Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

явлениями непроходимости желудочно-кишечного тракта в сочетании с

дыхательной недостаточностью. Первым признаком ущемления бывает

приступ схваткообразных болей различной интенсивности и длительности.

Обычно схватки продолжительностью 1—2 мин повторяются каждые

10—15 мин. В это время окружающие замечают резкое беспокойство ново-

рожденных и грудных детей, они кричат, часто меняют положение, а более

старшие дети указывают на боль в области груди или верхних отделов

живота. Во всех случаях во время приступа наблюдается многократная

рвота, а затем задержка стула и газов. Параллельно отмечаются одышка,

цианоз, учащение пульса.

Грудная клетка на стороне ущемления несколько отстает в движениях.

Перкуторно и аускультативно определяют смещение органов средостения

в сторону, противоположную грыже, а также ослабление или отсутствие

дыхания на пораженной стороне. Нередко в грудной полости прослушива-

ются звонкие шумы кишечной перистальтики. Живот слегка вздут и не-

резко болезнен в эпигастральной области.

Менее характерная картина наблюдается при ущемлении паренхиматоз-

ных органов, в частности селезенки. На первый план выступают приступы

возбуждения и судорог, сопровождающиеся легким цианозом и рвотой

(Г. А. Баиров, 1968).

С у б к о м п е н с и р о в а н н о е т е ч е н и е наблюдается чаще при лож-

ных грыжах, реже при истинных. При данном клиническом варианте пер-

вые признаки заболевания возникают в грудном возрасте, но в дальнейшем

дети постепенно приспосабливаются к пороку развития и симптомы ста-

новятся менее яркими. В случаях ложной грыжи это возможно благодаря

такому дефекту диафрагмы, когда смещенные органы опускаются из груд-

ной полости в брюшную (частично или полностью вправимые грыжи), а

при истинной грыже — вследствие ограниченного перемещения органов.

Однако общее состояние ребенка таково, что в любой момент может на-

ступить декомпенсация сниженных функций организма.

При субкомпенсироваыпом течении грыжи собственно диафрагмы обыч-

но отмечается периодически возникающее беспокойство, связанное с прие-

мом пищи, а также рвота. Последняя чаще возникает после обильного

приема пищи. Приступы болей редкие и несильные, обычно болезненность

локализуется в эпигастральной области. Одышка и цианоз появляются

при физическом напряжении (бег, подвижные игры); иногда дыхательные

расстройства усиливаются при лежании на определенном боку (на стороне

грыжи). Часто повторяется пневмония. Отмечается отставание в физиче-

ском развитии.

В период усиления жалоб при физикальном исследовании можно уло-

вить отклонения, обычные для диафрагмалыюй грыжи: неравномерный

перкуторный звук, ослабление дыхания, шумы кишечной перистальтики

на стороне поражения. Во время осмотра ребенка выявляют западение

живота, деформацию грудной клетки. При левосторонней грыже иногда

удается отметить признак отсутствия селезенки в брюшной полости (се-

лезенка смещается в грудную полость).

К о м п е н с и р о в а н н о е т е ч е н и е чаще характерно для истинной

грыжи, редко — для ложной. Клинические проявления, как правило, от-

сутствуют, и чаще всего такие грыжи обнаруживают случайно во время

профилактического рентгенологического исследования. При тщательном

собирании анамнеза можно отметить непостоянные жалобы на болевые

ощущения, некоторую тяжесть в груди после еды или подвижных игр,

оставшиеся родителями незамеченными и трактовавшиеся по-разному.

Подобное течение отмечается не только при истинных грыжах с ограни-

ченным выпячиванием купола диафрагмы, но и при полном выпячивании

(релаксация). Однако это состояние не является стабильным. Как пока-

зали паблюдения Б, В. Петровского, после более пли менее длительного

периода благополучия больные чаще начинают жаловаться па боли, тош-

516

ноту, чувство дискомфорта, что свя-

зано с прогрессирующим повыше-

нием уровня диафрагмы.

Диагноз. Диафрагмальная грыжа

устанавливается по совокупности

клинических и рентгенологических

признаков.

Р е н т г е н о л о г и ч е <с IK О е и с-

с л е д о в а н и е имеет решающее

значение для уточнения диагноза.

Его производят в неотложном или

плановом порядке. Экстренное иссле-

дование показано при декомпеысиро-

ванном течении заболевания, особен-

но если подозревается ущемление

грыжи; во всех остальных случаях

рентгенологическое исследование

включают в общин план обследова-

ния больного. Производят обзорное

просвечивание грудной клетки или

же контрастное исследование желу-

дочно-кишечного тракта.

Обследование начинают с много-

осевого просвечивания грудной клет-

ки и брюшной полости. Наиболее ха-

рактерны следующие рентгенологи-

ческие признаки днафрагмалыюй

грыжи: а) наличие в легочном поле

ячеистых полостей неравномерной

величины соответственно заполнению газом кишечных петель, причем при

исследовании ребенка в первые часы после рождения полости сравнитель-

но мелкие, но чем старше ребенок, тем количество полостей увеличивается

и они становятся крупнее (рйс. 174); б) смещение границ сердца в

противоположную сторону (чаще вправо), причем степень выраженности

данного признака бывает разной в зависимости от характера клинического

течения заболевания: смещение незначительное при компенсированном

и субкомпенсированном течении, резкое — при декомпенсированпом.

Иногда при смещении желудка в грудную полость видна воздушная по-

лость больших размеров, имеющая грушевидную форму. При ущемлении

грыжи и обусловленных ею явлениях кишечной непроходимости обнару-

живают несколько крупных горизонтальных уровней жидкости с газовыми

пузырями над ними.

Много осевое просвечивание гаод рентгеновским экраном иногда позволя-

ет дифференцировать ложную грыжу от истинной. Для последней харак-

терно нарушение конфигурации диафрагмы, наличие двух зон ее: истон-

ченной и неизмененной мышечной.

Релавдсировапная диафрагма выглядит как правильная дугообразная

линия, располагающаяся от средостения до боковой грудной стенки и от

передней до задней грудной стенки. Купол может быть неподвижным

или же Двигается парадоксально.

