Резекции легких (Бетон Л.) - часть 31

s 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 129 

затрудняет осуществление резекции посредством аксиаллярного пути 

доступа. Это положение тем более действительно в случаях, когда за­

труднения по выделению легкого преобладают на уровне позвоночно-ре-

берных борозд, реберно-диафрагмальных пазух или заднего средостения. 

При выборе пути доступа следует считаться и с другими критериями 

для оценки преимуществ и недостатков каждого из них, с целью нахож­

дения пути доступа, наиболее соответствующего болезненным и функцио­

нальным условиям каждого из случаев в отдельности, каждой из обду­

манных резекций. Мы не вполне согласны с мнением о том, что наилуч­

шим путем доступа является тот, к которому хирург наиболее привык. 

Наоборот, мы считаем, что каждый из путей доступа имеет свои точные 

показания и противопоказания, и что его выбор должен основываться 

на точных и объективных критериях. 

Задне-боковая торакотомия обладает тем преимуществом, что обес­

печивает широкое хирургическое поле зрения всего гемиторакса, которому 

мешает лишь наличие лопаточной верхушки в операционном поле, в 

особенности, когда доступ к грудной клетке производится на уровне 

V-ro ребра. Эта торакотомия предоставляет возможность доступа ко 

всем сторонам легкого и легочных корней, способствует наибольшей 

гибкости в чередовании операционных моментов и в изменении тактики 

во время вмешательства, предоставляет возможность мобилизации лег­

кого во всех направлениях, а также последовательного выявления об­

ластей, в которых производятся различные операционные моменты. 

Из этих соображений задне-боковую торакотомию следует предпочитать 

при всех резекциях легких, техническое выполнение которых предпола­

гается быть трудоемким: при наличии значительных пахиплевритов, в 

особенности, базальных, при всех резекциях по поводу рака и по поводу 

распространенных и повторно перестроенных нагноений, при всех 

пневмонэктомий или нижних лобэктомий или средне-нижних билоб-

эктомий с правой стороны. 

Вышеупомянутые преимущества вызвали тенденцию к исключи­

тельному использованию этого рода торакотомии в хирургии резекции 

легких и к минимализации ее недостатков: помимо наличия лопатки в 

операционном поле, которая иногда значительно мешает производству 

хирургических приемов, мы подчеркиваем и так называемое «действие 

торакотомии», которое является функциональным дефицитом, обус­

ловленным исключительно путем доступа; этот дефицит является более 

значительным в случае задне-боковой торакотомии, чем при аксиллярной. 

Вызываемый широким разрезом мышц (нижние пучки трапецевидной 

мышцы, ромбовидная мышца, широкая мышца спины и передняя зуб­

чатая мышца), а также и довольно часто применяемым сочетанием с ре­

зекцией реберной дуги, на которой производится торакотомия (V-e, 

VI-е или VII-е ребра). Этот недостаток усугубляется созданием более 

широких плевральных сращений внутри грудной клетки, на уровне, 

соответствующему операционному рубцу. Для смягчения «действия 

торакотомии» по этому пути доступа применяется проникновение в груд­

ную клетку, при частичных резекциях у юношей и у взрослых лиц 

способом Брока: удаляя надкостницу с нижнего края и с внутренней 

стороны выбранного для торакотомии ребра и проникая в грудную клетку 

через периоста л ьное ложе нерезецированного ребра или из которого 

9 — 1053 

/ • 

130 Резекции легких 

вырезывается лишь небольшой о коло позвоночный фрагмент (длиной 

около 1 см), что увеличивает хирургическое поле зрения после прило­

жения самодержащего расширителя. 

Преимущества аксиллярной торакотомии становятся еще более 

очевидными при их сопоставлении с вышеуказанными недостатками 

задне-боковой торакотомии: минимальная перерезка мышц и гораздо 

меньшая потеря крови, полное восстановление статики и динамики опе­

рированного гемиторакса, что является значительным эстетическим пре­

имуществом, особенно ценным для молодых женщин, операционный 

рубец ограниченных размеров, скрывающийся за грудью и за верхней 

частью руки, находящейся в физиологическом положении. Аксиалляр-

ная торакотомия обеспечивает весьма широкое хирургическое поле зрения 

на бронхо-сосудистую область и на верхне-переднюю область оперирован­

ного гемиторакса, благодаря удалению лопатки из операционного поля. 

