Резекции легких (Бетон Л.) - часть 4

Актуальные вопросы резекций легких 

21 

В актуальной стадии нельзя совсем устранить пробные торакотомии 

путем предоперационного отбора больных, так как это может повести 

к отказу от операции со стороны последних и, следовательно, лишить 

единственной возможности вылечиться или хотя бы прожить долше 

время больных, находящихся на грани хирургических показаний. Бес­

полезное иногда страдание, связанное с выполнением торакотомии, 

которая остается лишь пробной, компенсируется в других случаях бла­

гоприятными результатами, получаемыми у больных, считавшимся вне 

хирургических ресурсов. Даже и в случае нерезектабельности, неко­

торые хирургические приемы способны уменьшить бесполезность тора­

котомии: механическая резекция нагноившейся опухоли, поддержи­

вающей лихорадочное состояние, лигатура легочной артерии при раке, 

сопровождаемом гемоптозом, профилактическая или лечебная перикар-

дотомия при злокачественном перикардите, способном вызвать тампонаду 

сердца и.т.д. 

Практика резекций легких по поводу рака, которые преобладают 

в настоящее время в грудной хирургии, отличающейся широким спектром 

операций, производимых у больных, обычно пожилого возраста и с раз­

личными органическими пороками, вызвала необходимость приспособить 

приемы анестезии и реанимации к новым условиям этой хирургии. 

Анестезиологические приемы, которые позволили расширить по­

казания к резекциям при лечении бронхолегочного рака, состоят в вы­

полнении анестезии с фармакодинамической блокадой вегетативной 

нервной системы и в механическом протезировании дыхания. 

Существует множество различных приемов анестезии с фармако­

динамической блокадой вегетативной нервной системы. Из их числа ис­

пользуются следующие: потенцированная анестезия, управляемая гипо-

тензия, наркоатаральгезия и нейролептанальгезия. Все эти приемы 

требуют сочетания ряда смесей веществ, оказывающих блокирующее 

действие на клеточную оболочку нейровегетативных образований симпа­

тического и блуждающего нервов. Таким образом, прерываются пути пере­

дачи ощущений, вызываемых хирургической агрессией, по направлению к 

верхним центрам, а также двигательных импульсов по направлению 

к периферии; в результате хирургический шок не может возникнуть, 

а его проявления и последствия — гораздо менее выраженные. Это 

действие является особенно важным при весьма обширных вмешатель­

ствах, как это происходит при резекциях легких по поводу рака, осущест­

вляемых на организмах с множеством повреждений и с пониженной 

резистентностью. Второстепенное, но также важное действие приемов 

по выключению вегетативной нервной системы состоит в вызывании сна. 

В рамках общей анестезии необходимые дозы гипноанальгезических 

средств являются меньшими, что и создало выражение «наркоз без нар­

котиков». 

Вышеуказанное понятие претерпело ряд изменений за последнее 

время, благодаря введению в практику главных центральных анальге-

зических средств типа пальфиума, феноперидина и фентанила. В насто­

ящее время считается, что боль является исходной точкой для возник­

новения шока и только полное устранение боли как в ее воспринимаемой, 

так и в ее бессознательной, иейровегетативнои форме способно прекратить 

развитие шока. 

22 

Резекции легких 

Нейролептоанальгезия — это ничто иное, как современная форма 

бывшей потенцированной анестезии. Осуществляемая путем сочетания 

сильного нейролептического средства с сильным анальгезиком — эта 

анестезия совмещает требование нейровегетативного выключения с обес­

печением полной анальгезии, вызывая также и гипноз, хотя гипноти­

ческие средства и не применяются, за исключением разве, что, закиси 

азота. Противошоковое действие основывается на выключении, анальгезии 

и на не очень выраженной периферической адренергической блокаде. 

Нейролептоанальгезия сопровождается быстрым пробуждением, что, 

обычно, весьма полезно при операциях резекции легких. 

Следует отметить, что некоторой степенью выключения обладают 

все средства общей анестезии. Это свойство связано либо с действием 

препарата, использованного при стержневых анестезиях (галотан), а 

в особенности с действием курареподобных препаратов, интерферирую­

щее действие которых с образованием и разрушением ацетилхолина 

приближает их к подлинным нейровегетативным препаратам. 

В хирургии резекции по поводу бронхолегочного рака следует 

пользоваться всеми методами выключения в целях достижения возможно 

более полноценного преграждения путей передачи возбуждения к центру 

и ответных реакций по направлению к периферии. Недостаточно лишь 

бороться с болью; хирургия бронхолегочного рака заставляет прибегать 

к ряду анестезиологических методов, способных, поскольку возможно, 

избегать возникновения послеагрессионных реакций, обусловливаемых 

особыми размерами резекций легких при этом заболевании и которых 

гораздо труднее умерить после их появления. 