При наличии опыта в обследовании детей с диафрагмальными грыжами

диагноз с большой долей вероятности может быть поставлен на основании

обзорного просвечивания или обзорной рентгенограммы. Однако для уста-

новления точного диагноза и особенно для более точной топической диа-

гностики безусловно показано контрастное исследование желудочно-ки-

шечного тракта. Исключение допустимо у новорожденных с признаками

ущемления грыжи, которым дополнительное исследование может причи-

нить вред.

517

Контрастное вещество (йодолипол,

жидкий барий) вводят через рот или

прямую кишку. Грудным детям обычно

через зонд вводят в желудок 30—50 мл

жидкого сернокислого бария и делают

серию снимков, на которых видно про-

хождение контрастного вещества по

тонкой кишке, смещенной в полость

грудной клетки. У детей с субкомпеп-

сировапным и компенсированным тече-

нием диафрагмальной грыжи, особенно

лозиной, рептгеио л отческая картина

бывает непостоянной в связи с ограни-

ченным перемещением петель тонкой

кишки и обратным их перемещением в

брюшную полость. В таких случаях в

грудную полость обычно перемещается

толстая (поперечная ободочная, сигмо-

видная) кишка, которая хорошо и быст-

ро выявляется при ее заполнении конт-

растным веществом путем клизмы. По-

этому контрастному исследованию тол-

стой кишки с бариевой клизмой следует

отдать предпочтение. Исследование про-

водят в положении ребенка па спине с

приподнятым тазом.

При чтении рентгенограмм обращают внимание на кишечную петлю,

прилегающую к области грыжевых ворот и конкурирующую их, что позво-

ляет уточнить характер содержимого грыжи, величину и расположение

грыжевых ворот (рис. 175).

Дифференциальный диагноз грыжи собственно диафрагмы проводят с

рядом заболеваний и патологических состояний, которые на определенном

этапе, особенно в первоначальном проявлении, имеют сходные с различными

видами диафрагмальпых грыж клинические симптомы, а иногда и рент-

генологические признаки. Чаще всего необходимость дифференциального

диагноза возникает у новорожденных и детей раннего грудного возраста.

В р о ж д е н н ы е п о р о к и с е р д ц а , проявляющиеся цианозом и общей

слабостью, иногда дают повод заподозрить диафрагмальную грыжу. Од-

нако отсутствие характерных изменений со стороны органов дыхания,

а также данные рентгенологического исследования в совокупности с обще-

клиническими и специальными методами исследования помогают устано-

вить диагноз.

Р о д о в а я т р а в м а нередко клинически протекает с выраженным

цианозом, одышкой, рвотой и напоминает картину некомпенсированного

или субкомпенсированного течения диафрагмалыгой грыжи. Диагностика

затрудняется в связи с тем, что иногда рентгенологически обнаруживают

высокое стояние диафрагмы (ее парез), возникшее вследствие родовой:

т*равмы, что ошибочно может трактоваться как врожденная релаксация.

В таких случаях, если нет нарастающих симптомов асфиксии, проводят

динамическое наблюдение и консервативное симптоматическое лечение

(возвышенное положение, оксигеиотерапия, введение препаратов, регули-

рующих сердечную деятельность, и др.). При парезе диафрагмы клиниче-

ские симптомы постепенно исчезают и параллельно на протяжении не-

скольких педель или месяцев жизни купол опускается в нормальную

позицию. Однако нарастание симптомов асфиксии при стойких рентгено-

логических данных позволяет решать вопрос в пользу врожденной релак-

сации диафрагмы с декомпенсированным или субкомпеисированпым

течением.

518

О с т р а я л о б а р н а я э м ф и з е м а и в р о ж д е н н а я к и с т а

л е г к о г о обычно проявляются с первых дней жизни ребенка, выражаясь

в различной степени дыхательной недостаточности. Как и при диафраг-

мальной грыже, рентгенологическое исследование показывает резкое сме-

щение границ сердца. Физикальные данные мало помогают дифференци-

альному диагнозу, поэтому решающее значение имеет рентгенологическое

исследование.

Тщательное изучение рентгенограмм показывает, что при лобарной эм-

физеме определяется диффузное просветление легочного поля, обеднение

легочного рисунка. Вздутое легкое иногда пролабирует на противополож-

ную сторону. Главное же в том, что отсутствует характерная ячеистая

структура легочного поля на стороне поражения, соответствующая газо-

вым пузырям кишечных петель при диафрагмальной грыже. То же отно-

сится и к кистам легкого, которые рентгенологически проявляются отдель-

ной крупной полостью. Кроме того, против диафрагмальной грыжи свиде-

тельствует видимый замкнутый контур диафрагмы, наличие нормального

желудочного пузыря и обычного количества кишечных петель в брюшной

полости.

В сомнительных случаях прибегают к контрастному исследованию пи-

щеварительного тракта, которое помогает поставить окончательный диа-

гноз.

А т е л е к т а з и a r e и ез и я л е г к о г о у детей раннего грудного воз-

раста также могут служить причиной диагностических ошибок. Ателектаз

может быть врожденным и приобретенным. В первом случае он, как и

агенезия, проявляется симптомами дыхательной недостаточности сразу

после рождения, клинически напоминая декомпеисированпое течение диа-

фрагмальной грыжи. Трудности диагностики усугубляются сходством

физикальных данных: ослабление пли отсутствие дыхания на стороне по-

ражения, изменение перкуторного звука. Однако рентгенологическая кар-

тина имеет существенные отличия. При ателектазе выявляют характерную

тень его, при агеыезии — гомогенное затемнение одного легочного ноля,

а главное, в обоих случаях смещение органов средостения в сторону за-

темнения, а не в противоположную, как при диафрагмальной грыже. При

;>том можно отметить сужение межреберных промежутков, что также сви-

детельствует против грыжи. Для окончательного установления диагноза в

ряде случаев прибегают к контрастному исследованию желудочно-кишеч-

ного тракта, а также к бронхоскопии и бронхографии. Последняя особенно

важна для диагностики агенезни, позволяет установить наличие только

•одного нормально развитого бронха и высокую ампутацию другого.

