Резекции легких (Бетон Л.) - часть 34

• 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 141 

рентгенологически, и который не был выявлен предоперационно при 

помощи пробной пункции, обычно совпадаете наличием узелковых метаста­

зов, расположенных в париетальной плевре, и это с самого начала явля­

ется противопоказанием для продолжения операции. В подобных усло­

виях рекомендуется произвести перикардиотомию с целью продления 

срока переживаемости и избежания тампонады сердца, вызываемой 

злокачественным перикардитом, часто наблюдающимся одновременно с 

плевритом. 

Исследование и инвентаризация поражений продолжается путем 

осмотра и пальпации паренхиматозной опухоли, причем это облегчается 

выделением легочных щелей. Если диагноз не был подтвержден в пред­

операционном периоде при помощи биопсии бронхов, благоразумно 

получить это подтверждение интраоперационной биопсией с немедленно 

производимым анализом. Гистологическая форма рака является одним 

из решающих факторов при принятии хирургического решения, напри­

мер в случаях, когда нужно выбирать либо пневмонэктомию, либо частич­

ную резекцию. Еще большую важность имеет немедленно производимый 

гистологический анализ в случаях, когда внутриоперационная инвента­

ризация поражений остается неубедительной в отношении злокачественной 

или доброкачественной этиологии опухоли, в случае отсутствия адено-

патий и других характерных признаков злокачественной опухоли: твер­

дая консистенция, инвазивный характер и т.д. Несмотря на все это, 

следует иметь в виду и объективные пределы немедленно производимого 

анализа, а также и то, что ошибочный гистологический диагноз рака 

обусловливает ряд тяжелых последствий: либо удаляется все легкое 

в случае доброкачественного заболевания, могущего быть вылеченным 

без хирургического вмешательства, например, в случае хронической 

пневмонии или туморозной формы туберкулеза, либо осуществляется 

весьма ограниченная резекция, сегментарная или механическая — в 

случае рака, принятого за доброкачественное заболевание из-за ошибоч­

ного немедленно произведенного анализа. Такую ошибку можно объяс­

нить извлечением биоптического материала из околоопухолевой области, 

где находятся лишь неспецифические воспалительные поражения, или 

исследованием среза, случайно попавшего как раз на доброкачественное 

поражение в случае ряда патологических сочетаний (рак и туберкулез, 

рак и нагноение легких), или в случае зарубцованного рака. 

Вопросы, выдвигаемые немедленно производимым анализом, всегда 

разрешаются трудно в случаях, когда исследование парафиновых срезов 

из резецированного материала с опозданием подтверждают наличие 

рака. Повторное вмешательство, с соответствующим расширением ре­

зекции, является единственно правильным разрешением вопроса при 

подобных обстоятельствах. Этого можно избежать только при прямом 

сотрудничестве между хирургом и патологоанатомом, все время сопо­

ставляя данные, наблюдаемые хирургом во время операции с результа­

тами последовательных гистологических анализов материала, взятого 

из различных мест опухоли, подозреваемой в злокачественности. 

Столь же важной для принятия хирургического решения является 

и инвентаризация бронхиальных поражений ввиду того, что опыт 

доказывает отсутствие даже и относительного соответствия между вну-

трибронхиальным и внебронхиальным распространением рака. Сопоста-

142 Резекции легких 

вляя данные, полученные при бронхоскопическом исследовании, с дан­

ными, полученными во время операции, можно гораздо правильнее 

оценить резектабельность рака, размеры резекции легкого, обеспечение 

зоны онкологической безопасности на уровне бронха. 

Полное выделение легкого позволяет проверить состояние корня 

легкого ввиду выполнения проектированной резекции, соотношения 

опухоли и внутри легочных аденопатий с сосудистыми пучьками, воз­

можность обработки сосудов и наложения лигатур в условиях полной 

безопасности. Следует отметить, что наличие злокачественных аденопатий 

не обязательно препятствует производству резекции. Под иногда объе­

мистыми ганглионарнымн скоплениями, удаление которых при помощи 

внимательного рассечения, не выдвигает особых технических вопросов, 

легочные сосуды могут выявляться неповрежденными и легко обраба­

тываться хирургически. Даже при наличии очевидного злокачествен­

ного поражения легочных сосудов в их вне пери кардиальном отделе 

решение о нерезектабельности не оправдывается без внутриперикарди-

альной проверки их состояния, если общее состояние больного позво­

ляет ему перенести осуществление пневмонэктомии. 

