Резекции легких (Бетон Л.) - часть 40

/ 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 165 

секреции из просвета бронха в операционное поле. Имея в виду то, что 

этот контроль периферического конца бронха никогда не может быть 

безукоризненным, его следует дополнить смазыванием культи йодистым 

спиртом, покрытием марлевой салфеткой, избежанием каких-либо дей­

ствий на легком, которое может секретировать в бронхи и т.д. Однако, 

возможность септического заражения операционного поля устраняется 

только одновременно с удалением резекционной части легкого. 

При исключительно редких показаниях, например, при опера­

циях резекции-анастомоза бронхов, или когда немедленно произведенный 

гистологический анализ указывает на захват злокачественным процессом 

разреза бронха и требует повторного отсечении бронха на проксимальном 

уровне, мы пользуемся ручным ушиванием по методу Свита, который 

обладает такими же качествами простоты технического выполнения, 

с герметичностью и равномерностью швов. Подобное ушивание произ­

водится с помощью наложения отдельных швов, которые прикрепляют 

мембранную часть бронха к хрящевой части. 

Для пересечения бронха ввиду выполнения ручного ушивания, 

рекомендуется разрезывать более длинную мембранную часть, ибо она 

после разрезания сокращается больше, чем хрящевая часть, которая 

является жесткой. Рекомендуется.также проводить нити ушивания сквозь 

мембрану, находящуюся между хрящами бронха, а не сквозь хрящи, 

несмотря на то, что они могут служить жесткой основой для ушивания. 

Рекомендуется также проводить нити по возможности вне слизистой 

оболочки бронха, избегая, таким образом, их септическое заражение, 

а также и заражение уровня заживления бронхиальной культи. 

Ручное ушивание по методу Свита выполняется на открытом бронхе, 

что является значительным недостатком для дыхательного равновесия 

больного. Применение этого метода требует особого внимания со стороны 

анестезиолога и быстрого темпа выполнения со стороны хирурга. Раз­

рез и прогрессивное ушивание бронха представляют собой довольно 

сложное техническое действие, при котором преимущество сохранения 

дыхательного равновесия больного сводится на нет техническими труд­

ностями, связанными с наличием зажима на периферическом конце бронха, 

в непосредственной близости к области, где накладываются швы (рис. 93). 

Для выполнения ручного ушивания бронхов мы предпочитаем 

пользоваться геми-же нитями из синтетического материала, которыми 

мы пользуемся и для наложения сосудистых лигатур приспосабливая 

их калибр до калибра зашиваемого бронха. Это предпочтение оправды­

вается вышеописанными качествами синтетических нитей по сравнению 

с другими материалами для ушивания. Однако это не предохраняет всех 

больных от возникновения микропатологии бронхиальной культи, что 

требует иногда применения внутрибронхиального лечения, позднего 

выведения по тому же пути нитей и т.д. Все эти недостатки подчеркивают 

лишний раз превосходство механического ушивания бронхов и оправ­

дывают его применение в хирургии резекции легких. 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

ВЫПОЛНЕНИЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЙ 

ПРАВАЯ ПНЕВМОНЭКТОМИЯ 

С ВНЕПЕРИКАРДИАЛЬНЫМ ДОСТУПОМ 

К ЛЕГОЧНЫМ СОСУДАМ 

ТОПОГРАФИЯ ЭЛЕМЕНТОВ КОРНЯ ПРАВОГО ЛЕГКОГО 

В ЕГО ПЛЕВРАЛЬНОЙ ЧАСТИ 

Плевральный отрезок корня правого легкого (рис. 94) соответствует 

части, покрытой перегибом плевры и находящейся между средостением 

и гилюсом правого легкого. На этом уровне имеется тенденция к кон­
вергенции бронхо-сосудистых элементов и, одновременно, к их наслоению 

одно на другое. Главный правый бронх, который в средостенном отрезке 

корня легкого находится над правой легочной артерией, в своей плев­

ральной части косо пересекает артерию и располагается позади нее. 

Верхняя легочная вена, которая в средостении находится под легочной 

артерией, в ее плевральной части пересекает артерию и располагается 

перед нею. Таким образом, в передне-заднем направлении, в плевраль­

ном отрезке корня правого легкого, верхняя легочная вена занимает 
переднюю плоскость, легочная артерия находится в средней плоскости, 

а задняя плоскость занята бронхом и нижней легочной веной. В верти­

кальном направлении верхняя часть корня занята правым главным 

бронхом, под которым находится артерия, а нижнюю плоскость зани­
мают легочные вены. 

Правый главный бронх проходит через средостение косо и вниз, 

позади правой легочной артерии, соответственно — позади верхней 

полой вены и под дугой непарной вены. Начиная с правого края верх­

ней полой вены, бронх входит в плевральную часть корня, где почти 

немедленно раздваивается на верхний долевой бронх и на промежуточный 

бронхиальный ствол. 

Правая легочная артерия проходит горизонтально через средосте­

ние, прокладывая себе путь между правым главным бронхом и верх­

ней полой веной. У правого края верхней полой вены от правой легоч­
ной артерии отходит ее правая коллатеральная ветвь — средостенная 

или медиастинальная артерия, предназначенная верхней правой доле. 

168 Резекции легких 

Легочная артерия продвигается дальше по своему пути под наз­

ванием средостенно-щелевого артериального ствола. Еще до своего про­
никновения в полость гилюса, он проходит через плевральную часть 

корня позади верхней легочной вены, которая покрывает его почти пол­

ностью, и перед промежуточным бронхом. 

Правая средостенная артерия направляется от места своего про­

исхождения косо вверх и латерально. Она частично покрывает переднюю 

сторону верхнего правого долевого бронха и располагается поверхностно 

по отношению к правому средостенно-щелевому артериальному стволу, 

имея траекторию — почти параллельно и на том же уровне, как и ствол 
верхней легочной вены. 