Техническое выполнение аксиллярной торакотомии может быть 

упрощено и облегчено путем ряда хирургических приемов, нетребующих 

никакой специальной установки или аппаратуры. 

Больного укладывают на операционный стол в положении строго 

на боку, с рукой в положении умеренной абдукции (под прямым углом) 

прикрепленной к специальной подставке, имеющейся у стола для груд­

ной хирургии или добавляемой к обычному операционному столу. Сле­

дует избегать прикрепления руки в положении выраженной абдукции, 

могущей обусловить появление поражений, связанных с вытяжением 

плечевого сплетения. 

Разрез кожи начинается точно у верхушки подкрыльцовой впа­

дины и спускается вертикально в ретромаммарную область, затем слегка 

изгибается вперед, по направлению к подмаммарной борозде, к переднему 

углу разреза. 

После разреза кожи и подкожной ткани тампонатором отодвигается 

клеючно-жировая ткань подкрыльцовой впадины, и обнажается — на­

чиная с края ребер на уровне верхне-заднего угла разреза — подлопа­

точное пространство (spatium antescapularis posterior) или задняя пред-

лопаточная щель, находящаяся между т. subscapularis и т. serratus 

anterior. В результате этого приема удаляется из операционного поля 

подкрыльцовый сосудисто-нервный пучок и избегается таким образом 

его ранение. 

Обнаруживается зигзагообразная линия прикрепления к ребрам 

передней зубчатой мышцы и наружной косой мышцы живота (линия 

Жерди), затем путем пальпации определяется уровень ребра, выбранного 

для производства торакотомии (обычно III или IV ребра). 

Нерв передней зубчатой мышцы (дыхательный нерв Шарля Белля) 

находится на наружной поверхности этой мышцы, иннервацию которой 

он обеспечивает. Ножницами разрезается мышечное прикрепление пе­

редней зубчатой мышцы к выбранному для торакотомии ребру и разрез 

продолжается, под контролем зрения, позади этой мышцы до расстояния 

по крайней мере 2 см от нерва Шарля Белля (рис. 81). Описанный прием 

исключает возможность хирургического поражения нерва или его трав-

матизацию из-за применения самодержащего расширителя; его поврежде­

ния аннулируют эстетическое преимущество аксиллярной торакотомии, 

•" 

Общие элементы операционной тактики и технических методов 131 

обусловливая появление тяжелых расстройств статики грудной клетки. 

Эти расстройства вызываются параличом передней зубчатой мышцы и 

проявляются признаком „scapula alata". 

После разреза передней зубчатой мышцы, под ее глубоко расположен­

ное лопаточно-грудное пространство (spatium antescapularis anterior) 

вводится расширитель с длинным стержнем и отделяется мышца от 

ребер тампонатором, обнажая таким образом ребра почти до позвоноч­

ника (рис. 82). Удаляется надкостница, а затем и передняя дуга ребра, 

на уровне которого осуществляется торакотомия и перерезываются 

прикрепления мышечных пучков малой грудной мышцы. 

Посредством технического приема Брока осуществляется проник­

новение внутрь грудной клетки, производя удаление надкостницы с 

нижнего края и внутренней стороны ребра и продолжая эту манипуляцию 

сзади, до позвоночника, а спереди — до реберного хряща под глубоко 

расположенной стороной большой грудной мышцы. 

Хирургическое поле зрения создается с помощью наложения двух 

самодержащих расширителей, один из которых отдаляет ребра, а другой-

передний и задний углы торакотомии, причем его задняя створка устра­

няет из операционного поля и лопатку. 

Примененная впервыеМональди иМорелли в 1936 году аксиллярная 

торакотомия была заброшена до 1950 года, когда Морелли и Ди Паола 

вновь предложили ее для выполнения торакопластики по аксиллярному 

пути. В 1957 г. Бруннер применил аксиллярную торакотомию для вы­

полнения резекций легких, и ее преимущества постепенно внедрили ее 

в хирургическую практику на открытой грудной клетке. В Румынии 

Якоб сделал сообщение в связи со своим значительным опытом в области 

грудной хирургии с применением этого пути доступа, которым он поль­

зовался исключительно для производства торакопластики, а также и 

резекций легких. Начиная с 1958 г. и мы постоянно пользуемся этим 

методом в хирургии резекций легких, но только при особых показаниях. 

