Резекции легких (Бетон Л.) - часть 29

Анатомическое обоснование резекций легких 

121 

контралатеральным легким. Он является путем распространения воздуха 

и медиастинальных инфекций в случае существования разрыва или брон­

хиальных свищей. 

На уровне бронхов соединительная ткань образует околоброн­

хиальный футляр, известный под названием «околобронхиального 

футляра Маршала», в структуру которого входят артерии, вены, 

лимфатические сосуды и нервы бронхов. Околобронхиальный соедини­

тельнотканный футляр содержит одновременно сосуды, нервы и лимфати­

ческие пути, которые располагаются на его поверхности. Благодаря 

своей сложной структуре, с обильной лимфатической тканью, в особен­

ности пещеристого типа, этот футляр выполняет особенную функцио­

нальную роль, так как позволяет бронхам расширяться и растягиваться 

во время дыхательных движений. Одновременно с этим, околобронхиаль­

ный соединительнотканный футляр представляет собой наилучшую плос­

кость расслоения для выделения и обработки бронхов. 

Уплотнению соединительной ткани способствует появление в сре­

достении и других образований. Напоминаем из них: околопищеводо-

трахеальный футляр, образующий как-бы муфту вокруг пищевода и 

трахеи; саггитальные позвоночно-висцеральные пластинки Шарпиверх­

няя и нижняя околосердечные связки; фронтальное верхне-переднее 

уплотнение, называемое и тирео-перикардиальной пластинкой, располо­

женное между передним медиастинальным отделом и задним. 

Околососудистый соединительнотканный футляр является прод­

лением фиброзного листка перикарда вокруг сосудов. Благодаря своей 

структуре, он образует их четвертый покров, который часто ошибочно 

принимается за адвентицию сосуда. Эта пластинка защищает легочные 

сосуды и дает им возможность долгое время сопротивляться инфекциям 

и вторжению злокачественного процесса. Околососудистый футляр огра­

ничивает свободное пространство, предназначенное прерывистому сис-

толо-диастолическому изменению сосудистых стенок. Во время вмеша­

тельств на легком, этот футляр позволяет производить выделение и нало­

жение лигатур внутри его сосудистых элементов. 

Элементы корня легкого тесно связаны не только между собой, 

но и с окружающими их элементами, в особенности с теми, которые нахо­

дятся в средостении, благодаря связочной системе, которая приобрела 

индивидуальные особенности и усовершенствовалась как прямое след­

ствие адаптации фиброэластической ткани к нагрузке, обусловленной 

дыхательной и сердечно-циркуляторной функциями. 

Известны следующие связки, принимающие участие в подвешивании 

и прикреплении легочного корня к элементам средостения: перикардо-

артериальная связка; артериальная связка Ботала; правая и левая 

бронхо-перикардиальные связки; правая и левая легочные связки; легоч-

но-кавальная связка и задняя аорто-перикардиальная связка. 

Перикардо-артериальная связка является соединительнотканным 

образованием, весьма резистентным, которое простирается от передне-

боковой стороны перикарда до бифуркации правой легочной артерии. 

Она имеет треугольную форму с основанием, направленным к перикарду, 

и с вершиной — к бифуркации артерии. Начинаясь веерообразным 

прикреплением к части перикарда, соответствующей нижнему отрезку 

верхней полой вены, перикардо-артериальная связка переходит 

122 Резекции легких 

латерально, по направлению к бифуркации правой легочной артерии, 

где сливается с адвентицией сосуда. Соединительнотканный выступ 

исходящий из этой связки, спаивается с правым верхним долевым бронхом. 

Перикардо-артериальная связка прикрепляет бифуркацию правой 

легочной артерии к средостению и сопротивляется тенденции этой артерии 

сойти со своего места под пропульсионным действием крови во время 

систолического толчка. После пересечения связки всегда получается 

выпячивание медиастинального отрезка правой легочной артерии, что 

намного облегчает ее выделение на этом уровне и наложение лигатуры. 

Артериальная связка Ботала, в отличие от перикардо-артериальной 

связки, происходит вследствие закупорки артериального протока.. Она 

является очень мощной связкой цилиндрической или прямоугольной 

формы, длиной в 0,5—1см, которая простирается от проксимальной 

точки дуги, описываемой левой легочной артерией после ее выхода из 

перикарда, до нижней стороны дуги аорты (рис. 79). 

