Резекции легких (Бетон Л.) - часть 28

Анатомическое обоснование резекция легких 

117 

глионарной группой. Это скопление лимфатических узлов находится 

под бифуркацией промежуточного бронха и занимает полностью все 

нижнее межвенозное углубление (рис. 73, 74, 75). 

Над передней долькой и параллельно переднему краю гилюсной 

полости выявляется борозда или, иногда, довольно глубокий синус: 

верхний синус, занятый притоком верхней легочной вены. К этому си­

нусу направляются три бороздки, из которых две поверхностньте, а одна — 

глубокая. Поверхностные бороздки обусловливаются существованием 

в этом месте вены средней доли, соответственно — нижней ветвью верхней 

легочной вены, которая проводит на передней етенке гилюса горизонталь­

ную бороздку, и наличием средостенного венозного ствола, который 

оттискивает на передней стенке гилюса борозду, направленную почти 

вертикально. Третья, более глубокая бороздка направляется параллельно 

косой щели и обусловливается наличием верхнего щелевого венозного 

ствола. 

Параллельно бороздке и над ней, где располагается верхний щеле­

вой венозный ствол, находится бороздка бронха, откуда отходят три 

разветвления верхнего долевого бронха, а над этой борозд кой-артериаль-

ная бороздка ствола средостенной артерии. 

В гилюсе средней доли имеются три отверстия, расположенные 

один над другим. Верхнее соответствует артерии средней доли, второе, 

расположенное под первым, — среднему долевому бронху, третье, соот­

ветствующее горизонтальной бороздке, занято нижней ветвью 'верхней 

легочной вены. 

Нижний этаж правой гилюсной полости соответствует нижней 

доле и ограничивается сзади стенкой высотой в 2 — 3 см. Его нижний 

полюс образует верхний край медиального базального сегмента и не­

большая часть переднего края, принадлежащего средней доле. 

В общем, нижний этаж полости гилюса — более узкий чем верх­

ний и становится все более глубоким по мере приближения к нижнему 

полюсу. На верхнем крае медиального базального сегмента имеется 

синус, иногда довольно глубокий — прорытый нижней ветвью нижней 

легочной вены. 

Верхний край медиального базального сегмента продолжается 

вверх двумя неодинаковыми отростками: один из них, зачастую весьма 

удлиненный, иногда может занимать все правое межвенозное пространс­

тво, другой, меньших размеров, закругленный, направлен назад. Он 

маскирует начало борозды легочной связки, которая образуется между 

задней стороной медиального базального сегмента и передней стороной 

заднего базального сегмента. В глубине этой борозды располагается 

задняя базальная между субсегментарная вена, а сбоку от нее — 

междузадне-медиальная базальная вена. 

На уровне нижнего этажа правого гилюса, его задняя стенка и 

задний край находятся намного выше чем передний край и направляются 

косо сверху вниз, спереди-назад и снаружи-внутрь. На этой стенке, 

приблизительно на 8 — 12 мм ниже косой щели, видны отпечаток промежу­

точного бронхиального ствола и три наложенных одно на другое отверстия, 

которые соответствуют, сверху-вниз, — верхушечной артерии, верху­

шечному бронху и- стволу верхушечной между субсегментарной вены, 

которые предназначены сегменту Нельсона. Немного ниже, между верх-

118 Резекции легких 

ней и нижней ветвями нижней легочной вены, находится иногда большой 

выступ, называемый «задней легочной долькой». Эта долька, вместе с 

передней, превращает нижний полюс гилюса в отверстие, занятое нижней 

ветвью нижней легочной вены. 

Наиболее характерным элементом нижнего этажа правого легоч­

ного корня является борозда легочной артерии. Эта борозда имеет вид 

глубокой впадины, вырезанной в боковой стенке гилюсной полости. 

Часто, перед этой бороздой образуется подлинное ганглио-апоневротиче-

ское ущелье, отделяющее артерию от бронхиального ствола. 

Диета льна я часть латеральной борозды продолжается по направ­

лению латеральной междубаза л ьно-околосердечной плоскости, совместно 

с которой образует настоящее углубление, занятое бронхососудистыми 

элементами, предназначенными сегментам базальной пирамиды. Это 

углубление соединяется в трех направлениях: вверх — с бороздой легоч­

ной артерии; вниз — с бороздой легочной связки, вперед — с бороздой, 

образованной траекторией нижней ветви нижней легочной вены. 

