Резекции легких (Бетон Л.) - часть 38

г 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 157 

вен, аргументом для чего является прерыв пути распространения нео-
плазических клеток. Это обоснование имеет лишь относительное значение 
при обычных обстоятельствах произведения резекции, так как главный 

риск распространения рака по венозному пути возникает еще в операцион­
ный момент выделения легкого и обусловливается неизбежными дейст­
виями на легком и на опухоли. 

С другой стороны, перевязка вен является решающим шагом, обя­

зывающим осуществить во что бы то ни стало резекцию, а также она имеет 

и тот недостаток, что добавляет к неизбежной внутриоперационной потере 

крови значительное ее количество, остающееся в легочной паренхиме и 

которое в целом легком составляет приблизительно 1 литр. Из этих соо­

бражений всегда предпочтительно отдавать приоритет техническому 

критерию в последовательности обработки артерий и вен. 

Когда технические условия позволяют, при резекциях по поводу 

рака можно накладывать первую лигатуру на вены, но с обязательным 

условием немедленно после этого перевязать и артерию, предварительно 
рассеченную и выделенную на выжидающей нити. Целью описанной 

тактики является уменьшение недостатков перевязки вен, производимой 

до перевязок артерий. 

Случайный разрыв сосудов можно преодолеть при двух различных 

обстоятельствах, которые и обусловливают наиболее подходящие для 

этого хирургические меры: возможно-предвидимый разрыв сосуда в 

условиях трудоемкого рассечения, и непредвиденный разрыв сосуда, 

возникающий в результате невнимательного или неосторожного дей­
ствия при резекции, технически осуществляемой просто. 

Предвиденный случайный разрыв сосуда может произойти при 

выделения сосуда внутри футляра, чаще всего — легочной артерии, 

когда диссекция наталкивается на препятствие, созданное бронхо-арте-

риальными и ганглио-артериальными непреодолимыми спайками. В 

тот момент, когда рассечение сосудов становится опасным, хирург должен 

прервать вмешательство, снова проверить весь инвентарь поражений, 
взвешивая целесообразность продолжения резекции и, в положительном 

случае, предупредить о риске кровотечения всю анестезико-хирургическую 

бригаду, которая должна принять все соответствующие меры. Анесте­

зиолог и его помощники подготовляют новую вену для внутривенного 
вливания, проверяют равновесие кровообращения больного и т. д. 

Помощники подготовляют материал для ушивания сосудов и «турникет», 
импровизированный с помощью шнура, короткой резиновой трубки, 

калибр которой соответствует области, в которой выполняется операция, 
крючка, предназначенного для захвата и выведения шнура из резиновой 

трубки и пинцета, которым затягивают шнур над верхним концом рези­
новой трубки, причем осуществляется временный прерыв кровообра­

щения в способном разорваться сосуде (рис. 89). 

Благоразумно, еще до продолжения обработки сосудов на уровне 

бронхо-сосудистых или ганглио-сосудистых сращений, . выполнить вы­

деление главного сосудистого ствола, под который проводят шнур вре­

менного гемостаза или нить «выжидания», с помощью которых осущест­

вляется временный или окончательный гемостаз, в случае возникновения 

кровотечения. 

г' 

158 Резекции легких 

После принятия этих предохранительных мер, продолжается обра­

ботка соответствующего сосуда. Если выделяется артерия, следует посто­

янно иметь в виду особую хрупкость стенок легочных артерий, которая 

еще более выраженная в условиях патологического процесса, обусло­

вившего развитие бронхо-артериального сращения. 

Если это сращение захватывает сегментарную ветвь, исходящую из 

общего с другими сегментарными ветвями артериального ствола, следует, 

не колеблясь, перевязать этот ствол сознательно жертвуя функциональ­

ным орошением соответствующего сегмента, если этот дрием позволяет 

избежать несчастный случай. Если сегментарная артерия исходит непос­

редственно из ствола легочной артерии, что является обычным располо­

жением щелевых ветвей, при выделении сосуда надо следить за тем, 

чтобы возможный его разрыв произошел несколько дальше ствола, в 

самой дистальной части рассеченной сегментарной артерии. 

