Резекции легких (Бетон Л.) - часть 1

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ 

РЕЗЕКЦИЙ ЛЕГКИХ 

Резекции легких вступили на современный этап грудной хирургии два 

десятилетия тому назад, когда они заменили коллапсотерапию в хирургии 

легочного туберкулеза. Их широкое применение, как рутинных операций, 

стало возможным, с одной стороны, благодаря открытию туберкулоста-

тических медикаментов, обеспечивающих общее лечение болезни и за­

щиту хирургического вмешательства, а с другой — благодаря прогрессу 

хирургических и анестезических методов. 

В свою очередь, резекции легких при легочном туберкулезе были 

также заменены, благодаря выраженному и непрерывному уменьшению 

хирургических показаний в результате открытия новых антибиотиков 

и других туберкулостатиков, усовершенствованию лечебных схем и по­

вышению эффективности всего арсенала борьбы с туберкулезом- Это 

объективное и необратимое явление радикально изменило профиль спе­

циальности грудной хирургии, для которой теперь легочный туберкулез 

представляет собой только опыт прошлого. 

Интересно отметить, что возбудитель туберкулеза, который без­

жалостно истреблял человечество в течение тысячелетий, был обнаружен 

очень поздно. От открытия туберкулезной палочки Кохом в 1882 г. до 

появления первого специфического лекарственного препарата — стреп-

томецина прошло всего 65 лет. Несомненно, в более короткий срок эта 

болезнь перестанет представлять собой вопрос общественного здраво­

охранения. В настоящее время, когда прошло меньше половины этого 

периода, искоренение туберкулеза уже достигнуто в некоторых частях 

мира и стало несомненным, что вскоре это произойдет повсюду. Даже 

если болезнь и потребует еще жертв, она никогда уже не будет иметь 

эндемического характера прошлого. 

В грудной хирургии ее место занял рак легких. В настоящее время 

резекции легких производятся главным образом по поводу рака, во 

вторую очередь — по поводу нагноительных процессов и доброкачествен­

ных опухолей и лишь в последнюю очередь — по поводу легочного ту­

беркулеза. Даже если и в настоящее время туберкулез легких имеет 

некоторые хирургические показания, в случае неудачи медикаментозного 

лечения, — он не выдвигает тех трудностей, с которыми торакальные 

хирурги сталкивались на протяжение десятилетий интенсивного при­

менения резекций легких при этой болезни. 

Вначале, эти проблемы были хирургического, технического порядка, 

присущими внедрению в практику нового хирургического метода и, 

в той же мере, анестезиологического порядка, а именно в связи своз-

10 Резекции легких 

можностью выполнения хирургии широкого масштаба, которую и в 

настоящее время трудно сравнивать с любыми операциями на каком-

либо другом жизненном органе, полное или частичное удаление которого 

впервые стало возможным. 

В дальнейшем, по мере повышения эффективности туберкулоста-

тического лечения, формы болезни, которые вначале подлежали хи­

рургическому показанию, все чаще и чаще стали излечиваться медика­

ментозным способом; для хирургии остались тяжелые формы хрони­

ческого туберкулеза легких, повторно леченные туберкулостатиками 

и ставшие устойчивыми к ним, сопровождающиеся дыхательной недо­

статочностью, возникшей вследствие распространения болезни, примене­

ния коллапсотерапии и ее отдаленных осложнений. Применение легочной 

хирургии у больных с дыхательной недостаточностью являлось одним 

из наиболее затруднительных вопросов грудной хирургии. Число по­

добных больных в хирургической практике значительно уменьшилось 

благодаря их излечению или из-за смертельного исхода, а недавно за­

болевшие больные не подлежат хирургическому показанию. Те же, кото­

рые изредка и в настоящее время попадают на операционный стол, не 

выдвигают перед хирургом прежние вопросы технического или пато­

физиологического порядка. 

Следовательно, в длившейся около трех десятилетий короткой 

истории грудной хирургии, отмечаются два важных события, а именно: 

Первое из них состояло в замене коллапсотерапии легочного тубер­

кулеза, которая являлась «средневековьем» грудной хирургии, резек­

циями легких, которые представляют собой ее современный этап; начав­

шийся два десятилетия тому назад, этот метод усовершенствовался в тече­

ние нескольких лет. 

Менее заметное, так как оно произошло постепенно за последние 

10 лет, второе событие является столь же значительным; оно состоит 

не в изменении метода, а в изменении его показаний. Несмотря на то, 

что методика резекций легких остается неизменной, изменение показаний 

отражается в хирургическом техническом плане, так как цели этих вме­

шательств являются различными при легочном туберкулезе по сравнению 

с раком легких. 

Пользуясь защитным действием специфического лечения, резекции 

легких при туберкулезе имели целью удалить только те поражения, 

которые оставались недоступными или устойчивыми в отношении меди­

каментозного лечения; в статистике наших первых 100 резекций легких 

по поводу туберкулеза сегментарные резекции составили 50%. 

При остутствии специфического лечения раковой болезни, резекции 

легких по поводу рака имеют целью удаление больного органа, первых 

лимфатических узлов и, в некоторых случаях, вовлеченных резектабель-

ных структур (части перикарда, диафрагмы или грудной стенки). Статис­

тика последних 400 резекций легких показывает, что радикальные или 

расширенные пневмонэктомии, которые являются характерными для 

хирургии, намеренной стать радикальной в отношении легочного рака, 

превышают в 3 раза число обычных пневмонэктомии и составляют по­

ловину числа резекций по поводу рака. 