Ориентация в пространстве корней легочных сегментов в гилюсной 

полости происходит по направлению к обслуживаемыми ими легочных 

зон. Так, например, в случае верхней доли, сегментарные корни ориен­

тированы, как и соответствующие сегменты, в трех различных направ­

лениях: вверх, назад и вперед. В средней доле имеются два сегментарные 

корня, один из которых направлен медиально, а другой — латерально. 

Нижней доле предназначены пять корней: корень медиального 

базального сегмента (или околосердечного), который имеет косое напра­

вление вниз и внутрь; корень передне-базального сегмента, который 

направляется от места его происхождения также вниз, вперед и слегка 

внутрь; корень латерально-базального сегмента, элементы которого на­

правляются косо вверх и латерально; корень заднего базального сегмента 

направляется косо вниз и назад; корень верхушечного сегмента Нель­

сона имеет косое направление вверх, назад и внутрь.-

Хилюс левого легкого. Систематизация конфигурации левого 

легочного хилюся является довольно затруднительной. Левый корень 

располагается различным образам и, следовательно, его рельеф и боро­

зды левой гилюсной полости, выражающие соприкосновение бронхососу-

дистых элементов с легочной паренхимой, в свою очередь представляют 

ряд вариантов. Слияние язычка с вершиной также обусловливает сущест­

вование с левой стороны ряда аспектов, отличающихся от тех, которые 

наблюдаются на правой стороне (рис. 76, 77, 78). 

В целом, левый легочный хилюс имеет такую же конфигурацию, 

как и правый. Характерными являются его тонкие стенки, как передняя 

так и задняя, благодаря наличию двух оттисков, находящихся в не­

посредственной близости: спереди — оттиск сердца и сверху и сзади — 

оттиск аорты. 

Оттиск сердца изменяет, главным образом, передний край, соот­

ветствующий язычку и который, из-за вдавления сводится к простому, 

почти прозрачному листку, называемому «крылышком язычка». Оно 

прилегает своей нижней стороной к передне-медиальному базальному 

сегменту нижней левой доли. 

• 

Анатомическое обоснование резекций легких 119 

Верхняя и задняя стенка гилюснои полости, в отличие от наблю­

даемого на правой стороне, также более ограничена как в отношении ее 

высоты, так и толщины. Это является следствием вдавления, производи­

мого дугой аорты и ее нисходящего отрезка, который окружает заднюю 

и верхнюю стороны левого легочного корня, с которым непосредственно 

соприкасается. 

Как и с правой стороны, на переднем крае и на нижнем полюсе 

гилюса имеются два синуса: верхний, соответствующий верхней легочной 

вене, меньших размеров, чем на правой стороне и менее равномерный; 

нижний, соответствующий нижней ветви нижней легочной вены. Граница 

между этими синусами отмечена наличием дольки, имеющего форму 

пирамиды и называемого «левой передней долькой», исключительно 

принадлежащей язычку. Она продолжается вниз крылышком язычка, 

а ее вершина вытягивается в виде пальца по направлению к левому меж­

венозному пространству. Длина левой передней дольки — различная: 

1—2 см. Она занимает всю межвенозную область и служит во время 

хирургических вмешательств опорной точкой для обнажения бронхо-

сосудистых элементов, находящихся позади нее. Вершина передней 

левой дольки покрыта, как и на правой стороне, одним или несколькими 

лимфатическими узлами, принадлежащими к нижней левой междолевой 

ганглионарной группе. Эта группа, находящаяся перед и под бифурка­

цией главного левого бронха, продолжается латерально группой щелевых 

лимфатических узлов, а медиально — и позади — левой подбронхиальной 

ганглионарной цепочкой. 

Над передней левой долькой и параллельно переднему краю гилюса 

находится верхний синус, занятый стволом верхней левой легочной 

вены. С этим синусом сливаются две борозды, вырезанные в передней 

стенке гилюса. Они заняты двумя стволами, принадлежащими верхней 

легочной вены: ее верхней ветвью и нижней ветвью. Иногда к ним доба­

вляется и третий ствол — ствол междукульмино-язычковой вены. Верхний 

и задний край верхнего этажа гилюснои полости изогнут благодаря 

своему непосредственному соприкосновению с верхней и задней сторо­

нами левой легочной артерии, но, одновременно с этим, этот край утон­

чен из-за вдавления, производимого дугой аорты. 