П л е в р и т и п н е в м о т о р а к с редко принимают за диафрагмальную

грыжу, однако довольно типичной является ошибка противоположного

свойства, когда диафрагмальную грыжу ошибочно трактуют как гнойный

плеврит. Последний у детей всех возрастных групп встречается значитель-

но чаще, чем диафрагмальная грыжа, поэтому педиатрам он известен луч-

ше и о нем думают в первую очередь. Направлению мысля врача в непра-

вильное русло способствует и то обстоятельство, что плеврит, возникший

на фойе стафилококковой пневмонии, бывает многокамерным, имеет из-

менчивую рентгенологическую картину, которую не всегда просто диффе-

ренцировать от диафрагмальной грыжи при беглом осмотре ребенка.

Оценивая клинические симптомы, важно помнить, что при диафраг-

мальиой грыже температура не достигает высоких цифр, отсутствуют яв-

ления интоксикации, изменения со стороны крови, которые характерны

для пагноительных заболеваний легких и плевры. С целью уточнения диа-

гноза проводят многоосевое просвечивание грудной клетки и контрастное

исследование пищеварительного тракта, которое позволяет точно устано-

вить диагноз. Однако, несмотря на ясную, казалось бы, дифференциаль-

ную диагностику, нередки случаи, когда врачи выполняют с диагностиче-

ской целью плевральную пункцию. По понятным причинам она до того,

519

как диагноз диафрагмалыюй грыжи окончательно не отвергнут, категори-

чески противопоказана. Имеются сообщения о летальных исходах, обу-

словленных проколом кишки, находящейся в плевральной полости (Ва-

lazs, Kovacs, Szekely, 1961, и др.).

Н о в о о б р а з о в а н и я п е ч е н и , л е г к о г о , с р е д о с т е н и я при-

ходится дифференцировать с диафрагмалыюй грыжей у детей более стар-

шего возраста. Заболевание чаще всего протекает бессимптомно (ограни-

ченное выпячивание купола диафрагмы) и обнаруживается случайно на

рентгенограмме, сделанной по другому поводу. При правосторонней лока-

лизации выпячивания его дифференцируют с эхинококком легкого или пе-

чени, а также с дермоидной и перикардиальной кистами.

Если в процессе диагностики на основании данных общепринятых мето-

дов исследования возникают сомнения, целесообразно прибегнуть к на-

ложению пневмоперитонеума, при котором отчетливо контурируется

купол диафрагмы.

Лечение. Тактика хирурга при грыжах собственно диафрагмы опреде-

ляется тяжестью клинического течения заболевания и характером грыжи.

При декомпенсированном течении у новорожденных и детей более старше-

го возраста, особенно если имеются признаки ущемления, показано экст-

ренное или неотложное оперативное вмешательство. Запоздалые действия

хирурга в таких случаях могут повлечь за собой последующие тяжелые

осложнения и даже смерть ребенка вследствие нарастающей асфиксии или

острой непроходимости желудочно-кишечного тракта.

В случаях субкомпенсированного и компенсированного течения основа-

ний для неотложного вмешательства обычно не возникает. Ложные грыжи

(а также истинные при наличии жалоб) оперируют в плановом порядке

вслед за установлением диагноза. При бессимптомно протекающих истин-

ных грыжах (умеренно выраженная релаксация, грыжа с ограниченной

зоной выпячивания) тактика мепее активная: за ребенком устанавливают

динамическое наблюдение, и лишь в случае появления жалоб или наруше-

ний дыхания и сердечно-сосудистой деятельности ставят относительные

показания к хирургическому вмешательству.

П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а при н е о т л о ж н ы х вме-

шательствах кратшвремегана. Новорожденного ребенка помещают в ку-

вез, где создают оптимальный кислородный и температурный режим, необ-

ходимую влажность. Если имеется выраженная гипоксия и явления ас-

фиксии нарастают, необходимо интубировать ребенка и приступить к

проведению управляемого дыхания; хирург в это время готовится к> опе-

рации. Одновременно накладывают систему для внутривенного капельного

введения жидкости. Целесообразно перед операцией поставить очисти-

тельную клизму.

Следует помнить, что п р и п о д о з р е н и и на о с л о ж н е н и е диа-

ф р а г м а л ь н о й г р ы ж и и с к у с с т в е н н о е д ы х а н и е п р о т и в о -

п о к а з а н о , так как оно резко ухудшает состояние больного: усиливается

присасывание брюшных органов в грудную полость, что усугубляет сдав-

ление легких и смещение средостения. Ребенку стараются придать полу-

сидячее положение с наклоном в сторону грыжи.

При п л а н о в ы х операциях срок и объем подготовки зависят от обще-

го состояния ребенка. Наряду с общеклиническим обследованием проводят

общеукрепляющее лечение для борьбы с анемией, изменениями в легких,

гипотрофией. С этой целью назначают внутривенные переливания крови,

плазмы, витаминов, высококалорийную диету, физиотерапевтические про-

цедуры, ЛФК, оксигенотерапию, а иногда (при выраженной пневмонии)

и анупибиотгатш. В вредней! на подготовку уходит от 10 до 30 и более

дней.

Х и р у р г и ч е с к о е в м е ш а т е л ь с т в о осуществляют под общей

анестезией. Во всех случаях предпочтительнее эндотрахеальный наркоз с

применением мышечных релаксантов деполяризующего типа действия.

520

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и л о ж н о й г р ы ж е . Общепринято мне-

ние, что при грыже собственно диафрагмы наиболее удобно и рационально

применять трансабдоминальный доступ. Положение ребенка во время опе-

рации на спине. Производят широкую срединную лапаротомию от мече-

видного отростка до лонного сочленения. Выясняют особенности располо-

жения органов, уточняют локализацию грыжевых ворот, содержимое гры-

жи, а затем начинают осторожно низводить перемещенные органы в

брюшную полость.