Что касается механического протезирования дыхания, можно 

считать, что нельзя начинать резекцию легких по поводу рака при отсут­

ствии условий для протезирования, иными словами — при отсутствии 

аппаратов для анестезии с механическим респиратором и это из-за многих 

соображений. 

Механическое протезирование дыхания обеспечивает равномерную 

вентиляцию в продолжение любого промежутка времени, в отличие от 

вентиляции, проводимой ручным способом, при которой усталость врача-

анестизиолога в конце концов дает о себе знать. Резекции легких по поводу 

рака являются операциями, техническое выполнение которых почти 

всегда трудоемкое и длительное. 

Дыхательные параметры, измеряемые аппаратами, снабженными 

электрическим насосом и с управляемой постоянной частотой, не могут 

определяться соответствующей точностью при помощи ручной искус­

ственной вентиляции. Эти параметры (частота, объем вентиляции, давле­

ние, соотношение вдох/выдох) необходимо часто проверять и корреги-

ровать при вмешательствах резекции легких по поводу рака, при ко­

торых в операционной ране возникает высокое давление, которое сопро­

тивляется правильной вентиляции. 

Осуществление равномерной наружной вентиляции с постоянно 

проверяемыми и корригируемыми параметрами обеспечивает действенную 

вентиляцию альвеол при вмешательствах большого масштаба и дли­

тельности, осуществляя таким образом, в условиях полной безопасности, 

конечную цель любого из приемов искусственного дыхания. 

/ 

Актуальные вопросы резекций легких 23 

Благоприятное действие отрицательного давления при выдохе 

является, с точки зрения кровообращения, столь же важным в области 

хирургии резекций легких, как и при других операциях. Это давление 

можно осуществлять и ручным способом, но автоматические аппараты 

предоставляют намного большие возможности для контроля. Благо­

приятное двйствие выдоха на обратное кровообращение прекращается 

только в случае одновременного вскрытия обеих плевральных полостей, 
однако, это никогда не происходит при резекциях легких по поводу рака. 

Послеоперационный уход за больными стал в последнее время более 

эффективным благодаря применению методов „nursing" и мониторизации. 

„Nursing" обозначает совокупность мер наблюдения и немедленного 
лечения больных, что соответствует «клинической мониторизации». 

Устройство электронной мониторизации представляет собой реаль­

ный прогресс, только поскольку она сопровождается и непрерывным 

клиническим надзором, без которого контрольные аппараты не имеют 

никакого значения или становятся даже опасными. Только совмещение 

"Nursing"-a с мониторизацией обеспечивает необходимый надзор за 
больными, госпитализированными в отделениях интенсивной терапии 

после резекции легких по поводу рака. Отмечая анестезиологические 

особенности резекций легких при раке, следует подчеркнуть, что мы 
поставили себе целью обсудить только анатомические и технические хи­
рургические основы резекций легких; анестезия и реанимация, после­

операционный уход и т.д. в своей большей части являются общими для 

всех вмешательств в области грудной хирургии и им были посвящены 
и другие труды. 

Данная монография является результатом опыта, накопленного 

за 20 лет ежедневной практики этой хирургии. Ее цель состоит в обобщении 
отобранных из этого опыта существенных элементов усовершенствования 
выполнения хирургического вмешательства и устранения несчастных 

случаев и осложнений технического порядка, которые стали неприем­
лемыми в современной стадии развития этой специальности. 

Работа является также и результатом весьма углубленных анато­

мических исследований; это в достаточной мере доказано графической 

документацией, состоящей почти полностью из оригинальных рисунков 

и фотографий. 

Может встать вопрос о своевременности появления трактата, пос­

вященного хирургической технике в эпоху биологической революции, 

когда мы учимся читать по складам, говоря медицинским языком, алфавит 

клеточной и молекулярной биологии. Для нас ответ на этот вопрос — 

положительный, оправдываемый современными достижениями в области 

медицины и, в еще большей мере — в области хирургии, успехи которой 

были получены при помощи традиционных методов медицинского 

исследования; основные исследования, вызвавшие революцию в совре-

24 

Резекция легких 

менной биологии, еще далеки от стадии их применения во всех областях, 

которые волнуют современную медицину. Эти соображения воодушевили 

нас на осуществление данного труда при помощи традиционных методов, 
используемых для разработки трактатов по хирургической технике, 
а именно: на основании результатов вскрытий и изучения анатомических 

препаратов, с одной стороны, а с другой — на основании накопленного 

нами хирургического опыта. В альтернативе написать «модную» книгу, 

мы предпочли написать полезную книгу; мера, в которой наше наме­

рение достигло цели, будет оценена теми, которым этот труд предназ­
начается. 

s