Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

как ои маскируется складками слизистой. Отчетливо свищевой ход опре-

деляется при трахеобронхоскошш, которую производят под наркозом ды-

хательным бронхоскопом. На глубине 7—8 см, обычно выше бифуркации

трахеи на 2—3 см но задне-правой ее поверхности, выявляется щелевид-

ный дефект (фистула), расположенный вдоль хрящевого кольца. Бронхо-

скопия облегчается при введении в пищевод 1% раствора метиленового

синего, который, проникая в трахею через евин;, подчеркивает его конту-

ры (Г. А. Баиров, 1965, 1968; Leigh e. а., 1951).

Дифференциальный диагноз у детей периода новорожденное™ затруд-

нителен. Наиболее часто его приходится проводить при наличии у ребенка

родовой травмы, сопровождающейся нарушением акта глотания или наре-

зом мягкого неба. В таких случаях при кормлении у новорожденного

периодически возникают приступы кашля, нарушения ритма дыхания и

.нарастания пневмонии. Обследование пищевода с нодошигголам в ряде слу-

чаев сопровождается аспирацией контрастного вещества (бронхография).

Только трахеейбронхография позволяет уточнить диатпое.

Лечение. Ликвидация врожденного трахео-иищеводного свища возможна

только оперативным путем. Хирургическое вмешательство производят

вслед за установлением диагноза.

Предоперационная подготовка. Проведение предоперационной подготов-

ки начинают сразу после выявления клинических симптомов трахео-пище-

водиого свища. Полностью исключают кормление ребенка через рот — все

необходимое количество жидкости (молоко, раствор глюкозы, чай) вводят

в желудок через зонд, который удаляют после каждого кормления. С пер-

вого дня начинают активное противопневмопическое лечение: антибиоти-

ки, оксигенотерапия, токи УВЧ на грудную клетку, горчичное обертыва-

ние, введение внутривенно плазмы крови, витаминов, гипертонических

растворов, стимулирующая терапия. Ребенок находится в обогреваемом

кювезе (инкубатор) с повышенной влажностью.

Длительность предоперационной [подготовки различна: от 7 до 20 дней,

до ликвидации или заметного уменьшения явлений пневмонии.

Операция при врожденном трахео-пищеводном свище проводится под

интубациоипым наркозом с принудительной вентиляцией легких. Положе-

ние ребенка па левом боку.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят задне-боковую торакотомию но

ходу четвертого межреберного промежутка справа. Легкое отводят кпереди

и кнутри, инфильтрируют 0,5% раствором новокаина шокогенные зоны и

рассекают продольно над пищеводом медиастальиую плевру. Непарную

вену перевязывают и рассекают между лигатурами. Пищевод мобилизуют

па 2—2,5 см .кверху и шгизу от места его сооющешия с трахеей.

При наличии длинного свищевого хода его выделяют двумя шелковыми

лигатурами, пересекают между ними, а культи обрабатывают настойкой

йода. Над пересеченным свищевым ходом на пищевод и трахею наклады-

вают один ряд погружных шелковых швов. При широкой и короткой фи-

стуле пищевод осторожно отсекают ножницами от трахеи и образовавшие-

ся в этих органах отверстия закрывают двухрядным непрерывным швом

атравматичными иглами. Для предупреждения послеоперационного суже-

ния пищевода его сшивают в поперечном направлении над введенным до

операции катетером.

Наиболее сложна ликвидация трахео-пищеводного свища, при котором

оба органа на некотором протяжении (0,7—1 см) имеют общие стенки.

В таких случаях пищевод (пересекают в двух меютах па уровне соедине-

ния с трахеей. Образовавшиеся па трахее отверстия ушивают двумя ряда-

ми шелковых швов, затем восстанавливают непрерывность пищевода

путем создания анастомоза конец в конец. После ушивания медиастиналь-

пой плевры грудную полость закрывают наглухо. Легкое расправляют

аппаратом для наркоза. Оставшийся в полости плевры воздух (выявлен-

пый па контрольных рентгенограммах) отсасывают шприцем црп пункции.

484

Послеоперационное лечение. В послеоперационном периоде ребенок про-

должает получать активную противопневмоническую терапию, так как

обычно операция вызывает обострение процесса в легких. Больному созда-

ют возвышенное положение, постоянно дают увлажненный кислород, вво-

дят антибиотики, сердечные средства. В первый день после операции ста-

вят горчичники на грудную клетку слева, а со следующего дня на область

легких назначают электрическое поле УВЧ.