Тракция кишки в первый момент может быть затруднена, поэтому при-

бегают к наложению пневмоторакса: через толстый металлический или

резиновый катетер, проведенный в грудную полость через дефект диа-

фрагмы рядом с кишечными петлями (рис. 176), шприцем Жане вводят

521

50—200 мл воздуха. Благодаря этому приему низведение кишечных петель

облегчается. Вначале начинают подтягивать топкую кишку, затем тол-

стую и в последнюю очередь паренхиматозные органы.

Нередко наблюдается высокое расположение левой почки, которая

должна быть опущена после введения в околопочечное пространство рас-

твора новокаина. Оставление почки неопущениой создает условия для

рецидива диафрагмалыюй грыжи (Г. А. Баиров, 1968).

После низведения брюшных органов приступают к ликвидации дефекта

диафрагмы, что достигается различными приемами в зависимости от ло-

кализации, величины и формы грыжевых ворот. Наиболее часто встреча-

ющийся задний щелевидыый дефект обычно удается ушить одним рядом

толстых узловых швов (капрон или шелк № 4—5). Задача облегчается,

если возле грудной стенки сохранился мышечный валик, к которому и

подшивают противоположный край дефекта. Прах этом следует помнить об

одной опасности; иногда за мышечный валик принимают верхний полюс

почки и к нему подшивают край дефекта. В тех случаях, когда пристеноч-

ный мышечный валик отсутствует, край дефекта фиксируют к грудной

стенке узловыми швами, проведенными над ребром. Оттесняют книзу поч-

ку и с помощью крутой толстой иглы нить проводят над ребром, а затем

через край дефекта диафрагмы с таким расчетом, чтобы узел был на

стороне брюшной полости. Г. А. Баиров рекомендует следующий прием.

Край диафрагмы прошивают шелковой нитью, один конец которой прово-

дят длинной иглой в восьмое межреберье изнутри наружу с выколом через

кожу. Обратный вкол производят в то же отверстие, проводят иглу под

другим краем ребра и выкалывают в полость брюшины. При завязывании

узла край диафрагмы подтягивают к грудной стенке, а снаружи шов по-

гружают под кожу. '

Значительные по размеру овальные или треугольные дефекты ликвиди-

руют также путем сближения краев без их освежения отдельными узло-

выми или П-образными швами; в окончательном виде шов получается в

виде буквы Т.

При правосторонних грыжах ход операции затрудняется в связи с не-

удобствами доступа к грыжевым воротам, обусловленными присутствием

здесь такого массивного органа, как печень. Ее приходится мобилизовать

путем рассечения круглой и полулунной связок. Ассистент руками или с

помощью печеночных зеркал отводит печень в противоположную сторону,

что облегчает манипуляции в области грыжевых ворот. По окончании

ушивания дефекта печень вновь фиксируют, восстанавливая целость пе-

ресеченных связок.

По окончании основного этапа операции ликвидируют пневмоторакс.

Воздух из плевральной полости отсасывают шприцем путем плевральной

пункции, одновременно расправляя легкое наркозным аппаратом. Опыт,

однако, показывает, что упомянутый прием целесообразно применять

только у новорожденных. У детей более старшего возраста полное отсасы-

вание воздуха из плевральной полости и одномоментное расправление

длительно ателектазированного легкого представляют большую опасность,

поскольку остро возникшая эмфизема, как правило, осложняется пневмо-

нией. Возможен также разрыв легочной ткани. Поэтому более правильно

и физиологично рассчитывать на постепенное самостоятельное расправле-

ние легкого, что достигается путем дренирования плевральной полости по

типу сифонного дренажа. Его накладывают но Бюлау или же в другом,

более подходящем к ситуации варианте: при ушивании дефекта между

швами оставляют длинную резиновую трубку; один конец ее входит в

плевральную полость, а другой (длинный) выводят наружу через допол-

нительный прокол брюшной стенки (рис. 177). Дренаж функционирует

в течение 3—4 сут.

Брюшную полость, как правило, ушивают наглухо. Однако при низве-

дении значительных по объему органов из грудной полости в брюшную

522

хирург может вютретитьш с боль-

шими трудностями зашивания

брюшнюй стешки. Это чаще наблю-

даемся у новорожденных и детей

младшего грудного возраста, у ко-

торых брюшная полость отзыва-

ется недостаточных размеров и не

вмещает низведенные органы. В та-

ких случаях целесообразно оютано-

витыся на двухетапной методике,

рекомендованной Ladd (1934).

Вначале кожу по краям раны от-

преиаровьивают -вместе с клетчат-

кой и стягивают над низведенны-

ми внутренностями отдельными

узловыми швами. Через неделю

или позже происходит определен-

ная адаптация организма, и ребен-

ку не грозит опасность развития

шока и повышенного внутрйбрюш-

HOiro давления (последнее, кроме

этрицательного действия гна область

Ш1ВЮ1В диафрагмы и шицеваритель-

вый аппарат, обугаовстивает тяжелые расстройства дыхания и кровообра-

щения) . Вторым этапом производят окончательное вправление органов в

брюшную полость и брюшную стенку ушивают послойно наглухо.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и и с т и н н о й г р ы ж е . Большинство

детских хирургов предпочитают, как и при ложной грыже, трансабдоми-

нальный доступ, однако правостороннюю грыжу и, в частности, релакса-

цию .некоторые считают более удобным оперировать из трашсторакальтю-

го (передне-бокового доступа. Положение ребенка на оигераниошиом сто-

ле в первом случае на сатине, во втором — на боку, противоположном

грыже.

Производят срединную лапаротомшо от мечевидного отрФстка до пуш-

ка или чуть ниже. Тщательно ревизуют верхние этажи брюшной полости,

выясняя топографию органов, затем приступают к низведению органов из

грыжевого мешка. Низведение происходит обычно легко, так как при

врожденггых грыжах не бывает спаек. Грыжевой мешок (истонченный

участок диафрагмы) выводят в рану после наложения пневмоторакса.

Толстой иглой, лучше под защитой струи 0,25% раствора новокаина, про-

калывают купол диафрагмы и вводят воздух, который поджимает легкое,

оттесняет книзу диафрагму и, таким образом, облегчает выведение гры-

жевого метка.

