Резекции легких (Бетон Л.) - часть 3

Актуальные вопросы резекций легких 

17 

ству тщательной проверки существования возможных экстраторакальных 

метастазов, как можно более полной внутриоперационной инвентаризации 

поражений и внимательному и осторожному обсуждению выполнения 

этого вмешательства. 

В условиях хорошего анестезико-хирургического сотрудничества и 

накопленного опыта в практике хирургии, имеющей радикальные намере­

ния при легочном раке, а также при использовании хирургических 

методов, снижающих риск возникновения случайных внутриопераиион-

ных поражений и осложнений (они будут описаны в соответствующей 

главе), как продолжительность и развертывание вмешательств с целью 

осуществления радикальной и расширенной пневмонэктомии, так и пос­

леоперационное течение последних не отличаются значительным образом 

от остальных методов пневмонэктомии. 

Радикальные и расширенные пневмонэктомии в нашем опыте пре­

восходят в три раза число пневмонэктомии с вне- или внутриперикар-

диальным доступом к легочным сосудам. Это указывает на запущенную 

стадию, в которой больные доходят до операции, затруднения, связан­

ные с постановкой раннего диагноза болезни, колебания при принятии 

решения относительно хирургического показания и в связи с согласием 

больного на это вмешательство. Один из путей улучшения немедлен­

ных и поздних результатов в области хирургии бронхолегочного рака 

кроится в разрешении этих вопросов. 

Лобэктомии находят свои хирургические показания при раке в 

двух крайних положениях: с одной стороны, при начальных формах 

болезни с периферической локализацией, без бронхиальных поражений, 

выявляемых с помощью бронхоскопии и без сопровождающего их аде­

нита; а с другой стороны, принужденная лобэктомия, при наличии про­

тивопоказаний функционального порядка для выполнения пневмонэк­

томии, при патологической ситуации, позволяющей осуществлять только 

лобэктомию, которая, все-же, почти всегда в этих случаях остается пал­

лиативной. 

Показания к лобэктомии с намерением радикальности ставятся 

редко, так как и оправдывающие ее формы болезни наблюдаются весьма 

редко. 

Наилучшим показанием пользуется карцинома с перестроенной 

стромой, благодаря ее невыраженному злокачественному потенциалу и, 

чаще всего, отсутствию метастазов, как внутригрудных на уровне лим­

фатических узлов, так и на расстоянии. 

Бронхиоло-альвеолярная карцинома, благодаря своему перифери­

ческому расположению, составляет второе показание к лобэктомии, но 

это только при некоторых трудно выполнимых условиях. Одним из них 

является распознание ее гистологической формы. Из-за отсутствия брон­

хиальной опухоли диагноз ставится с трудом и единственной предопе­

рационной возможностью остается цитологический анализ мокроты или 

аспирационной бронхиальной промывной жидкости; самым же досто­

верным средством является немедленно, внутриоперационно произво­

димое гистологическое исследование. 

Другое условие, при котором лобэктомия осуществляет намерение 

радикальности, основано на наличии единой локализации. Но возмож^ 

18 

Резекции легких 

ность многоочаговой локализации бронхиоло-альвеолярной карциномы 

нельзя предвидеть и ее присутствие подтверждается только рецидивом 

болезни. Рецидивы наблюдаются реже после пневмонэктомии, однако, 

в случае необходимости, если имеются контрлатеральные рецидивы, 

первичная лобэктомия позволяет прибегать к билатерализации операции. 

Последнее условие требует раннего выполнения лобэктомии, еще до 

появления метастазов в регионарных лимфатических узлах, то есть до 

альтернативы, требующей показания к пневмонэктомии. 

Помимо этих особых гистологических форм, впрочем и наиболее 

редко наблюдающихся, лобэктомия показана исключительно редко при 

легочном раке. При остальных гистологических формах, а также при 

стадиях, при которых обычно назначаются хирургические показания в 

ежедневной практике, лобэктомия не в состоянии обеспечивать онколо­

гическую радикальность. Однако, более оправданной является вынуж­

денная лобэктомия, при существовании противопоказаний к пневмон­

эктомии: противопоказаний функционального порядка, когда дыхатель­

ная недостаточность запрещает пневмонэктомию, но еще позволяет при­

бегнуть к удалению одной доли; биологических противопоказаний и, в 

первую очередь — связанных с возрастом больного. 

