Резекции легких (Бетон Л.) - часть 2

Актуальные вопросы резекций легких 

13 

Рис. 5. — Распределение приемов ре­

зекций легких, примененных при произ­

водстве 1 000 операций грудной хирур­

гии (1974-1979). 

РАК ЛЕГОЧНЫЕ ТУЫЕРКЖЗ АОЬРОКАЧЕСТ-

НАГНОЕНИЯ ВЕННЫЕ 

опухоли 

Рис. 6. — Распределение по заболева­

ниям приемов резекций легких, приме­

ненных при произведении 1 000 опе­

раций грудной хирургии (1974—1979). 

Можно отметить, что распределение больных по полу указывает 

на явное преобладание мужского пола (70,8%), зависящее от частоты 

случаев рака (рис. 7). 

Распределение оперированных случаев по возрасту больных также 

является показательным в первую очередь в отношении больных раком; 

они оперировались в наибольшей пропорции (80%) в возрасте 40—65 

лет и в гораздо меньшей, но одинаковой пропорции (10%) в возрасте 

18-40 лет и 65-73 лет (рис. 8). 

Рис. 7. — Распределение по полу 1 000 

вмешательств грудной хирургии, про­

изведенных от 1974 г. до 1979 г. 

1Г.2М-С0У1ЕТ CI-ЬЪЛЕТ 66-70У1ЕТ 71-73 ГОЛА 

Рис. 8. — Распределение по возраст­

ным группам больных 1 000 операций 

грудной хирургии, произведенных от 

1974 г. до 1979 г. 

Краткий анализ современных показаний для различных способов 

и хирургических методов резекций легких, в свете нашего личного опыта, 

дает возможность выяснить ряд существенных аспектов, связанных с 

применением грудной хирургии в практике, подчеркивая, одновременно 

с этим, и актуальность трактата, посвященного хирургической методике 

резекций легких. 

и 

Резекции легких 

Пневмонэктомия с экстра перикарды альпым доступом к легочным 

сосудам

t

 называемая и «обычной», «простой» или «стандартной» пнев-

монэктомией, в настоящее время довольно редко показана при бронхо-

легочномраке. Она осуществляется, обычно, при начальных формах болезни 

с ограниченными паренхиматозными и бронхиальными поражениями, без 

злокачественных аденопатии в гилюсе или в средостении и при которых 

расширение резекции на все легкое оправдывается целью онкологической 

радикальности. При подобных обстоятельствах операция соответствует 

требованиям качества онкологической радикальности с точки зрения 

хирургической техники, минимального риска хирургической агрессии и 

простоты послеоперационного течения с быстрым восстановлением био­

логического равновесия и хирургическим излечением. 

Взамен этого, пневмонэктомия и плевро-пневмонэктомия при тубер­

кулезе предназначаются в тяжелых и распространенных случаях болезни, 

устойчивых к медикаментозному лечению. Подобные случаи создают 

клиническую, рентгенологическую и функциональную картину, извест­

ную под названием «разрушенного легкого» с дыхательной недостаточ­

ностью и с резистентными к антибиотикам возбудителями. Несмотря 

на то, что техническое выполнение операции часто бывает трудоемким, 

пневмонэктомия при туберкулезе обычно имеет неосложненное после­

операционное течение, которое заканчивается поразительным и быстрым 

выздоровлением больного, что объясняется удалением тяжелого и заста­

релого очага туберкулезной инфекции. Операция также хорошо пере­

носится и с функциональной, сердечно-дыхательной точки зрения, так 

как удаленное легкое и без того являлось функционально выключенным 

или же принимало лишь ограниченное участие в общей легочной функ­

ции больного. Иногда пневмонэктомия способна даже вызвать улучшение 

дыхательной функции, благодаря устранению шунтирования сосудов, 

возникающего в разрушенном туберкулезом легком. 

В случае плевропневмонэктомий, к которым часто приходится 

прибегать у больных, у которых патологический процесс поражает и па­

риетальную плевру, послеоперационное течение иногда осложняется 

появлением интраторакальной гематомы, вызываемой кровотечением, 

связанным с расширенным экстраплевральным отслоением. Это вос­

производит механизмы возникновения кровотечения, следующего за 

производством экстраплеврального пневмоторакса и обычно проявляюще­

гося на второй день после операции и оно требует того-же лечения, то есть 

хирургического удаления гематомы спустя 8—10 дней. Операция для 

удаления гематомы производится по иному пути доступа (обычно аксил-

лярному) во избежание вторичного открытия надреза торакотомии, 

частично зарубцевавшегося за это время и которое может обусловить 

возможные вторичные инфекции из-за реактивации скрытого микробизма 

операционной раны. 

Пневмонэктомия и плевропневмонэктомия, производимые по поводу 

бронхиальных или паренхиматозных нагноений, показаны при тяжелых 

формах этих заболеваний, которые, благодаря распространению пато­

логических процессов или из-за патоморфических изменений сосудистых 

пучков, вынуждают прибегать к расширению резекции легких. Почти 

всегда трудоемкая с точки зрения ее технического выполнения, подобная 

операция связана и с повышенным риском возникновения случайных 

Актуальные нопросы резекций легких 

15 

интраоперационных повреждений, или послеоперационных осложении, 

какими являются следующие: внутриоперационное острое кровотечение 

при случайном разрыве сосудов во время рассечения сосудисто-брон­

хиальных или сосудисто-ганглионарных сращений, наиболее часто на­

блюдаемых при повторно перестроенных нагноительных процессах; 

вскрытие гнойных полостей во время действии в связи с осво­

бождением легкого из тесных сращений или из париетального пахиплев-

рита, сопровождающееся септическим заражением операционного поля; 

послеоперационная интраторакальная гематома вследствие расширенного 

экстраплеврального отслоения; инфекция остаточной полости и появ­

ление бронхиального свища после пневмонэктомии, которые являются 

наиболее грозными осложениями резекции легких. 

