Резекции легких (Бетон Л.) - часть 32

/' 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 133 

манывает насчет трудоемкого выделения легкого. Взамен этого, рас­

пространение и тяжесть паренхиматозных процессов, оцениваемых по 

рентгенологическим критериям, имеют меньшее значение для подобного 

прогноза. Можно, например, найти свободную плевру во время резекций, 

выполняемых по поводу ретрактильных лобитов, и даже по поводу за­

темненного легкого, случаев легочного рака больших размеров и т.д. 

Хирургическая тактика выделения легкого из весьма спаянных 

сращений ориентируется систематизацией зон плотных сращений и рых­

лых сращений столь неизменно, что, несмотря на множество индивиду­

альных различий, можно говорить о стандартизации этого операцион­

ного этапа (рис. 83). 

В случае весьма обширных пахиплевритов, выделение легкого произ­

водится экстраплеврально. При подобных обстоятельствах необходимо 

взять сознательно на себя риск возникновения послеоперационных кро­

вотечений «спустя 36 часов», которые отмечаются приблизительно в одной 

трети случаев потребовавших применения широких экстра плевральных 

расслоений, несмотря на произведенный безошибочный гемостаз путем 

наложения лигатур или применения электрокоагуляции кровоточащих 

точек. Риск внеплевральных кровотечений можно снизить путем при­

нятия дополнительных мер: тщательного гемостаза, прикладыванием 

кзонам диффузного кровотечения желатинозных губок (спонгостан), по­

рошка тромбина и, в особенности, антифибринолитических веществ (эпси-

лонаминокапроновая кислота). 

Действенной мерой для предупреждения внеплевральных крово­

течений является отказ от приемап о выделению легкого, «одним дви­

жением». Экстраплевральное отслоение производится правильно при 

помощи тампонатора, оказывая умеренное давление на двугранный угол 

между грудной стенкой и прикреплением плевры, и производя гемостаз 

по мере продвижения расслойки по внутригрудвой фасции. 

При наличии пахиплеврита, препятствующего внутриплевральное 

выделение легкого, после надреза ложа надкостницы и пересечения ис­

пользуемого для торакотомии ребра, экстраплевральное отслоение на­

чинается на уровне торакотомии. Таким образом, выделяется внутренняя 

сторона ребер, находящихся выше и ниже торакотомии, на достаточном 

расстоянии для применения самодержащего расширителя. При наличии 

весьма выраженного пахиплеврита, отделение ребер следует произво­

дить постепенно, по мере продвижения экстраплеврального отслоения, 

так как их грубое разделение может вызвать разрыв пахиплеврита и 

легочной паренхимы, главным образом на уровне переднего и заднего 

углов торакотомии. 

Затем отслойка продолжается экстраплеврально, начиная с верхней 

области, находящейся выше торакотомии. Внеплевральную плоскость 

следует покидать только в зонах рыхлых сращений, где следует переходить 

во внутриплевральную полость и там продолжать выделение легкого. 

Экстраплевральную плоскость следует также покидать и в тех местах, 

где пневмолиз становится невозможным из-за поражения плевры па­

тологическим процессом, обусловливающим образование плотных сра­

щений. При подобных обстоятельствах, по ограниченным зонам, легкое 

выделяется в экстрафасциальной или даже субпериостальной плоскости, 

возвращаясь всякий раз во внеплевральное пространство, когда оно 

, • ' • 

134 Резекции легких 

снова становится способным расслаиваться. Необходимо подчеркнуть, 

что внеплевральное пространство является отличной плоскостью для 

хирургической отслойки, редко поражаемой патологическими процесами, 

и которая обычно расслаивается на всем своем протяжении. Наряду с 

легкостью технического выполнения, эта плоскость обладает и важным 

преимуществом обеспечивать отслоение без риска повреждения легочной 

паренхимы и внутрилегочных патологических процессов, в особенности 

кавернозных с кортикальной, субплевральной локализацией: туберку­

лезные каверны, абсцессы легкого, даже и абсцедирующий рак и т.д. 

При подобных поражениях, удаление больной плевры одновременно с 

пораженной территорией легкого, соответствует цели радикальности, 

и резекция легкого превращается в плевро-лобэктомию, плевро-пнев-

монэктомию и т.д. Даже и в случае периферического бронхолегочного 

рака с поражением плевры и с непреодолимым внутриплевральным 

сращением, внеплевральное пространство представляет собой отличную 

плоскость для хирургической отслойки в условиях онкологической безо­

пасности. Исключением являются случаи рака, вторгнувшегося в груд­

ную стенку, которые, захватывая и внеплевральное пространство, тре­

буют выполнения частичной париетэктомии для достижения онкологи­

ческой безопасности которая, впрочем, в этих случаях остается только 

относительной. 