Принципиально, пневмонэктомию нельзя производить у больных 

старше 70 лет, а между 65 и 70 годами показание должно быть сдержанным. 

Исключения представляют больные в возрасте старше 70 лет, с хорошим 

биологическим состоянием и без органических пороков, или моложе 

65 лет со значительными органическими и биологическими дефицитами. 

Ограниченные показания к лобэктомии в случае рака доказываются 

их сниженной статистической пропорцией, которая меньше половины по 

сравнению с пропорцией пневмонэктомии. 

Лобэктомии имеют те же показания как и в прошлом в случае 

бронхиальных и легочных нагноительных процессов: ограниченные 

только одной долей бронхиэктазии, воздушные кисты, хронический 

абсцесс легких, локализованные микозы легких, ограниченные пиоскле-

розы, разорванная и инфицированная эхинококковая киста, хроническая 

пневмония и т.д. Ранне отмеченные затруднения, связанные с производ­

ством операций по поводу нагноительных процессов, являются общими 

и в случае выполнения лобэктомии. 

Лобэктомии при легочном туберкулезе в настоящее время показаны 

чрезвычайно редко ввиду того, что большинство локализованных форм 

болезни принадлежат медикаментозному лечению. Иногда еще поль­

зуются хирургическим показанием некоторые особые формы болезни 

или формы порочного излечения: туберкулома, очищенная каверна и т.д. 

Лобэктомия по поводу эхинококковой кисты также показана исклю­

чительно редко, а именно: при гигантских кистах, занимающих почти 

всю долю, при наличии разорванных и инфицированных кист, при которых 
инфекция переходит за барьер оболочки кисты и вызывает глубокие из­

менения в околокистозной легочной ткани. 

Билобэктомии при раке пытаются сочетать цели хирургии с намере­

нием радикальности с целями функциональной хирургии. Цель онколо­
гической радикальности достигается различным способом в случае верх-

Актуальные вопросы резекций легких 

1!) 

ней билобэктомии по сравнению с нижней. Верхне-средняя билобэктомия 

способствует техническим возможностям удаления внутригилюсных и 

окологилюсных лимфатических узлов, по сравнению с верхней или сред­

ней лобэктомией. Описанная Cahan и Pool под названием «расширенной 

лобэктомии», эта операция обусловливает хирургическую агрессию, 

подобную той, которую вызывает лобэктомия. 

Средне-нижняя билобэктомия по поводу рака с дистальной локали­

зацией сочетает в себе качества верхней билобэктомии с преимуществом 

повышенной онкологической безопасности, благодаря высоко располо­

женной перерезке промежуточного бронха, непосредственно под проис­

хождением правого верхнего долевого бронха. 

Показания к билобэктомиям при бронхолегочных нагноениях оправ­

дываются распространением поражений, а иногда и техническими сообра­

жениями, в особенности в случае нижней билобэктомии. Билобэктомия 

является наиболее показанной из всех резекций с первичным доступом 

к бронху тогда, когда бронхоартериальные и ганглиоартериальные сра­

щения, находящиеся в глубине косой щели, обусловливают трудности и 

опасность нормального развертывания операционных этапов. В подобных 

случаях уменьшенный риск геморрагических осложнений компенсирует 

риск септического операционного момента в начале резекции, тем более 

что современные противоинфекционные защитные меры, уменьшают 

возможность септического заражения операционного поля. 

При легочном туберкулезе билобэктомия всегда имела весьма редкие 

показания, так как средняя доля обычно щадится этой болезнью. Нижняя 

билобэктомия может еще быть показана в крайнем случае из тех же тех­

нических соображений, оправдывающих применение первичного доступа 

к промежуточному бронху и проведение всей операции по внещелевому 

пути. 

Сегментарные резекции (одно- или двусегментарные резекции, ре­

зекции лобелонов и комбинированные резекции частей разных долей) 

не имеют показаний в случаях легочного рака из-за ряда соображений, 

не нуждающихся в объяснении. 