Из-за риска возникновения подобных тяжелых несчастных случаев 

и осложении, пневмонэктомия должна применяться только при строгих 

к ней показаниях, зависящих от распространения поражений, так как 

альтернатива частичных резекций значительно упрощает послеоперацион­

ное течение благодаря расширению остаточной паренхимы и упразднению 

остаточной полости, что осуществляет эффективную профилактику ослож­

нений. 

Пневмонэктомия с внутриперикардиалъным доступом к сосудистым 

пучкам представляет собой хирургический метод, к которому прибегают 

преднамеренно или в случае необходимости при всех случаях, когда 

экстраперикардиальная траектория легочных сосудов изменена или 

заинтересована патологическим процессом. Одним из элективных пока­

заний этого метода является рак, вторгшийся во внутриплевральный 

отдел одного или нескольких элементов сосудистого пучка, несмотря 

на то, что бронхо-паренхиматозное ограничение поражений могло-бы 

оправдать применение обычной пневмонэктомии. Для упрощения хи­

рургического вмешательства и для обеспечения его онкологической 

безопасности, предпочтительно прибегнуть к внутриперикардиальному 

доступу к легочным сосудам, чем настаивать на обработке пораженного 

процессом пучка, рискуя разрывом сосудов и нарушением правил 

абластики. 

Внутриперикардиальный доступ к легочным сосудам также пока­

зан и в случае пневмонэктомии при туберкулезе тогда, когда диссекция 

сосудистого пучка является весьма затруднительной или опасной на 

экстраперикардиальном участке. 

Подобный доступ следует предпочитать в случае итеративных пнев­

монэктомии, производимых после первой частичной резекции, когда 

из-за рецидива болезни или из-за последующих осложнений, является 

оправданным удаление остаточной легочной паренхимы. 

Показания к внутриперикардиальному доступу к легочным сосудам 

при пневмонэктомии по поводу нагноительных процессов оспаривались 

из-за риска вторичной инфекции перикардиальной сумки, с которой эти 

показания связаны. Однако, накопленный опыт доказывает, что этот 

риск преувеличивался и что можно преднамеренно или по необходи­

мости прибегать к этому методу тогда, когда сосудисто-бронхиальные 

или сосудисто-ганглионарные сращения, наиболее часто наблюдающиеся 

при повторно перестроенных легочных нагноительных процессах, делают 

рискованным разделение сосудов, расположенных в этих сращениях. 

16 Резекции легких 

Радикальная пневмонэктомия показана для резекции легочного 

рака, при котором наличие злокачественных аденопатии в гилюсе или 

в средостении обусловливает техническую невозможность осуществления 

или онкологическую недостаточность пневмонэктомии с внутри- или 

внеперикардиальным доступом к легочным сосудам. При подобных обсто­

ятельствах пневмонэктомия становится «радикальной» благодаря уда­

лению, в зависимости от необходимости, групп лимфатических узлов, в 

которых развились злокачественные метастазы. Подобная патологическая 

ситуация, оправдывающая применение этого метода, создается в случае 

запущенного рака, но который еще не перешел за пределы возможности 

его хирургического удаления. 

В пределах уверенности, на которую можно полагаться при этой 

болезни, осуществление радикальной пневмонэктомии обязывает прове­

рять отсутствие внеторакальных аденопатии при помощи периферических 

биопсий (надключичной или под крыльцо вой) в случае выявления подоз­

рительной аденопатии. 

Существование отдаленных метастазов при этих случаях следует 

исключить при помощи всех средств, имеющихся *в распоряжении кли­

нических и параклинических предоперационных изысканий, включая и 

сцинтиграфию. Эти исследования дополняются тщательной внутриопе-

рационной инвентаризацией внутригрудных поражений, но и возможных 

внутрибрюшных метастазов, в первую очередь — печеночных, выявляе­

мых при помощи прощупывания через диафрагму или путем производства 

френотомии. Операционный момент внутриоперационного обследования 

и инвентаризации поражений, который является важным при выполнении 

любой резекции легких по поводу рака, приобретает особое значение в 

перспективе выполнения радикальной пневмонэктомии, так как риск 

наличия экстраторакальных метастазов тем более высок, чем более оче­

видны размеры и распространение внутригрудных аденитов. Обнаружение 

внеторакального метастаза делает бесполезной резекцию легкого. 

Расширенная пневмонэктомия соответствует предельным показа­

ниям в хирургии бронхолегочного рака. В строгом смысле этого слова, 

она обозначает пневмонэктомию, сочетающуюся с частичным удалением 

какого-либо органа или какой-либо анатомической структуры, пора­

женных злокачественным процессом, обычно—лоскута перикарда, части 

диафрагмы или грудной стенки. 

Однако, расширенная пневмонэктомия определяет операцию, про­

текающую по методу, описанному Mathey и Luizy в 1955 г., и которая 

состоит в производстве пневмонэктомии с внутриперикардиальным до­

ступом к легочным сосудам, в сочетании с операционным моментом вну-

триторакальной управляемой лимфаденэктомии и с удалением перикар-

диального лоскута. 

Объем этой трудоемкой и шокогенной операции, связанной с повы­

шенным внутри- и послеоперационным риском, вынуждает тщательно 

выбирать показания, которые устанавливаются только по необходимости, 

оправдываемой исключительной тяжестью формы болезни и зловещим 

прогнозом в случае отказа от ее производства. 

В той же мере, как и при перспективе радикальной пневмонэк­

томии, выполнение расширенной пневмонэктомии обязывает к произвол-