В первые сутки ребенку необходимо парентеральное питание, затем

кормление (10-разовое) осуществляют через тонкий зонд, оставленный при

операции. Расчет количества жидкости производят в зависимости от воз-

раста и веса ребенка. В первые 2 сут 7з необходимого количества жидко-

сти вводят капельно внутривенно (5% раствор глюкозы и рингеровский

раствор в соотношении 3 : 1 , альбумин, плазма крови или консервирован-

ная кровь). Зонд удаляют на 3—5-е сутки (при создании анастомоза конец

в конец кормление через зонд продолжают 9—10 дней). К 6—8-му дню

ребенок должен получать обычную возрастную норму грудного молока.

К этому времени его переводят на 7-разовое кормление. Старшим детям

назначают жидкий послеоперационный стол с 7—8-го дня после операции.

Больного выписывают долгой на 20—25-й день после ликвидации явле-

ний пневмонии. Грудные дети должны хорошо прибавлять в весе.

Перед выпиской проводят контрольное рентгенологическое исследование

пищевода с контрастной массой. В случаях выявления сужения в области

бывшего свища следует провести курс бужирования, которое пачинают не

раньше чем через месяц после операции.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПИЩЕВОДА

У детей повреждения пищевода наблюдаются сравнительно редко. Они

возникают главным образом в связи с химическими ожогами или перфо-

рацией стенки органа инородными телами, инструментами. Клиническое

течение и лечебные мероприятия при этих различных по своему характеру

видах повреждений имеют свои особенности.

Химические ожоги пищевода

Основной причиной развития рубцового сужения пищевода у детей явля-

ются химические ожоги концентрированными растворами кислот и ще-

лочей.

До последнего времени наиболее часто ожоги вызывались концентриро-

ванными растворами каустической соды. Значительное сокращение ис-

пользования в быту каустической соды способствовало и уменьшению

процента ожогов пищевода. В настоящее время в большинстве случаев

ожоги вызываются уксусной эссенцией.

По данным Э. А. Степанова (1968), Г. А. Гаджимирзаева (1973),

А. П. Биезинь, Я. К. Гауена и Э. А. Саугабле (1973), а также других ис-

следователей, в 73,3—88,7% случаев ожоги возникают у детей до 5-летпего

возраста, что связывается с их природной любознательностью, стремлением

познакомиться с любым неизвестным для них предметом. Тяжесть ожога

пищевода и степень его патологоапатомических изменений зависят от ко-

личества и характера химического вещества. При воздействии кислот глу-

бина поражения стенки пищевода меньше, чем при воздействии щелочей.

Это объясняется тем, что кислоты, нейтрализуя щелочи тканей, коагули-

руют белок клеток и одновременно отнимают от них воду. В результате

образуется сухой струп, препятствующий проникновению кислот вглубь.

Воздействие щелочей на ткапи сопровождается колликвационным некро-

зом, а отсутствие струпа приводит к глубокому проникновению едкого

вещества в ткани и повреждению их.

485

С. Д. Терновский и соавт. (1963) различают т р и с т е п е н и ожога пи-

щевода: легкую, среднюю и тяжелую. Легкая степень характеризуется

повреждением слизистой типа десквамативного эофалита с гиперемией,

отеком и участками поверхностных некрозов. Стихание воспалительного

процесса и эпителизация наступают в течение 7—10 дней; образующиеся

рубцы поверхностные, эластичные, не суживают просвет пищевода и не

влияют на его функцию. При средней степени поражения более глубокие.

Некроз распространяется на все слои органа, это сопровождается выра-

женной реакцией клетчатки заднего средостения. Через 3—6 нед по мере

отторжения некротических масс раневая поверхность покрывается грану-

ляциями, а затем рубцуется. Глубина и распространенность рубцовых из-

менений зависят от тяжести поражения стенки пищевода. При тяжелой

степени наблюдаются глубокие обширные повреждения пищевода на всю

глубину.

В развитии воспалительного процесса соответственно характеру патоло-

гоанатомических изменений в стенке пищевода выделяют ч е т ы р е пе-

р и о д а (Б. К. Волков, П. М. Рассудов, 1945; А. П. Биезинь, 1966, и др.).

Первый период (острая, или начальная, стадия) характеризуется грану-

ляциями, которые очень неясны и легко кровоточат. Затем (во втором и

третьем периоде) грануляционная ткань постепенно замещается соедини-

тельной. В четвертом периоде (стадия рубцевания) соединительная ткань

замещается фиброзной, наступает рубцевание.