Основной задачей хирурга является придание диафрагме правильного

дугообразного контура, чем достигается ее нормальное функционирование.

Техническое выполнение поставленной задачи связано в основном с вели-

чиной истонченного участка.

При ограниченном, центрально расположенном выпячивании, когда пло-

щадь его не превышает 7з—'/г всей поверхности купола и края диафраг-

мальной мышцы сближаются без натяжения, грыжевой мешок полностью

иссекают и края возникшего дефекта сшивают одним или двумя рядами

узловых шелковых или капроновых швов № 3—4 (рис. 178).

В определенных ситуациях с целью ускорить вмешательство (например,

у новорожденных и Ослабленных детей) допустим упрощенный вариант

плжтини путем ушивания истонченной части диафрагмы рядом па-

раилельных сборных швов, которые накладывают с таким расчетом,

чтобы первый и последний вколы (Приходились на мышечную часть диа-

фрагмы.

523

При более обширном истончении диафрагмы, когда края грыжевых во-

рот не удается свести без натяжения, для пластики используют грыжевой

мешок. Его рассекают по длинной оси и оба края подшивают к мышечной

части с противоположных сторон так, чтобы образовалась дуплпкатура из

грыжевого мешка. Кроме того, при обширном истончении диафрагмы в

целях большей надежности вмешательства можно прибегнуть к аллопла-

стике из рассасывающегося материала (капрон), который вкладывают в

виде сетки и укрепляют между листками дупликатуры.

Пристеночное расположение грыжевого мешка в некоторых случаях

обусловливает возникновение скользящей грыжи. В таких случаях удобнее

рассечь истонченную часть дугообразно над смещенными органами и сме-

стить их тупым путем вместе с частью грыжевого мешка книзу. Свободный

край диафрагмы подшивают к межреберпым мышцам отдельными узло-

выми швами и укрепляют линию швов подшиванием селезенки или пе-

чени.

П р и р е л а к с а ц и и д и а ф р а г м ы производят передне-боковую то-

ракотомию по седьмому межреберью без пересечения ребер. Рану широко

разводят рапорасширителем. Пластику осуществляют путем создания 3—

4 слоев из истонченной грудо-брюшной преграды. В первом случае обра-

зуют складку, не рассекая диафрагму и подшивая вершину складки к

противоположному реберному краю (рис. 179), во втором — истонченную

часть рассекают крестообразно и, подшивая вершину каждого из образо-

ванных лоскутов к основанию противоположного, создают 4 слоя. В том и

другом случае во избежание рецидива в некоторых случаях показано при-

менение аллопластического материала по Б. В. Петровскому.

Как и при ложных грыжах, после операции истинной грыжи ликвиди-

руют пневмоторакс отсасыванием воздуха путем пункции плевральной

полости с одновременным раздуванием легкого наркозным аппаратом. Это

делают одномоментно. Длительного дренирования плевральной полости и

применения сифонного дренажа не требуется.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п р и п е р е х о д н о й ф о р м е г р ы ж и

с о б с т в е н н о д и а ф р а г м ы имеет ту особенность, что ложное впечат-

ление о врожденном отсутствии легкого может обусловить оставление его

в поджатом состоянии и, таким образом, привести к гибели органа. Поэто-

му прежде всего необходимо помнить о такой возможности. Во избежание

ошибки в ситуации, когда хирург визуально не определяет легкое, необхо-

димо пунктировать грыжевой мешок и ввести в пространство между ним

и плеврой воздух. После этого очень тонкий мешок рассекают и свободно

выводят в брюшную полость.

Пластику диафрагмы осуществляют, как при ложной грыже. Можно

оставить часть мешка и прикрыть им в виде дупликатуры линию швов, что

увеличивает надежность операции.

П о с л е о п е р а ц и о н н о е л е ч е н и е и о с л о ж н е н и я . В после-

операционном периоде придерживаются общепринятых правил ведения

тяжелобольных. Ребенку придают возвышенное положение в постели по

Федорову (новорожденных помещают в кувш). В течение 2—5 аут функ-

ционирует система капельного внутривенного вливания, проводят парен-

теральное питание. Назначают оксигенотерапию, наркотики и препараты,

поддерживающие сердечную деятельность. Одновременно обращают вни-

мание на профилактику пареза желудочно-кишечного тракта и борьбу с

ним: постоянная пли эпизодическая эвакуация желудочного содержимого

через зонд, повторное внутривенное введение гипертонических растворов,

гипертонические клизмы, шо показаниям инъекции прозерина и другие

мероприятия.

Кормление через рот обычно начинают со 2—3-х сут. Новорожденным и

грудным детям вначале дают пить раствор глюкозы каждые 2 ч по 10—

15 мл, чередуя его с грудным молоком (дефицит жидкости восполняют

внутривенным ее введением). Если нет рвоты, количество перорально да-

ваемой жидкости увеличивают, постепенно доводя его до возрастной нор-

Mbii Детям более старшего возраста назначают жидкий послеоперационный

стол, постепенно заменяя его обычной диетой.

525

С 3—5-го дня проводят дыхательную гимнастику и ЛФК, постепенно

переходя от легких движений конечностями к более активным упражне-

ниям.

Важное значение имеет рентгенологическое исследование в динамике.

При наличии соответствующих условий рентгеновский снимок делают уже

на операционном столе, чтобы выяснить стояние уровня диафрагмы и сте-

пень расправления легкого. При удовлетворительном состоянии ребенка и

отсутствии заметных нарушений течения послеоперационного периода

повторный снимок делают через 3—5 сут. Если же до этого клинически

выявляется выпот в плевральной полости или состояние ребенка остается

тяжелым, снимок производят па 2—3-й сутки после операции. Наличие

обильного количества выпота в плевральной полости является показанием

к повторным пункциям.

Если хирург применил сифонный дренаж, тщательно контролируют его

функцию. Удаляют его также после рентгенологического исследования при

полном расправлении легкого, отсутствии выпота в плевральной полости и

выделений из дренажной трубки.