В настоящее время они не показаны и ни в случае легочного тубер­

кулеза; ограниченные поражения, которые их когда-то оправдывали, 

излечиваются без ущерба консервативным лечением. Даже в отношении 

поражений, имеющих еще исключительно редкие хирургические пока­

зания, типичные сегментарные резекции были заменены в большинстве 

случаев механическими резекциями. 

Только бронхоэктазии продолжают в настоящее время составлять 

показания к лобелонарным резекциям или к комбинированным резекциям 

частей разных долей. Эти вмешательства сочетают цель полного удаления 

поражений с ограничением пожертвования легочной паренхимы на пора­

женных территориях. 

Механические резекции легких являются одним из новейших дости­

жений в области грудной хирургии. Несмотря на все высказанные опа­

сения в связи с внедрением в хирургическую практику механических 

швов, доказанная безвредность использованного материала (танталовые 

скобки) и проверенные во времени хорошие результаты доказывают 

j * 

20 

Резекции легких 

ценность этого метода. Он обладает преимуществом быстроты выполне­

ния и однородности результатов — слишком различных в руках различ­

ных хирургов при типичных резекциях. В настоящее время механические 

резекции почти полностью заменили выполняемые ручным способом 

клинчатые резекции, большинство одно- или двусегментарных резекций и 

даже некоторые сочетанные или комбинированные резекции частей раз­

ных долей, в случае весьма ограниченных патологических процессов. 

Объединяя преимущества типичных сегментарных резекций с преимущест­

вами механических резекций, технический метод, описанный Rzepecky и 

сотр. (1962) сочетает типичную обработку сегментарных сосудисто-брон­

хиальных пучков с механической резекцией легочной паренхимы. Про­

порция механических резекций в вышеприведенной статистике не вклю­

чает ни механические ушивания бронхов, так как этот технический прием 

используется почти без исключения при всех резекциях легких, ни ме­

ханические ушивания легочной паренхимы, с целью расслоения между­

долевых поверхностей или освобождения блокированных щелей. 

В качестве исключительно редкого показания, механические ре­

зекции могут использоваться для осуществления паллиативных резекций 

при раке, например, для удаления нагноившейся опухоли с целью клини­

ческого улучшения в течение периода выживания, а иногда даже и для 

его продления. 

Механические резекции пользуются более широкими показаниями 

при лечении некоторых ограниченных бронхолегочных нагноений: эпи-

телизированные абсцессы легких, хронические пневмонии и даже неко­

торые ограниченные бронхоэктазии, например те, которые располагаются 

в нижнем сегменте язычка и которые повторно подвергались наслоенной 

инфекции с последующей перестройкой межсегментарной поверхности; 

при подобных обстоятельствах техника Rzepecky является наиболее 

показанной. 

Наилучшие результаты механических резекций получаются при 

туберкулезе легких. Их современные показания соответствуют прежним 

показаниям к сегментарным резекциям: туберкулома, очищенная каверна 

или заполненная каверна и т.д. Эта замена показания объясняется, по­

мимо вышеупомянутых технических преимуществ, и повторной перестрой­

кой межсегментарных поверхностей, не позволяющих осуществлять пра­

вильное расслоение в плоскости межсегментарных вен. 

Механические резекции могут также успешно применяться и для 

удаления некоторых доброкачественных легочных опухолей ограниченных 

размеров. 

Статистика нашей последней тысячи операций в области грудной 

хирургии включает и некоторое число пробных торакотомий в случае 

нерезектабельного рака средостения или легкого. По отношению к об­

щему числу больных раком их пропорция равняется 12,3% и объясняется 

объективными пределами современных методов обследования, которым 

не всегда удается различать резектабельный рак от того, который, при 

отсутствии признаков неоперабильности (метастазы в других органах, 

синдром верхней полой вены, паралич возвратного нерва, вторжение в 

пищевод, злокачественный выпотной плеврит и т.д.), все же оказывается 

нерезектабельным после производства внутриоперационного исследо­

вания и инвентаризации поражений.