Медиастинальная плевра представляет на этом уровне наличие 

двух продольных складок: передней, обусловленной траекторией диа-

фрагмального нерва (п. phrenicus) и сопровождающих его верхних 

надциафрагмальных сосудов, и задней, обусловливаемой блуждающим 

нервом (п. vagus). Левая легочная артерия, находящаяся под дугой аорты, 

является третьей опорной точкой на поверхности медиастинальной плевры. 

Они отмечают треугольник Гросса, ограниченный спереди диафрагма ль-

ным нервом, сзади — блуждающим нервом, а снизу — легочной артерией. 

Этой поверхностной треугольной зоне соответствует в глубине зона арте­

риальной связки, располагающаяся между дугой аорты вверху и легочной 

артерией — внизу. Артериальная связка, связывающая эти два сосуда, 

разделяет эту зону на две области: переднюю, соответствующую квадрату 

Врисберга и заднюю. Квадрат Врисберга ограничивается: медиально — 

восходящей частью аорты; вверху — горизонтальной частью дуги аорты; 

латерально — артериальной связкой; внизу — легочной артерией; дно 

этого квадрата образует левый главный бронх, находящийся позади и 

над левой легочной артерией. Он занят, в глубине, ганглием Врисберга 

и сердечными нервами, а на поверхности — боковыми лимфатическими 

узлами и артериальной связкой. 

Межаорто-легочная область, расположенная сбоку и позади арте­

риальной связки, содержит два нервных элемента: возвратный нерв 

(п. recurrens) и блуждающий нерв. В этой области находится и латераль­

ный лимфатический узел Энгеля. 

Блуждающий нерв, после того, как пересекает боковую сторону 

дуги аорты и доходит до ее нижней стороны, проходит позади корня 

легкого и медиально по отношению к нисходящей аорте, в то время, 

как возвратный нерв, дошедший до нижнего края дуги аорты, окружает 

ее в непосредственной близости к артериальной связке, и направляется 

в косом восходящем направлении, располагаясь в двугранном углу между 

трахеей и пищеводом. 

Артериальная связка Ботала является мощным элементом подвески 

и, одновременно с этим, прикрепления левой легочной артерии к сре­

достению. Пересечение этой связки расширяет доступ к медиастинальному 

отрезку левой легочной артерии, когда небольшие размеры этой артерии 

затрудняют наложение лигатуры на нее вне связки. 

/ • 

Анатомическое обоснование резекции легких 123 

Бронхо-перикардиальная связка соединяет нижний край правого и 

левого бронхиального ствола с перикардом; она состоит из соедини­

тельнотканных волокон, принадлежащих фиброэластической ткани сре­

достения. Эти волокна соединяются, образуя три пучка: вертикальный, 

простирающийся от задней стенки бронха до диафрагмы; поперечный, 

от правого бронхиального ствола до левого; косой, от нижнего края 

правого и левого бронхиального ствола до перикарда. Место прикрепле­

ния этих пучков находится непосредственно под бифуркацией трахеи, 

и на некотором расстоянии от нее, обычно — на 1,5—2 см ниже. Таким 

образом, между ними образуется отверстие, называемое междубронхо-

перикардиальным, которое в глубине соответствует средней медиасти­

нальной ямке. Эта последняя ограничивается: вверху и латерально — 

бифуркацией трахеи, снизу — левым предсердием и перикардом, спереди 

— бифуркацией легочной артерии, в особенности, — ее правой ветвью; 

сзади — пищеводом, от которого отделяется предпищеводной фасци­

ей. В этой ямке находятся трахео-бронхиальные лимфатические узлы 

(рис. 80). 

Сбоку от бронхо-перикардиальной связки, между бронхиальным 

стволом и нижней легочной веной, находится медиастинальная латераль­

ная ямка, дно которой занято стволом верхней легочной вены. 

Полезно перерезывать бронхо-перикардиальную связку во время 

пневмонэктомии, так как этот маневр способствует полному выделению 

бронхиального ствола (в особенности — левого) вплоть до бифуркации 

трахеи; это позволяет произвести правильную резекцию главного бронха, 

без риска образования слепого мешка на уровне остаточной культи бронха. 

С функциональной точки зрения, бронхо-перикардиальная связка 

принимает участие в движениях глотания и дыхания, обеспечивая одно­

временно и стабильность терминального отрезка трахеи. Взамен этого, 

она препятствует латеральным движениям органов средостения. 

Легочная связка является складкой, образованной слиянием пе­

региба передней медиастинальной плевры с задней. Она имеет вид треу­

гольной пластинки, расположенной под корнем легкого, на границе 

между передним и задним средостением. 

