Резекции легких (Бетон Л.) - часть 33

• 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 137 

Затем отслойка продвигается по направлению к верхушке легкого 

на уровне среднего этажа средостения, где иногда сращения являются 

более плотными, что требует особенной осторожности при действиях по 

выделению легкого. По мере продвижения отслойки к заднему средос­

тению, постепенно обнажаются трахея и пищевод в его верхней части — с 

правой стороны, а с левой — дуга аорты и ее ветви: сонная и подклю­

чичная артерии. 

После окончания отслойки по переднему медиастинальному пути 

следует перейти к выделению заднего края легкого. Приступая к месту 

экстраплевральной отслойки, начатой сейчас-же после выполнения тора-

котомии и накладывания самодержащего расширителя, хирург продол­

жает пневмолиз по направлению к заднему углу торакотомии, отделяя 

легкое от задних дуг ребер вплоть до их головок или шеек. Здесь обна­

руживается линия прикрепления пахиплеврита, которую, чтобы про­

никнуть в зону заднего медиастинального рыхлого сращения, располо­

женного вдоль непарной вены и пищевода — с правой стороны, вдоль 

аорты — с левой, пересекают со всеми предосторожностями, чтобы ща­

дить верхний межреберный венозный ствол и место его вливания в не­

парную вену, симпатическую цепочку и саму непарную вену — с правой 

стороны, перешеек аорты, верхнюю межреберную вену, вену Брэна и 

нисходящую аорту — с левой стороны. На этом уровне следует обра­

щать особое внимание на сохранность мест происхождения межреберных 

артерий, которых неуместные манипуляции по продолжению экстра­

плевральной отслойки за пределы линии прикрепления пахиплеврита, 

могут оторвать от аорты и таким образом вызвать тяжелые и трудно 

преодолимые кровотечения. Дойдя задней медиастиналыюй отслойкой 

до этого уровня, выявляется туннель, созданный по переднему медиа­

стинальному пути вдоль дуги непарной вены — с правой стороны и 

дуги аорты — с левой, что дает возможность соединить переднюю меди-

астинальную отслойку с задней. 

Технический прием туннелизации средостения по обеим дугам, 

которую Ле Бриган называет «переход через дуги», может считаться 

существенным для выделения верхних долей из кажущихся нерасслаи-

ваемых пахиплевритов. 

Через созданный на дугах туннель проводится свернутая в трубку 

марлевая салфетка или резиновая трубка, при помощи которой медленно 

натягивается легкое, а отслойка продолжается по направлению к его 

верхушке, до места прикрепления пахиплеврита к первому ребру. В 

вогнутости последнего находятся анатомические структуры, представляя 

большой риск для повреждения: плечевое сплетение, подключичные ар­

терия и вена, а также и внутренняя грудная артерия. Если сращение 

на этом уровне не очень плотное, при помощи умеренного нажима на него 

тампонатором, удается сразу выделить верхушку легкого и, таким обра­

зом, закончить его отслойку во всей верхней медиастинальной области. 

Когда же апикальный пахиплеврит весьма плотный, верхняя доля, не­

смотря на то, что она выделена со всех сторон, остается подвешенной 

вверху к этому сращению (рис. S6). Если попытки отделения пальцами 

или тупфером остаются тщетными из-за твердости сращения, легкое 

следует выделять ножницами, вырезывая, под контролем зрения, ле­

пешку пахиплеврита, которая остается спаянной с сосудисто-нервным 

<• 

138 Резекции легких 

слоем, находящимся в вогнутости первого ребра. Вышеописанный прием 

является единственным, способным выделить без риска легкое из апикаль­

ных пахиплевритов. При помощи тампонатора, дополняют отслойку и 

обнажают сосудистую и бронхиальную ножку легкого. 

В этот момент верхняя доля (и средняя доля с правой стороны) 

выделена со всех сторон и только нижняя доля остается прикреппленной 

спайками. 

Первая инвентаризация поражений позволяет оценить возможность 

осуществления проектируемой резекции. 