Важное тактическое правило для выделения легкого из весьма 

выраженных и распространенных участках пахиплеврита состоит в 

проведение пневмолиза, начиная с легко расслаивающихся зон, продви­

гаясь по направлению к зонам пахиплеврита; начинать выделение легкого 

надо в зонах его опасного соседства с другими внутригрудными органами 

и анатомическими структурами, продвигаясь затем к зонам, где выде­

ление легкого менее рисковано. 

Для этого важно знать, что наиболее плотные сращения распола­

гаются на реберной стороне, в то время как сращения на медиастинальной 

и диафрагмальной сторонах легкого обычно рыхлые и расслаиваются 

без затруднений. Место перехода от зоны пахиплеврита в зону рыхлого 

сращения обозначается наличием на уровне угла перегиба пахиплеврита, 

гребешка усиления спайки который можно наблюдать на внутренней 

поверхности гемиторакса после выделения легкого. Ле Бриган назвал 

это место «линией приклепления сращения» и оно направлено по опре­

деленным анатомическим опорным точкам. 

Передней опорной точкой являются реберно-хрящевые сочленения, 

где линия прикрепления сращения параллельна перикардо-диафрагмаль-

ным сосудам (a. pericardiacophrenica ), обычно расположенным в области 

рыхлого сращения. Затем, на уровне верхушки легкого эта линия опи­

сывает дугу, расположенную на уровне вогнутого края первого ребра. 

Сзади, она продолжается вдоль позвоночно-реберных сочленений, парал­

лельно грудной симпатической цепочке, обычно расположенной в зоне 

рыхлого сращения. Затем, она постепенно приближается к позвоночнику, 

по мере ее продвижения вниз, к реберно-диафрагмальному синусу, чаще 

всего занятому выраженным пахиплевритом. 

В зонах вогнутости этой линии существуют рыхлые, легко рассла­

иваемые спайки или даже зоны свободной плевры, а именно: переднее 

средостение, включяя перикардиальную область; верхний отдел ере-

Общие элементы операционной тактики и технических методов 135 

достения, включяя полую вену, трахею, пищевод и дугу непарной вены — 

с правой стороны, дугу аорты—с левой стороны; заднее средостение 

с пищеводом и стволом непарной вены — с правой стороны, перешейком 

аорты и нисходящей аортой — с левой стороны; соответствующая геми-

диафрагма — в нижней области. Зоны же со стороны выпуклости этой 

линии заняты пахиплевритом, захватывающим также и реберную стенку 

гемиторакса. 

На протяжении этих территорий сращения не имеют одинаковой 

плотности или рыхлости. Так, даже в местах пахиплеврита его передние 

части менее плотны, но в задних существует выраженный пахиплеврит, 

отслойка которого всегда более затруднительна. Также в местах, где 

сращения обычно рыхлые, имеются зоны более плотных спаек, распоз-

нование которых снижает риск случайного хирургического повреж­

дения при выделении легкого. На верхушке, на уровне вогнутости первого 

ребра может существовать зона пахиплеврита, прикрепленного к важным 

анатомическим элементам: плечевое сплетение (корешок Д

х

 и нижний 

первичный ствол), подключичные артерия и вена, внутренняя грудная 

артерия (arteria thoracica interna) на месте ее происхождения. На уровне 

среднего средостения сращения являются более плотными вдоль средней 

и нижней частей трахеи, а иногда и на уровне слияния непарной вены 

с полой веной. Можно наблюдать плотные сращения и на месте внедре­

ния в диафрагму диафрагмального нерва и верхних диафрагмальных 

сосудов, или даже вдоль траектории диафрагмального нерва по перикарду, 

причем при выделении легкого на этом уровне существует риск отделить 

от перикарда, одновременно с легким, и сосудисто-нервый пучок. 

Знание этих особенностей плевральных сращений дает возможность 

строго управлять операционный момент выделения легкого при наличии 

выраженных, распространенных и очень плотных сращений (рис. 84). 

После применения самодержащего расширителя с вышеуказанными 

предосторожностями, выделение легкого начинается с переднего угла 

торакотомии, на уровне средней доли или переднего сегмента верхней 

доли —с правой стороны, на уровне язычка или переднего сегмента верх­

ней доли — елевой, пытаясь вначале произвести расслоение внутриплев-

ральной области. 