Для достижения этой цели можно прибегнуть к некоторым техни­

ческим ухищрениям. Делаются попытки выделить сегментарную артерию 

дистально по отношению к бронхо-артериальному сращению, наклады­

вается лигатура и пересекается артерия (без наложения лигатуры на ее 

периферический конец), а затем производится ретроградное рассечение 

глубоко расположенной стороны артерии, выделяя ее из бронхо-арте­

риального сращения, под контролем зрения до близости к главному 

стволу, где при необходимости накладывается другая проксимальная 

лигатура (рис. 90). Если этот прием неосуществим, можно попытаться 

перевязать сегментарную артерию точно на уровне бронхо-артериаль­

ного сращения, без выделения ее глубоко лежащей стороны, проводя 

нить для ушивания, вдетую в изогнутую иглу, под артерию, на доста­

точной глубине, чтобы захватить в шов и околобронхиальную ткань, 

но на достаточном расстоянии от ствола легочной артерии. После 

наложения общей лигатуры на сегментарную артерию и на око­

лобронхиальную ткань, захваченную в бронхо-артериальное сра­

щение, ретроградно выделяется глубоко расположенная сторона артерии, 

начиная от места разреза сосуда, проходя ниже лигатуры, до места его 

происхождения из ствола легочной артерии. 

В случаях, когда одновременно с местом происхождения сегмен­

тарных артерий и их смежных отрезков, бронхо-артериальное сращение 

захватывает и саму стенку ствола легочной артерии, можно прибегнуть 

к одному из вышеописанных ухищрений. Надо всегда начинать с выделения 

сегментарной ветви или ветвей, а затем продвигаться по направлению к 

стволу легочной артерии. Выделение глубоко расположенных сторон 

сегментарных ветвей намного облегчает обнажение глубоко лежащей 

стороны легочной артерии, что следует производить осторожно, под 

контролем зрения,до обнаружения места происхождения бронха резеци­

руемой легочной территории. В этот момент ушивание и перерезку бронха 

можно осуществить без риска повреждения легочной артерии. 

Вышеупомянутые тактические и технические приемы дают возмож­

ность обойти препятствия на пути рассечения сосудов, воздвигаемые не-

расслаивающимися бронхо-сосудистыми и ганглио-сосудистыми сращени­

ями. С помощью этих приемов удается избежать возникновения сосудис­

тых случайных внутриоперационных повреждений или в какой-то мере 

сделать их легче преодолимыми и как можно менее опасными. 

> • • 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 159 

Те-же хирургические приемы и ухищрения являются так же эффек­

тивными и в случае трудоемких выделений легочных вен, подчеркивая 

и то, что стенки вен — менее хрупки, чем стенки легочных артерий и 

что нарушение их целостности, вызываемое возможным разрывом, связано 

с меньшим риском дальнейшего грубого разрыва. Взамен этого, вынуж­

денная лигатура приточных ветвей или венозного ствола требует выпол­

нения резекции легочной территории, дренируемой соответствующей 

веной, так как в противном случае развиваются тяжелые осложнения, 

обусловливаемые инфарктизацией территорий, венозное дренирование 

которых было прервано. 

Второе обстоятельство, при котором могут произойти сосудистые 

случайные разрывы, состоит в непредвиденном разрыве сосудистой стенки 

во время резекции легкого, протекающей без особых затруднений. Подоб­

ные несчастные случаи являются наиболее тяжелыми и наименее прости­

тельными, так как они вызываются неосторожными или неумелыми 

приемами. 

Из числа последних упоминаем наиболее обычные: чрезмерное натя­

жение легкого во время наложения лигатуры на сосуды, в особенности — 

артерий, сделанное с целью лучшего выявления корня легкого и упус-

кание из виду обязательного ослабления натяжения в момент наложения 

лигатуры; прокол и разрыв сосуда концом пинцета, которым ассистент 

подводит нить лигатуры к главному оперирующему, закончившему окру­

жение сосуда, когда внимание хирурга сосредоточено на неправильной 

подаче нити, которую ему трудно захватить; поспешное и неосторожное 

выделение легочных сосудов, без соблюдения «золотого» правила Овер-

гольта; недооценка или недостаточное знание анатомии легких, повреждая 

ветвь или глубоко лежащий приток рассекаемого сосудистого ствола и т.д. 

Драматизм происхождения случайных интраоперационных сосудистых 

разрывов требует полной уверенности в выполнении и последовательности 

хирургических приемов для преодоления кровотечения и разрешения 

связанных с ним вопросов. В противном случае, если хирург не сохраняет 

самообладания и не внушает его всем своим сотрудникам, следующий 

эпизод развертывается быстро. Он начинается слепой попыткой произвести 

гемостаз первым пинцетом, находящимся под рукой хирурга, что является 

грубой ошибкой, обычно заканчивающейся увеличением разрыва сосуда. 

