вдувания воздуха в легкое предрасполагает 

к ошибкам благодаря существованию коллатеральной вентиляции, 

позволяющей повторную вентиляцию легочной территории с наложен­

ным на бронх нажимом. 

После его распознавания бронх выделяется в пространстве около-

бронхиальной соединительной ткани, которую следует как можно больше 

щадить, так как она играет наиболее важную роль в процессе заживле­

ния бронхиальной культи. 

Приемы «диссекции» или «обнажения» бронха препятствуют этому 

процессу и обусловливают появление бронхиального свища, который 

является самым тяжелым послеоперационным осложнением в хирургии 

резекции легких. По этому, выделение бронха следует производить 

осторожными приемами для отделения легочной паренхимы и лимфати­

ческих узлов из околобронхиальной области, подводя зажим под 
глубокую сторону бронха, под пальцевым контролем. Наложение 
предварительной лигатуры на бронхиальные артерии рекомендуется 

только при резекциях по поводу бронхоэктазий, когда их значитель­

ные размеры предрасполагают к обильным кровотечениям, благодаря 
их происхождению из периферического кровообращения, где имеется 
высокое давление. Обычно предпочитается выполнить их гемостаз при 
помощи нескольких тонких лигатур, наложенных по краям разреза 

бронха. 

Д л я септического операционного момента пересечения и ушивания 

бронха используется набор инструментов, предназначенных исключи­
тельно для этого операционного момента и которые заблаговременно 

раскладываются на отдельной салфетке также предназначенной этому 

септическому моменту. Эта салфетка, вместе с соответствующим набо­

ром инструментов и резекционной

4

 легочной тканью с периферическим 

отрезком бронха, удаляется по окончании ушивания бронхов; хирурги­

ческая бригада также меняет операционные перчатки. 

Уже более 20 лет мы предпочитаем применять метод механического 

ушивания бронхов всех калибров, имея в виду положительные качества 

этого метода: быстрота выполнения, равномерность и абсолютная гер­

метичность швов, неограниченная толерантность танталовых скобок, 

зажимающих бронх, наложение швов при закрытом бронхе, ограничен-

• 

164 Резекции легких 

ное время септического момента и сведение к минимуму риска септичес­

кого заражения операционного поля, отличное и прочное рубцевание 

бронхиальной культи. 

Вышеуказанные качества этого метода доказывают его превосход­

ство над предлагаемыми методами ручного ушивания бронхов, которые 

именно своим множеством, указывают на их несовершенство. 

Одновременно с этим, эти качества компенсируют, хотя бы и час­

тично, недостатки, связанные с механическим ушиванием: с одной стороны 

то, что оно — не экстрамукозное, но и ручные «внеслизчютые» методы 

ушивания заслуживают это название только в отношении хрящевой 

части бронха, а в его мембранной части являются также чрезслизистыми; 

с другой стороны, то, что при резекциях по поводу бронхолегочного 

рака механическое ушивание сокращает зону онкологической безопас­

ности бронха на несколько миллиметров, занятых зажимающими его 

скобками, но этот недостаток устраняется немедленно производимым 

анализом разреза бронха. 

Используются аппараты механического ушивания советского произ­

водства: УК Б 25 для легочных и долевых бронхиальных стволов УК Б 16 

для лобелоновых и сегментарных бронхов. Расположение вдоль оси 

бронха танталовых скобок щадит кровеносные сосуды культи и, таким 

образом, способствует ее правильному рубцеванию. Не рекомендуется 

использование аппарата УКЛ с поперечным, двойным и перемежающимся 

расположением скобок, захватывающим сосуды бронхиальной культи 

и способным помешать ее зажйвлецию в благоприятных условиях. Этот 

аппарат предназначается для гемостати чес кого и аэростатического уши­

вания легочной паренхимы (рис. 92). 

Механическое ушивание бронха производится просто. После про­

верки аппарата и наличия всех скобок в коробке, в которой они распо­

ложены, бронх надевается на аппарат и накладываются механические 

зажимы. Бронх пересекают вблизи крак аппарата, который затем снимают. 

После того, как бронх надет на аппарат, рекомендуется избегать накло­

нения аппарата, которые хирург делает непроизвольно, пытаясь проверить 

правильность уровня наложения швов, но которые могут вызвать перелом 

бронха под швами. Если это случается, следует осторожно исправить 

подобный перелом при помощи наложения отдельных швов из синтети­

ческого материала. 

После снятия аппарата бронх сокращается, в особенности легочные 

стволы, которые при правильном ушивании погружаются глубоко в 

средостение. Проверку герметичности швов делают путем введения не­

которого количества физиологического раствора в гемиторакс и выпол­

нения анестезиологом вентиляции легкого при повышенном давлении. 

Отсутствие пузырьков воздуха на поверхности жидкости подтверждает 

герметичность швов. У нас имеются оговорки относительно использования 

методов ллевризации или пластики бронхиальной культи,которые не толь­

ко не благоприятствуют, но могут даже скомпрометировать процесс зажи­

вления бронхиальной культи. 

Контроль периферического конца пересеченного бронха может 

обеспечиваться мощным зажимом в случае наличия длинного ствола, 

или при помощи ушивания тесным сквозным швом, если бронх — корот­

кий и нет возможности наложить зажим. Это препятствует истеканию