Инвентаризацию поражений продолжают контролем средостения, 

причем проверяется наличие, объем и возможность удаления аденопатий, 

а также и возможное вторжение процесса в нерезектабельные медиа-

стинальные органы. Таким образом, полученные сведения дополняют 

итог поражений, намечая размеры и характер предстоящей операции: 

частичная резекция или пневмонэктомия, операция с намерением ради­

кальности или паллиативная операция. 

Перед принятием окончательного хирургического решения, ин­

вентаризацию внутригрудных поражений дополняют пальпацией верх­

ней стороны печени через диафрагму с целью выявления возможных мета­

стазов, при которых резекция легкого бесполезна. Подобную проверку 

легче производить при правой торакотомии, однако метастазы в левой 

печеночной доле могут быть выявлены и через левую половину диафрагмы. 

Если предоперационные изыскания или сведения, полученные при по­

мощи вышеописанного приема, выдвигают подозрение о существовании 

внутрибрюшных метастатических локализаций, их наличие надо под­

твердить посредством френотомии. Оберегая нервы и сосуды диафрагмы, 

производится широкий разрез соответствующей гемидиафрагмы, поз­

воляющий ввести руку в абдоминальную полость и выявить пальпацией, 

а иногда даже на взгляд, существование метастазов. 

Таким образом, обнаруживаются печеночные, перитонеальные и 

даже надпочечные метастазы, юкстааортальные злокачественные аде­

нопатий и т.д., при которых резекция легкого бесполезна. Диафраг-

мальная брешь тщательно ушивается после внутрибрюшной эксплорации. 

Мы сдержанно относимся к показаниям операционной тактики, 

при которой пробная лапаротомия предшествует осуществлению тора­

котомии. Она осложняет послеоперационное течение резекции легких, 

без особых качественных или количественных преимуществ, по срав­

нению с эксплорацией брюшной полости посредством френотомии. В 

случаях, когда все-же пробная лапаротомия считается необходимой, 

предпочтительно ее осуществлять двухэтапым вмешательством, пред­

шествуя торакотомию на 7 — 10 дней. 

/ 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 143 

Насколько внутриоперационная инвентаризация поражений явля­

ется важной в смысле обилия получаемых сведений и принятия хирур­

гического решения в случае бронхолегочного рака, настолько она имеет 

меньшее значение при резекциях легкого по поводу бронхоэктазий. 

Накопленные внутриоперационно данные практически не имеют 

никакого значения в отношении распространенности и формы бронхо­

эктазий, следовательно, и в отношении обширности резекции, и это под­

черкивает важность предоперационного бронхографического исследования 

при этом заболевании. С этой точки зрения, отмечаем необходимость 

особенно тщательного учета поражений посредством двусторонних брон­

хографий. Они производятся последовательно, и таким образом, чтобы 

контрастное вещество заполнило все бронхиальное древо, вплоть до 

терминальных бронхов, и без татуаировки альвеол или рентгенографичес­

ких артефактов, снижающих качество бронхографий. Так как хирурги­

ческое решение ориентируется исключительно предоперационным брон­

хографическим исследованием, то любая уступка в отношении его качества 

отражается на результате операции: либо осуществляется резекция 

территорий, непораженных патологическим процессом, либо оставляются 

на месте пораженные территории, которые в дальнейшем потребуют 

повторной резекции со всем связанным с этим риском. 

Более того, при бронхоэктазиях внутриоперационные данные иногда 

могут быть обманчивыми. Ограниченные ателектазы, обычно локализо­

ванные на уровне язычка или средней доли, вызванные стенозом или 

закупоркой бронхов, могут обусловить слишком малые размеры резекции; 

они могут сосуществовать с иногда распространенными бронхоэктазиями, 

локализованными в легочных территориях, имеющих кажущийся нор­

мальный вид. 