Выделение легкого 

Принятие хорошо обоснованного хирургического решения возможно 

только после полного выделения легкого. Оно позволяет произвести 

осмотр и пальпацию легочной паренхимы, сосудистого и бронхиального 

пучков, оценить величину и плотность аденопатий, изменения и возмож­

ный захват внутригрудных органов, а при необходимости — оценить и 

состояние поддиафрагмальных, внутрибрюшных органов. 

Всякий раз, когда это возможно, следует предпочитать выделение 

легкого во внутриплевральной плоскости. Наиболее благоприятная си­

туация для производства резекций легких состоит в существовании сво­

бодной плевральной полости, что позволяет произвести немедленную 

инвентаризацию поражений, установить возможность выполнения ре­

зекции путем сопоставления данных, полученных при предоперационных 

исследованиях, с внутриоперационными открытиями. 

Однако, в случае показаний, при которых в настоящее время при­

бегают к резекции легких, плевральная полость только в редких случаях 

остается свободной или содержит лишь несколько нитевидных или лен-

9» 

/

• 

132 Резекции легких 

точных спаек, разрез которых с последующей лигатурой или наложением 

нескольких точек электрокоагуляций, полностью выделяет легкое. Чаще 

всего висцеральная и париетальная плевры соединены между собой более 

или менее широкими сращениями, обусловленными патологическим 

процессом, по поводу которого производится вмешательство, или плев-

ролегочными заболеваниями в анамнезе больного. 

С хирургической точки зрения гораздо большее значение, чем 

даже распространенность сращения, имеет его локализация и соотно­

шение с внутренними органами, плотность и степень участия в этом 

процессе внеплевральных тканей, другими словами — выраженость про­

цесса пахиплеврита. 

Рыхлые сращения расслаиваются легко во внутриплевральной по­

лости, без повреждений паренхима, в условиях постепенного выделения 

легкого под непрерывным контролем зрения. Расслаивание осущест­

вляется при похмощи пальцев или тампонатором, слегка надавливая на 

легочную паренхиму. Фиброзные спайки, наблюдающиеся во время вну-

триплеврального расслоения, разъединяются или разрезаются тупыми нож­

ницами. Предпочтительно внутриплеврально отслаивать вокруг все неболь­

шие зоны пахиплеврита, существующие no-соседству с поражениями легоч­

ного труберкулеза, а отграниченную лепешку пахиплеврита присоеди­

ненную к специфическому очагу отслоить экстраплеврально. Весьма 

важно избегать грубых приемов, могущих вызвать ранение паренхимы 

или вскрыть внутри легочные патологические поражения, обусловлива­

ющие развитие ряда послеоперационных осложнений. Всякий раз, когда 

внутриплевральное расслоение становится затруднительным из-за пре­

пятствующих его продолжению зон плотного сращения, предпочтительно 

продолжать выделение легкого экстраплеврально, а затем снова возвра­

титься к внутриплевральному расслоению, после преодоления территории 

нерасслаивающегося сращения плевры. 

Однако, подлинные затруднения при выделении легкого возникают 

в связи с существованием массивных пахиплевритов, которые иной раз 

захватывают в патологическом или рубцовом процессе и внеплевральные 

ткани. Главные трудности в связи с выделением легкого из подобных 

сращений могут быть легко устранены в тех случаях, когда эти сращения 

имеют ограниченное протяжение. Однако, обычно они охватывают всю 

плевральную полость и требуют, для выделения легкого, особой хирур­

гической тактики, способной превратить кажущуюся неосуществимой 

резекцию в хорошо управляемую операцию, остающуюся в пределах при­

емлемой хирургической агрессии. 

Не претендуя на разработку точной иерархизации, хирургический 

опыт показывает, что наибольшие трудности при выделении легкого 

наблюдаются при следующих обстоятельствах: при повторных резекций 

легких, в особенности, когда первая резекция имела осложненное тече­

ние, после гнойных плевритов, после внутриплеврального, даже и нео-

сложненного пневмоторакса, а в особенности, когда во время его поддер­

жания появились осложнения в виде выпотной реакции, а тем более — 

в виде туберкулезной эмпиемы; после серознофибринозного плеврита, 

потребовавшего применение местного лечения или после которого наблю­

даются выраженые плевральные остаточные явления, установленные 

рентгенологически. Наличие подобных обстоятельств никогда не об-