Если сращение столь плотное, что расслоение трудно осуществимо 

и связано с риском повреждения паренхимы, следует отказаться от по­

пытки выделения легкого внутриплеврально и продолжать его отслойку 

экстраплевра л ьно по вышеупомянутому методу, вплоть до реберно-хря-

щевых сочленений. Здесь обнаруживается и пересекается линия прикреп­

ления пахиплеврита. Немедленно после этого расслойка становится 

легкой из-за проникновения во внутриплевральную область на уровне 

переднего средостения, где обычно выявляется наличие рыхлых сращений 

или даже свободной плевральной полости, в которой иногда имеется 

несколько рыхлых спаек. Эти последние легко отделяются пальцами или 

с помощью тампонатора, оказывая умеренное давление на легочную 

паренхиму, но не на перикард. Фиброзные или пластинчатые спайки пере­

резывают ножницами, под защитой тщательного гемостаза, по мере про­

движения отслойки. 

По мере обнажения перикарда, жировые бахромки которого следует 

щадить также с целью избежания возникновения кровотечения, обна-

136 Резекции легких 

руживается диафрагмальный нерв и сопровождающие его верхние диа-

фрагмальные сосуды. Отслойку легкого продолжают до гилюса, с пре­

досторожностью в отношении диафрагмального нерва, чтобы не оторвать 

его от перикарда одновременно с легким. Следуя нисходящей траектории 

диафрагмального нерва, под постоянным зрительным контролем продол­

жают отслойку легкого от перикарда до места, в котором этот нерв про­

никает в соответствующую гемидиафрагму, выделяя таким образом ее 

переднюю часть и сердечно-диафрагмальный угол. Несмотря на то, что 

в этот момент раскрывается диафрагма льна я плоскость расслоения, в 

которой обычно имеется рыхлое сращение, расслойку прерывают на этом 

уровне, проверяют гемостаз, дополняя его тампонированием при помощи 

марлевых салфеток, пропитанных эпсилонаминокапроновой кислотой, 

которые оставляют на месте в отслоенной зоне на все время выделения 

легкого в других областях. 

Под контролем зрения, вдоль восходящей траектории диафрагмаль­

ного нерва, отслойку медиастинальной поверхности легкого продолжают 

в зоне рыхлого сращения, на уровне переднего сегмента верхней доли. 

Постепенно выявляется верхняя полая вена вдоль ее наружного края, 

а также и слияние непарной вены с полой веной, ложе зобной железы 

и внутригрудная артерия и вена — с правой стороны; дуга аорты над 

ее боковым краем и внутригрудная артерия и вена — с левой стороны. 

Отслойку продолжают по направлению к верхушке легкого путем рас­

слаивания существующих в этой области рыхлых спаек. По мере прод­

вижения отслойки по направлению к верхушке легкого, постепенно вы­

деляется верхняя доля до переднего прикрепления пахиплеврита, которое 

соответствует первым двум реберным хрящам, и отслаивается весь перед­

ний край легкого; выделение из париетального симфиза производится 

внутриплеврально или экстра плевра л ьно, в зависимости от качества 

этого сращения. 

В этот момент, выделение всего переднего края легкого, от его 

верхушки до соответствующей гемидиафрагмы — закончено. Надо отме­

тить, что благодаря применению вышеописанной хирургической тактики, 

выделение легкого в этой области, наиболее богатой сосудистыми обра­

зованиями, органами и анатомическими структурами, повреждение ко­

торых весьма опасно, является технически легко выполнимым и лишенным 

какого-либо риска. Наоборот, если настаивать на выполнении экстра­

плевральной отслойки, начатой на уровне реберной стенки, можно соз­

дать ложные траектории в средостении, в особенности, на уровне линии 

прикрепления пахиплеврита, что связано с большим риском вызвать 

непредвиденные операционные повреждения преодоление которых весьма 

затруднительно. 

После проверки гемостаза начинается операционный момент выде­

ления легкого из заднего средостения. Для этого продолжают пневмолиз 

на уровне верхнего отдела средостения, начиная от передней медиасти­

нальной отслойки, вдоль дуги непарной вены — с правой стороны, и 

дуги аорты — с левой, постепенно выделяя легкое путем осторожного 

нажатия пальцами или тампонатором. Создается, таким образом, тун­

нель ведущий к заднему средостению, что облегчает последующие приемы 

для выделения верхней доли из апикальных сращений (рис. 85).