Наша личная операционная статистика подтверждает это положение. 

В 1954 г. общее число операций грудной хирургии составляла коллапсо-

Актуальные вопросы резекций легких 

11 

терапия легочного туберкулеза. В статистике первых трех лет применения 

резекций легких последние составляли одну четверть из общего числа 

вмешательств, в то время как половина еще принадлежала коллапсотера-

пии. В течение последних двух лет (1978—1979) почти половина (44,4%) 

из общего числа произведенных нами хирургических вмешательств состо­

яла из резекций легких и только 1,1% — из производства хирургической 

коллапсотерапии по поводу легочного туберкулеза (рис. 1). 

Статистический анализ путем сопоставления первых и последних 

200 случаев резекций легких в нашем личном опыте указывает на то, 

что резекции по поводу легочного туберкулеза снизились от 85% в пе­

риоде 1955—1957 гг. до 13% в течение 1978 —1979 гг., число резекций 

по поводу рака увеличилось в 10 раз (от 5% до 50%), а резекции, произ­

веденные при легочных нагноениях, — от 9% до 34,5%; резекции по 

поводу доброкачественных опухолей остались довольно редкими  ( 1 % в 

течение 1955-1957 гг. и 2,5% в периоде 1978-1979 гг.) (рис. 2). 

70г 

Рис. 1. — Сравнительное распределе­

ние хирургических методов, применен­

ных при произведении 400 резекций 

легких в период 1955 — 1957 гг. (200 

резекций) и. соответственно, — 1978 — 

1979 г. (200 резекций). 

Л. Резекции легких; Б. Хирургический 

коллапс при туберкулезе; В. Другие 

торакальные хирургические вмешатель­

ства; Г. Вмешательства общей хирургии. 

ТУБЕРКУ- НАГНО- РАК АРВРОКА-

У1ЕЗ ЕНИЯ ЧЕСТВЕННЫЕ 

ОПУХОЛИ 

Рис. 2. — Сравнительное распределе­

ние по заболеваниям 400 резекций лег­

ких, произведенных в период 1955—1957 

гг. (200 резекций) и, соответственно, 

- 1978-1979 гг. (200 резекций). 

Перемены, происшедшие в области грудной хирургии на протяжении 

двух десятилетий, разделяющих сравненные нами статистики, показа­

тельно выражаются в изменении распределения операционных приемов 

резекции легких. Так, пропорция пневмонэктомий возрасла от 14% до 

41%, причем их наибольшая часть (32%) состояла в производстве ради­

кальных или расширенных пневмонэктомий по поводу рака. Пропорция 

лобэктомий осталась относительно постоянной (34,5% в течение 1955 — 

1957 гг. и 29,5% в течение 1978 —1979 гг.), но заболеваниями, при ко­

торых производилось это вмешательство, являлись рак и, в особенности, 

бронхолегочные нагноительные процессы. 

12 

Резекции легких 

Наиболее явное изменение касается сегментарных резекций, главные 

показания которых составлял легочный туберкулез; их число уменьши­

лось от 50% в периоде 1955 —1957 гг. до 9% в период 1978 —1979 гг., 

когда они были показанными довольно редко и то главным образом при 

бронхоэктазиях. 

Взамен этого, вошли в практику механические резекции легких, 

которые применялись в течение 1975 — 1976 гг. в пропорции 20% (рис. 3). 

Среди последней тысячи операций грудной хирургии, произведенных 

нами в Клинике грудной хирургии Пневмофтизиатрической больницы 

г. Бухареста, резекции легких составляют около половины общего числа 

вмешательств (46,6%); остальные операции распределяются следующим 

образом: 14% операций по поводу случаев хронической эмпиемы, сопро­

вождающейся или нет бронхиальным свищем, причем 5,4% состояло 

из декортикации легких и 8,6% — из корригирующей торакопластики; 

3,2% — операций коллапсотерапии при легочном туберкулезе; 11,9% — 

кистэктомий по поводу эхинококковой кисты; 5,5 % вмешательств 

по поводу опухолей средостения; 2,3% частичных париетэктомий при 

опухолях грудной стенки (рис. 4); 4,2% других операций грудной хи­

рургии и 12,3% случаев пробной торакотомии. 

Следует также отметить и предельные возрасты больных, при которых 

производились резекции легких: 18 — 73 года в отношении рака, 1—57 

лет при нагноительных процессах, 4 — 73 года в случае хронической эмпи­

емы, 16 — 70 лет при туберкулезе, 3 — 65 лет при эхинококковой кисте и т.д. 

Рис. 3. — Сравнительное распределе­

ние хирургических приемов, применен­

ных при произведении 400 резекций 

легких в период 1955 — 1957 гг. (200 

резекций) и, соответственно, — 1978 — 

1979 гг. (200 резекций). 

А. Пневмонэктомии; Б. Лобэктомии и 

билобэктомии; В. Типичные сегментар­

ные резекции; Г. Механические резекци. 

Рис. 4. — Распределение хирургичес­

ких методов, примененных при произве­

дении 1 000 операций грудной хирургии 

(1974-1979). 

Распределение способов резекций легких по заболеваниям, приме­

ненных нами при последней тысяче операций грудной хирургии, является 

наиболее знаменательным, а именно: рак занимает первое место, состав­

ляя пропорцию в 45%; бронхо-легочные нагноения располагаются 

на втором месте (35,4%); легочный туберкулез составляет лишь 17,8% 

операций грудной хирургии, а доброкачественные опухоли— 1,8% 

(рис. 5 и 6).