Имея в виду то, что инфекция обычно ограничивается только пора­

жениями бронхиального древа, без участия в процессе легочной парен­

химы, операция по выделению легкого обычно несложна и резекции 

по поводу бронхоэктазий часто осуществляются в свободной плевральной 

полости. Взамен этого, операционный момент, предназначенный корню 

легкого — является затруднительным, выделение сосудов — трудоемким, 

так как ему препятствует наличие воспалительных аденопатий больших 

размеров, сопровождающихся, иногда, поражениями периаденита, зах­

ватывающего футляр сосудов, или же наличие патологических спаек 

между пораженным бронхом и сосудистыми стенками. 

Внутриоперационное исследование стремится выявить эти пора­

жения, и их наличие тяжело ложится на чашу весов при принятии хи­

рургического решения. 

Проверяют также и анормальное развитие бронхиальных артерий, 

которые иной раз достигают значительных размеров на территориях 

бронхоэктазий. Помимо ряда функциональных последствий, они могут 

обусловить значительные внутри- или послеоперационные кровотечения 

и требуют наложения отдельных лигатур на бронхиальные артерии, 

что является обязательным при резекциях по поводу бронхоэктазий. 

Инвентаризация поражений при хронических легочных абсцессах 

или при процессах пиосклероза, оправдывающих показания к резекции, 

является операционным моментом сопоставления внутриоперационных 

изысканий с данными предоперационных исследований, которые обычно 

• 

144 Резекции легких 

совпадают. Однако, иногда они принуждают к расширению или ограни­

чению проектированной операции, в зависимости от характера и рас­

пространенности поражений. Следует особо подчеркнуть возможность 

внутриоперационного обнаружения рака легкого, скрытого наслоенным 

легочным нагноением, причем это наблюдается довольно часто. Это тре­

бует направить хирургическую тактику на устранение злокачествен­

ного поражении с расширением резекции для осуществления операции 

с намерением онкологической радикальности. 

При легочном туберкулезе внутриоперационная инвентаризация 

поражений, обычно, подтверждает предоперационный итог поражений и 

утверждает хирургическое решение предстоящей операции. Следует, 

однако, иметь в виду, что при этом заболевании, в отличие от других 

хирургических легочных болезней, резекция легких не преследует цель 

радикальности с полным удалением всех поражений, а только тех, ко­

торые не могут излечиться лекарственным лечением. Это обусловливает 

и применение особой тактики в случае мел ко узелковых поражений, 

сосуществующих с главным поражением. 

Если узелковые поражения локализованы только в доле, где на­

ходится и подлежащее удалению поражение, является обоснованным 

расширение резекции до размеров лобэктомии. Однако, если узелковые 

поражения, таких же размеров и частоты, имеются и в остальной легоч­

ной паренхиме, которая на предоперационных рентгенографиях каза­

лась непораженной, резекцию следует ограничить

1

 только легочной тер­

риторией, в которой располагается главное поражение. В этих условиях 

совершенно оправданно применяется типичная сегментарная или меха­

ническая резекция. 

«Следует принять за догму, что время, посвященное хорошо произ­

веденному изысканию, никогда нельзя считать потерянным временем» 

— утверждает Ле Бриган. Особенно в хирургии бронхолегочного рака, 

как впрочем и во всей грудной хирургии, это изыскание дает уверен­

ность, что избранное решение правильное и охраняет операционный 

акт от неприятностей, а иногда и катастрофы в результате наскоро приня­

того решения. Она дает возможность избегать выполнения решительных 

хирургических действий при отсутствии возможности продолжения 

и завершения операции, и тем более, избегать запоздалое убеждение 

о бесполезности операции, например, при наличии внутри- или внегруд-

ных метастазов, незамеченных при поверхностной инвентаризации пора­

жений. 

Обработка легочных сосудов 

Предназначенный корню легкого хирургический момент обработки легоч­

ных сосудов подчиняется общим правилам сосудистой хирургии, с осо­

бенностями, свойственными сосудам той области, в которой произво­

дятся резекции легких: кровообращение в системе низкого давления, 

характерное для легочного кровообращения; хрупкость сосудов, в осо­

бенности легочных артерий, стенки которых содержат очень малое ко­

личество эластичных волокон; короткие отрезки сосудов, на которых