Правые легочные вены, верхняя и нижняя, покидая гилюс лег­

кого, направляются к сердцу с двух противоположных сторон. Верхняя 
вена имеет подплевральную поверхностную траекторию, направляясь 

косо вниз, снаружи — внутрь и спереди — назад. Ее задняя сторона 

пересекает артериальный средостенно-щелевой ствол в той же фронталь­

ной плоскости, как и средостенная артерия, совместно с которой огра­
ничивает артериально-венозное пространство. 

Траектория нижней легочной вены имеет косое, восходящее напра­

вление вперед и медиально. Эта вена занимает, в задней плоскости, ниж­
нюю часть корня легкого. 

При выходе из средостения, плевральная часть корня правого 

легкого ограничивается: спереди — верхней полой веной и перикардом; 

сзади — пищеводом и блуждающим нервом; сверху — дугой непарной 

вены; снизу — правой легочной связкой. Задняя сторона корня правого 

легкого сзади соответствует позвоночным телам и позвоночно-реберным 

суставам; это тесное соприкосновение главного бронха с костными эле­

ментами иногда благоприятствует его разрыву при некоторых торакаль­

ных травмах (рис. 95). 

ХИРУРГИЧЕСКАЯ МЕТОДИКА 

Доступ к элементам корня правого легкого в его плевральной части 

осуществляется по двум путям: по переднему средостенному пути и по 

заднему средостенному пути. 

Передний средостенный путь доступа предоставляет возможность 

обнаружения элементов правого корня на уровне плеврального пере­

гиба, в пространстве, ограниченном сверху дугой непарной вены, медиаль­
но — верхней полой веной и перикардом, а снизу и сбоку—легочной 

связкой и передним краем легкого. Вмешательство начинается отслоением 

плевры от боковой стороны верхней полой вены путем пересечения сое­

динительнотканных волокон и фиброзных тяжей, соединяющих фиброз­

ный перикард с футляром сосудов. Наиболее важным фиброзным тяжем 

является разрастание, отходящее от перикарда и направляющееся к 

бифуркации легочной артерии. Оно иногда может иметь вид настоящей 
связки, называемой перикардо-артериальной связкой. Это связочное 

образование можно сравнить с артериальной связкой с левой стороны; 

подобно последней, оно выполняет двойную роль: подвешивания правой 

легочной артерии и, одновременно с этим, закрепления и упрочения 

• 

Хирургическая методика выполнения пневмонэктомий 169 

ее связи со средостением (рис. 96). Перерезка связки во время операции 
способствует выпадению правой легочной артерии из средостения и 

удлинению ее плевральной части почти на 1 — 1,5 см. 

На уровне верхней легочной вены соединительнотканные венозно-

перикардиальные разращения менее выражены. 

Обнаружение и выделение правой легочной артерии начинается 

перерезкой перикардо-артериальной связки, что является ключевым 
приемом при этом вмешательстве. Таким образом широко обнажается 

передняя сторона артерии и обнаруживаются бронхо-артериальные и 
артериально-венозное пространства. 

Бронхо-артериальное пространство находится над стволом правой 

легочной артерии. Оно ограничивается сверху и сзади нижним краем 

правого главного бронха, а снизу — верхним краем артерии (рис 97). 

Артериально-»венозное пространство находится под правой легоч­

ной артерией и ограничивается: сверху — нижним краем этой последней, 
а снизу — верхней правой легочной веной. Выявление этих пространств 

имеет большое практическое значение в случаях, когда верхняя легочная 
вена еще не перерезана,так как они представляют собой ценные анатомо-

топографические ориентиры для обнаружения правой легочной артерии. 

Выделение верхней и задней сторон артерии начинается из бронхо-

артериального пространства и затем продолжается по направлению 

к артериально-венозному пространству, причем выделяется, таким обра­

зом, достаточно длинный отрезок артерии, позволяющий наложение прок­

симальной двойной лигаруры. Если все-же при помощи этого "приема 

не получается достаточного пространства, рекомендуется прибегать 

к наложению одной лигатуры на ствол легочной артерии, внеперикар-

диально, позади верхней полой вены, после чего прибегается к выде­

лению и отдельной перевязке ветвей ее бифуркации (рис. 98). 

Когда бронхо-сосудистые элементы плевральной части корня пра­

вого легкого принадлежат к концентрическому типу, a 'вена полностью 
покрывает ствол легочной артерии, операцию можно начинать наложе­
нием в первый момент лигатуры на верхнюю легочную вену. Когда 

ее ствол очень короткий, достигающий в некоторых случаях всего 5 мм 

длины, или если вена очень широкая, можно накладывать только одну 

лигатуру на главный ствол, а вторую — на приточные ветви этой вены, 
которые дренируют верхнюю и, соответственно, среднюю долю. 

Обнаружение и выделение верхней правой легочной вены осущест­

вляется путем выявления артериально-венозного пространства — сверху 

и межвенозного пространства — снизу, обнажая главный ствол вены 

на достаточно большом расстоянии для наложения лигатуры. Доступ 

к артериально-венозному пространству является нетрудным, в особен­
ности после перерезки артерии (рис. 99). 

Правор межвенозное пространство ограничивается слиянием обеих 

легочных вен — верхней и нижней — до их вливания в левое предсердие. 

Выделение верхней правой легочной вены производится снизу вверх, 

исходя из межвенозного пространства, если правая легочная артерия 

была предварительно перевязана; в противном случае, следует пред­

почитать путь сверху вниз,используя артериально-венозное пространство. 

Оба эти пространства расположены в продолжении линии, направ­

ленной косо вниз, вбок и вперед. При выделении вены следует заботиться