Например, в случае бронхо-легочного рака, можно определить 

захватил ли раковый процесс и сосудистый пучек или нет, имеется ли 

на бронхе достаточная зона онкологической безопасности необходимая 

для наложения шва, существуют ли в средостении злокачественные 

аденопатии и возможно ли их удалить во время радикальной или рас­

ширенной резекции и т.д. 

При обнаружении очевидных признаков, указывающих на то, что 

резекцию произвести невозможно, операцию следует прервать и закрыть 

грудную клетку после взятия материала для биопсий и под защитой 

дренажа, обеспечивающего повторное расправление отслоенного легкого. 

Если эта первая инвентаризация поражений оказывается неубе­

дительной или недостаточной для принятия полностью обоснованного 

решения, продолжается выделение легкого на уровне его нижней доли, 

начиная с его верхушечного сегмента, уже частично выделен при отслойки 

заднего средостения. Существуют две зоны рыхлых сращений, а именно: 

задняя средостенная зона и передняя диафрагма льна я зона. При выделении 

нижней доли предпочтительно пользоваться обоими путями. 

Продолжается отслойка рыхлых сращений в заднем средостении и 

постепенно выделяются по направлению к низу — непарная вена и пище­

вод — с правой стороны, нисходящая аорта — с левой, а также и позво-

ночно-реберная борозда и грудная симпатическая цепочка. Продвигаясь 

от места рыхлого сращения по направлению к плотному сращению, вы­

деляется из париетального пахиплеврита задний край нижней доли, 

перерезывая в случае необходимости ножницами линию заднего при­

крепления сращения, которое иногда является чрезвычайно плотным и 

с трудом отслаивается при помощи тампонатора. 

Попеременно производится также и отслойка рыхлого диафрагмаль-

ного сращения, продвигаясь от передней области диафрагмы, частично 
выделенной, — назад. С правой стороны осторожно обнажается нижняя 

полая вена, являющаяся анатомической структурой, выделение которой в 

этой области — наиболее рисковано, но которая обычно находится в 

зоне рыхлого сращения. С левой стороны, отслойка осуществляется без 

затруднений вдоль нисходящей аорты, где сращения всегда рыхлые. 

В случае необходимости, можно создать и на этом, хотя и не столь легко 

расслаиваемом уровне, как в области сосудистых дуг, туннель между 

плоскостью переднего средостения и плоскостью заднего средостения, 
что может обеспечить отслойку легкого по направлению к реберно-диа-

фрагмальному синусу. 

.-' 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 139 

Оказывая умеренный нажим на паренхиму нижней доли, продол­

жается выделение легкого от диафрагмы, придерживаясь правильной 

плоскости расслоения и все время продвигаясь от зон рыхлых сращений 

к зонам пахиплеврита. 

Выделение реберной стороны нижней доли производится чаще 

всего экстраплеврально, так как пахиплеврит на этом уровне обычно 

сильно выраженный и требует трудоемких, но всегда осуществимых, 

приемов. Исключением являются злокачественные вторжения, спо­

собные препятствовать осуществление резекции легкого из-за поражения 

патологическим процессом пищевода или нижней полой вены, с правой 

стороны, или аорты — с левой. 

Для облегчения выделения нижних долей, спаянных с диафрагмой 

и с реберно-диафрагмальным синусом, без риска повреждения диафрагмы 

или легочной паренхимы, можно применить особую хирургическую 

тактику. После экстраплевральной отслойки реберной стороны доли, 

возобновляют расслоение рыхлого сращения в переднем средостении и 

на уровне диафрагмы, отделяя париетальную плевру и передний край 

доли от диафрагмы по направлению к реберной стенке. Прием повторяют 

и на уровне заднего средостения, и таким образом, выделяется и задний 

край доли. Затем разрезается ножницами париетальный пахиплеврит у 

нижнего края отслойки, в ребернодиафрагмальном синусе. Это способст­

вует отслойке части легкого, находящейся в реберно-диафрагмальном 

синусе, а затем продолжается отслойка всей диафрагмальной стороны доли 

в зонах, где еще имеются спайки (рис. 87). 