Подобные приемы, осуществляемые в глубине операционного поля, 

залитого кровью, которая все время хлещет из полостей сердца, заранее 

обречены на неудачу. Ошибочные приемы продолжаются попытками 

опорожнения гемиторакса от крови до осуществления гемостаза и эти 

попытки остаются бесплодными, так как дебит кровотечения более вы­

ражен, чем мощность аспиратора. Эти приемы заканчиваются примене­

нием массажа сердца, также лишенного эффективности на опорожненном 

от крови сердце с острой коронарной недостаточностью, которая возни­

кает быстро после тяжелых кровотечений из легочных сосудов и за ко­

торой следует необратимая остановка сердца. 

Эффективные восстановительные действия должны чередоваться в 

строгой последовательности и состоят в выполнении точно установленных 

приемов. 

Первый ассистент (а не главный оперирующий врач) обеспечивает 

временный пальцевой гемостаз, надавливая поврежденную артерию на 

.-• 

160 Резекции легких 

твердую опору бронха, захватывая их оба между указательным и боль­

шим пальцами. В это время анестезиолог повышает дебит перфузии крови 

и принимает все меры для восстановления и поддержания кровообраще­

ние оперируемого. 

Запрещается использование металлических инструментов для вре­

менного гемостаза поврежденных легочных сосудов, которые легко раз­

рываются даже специальным пинцетом для сосудов. Если обстоятельства 

обязательно принуждают к применению инструментального гемостаза, 

например, когда хирург оперирует лишь с одним помощником, ручки 

пинцета для сосудов следует перетянуть мягкими трубками из тонкой 

резины и накладывать только после осуществления временного гемос­

таза на центральный конец поврежденного сосуда. Такая мера пред­

осторожности является, прежде всего, обязательной при инструменталь­

ном гемостазе легочных артерий. 

Затем оперирующий хирург производит высасывание крови из за­

топленного ею гемиторакса, освобождая таким образом операционное 

поле и восстанавливая хирургическое поле зрения, что необходимо для 

выполнения последующих хирургических приемов. Одновременно, второй 

ассистент подготовляет импровизированный «турникет»: шнур достаточ­

ной длины, смоченный в физиологическом растворе, короткая резиновая 

трубка, крючок, пинцет. 

Второй хирургический прием состоит в обнажении поврежденного 

сосуда проксимально по отношению к месту разрыва. Прием выполняется 

вне перикарда, если разрыв располагается на щелевом отрезке сосуда, 

внутри перикарда, если он находится на его плевральном отрезке, в край­

нем случае межаорто-кавально или в глубине поперечной пазухи Тейле, 

если длина и локализация разрыва требуют выделения средостенного 

участка правой легочной артерии (рис. 91). 

После рассечения сосуда, которое следует производить без излишней 

поспешности, так как вторичный разрыв сосуда будет неисправимым, 

хирург проводит пинцет для рассечения под глубоко расположенную 

сторону сосуда до его противоположной стороны. Хирург захватывает 

конец шнура, который подает ему его второй помощник, и проводит пин­

цет со шнуром обратно под сосудом. На расположенный таким образом 

шнур надевается импровизированный «турникет» и осуществляется 

временный гемостаз сосуда. 

Если пальцевой гемостаз, в момент возникновения кровотечения 

из сосуда, произвел хирург-оператор, все приемы по выделению и вре­

менному гемостазу поврежденного сосуда должен выполнять его первый 

помощник. Перемена рук является критическим моментом, который -сле­

дует выполнять только под защитой перерыва кровообращения в повре­

жденном отрезке сосуда, предупреждая и анестезиолога о возможном 

появлении нового кровотечения. 

После остановки кровотечения при помощи применения «турникета» 

необходимо выждать согласия анестезиолога на продолжение операции, 

если кровообращение у больного еще не полностью восстановилось. 

Восстановительные меры продолжают обнаружением места разрыва 

сосуда. Для этого первый помощник, роль которого с момента возникно­

вения несчастного случая состояла только в пальцевом зажатии разрыва 

сосуда и в непрерывном наблюдении за этим, передвигает свои пальцы,