Швы снимают на 8—9-е сутки, а спустя 2—3 дня ребенка выписывают

из стационара. Школьников освобождают от занятий по физкультуре на

2—3 мес, а затем решают вопрос о допуске к занятиям в зависимости от

объективных и субъективных данных.

В послеоперационном периоде в ближайшие и отдаленные сроки могут

возникнуть осложнения. Наиболее важные из них — гипертермический

синдром, пневмония, дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность,

рецидив грыжи.

Г и п е р т е р м и я развивается в первые часы после операции и характе-

ризуется быстрым подъемом температуры до 39° и выше, резкой блед-

ностью кожных покровов, частым пульсом малого наполнения, поверхно-

стным дыханием. Артериальное давление может оставаться нормальным.

Причины данного осложнения, хорошо известного детским хирургам под

названием «бледный шок Омбредана», изучены недостаточно. По данным

Bouchet (1967), изменения в организме ребенка начинаются еще перед

операцией. Предоперационный голод, а также премедикация, включающая

адреномиметические средства (атропин), вызывают определенные нару-

шения водно-солевого баланса. Во время операции потеря воды продолжа-

ется: управляемая вентиляция, испарение с раневой поверхности, крово-

потеря и др. При осложнениях во время анестезии, сопровождающихся

гипоксией, гиперкаппией и развитием дыхательного п метаболического

ацидоза, происходит перераспределение воды на уровне клеток. Все это

при условии недостаточного учета и несвоевременности восполнения и

коррекции ведет к нарушениям циркуляции, находящим свое выражение

в резком периферическом спазме. Боль, которую испытывает ребенок по-

сле пробуждения, поддерживает недостаточность циркуляции. Перифери-

ческий спазм приводит к ухудшению процесса теплоотдачи и, таким обра-

зом, является как бы пусковым механизмом гипертермии. Последняя

ведет к развитию гиперметаболизма (повышение температуры па 1° уве-

личивает основной обмен на 13%), который усугубляется также возбуж-

дением. Следствием увеличения основного обмена является повышение

потребности клеток в кислороде и глюкозе. Однако нарушение циркуля-

ции ведет к уменьшению притока этих веществ к тканям, что способствует

изменению клеточного дыхания, вызывает дегидратацию и ацидоз.

Резервы глюкозы при гипертермии быстро истощаются и начинается

утилизация жиров. Это в свою очередь ведет к накоплению кетоновых тел,

что может явиться причиной развития о л и г у р и и и а н у р и и .

Из всего изложенного можно сделать вывод, что в практическом отно-

шении главной причиной развития гипертермического синдрома является

недостаточная предоперационная подготовка и недооценка важности внут-

ривенного введения достаточного количества жидкости (глюкозы) во вре-

526

мя и после операции. При этом имеет значение не разовое, а постоянное

капельное вливание.

Лечение гипертермии проводят быстро и комплексно. Основная зада-

ча — восстановление микроциркуляции, снижение температуры, ликвида-

ция дегидратации и нарушений обмена. С этой целью внутривенно вводят

7—10% раствор глюкозы с добавлением электролитов и нейролептиков

(лучше разводить глюкозу в растворе Рингера). Применение нейролепти-

ков диктуется тем, что они значительно улучшают периферическое крово-

снабжение, уменьшают метаболизм, снимают возбуждение, улучшают сон.

Введение амидопирина внутримышечно целесообразно после введения

нейроплегических средств. Если гипертермия сопровождается снижением

артериального давления, внутривенно переливают дополнительно кровь,

плазму, крупномолекулярные растворы (например, полиглюкнн). Все ме-

роприятия эффективны, если они проводятся под контролем определения

КЩР. В случаях ацидоза вводят 4% раствор натрия гидрокарбоната от

50 до 100 мл в зависимости от степени изменения КЩР. Снижению тем-

пературы способствует растирание спиртом, сочетаемое с охлаждением

при помощи вентилятора или пузырей со льдом, накладываемых па об-

ласть магистральных сосудов.

Четко реализуемые мероприятия способствуют ликвидации этого гроз-

ного осложнения, которое при запоздалых и бессистемных действиях хи-

рурга в большинстве случаев обусловливает летальный исход.

П н е в м о н и я нередко бывает у детей, оперированных по поводу диа-

фрагмальной грыжи. В ряде случаев она является обострением вяло теку-

щего процесса до операции, ибо легкое на пораженной стороне находится

в функционально невыгодных условиях. Клинические проявления данного

осложнения, в частности физикальные, на фоне лечения скудны. Обычно

наблюдаются повышение температуры до 37,5—38°, умеренно выраженная

одышка, иногда кашель. Отсутствует прогрессирующее улучшение общего

состояния, характеризующее нормальное течение послеоперационного пе-

риода. На контрольной рентгенограмме выявляются пневмонические

очаги, которые могут иметься не только на пораженной, но и на здоровой

стороне.

Лечение пневмонии проводят по общепринятым правилам: назначают

антибиотики широкого спектра действия и сульфаниламиды в соответст-

вующих возрасту дозировках, горчичники, оксигенотерапию. Количество

внутривенно вводимой жидкости при ярко выраженных клинических при-

знаках пневмонии целесообразно уменьшить во избежание таких грозных

последствий, как отек легкого. Ребенок должен получать достаточное ко-

личество витаминов, а также средства, поддерживающие деятельность

сердца.

Д ы х а т е л ь н а я и с е р д е ч н о-<с о с у д и с т а « н е д о с т а т о к и о ic т ь

в ряде случаев может сопровождать описанные выше осложнения и ликви-

дируется по мере борьбы с ними. Однако не исключена возможность раз-

вития острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности в связи

с ошибочными действиями хирурга во время операции. Речь идет о повы-

шении внутрибрюшного давления при перемещении в брюшную полость

значительного количества смещенных органов. Выше отмечалось, что в

подобной ситуации целесообразно расчленить ушивание брюшной полости

на два этапа. Если по каким-либо причинам хирург не сделал этого, возни-

кают осложнения со стороны дыхания и кровообращения. Этому способст-

вует неизбежно развивающийся парез желудочно-кишечного тракта.