В рельефе верхнего этажа левого гилюса имеются следующие эле­

менты: задняя половина верхнего этажа гилюснои полости, вместе с 

ее задней стенкой, носит отпечаток, образованный стволом левой легоч­

ной артерии на передней стенке находятся: в ее нижней части — верхний 

синус, вырезанный стволом верхней легочной вены; выше находятся 

борозды, отпечатанные ее исходными ветвями; сбоку по отношению 

венозной плоскости существует борозда, вырезанная бронхиальными 

стволами вершины и язычка, которые являются ветвями бронха верхней 

доли; на этом уровне выявляется и борозда, обусловливаемая щелевой 

язычковой артерией,имеющей явно нисходящее направление, паралле­

льно плоскости косой щели. 

Нижний этаж полости гилюса соответствует нижней левой доле, 

образующей ее заднюю стенку. Нижний полюс гилюса ограничивается 

верхним краем медиального базального сегмента, а также весьма не­

большой частью крылышка язычка. 

/ 

120 Резекции легких 

Нижний этаж левой гилюсной полости — более узкий, чем верхний, 

и, одновременно с этим, все более и более глубокий по мере прибли­

жения к нижнему полюсу полости. На этом уровне находится нижний 

синус, занятый нижней ветвью нижней легочной вены. 

Задний край расположен выше'переднего и имеет косое, наклон­

ное направление сверху-вниз, сзади-вперед и изнутри-наружу. Задняя 

стенка гилюсной полости занята в ее верхней трети щелевым отрезком 

левой легочной артерии, под которым расстилается нижний долевой 

бронх, а еще ниже — нижняя легочная вена. Между нижним долевым 

бронхом и нижней легочной веной находится паренхиматозная долька, 

исходящая из задней стенки полости гилюса и называется «задней легоч­

ной долькой». Ее вершину покрывает лимфатический узел, принадле­

жащий задней окологилюсной группе. Задняя легочная долька, вместе 

с передней, превращают нижний синус в отверстие, через которое прохо­

дит нижняя ветвь нижней легочной вены. Задняя сторона синуса про­

должается вниз бороздой легочной связки, в глубине которой находится 

задняя базальная междусубсегментарная вена. 

В левом легком ориентация корней сегментов сходна с ориентацией 

на правой стороне, за исключением территории язычка, где сегментарные 

корни направляются вверх и вниз, а не медиально и латерально, как 

это происходит в случае правой средней доли. Ось корня составляют 

бронх и артерия, которые, на небольшом расстоянии, сопровождает вена. 

Связочная система корня легкого 

В корне легкого бронхо-сосудистые элементы находятся в тесном и пос­

тоянном соотношении один с другими благодаря соединительной ткани, 

образующей вокруг них настоящий футляр. Происхождение этой ткани 

тройное, а именно: плевральное, из плевральной части легочного 

корня; средостенное, сопровождающее бронхиальную систему; около­

сосудистая соединительнотканная полоска, представленная продлением 

фиброзного листка перикарда, сопровождающего траекторию сосудов. 

Плевральный футляр состоит из плевры и из подплевральной сое­

динительной ткани. Для обработки корней легкого или его долей является 

обязательным надрез плеврального слоя и его отделение. Часто, из-за 

патологических процессов, изменяющих плевру, которые утолщают 

ее и способствуют ее спаиванию с элементами корня, рекомендуется 

начинать отслоение плевры производством передней или задней медиа-

стинотомии, так как на этом уровне легче распознавать плоскость рас­

слоения. 

Средостенный соединительнотканный футляр (fascia peritrache-

alis) состоит из рыхлой соединительной ткани. Фактически, этот 

слой происходит из глубокой фасции шеи, которая спускается в сре­

достение до диафрагмы, сопровождая траекторию трахеи и пищевода, 

а латерально — траекторию бронхо-сосудистого корня легкого, сов­

местно с которым проникает в полость гилюса. Благодаря своему церви-

кальному происхождению, этот футляр устанавливает прямое сообще­

ние, вдоль трахеи, с основанием шеи, а около бифуркации трахеи — с