Выделение нижней доли заканчивается рассечением, между двумя 

лигатурами, легочной связки, что завершает весь операционный момент 

выделения легкого. При осуществлении этого выделения должна прео­

бладать забота об уменьшении интенсивности хирургической агрессии 

и кровотечения, которые свойственны обширным расслоениям в экстра­

плевральной плоскости, а в некоторых местах и в экстрафасциальной 

или субпериостальной плоскости и при выполнении длительных и трав­

мирующих хирургических приемов в областях с обильными оконча­

ниями нервов и сосудистыми образованиями, а также и с жизненными 

органами и хрупкими анатомическими структурами. 

Иногда, операционные моменты выделения легкого не могут иметь 

вышеописанной последовательности из-за затруднений, возникающих 

при отслойке верхней доли из очень плотных сращений или из-за риска 

внедрения расслоением в заднее средостение, в особенности, с левой 

стороны, риска связанного с присутствием на этом уровне аорты или 

места отхождения межреберных артерий. При подобных обстоятель­

ствах выделение легкого начинается с нижней доли, соотношения кото­

рой менее опасны, чем соотношения верхней доли, а выявление зон рых­

лых медиастинальных сращений, начатое у основания доли, значительно 

облегчает выделение и верхней доли. 

Вышеописанная хирургическая тактика посвященная выделению 

легкого, является альтернативой сопровождающейся меньшим крово­

течением и, следовательно, менее шокогенной, лишенной риска случайных 

операционных повреждении. Не безразлично для внутриоперационного, а 

также и для послеоперационного течения, осуществляется ли резекция 

140 Резекции легких 

корня легкого у больного уравновешенного с сердечно-сосудистой точки 

зрения после выделения легкого, или же резекция как таковая будет 

продолжаться у больного, истощенного первым геморрагическим и шоки­

рующим операционным этапом, и будет выполняться анестезико-хирурги-

ческой бригадой, уставшей от напряжения при преоделении внутриопе-

рационного, чаще всего сосудистого, осложнения. 

Изложение управляемой технической тактики операционного этапа 

выделении легкого имеет целью обеспечить преодоление препятствий, 

вызываемых пахиплевритами во время осуществления резекций и предо­

храняет от хирургических решений, неоправдываемых неоперабель-

ностью, предвидимой на основании этих критериев. 

Усвоение приемов управляемого проведения операционного этапа 

по выделению легкого из плотных и распространенных сращений, явля­

ется важным техническим усовершенствованием — результатом дли­

тельного хирургического опыта. 

Внутриоперационная эксплорация 

и инвентаризация поражений 

Весьма важная для принятия правильного хирургического решения, 

внутриоперационное исследование и инвентаризация поражений должна 

занимать более значительное место, чем то, которое ей уделялось до насто­

ящего времени в хирургии резекции легких, если учитывать современные 

показания к этим операциям. 

Необходимо с самого начала отметить, что инвентаризация пора­

жений особенно важна, в первую очередь, в области хирургии бронхо-

легочного рака. Сколь углубленными не были бы предоперационные 

исследования, все же они не могут предоставить достаточное количество 

данных для принятия категорического и окончательного хирургического 

решения. Они могут исключить операцию у больных с объективными 

признаками злокачественного вторжения в неподдающиеся резекции 

органы, а также и находящиеся в весьма запущенной стадии болезни с 

метастазами в других органах. Принимая во внимание тяжесть само­

произвольного развития болезни, смертельной в ближайшее время в 

отношении всех больных, неподвергнутых резекции легких, нельзя 

обосновывать неоперабельность только на предположениях о невозмож­

ности осуществления резекции, а лишь на уверенности в этом. В таких 

условиях приобретают особую ценность предоперационные изыскания, 

а также и внутриоперационные данные. 

Полное выделение легкого создает возможность произвести пра­

вильную инвентаризацию поражений: паренхиматозной опухоли, сте­

пени распространения процесса в бронхах, наличия и степени лимфатичес­

кого вторжения, соотношений злокачественного процесса с корнем легкого 

и с внутригрудными органами; в некоторых же случаях и получение 

ценных сведений о состоянии ряда внегрудных, внутрибрюшных органов. 

Внутриоперационное исследование начинается осмотром плевраль­

ной полости. Наличие внутриплеврального выпота не выявляемого