В этой связке отмечается наличие: основания, которое в наибольшей 

части спаяно с диафрагмой; вершины, направленной вверх и соответ­

ствующей нижнему краю нижней легочной вены; двух сторон— передней 

и задней — которые продолжаются вверх соответствующими сторонами 

корня легкого, и двух краев — медиального и латерального. 

С правой стороны медиальный край легочной связки спаивается 

вдоль своей передней стороны с правым краем пищевода и несколько поза­

ди его. С левой стороны, легочная связка располагается между задней 

стороной перикарда и грудной частью аорты и прикрепляется к левому 

краю пищевода. Таким образом, по мере приближения к диафрагме, груд­

ная часть пищевода,опускающаяся в нижний этаж средостения, переходит 

из заднего межнепарно-аортального отдела средостения в его средний, 

междудиафрагмально-корневои отдел. Разделяющая их межсредостенная 

плоскость отмечается позади пищевода присутствием межплевральной 

связки Морозова. Боковой или легочный край легочной связки прикреп­

ляется к медиастинальной стороне нижней доли, позади базального 

s 

124 Резекции легких 

медиального сегмента, вдоль борозды, называемой «бороздой легочной 

связки». На правой стороне прикрепление находится на передней сто­

роне этой борозды, а на левой — на ее задней стороне. Борозда легочной 

связки направлена косо вниз и назад; она продолжается вверх нижним 

полюсом гилюса нижней доли, где находится глубокая и очень выско­

бленная впадина, называемая «пазухой или синус нижней легочной вены». 

С другой стороны, борозда легочной связки продолжается вглуби нижней 

доли, междузадне-медиальной базальной плоскостью, где поверхностно 

находится междузадне-медиальная базальная вена, а глубоко — задняя 

междусубсегментарная базальная вена. 

Прикрепление легочной связки находится позади траектории ме-

диально-базальной вены средостения, которая сопровождает эту связку 

почти до гилюса, где сливается с задней междусубсегментарной базальной 

веной и образует задний базальный венозный ствол. 

Легочная связка входит в соотношение, главным образом, с органами 

средостения, в особенности — с пищеводом, с непарной веной и с меж­

дунепарно-пищеводным синусом с правой стороны, а с левой — с межаор-

тально-пищеводным синусом. Между двумя плевральными листками этой 

связки находится довольно тонкий слой соединительной ткани, располо­

женный вокруг содержащихся в этом месте сосудистых элементов: ар­

терий, вен, лимфатических узлов и сосудов. Артерии легочной связки 

исходят непосредственно из нисходящей аорты. Их перерезка во время 

хирургического вмешательства без предварительного наложения лига­

туры может вызвать кровотечение, которое иногда трудно остановить 

из-за ретракции центрального конца артерии. Легочная связка прикреп­

ляет основание легкого к перикарду и противостоит действию латеральных 

передвижений. Ее перерезка во время хирургического вмешательства 

позволяет, мобилизовать нижнюю долю и, таким образом, осуществить 

доступ к элементам корня легкого по нижнему медиастинальному пути. 

Легочно-кавальная связка или парусовидная связка корня правого 

легкого (В. М. Сергеев) является фиброз ласти чес ким образованием, при­

крепляющим заднюю полуокрожность устья верхней полой вены к перед­

ней стенке правой легочной артерии. Это образование содержит в себе 

волокна, исходящие из фиброзного перикарда, который на этом уровне 

образует боковую стенку межаорто-кавального углубления. 

Легочно-кавальная связка, треугольной формы, отграничивает в 

верхней части межаорто-кавального углубления внутриперикардиальную 

часть верхней полой вены, соответствующую поперечной пазухе Тейле, 

от ее внеперикардальной части. В его нижней части, боковая сторона этого 

углубления образована брыжейкой верхней полой вены, которая отделяет 

поперечный синус Тейле от ретрокавального заворота Аллисона. 

Л и т е р а т у р а 

1. AGOSTINO U., LEUCI G., MEONI P., Minerva med., 1967, 103, 4846. 

2. APPLETON A., Lancet, 1944, 4, 592. 

3. AUBERTIN E., Bordeaux med., 1969, 1, 192. 

4. BAlCOIANU S., BERCEA O., Ftiziologia (Buc), 1968, 17, 5, 437. 

5. BEJAN L., Sludiu anatomochirurgical al pediculului pulmonar, Teza de doctorat, Institutul 

de medicine, Timi$oara, 1961.