Клиника. Проявления ожога пищевода зависят от характера вещества,

вызвавшего ожог, и степени поражения пищевода. С первых часов после

ожога состояние детей тяжелое из-за развивающегося шока, отека гортани

и легких, а также нарастающих явлений токсикоза и эксикоза. В резуль-

тате быстро нарастающего воспаления отмечается обильное слюноотделе-

ние, нередко повторная, болезненная рвота. С момента попадания едкого

вещества в полость рта появляется жгучая боль во рту, глотке, за грудипой

и в эпигастральной области. Она усиливается при глотательных, кашлевых

и рвотных движениях, поэтому дети упорно отказываются от пищи и

питья. Воспалительный процесс сопровождается повышением температу-

ры до высоких цифр. Явления дисфагии можно объяснить как болью, так

и набуханием слизистой пищевода.

В клиническом течении заболевания различают три периода. Первый

п е р и о д характеризуется о с т р ы м и я в л е н и я м и в о с п а л е н и я

слизистой рта, глотки и пищевода, причем в ближайшие часы отек и >боли

нарастают, ребенок отказывается от еды, наблюдается высокая температу-

ра. Такая картина нередко продолжается до 10 дней, а затем состояние

улучшается, исчезают боли, уменьшается отек, нормализуется температу-

ра, восстанавливается проходимость пищевода и дети начинают есть лю-

бую пищу.

Острая стадия постепенно п е р е х о д и т во в т о р о й б е с с и м п т о м -

н ы и п е ip и о д. Кажущееся благополучие продолжается иногда до 4 нед.

Этот период некоторые авторы называют периодом «внешнего благополу-

чия» (А. С. Терновский, 1957), «свободным промежутком» (И. В. Данилов,

1962), периодом «мнимого благополучия» (А. И. Фельдман, 1949). •

Через 3—6 нед после ожога наступает т р е т и й п е р и о д — р у б ц е в а -

н и я . Он характеризуется постепенным нарастанием явлений непроходи-

мости; у детей возникает рвота, присоединяются загрудинные боли.

Лечение. По характеру и тяжести заболевания химические ожоги пище-

вода требуют экстренной госпитализации. В острой стадии необходимо про-

ведение мероприятий по выведению ребенка из шокового состояния и

энергичная дезинтоксикациониая терапия, направленная на предупреж-

дение или уменьшение местного и общего действия яда. С этой целью

пострадавшему вводят обезболивающие и сердечные средства, промывают

желудок. В зависимости от характера едкого вещества промывания делают

либо 0,1% раствором соляной кислоты (при ожоге щелочью), либо 2—3%

486

раствором двууглекислой соды (при ожоге кислотой) в объеме 2—3 л. По

данным С. Д. Терновского, И. М. Рассудова, осложнений после введения

желудочного зонда не отмечалось. Очевидно, боязнь перфорации пищевода

при этой манипуляции следует считать сильно преувеличенной.

В комплекс противошоковых мероприятий, кроме введения сердечных

средств и шантоагоша, входят внутривенные .вливания плазмы, глюкозы, фи-

зиологического раствора, ваго-симпатическая шейная новокаиновая бло-

када. Для иредущреждю'ния легочных осложнений целесообразны настой-

чивая и длительная дегидратационная терапия, постоянное введение

кислорода, придание возвышенного положения. Возможность наслоения

вторичной инфекции диктует раннее применение антибактериальной тера-

пии, причем антибиотики следует назначать широкого спектра действия в

дозировке, соответствующей возрасту.

Промывать желудок целесообразно не только при оказании веотишжиой

помощи, но и через 12—24 ч после ожога. При этом удаляются оставшиеся

в желудке химические вещества.

Важным лечебным фактором при ожогах пищевода считают применение

гормонов, витаминотерапию и налаживание рационального питания. В тя-

желых случаях, когда дети отказываются от питья и еды, для снятия

интоксикации и с целью парентерального питания в течение 2—4 дней

белковые препараты и жидкость вводят внутривенно. После улучшения

общего состояния больного назначают кормление через рот высококало-

рийной, охлажденной пищей: сначала жидкой (бульон, яйцо, молоко), а

затем хорошо протертой (овощные супы, творог, каши). С первых дней

после травмы дети должны получать через рот растительное и вазелиновое

масло (С. О. Дулицкий) — оно действует смягчающе и улучшает прохож-

дение пищевого комка по пищеводу.