Тактику хирурга определяет степень выраженности осложнения. При

нерезко выраженной недостаточности допустимо динамическое наблюде-

ние. Одновременно проводят симптоматическое лечение, борьбу с парезом

кишок и декомпрессию желудочно-кишечного тракта. Тенденция к улуч-

шению клинического состояния ребенка дает основание проводить дальше

наблюдение и избранную терапию. Однако при резко выраженных дыха-

527

тельных расстройствах и нарастании их возпикают показания к операции:

раскрывают рану брюшной стенки, перемещают кишечные петли в под-

кожную клетчатку и ушивают над ними только кожу. Иначе говоря, соз-

дают вентральную грыжу, которую устраняют позднее, через 7—10 и более

дней, по улучшении состояния ребенка и полной ликвидации признаков

дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности.

Р е ц и д и в г р ы ж и наблюдается редко и является главным образом

следствием технических ошибок при операции. Это осложнение обнаружи-

вают в ближайшие 3—7 дней после операции, но иногда оно остается неза-

меченным и проявляется в более поздние сроки. Клиническая картина на-

поминает дооперационную.

Своевременному выявлению рецидива способствует динамическое рент-

генологическое исследование. Повторную операцию осуществляют после

установления диагноза, если отсутствуют общеклинические противопока-

зания. При этом тактика более активная у детей с ложной диафрагмальной

грыжей.

Результаты лечения. Своевременная диагностика и хирургическое вме-

шательство в большинстве случаев приводят к выздоровлению ребенка.

Изучение отдаленных результатов показывает, что дети не отстают в фи-

зическом и умственном развитии от своих сверстников.

Прогноз. В литературе приводятся данные о высокой смертности от диа-

фраимааыной лрьгжи. Так, по данным М. Чиркиной (1934), на 217 ново-

рожденных, умерших от различных причин, у 6 была врожденная диа-

фрагмальная грыжа. Сходные данные приводят И. Н. Шубенко-Габузова

(1953): 7 умерших от грыжи на 712 вскрытий. Наблюдения различных

авторов свидетельствуют о преимущественной смерти детей в ближайшие

дни после рождения от осложнений. Последние возникают преимущест-

венно в связи с ложной грыжей (Г. А. Баиров, 1963; Vilkki e. а., 1964,

и др.). Точных сведений о летальности в группе неоперировапных больных

с диафрагмальной грыжей не имеется, однако, судя по приведенным выше

данным, она высока. Среди оперированных больных летальность, по дан-

ным сборной статистики, колеблется в настоящее время от 3 до 10%

(Gross, 1967).

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы

Грыжи пищеводного отверстия диафрагмы всегда бывают истинными.

Грыжевыми воротами является расширенное пищеводное отверстие, а

грыжевой мешок вынячен в заднее средостение или плевральные полости.

Из органов в грыжевой мешок смещается обычно желудок, преимущест-

венно вправо, однако возможно также левостороннее, девустороганее и

центральное смещение (рис. 180). У мальчиков и девочек данный порок

развития наблюдается одинаково часто.

Клиника. Проявления грыжи пищеводного отверстия диафрагмы суще-

ственно отличаются от таковой при грыжах собственно диафрагмы. В груд-

ную полость выпадает чаще всего только часть желудка, которая не столь

резко сдавливает органы средостения и легкие. Поэтому среди симптомов

этого вида грыж преобладают не признаки дыхательной недостаточности,

а явления, обусловленные деформацией и травмой желудка в грыжевых

воротах.

Уже в грудном возрасте родители обращают внимание на беспокойство

ребенка, связанное с наличием у него болей в груди, и при этом указыва-

ют на сильное урчание в эпигастральной области. В большом проценте

случаев отмечаются рвота и упорные срыгивания, а также затруднение

глотания. Позднее появляется кровь в рвотных массах вследствие присое-

динения язвенного эзофагита и гастрита. Кал темный из-за наличия в нем

крови. Постепенно у ребенка развивается а н е м и я , он становится мало-

528

активным, отстает в физическом разви-

тии; кожные покровы его бледны.

Перечисленные симптомы выражены

в различной «степени и сочетаются по-

разному, что определяет клиническую

картину болезни в 'каждом случае. Не-

редко таких детей длительное время на-

блюдают и лечат педиатры по поводу

разнообразных диагнозов, так как обыч-

ные методы исследования (налипания,

перкуссия, аускультация) не выявляют

данных, сколько-нибудь характерных

для грыжи пищеводного отверстия.

Иначе говоря, болезнь имеет, 'как ира-

шшо, субкомпенсированное течение. Де-

тошленсированное течение наблюдается

при ущемлении грыжи.

У щ е м л е н и е г р ы ж и п и щ е в о д -

н о г о о т в е р с т и я д и а ф р а г м ы

может быть частичным или полным. Частичное ущемление возникает

вследствие перегиба желудка в пищеводном кольце и сопровождается более

или менее выраженными болями в груди, которые усугубляются натяже-

нием фиксирующих желудок связок. Рвоты при этом не наблюдается.

У маленьких детей возможны приступы цианоза.

Полное ущемление наступает остро. Появляются сильные схваткообраз-

ные боли за грудиной и в эпигастральной области, которые сопровожда-

ются обильной рвотой. Она повторяется после каждого приема пищи, и

содержимое желудка выбрасывается на большое расстояние (рвота фон-

таном). В эпигастральной области отмечаются резкая болезненность при

пальпации, урчание. Отсутствие своевременной помощи приводит к про-

грессирующему ухудшению состояния ребенка и его смерти.

Диагностика. Основана на клинических признаках, подкрепленных рент-

генологическим исследованием, которое играет решающую роль. После

обычного многоосевого просвечивания при подозрении на грыжу делают

снимки в передне-задней и боковой проекциях. На первом снимке обнару-

живают воздушный пузырь, наслаивающийся на тень сердца или располо-

женный справа или слева от нее, а на втором снимке этот пузырь лока-

лизуется в заднем средостении. Однако в ряде случаев газовый пузырь не

определяется, ибо положение желудка в заднем средостении не является

постоянным: при определенных условиях он может сместиться в брюшную

полость. Для лучшей ориентации в патологии прибегают к контрастному

методу исследования. После приема бария ребенка переводят в положение

Трепделенбурга при умеренной компрессии эпигастральной области и де-

лают снимки. Выпавшая часть желудка, контрастированная барием, четко

определяется на фоне легочного поля (рис. 181).

Дифференциальный диагноз проводят с недостаточностью кардии (ха-

лазия), кардиоспазмом (ахалазия), врожденно коротким пищеводом, пи-

лоростенозом, легочными кистами.

П и л о р о с т е н о з у новорожденных и грудных детей имеет сходство с

грыжей пищеводного отверстия в том отношении, что проявляется частой

рвотой фонтаном, болями (беспокойством ребенка), иногда урчанием в

эпигастральной области. Вес ребенка прогрессирующе падает. Вместе с

тем при пилоростенозе не бывает примеси крови в рвотных массах, не

столь резко выражена анемия, отсутствует геморрагический синдром.

Рентгенологическое контрастное исследование, показанное при обоих за-

болеваниях, вносит уточнение в диагностику.

Л е г о ч н ы е к и с т ы (можно спутать с диафрагмальной грыжей,

если у маленьких детей образуется перегиб желудка в пищеводном

34 Детская торакальная хирургия 529

кольце и возникают приступы ци-

аноза. При обзорном рентгеноло-

гическом исследовании обнаружи-

вают воздушный пузырь желудка

в грудной клетке, который оши-

бочно принимают за воздушную'

полость в легком. Остановившись

на этом диагнозе, хирург или пе-

диатр не проводят дальнейшего

исследования, что может закон-

читься печально. Например, пунк-

тируют так называемую кисту,

прокалывают при этом желудок,

содержимое которого инфицирует

средостение и плевральную по-

лость, вследствие чего развивают-

ся тяжелые осложнения. Точной

диагностике в таких случаях мо-

жет способствовать только конт-

растное исследование желудка в

положении Тренделенбурга, кото-

рое необходимо проводить 'всегда

в неясных случаях.

Лечение. Операция при грыже

пищеводного отверстия диафрагмы

показана по установлении диагно-

за. Ущемленная лрыжа требует срочного вмешательства, в прочих же

П р е д о п е р а ц и о н н а я п о д г о т о в к а у больных, нуждающихся в

экстренной помощи, проводится в кратчайшие сроки. В первую очередь

она направлена на безопасность анестезиологического обеспечения опе-

рации.

У плановых больных дооперационная подготовка (консервативное лече-

ние) имеет целью корригирование нарушенных констант организма и

предупреждение возможных осложнений. Немалое значение имеет рацио-

нальное питание ребенка с учетом специфики патологии. Необходимо пол-

ноценное дозированное кормление в вертикальном положении больного с

интервалами в IV2—2 ч. Назначаются густая пища, щелочные минераль-

ные воды, витамины. С педиатрами согласуют противоанемическое лече-

ние. Перед операцией повторно переливают кровь, плазму.

Хирургическое вмешательство производят под наркозом (эндотрахеаль-

ный наркоз с применением мышечных релаксантов деполяризующего типа

действия), используя трансабдоминальный или трансторакальпый доступ.

Т е х н и к а о п е р а ц и и т р а н с а б д о м и н а Яьн ы м д о с т у п е м .

Положение ребенка на спине. Производят срединную широкую лапарото-

мию. Мобилизуют левую долю печени, пересекая треугольную и левые

отдел венечной связки. Желудок оттягивают вниз и влево (или вправо), по-

сле чего открывается доступ к пищеводному отверстию. Производят трак-

цию желудка в сторону брюшной полости и удерживают его в этой пози-

ции. Далее приступают к основному PI технически наиболее трудному

этапу операции — иссечению грыжевого мешка и пластике грыжевых во-

рот. Необходимо заметить, что стремление во что бы то ни стало удалить

мешок себя не оправдывает, так как может быть поврежден блуждающий

нерв. Поэтому вполне допустимым и в то же время необходимым является

циркулярное рассечение брюшины в области пищеводного отверстия

диафрагмы и в области кардпального отдела желудка.

Вначале циркулярно рассекают брюшину у кардии (рис. 182). Затем,

сдвигая грыжевой мешок в оральном направлении, скелетируют абдоми-

530

нальнып отрезок пищевода и низводят его на 2—3 см ниже пищеводного

отверстия диафрагмы. Далее циркулярно рассекают брюшину в области

пищеводного отверстия диафрагмы и приступают к пластике грыжевых

ворот. Пищевод смещают в передне-латеральный отдел грыжевых ворот

(оставление его на месте может повлечь за собой рецидив грыжи, чему

способствует прилегание к аорте) и края их сшивают 1—2 рядами узло-

вых швов из капрона или шелка (№ 4—5). Шов проводят через всю тол-

щу мышечной ножки. Таким образом, медиальные пожки диафрагмы уши-

вают позади пищевода и между ним и аортой создается мышечная про-

кладка. Пищеводное отверстие суживают настолько, чтобы рядом с пище-

водом мог войти кончик пальца. Для предотвращения рецидива пищевод

фиксируют отдельными швами к медиальным ножкам диафрагмы и дно

желудка подшивают к ее куполу. Рану брюшной стенки зашивают по-

слойно наглухо.

Т е х н и к у о п е р а щ и и т р а н с т о р а к а л ь п ы м д о с т у п о м. Поло-

жение ребенка на боку. Под поясницу подложен валик, рука на стороне

операции отведена и фиксирована к дуге операционного стола, в желудок

через нос введен тонкий резиновый зонд. Производят разрез в седьмом

или восьмом межреберье от сосковой до лопаточной линии. Осторожно

оттесняют легкое и в пижнем отделе заднего средостения около пищевода

обнаруживают грыжевой мешок. Иссечение его в данном случае не пред-

34* 531

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 33