В лечении ожога пищевода большое значение имеет своевременный пе-

ревод больного на плотную пищу. Обычно общий стол можно назначать со

2-й недели, однако к расширению диеты должен быть индивидуальный

подход. Употребление твердой пищи является своеобразным естественным

бужированием пораженного пищевода.

До последних лет основным методом лечения ожогов пищевода считается

м е т о д р а н н е г о б у ж и р о в а н и я (С. Д. Тернойс'кий и др., 1957;

Bremond, 1933; Davis, 1956). Различают раннее, или профилактическое,

бужирование и позднее, лечебное, при рубцовых стенозах пищевода.

Правильность тактики в лечении определяется степенью поражения по-

лости рта, глотки и пищевода. Для выявления и оценки характера пора-

жения и его распространенности целесообразно применение ранней диа-

гностической эзофагоскопии (И. X. Тагиров, 1966). Она наиболее эффек-

тивна на 4—8-е сутки после ожога. Ранняя эзофагоскопия позволяет в

ряде случаев отказаться от бужирования, в других — дает точные указа-

ния о сроках лечения, благодаря чему удается предупредить избыточное

бужирование в стационаре и амбулатории. Раннее бужирование позволяет

предупредить рубцевание пищевода. К нему приступают с 3—8-го дня по-

сле ожога. К этому времени стихают острые воспалительные изменения

в стенке пищевода, улучшается общее состояние ребенка, нормализуется

температура. По мнению А. П. Биезинь, раннее бужирование целесообраз-

но применять к концу 1-й — началу 2-й недели, ибо слишком раннее и

энергичное бужнрование дает противоположный эффект.

Для бужирования применяют только мягкие бужи. Бужирование произ-

водят без обезболивания на протяжении l'/г—2 мес 3 раза в неделю. В этот

период ребенок находится в стационаре. Затем его выписывают для амбу-

латорного лечения с бужироваиием 1 раз в неделю в течение 2—3 мес, а

затем еще в течение 6 мес 2 раза и 1 раз в месяц.

Если в раннем периоде бужирование не проводилось, его следует начи-

нать после 7 нед с момента ожога, так как на 2—6-й неделе увеличивается

опасность перфорации пищевода (П. М. Рассудов, С. Д. Терновский, 1957).

487

К наложению г а с т р о с т о м ы при химических ожогах пищевода при-

бегают с целью создания полного покоя органу, что благоприятно отража-

ется на процессе стихания воспаления и регенерации, а также способству-

ет возобновлению питания, в результате чего не подрываются реактивные

силы детского организма. Однако гастростомия должна применяться но

определенным показаниям. К ним относится прежде всего общее тяжелое

состояние больного и невозможность питания через рот, необходимость

ретроградного бужирования, исключение пищевода при его перфорации,

декомпенсация желудка в послеоперационном периоде при выполнении

пластики пищевода.

Необходимым условием при наложении гастростомы является техниче-

ская простота ее выполнения, обеспеченность длительной герметизации

свища с широким просветом без его рубцевания (Г. А. Гаджимирзаев,

1973). Метод Витцеля—Юдина отвечает этим требованиям: гастростоми-

ческая трубка образуется на передней стенке желудка, внутреннее ее

отверстие располагается выше наружного, что предотвращает вытекание

желудочного содержимого. П и т а н и е через гастростому начинается на

2-е сутки после ее наложения маленькими порциями через 2—3 ч. В тече-

ние первых 2—3 сут послеоперационного периода в гастростому вводят

50—70 г питательной смеси (200 мл 5% раствора глюкозы, 30 мл 96° спир-

488

та, 300 мл физиологического раствора) на каждое кормление. В последую-

щие сутки (4—6-й день) вводят кисель, молоко, кефир, бульон, 5% ман-

ную кашу, яичный желток, соки, сливки, протертые фрукты, овощи и т. д.

К концу 1-й недели назначают пищеводный стол с витаминами.

Кроме прямого бужирования с помощью эзофагоскопа или вслепую, для

предупреждения или ликвидации рубцового сужения пищевода применя-

ются другие методы. Так, ряд авторов используют бужирование «по нитке»

(С. Д. Терновский, О. В. Благовещенская, А. П. Биезинь и Э. Я. Сунгайле

и др.) и ретроградное бужирование (Ф. Н. Доронин, Н. В. Захаров и

Г. М. Славкина) (рис. 164). При своевременном и правильном бужирова-

нии хорошие отдаленные результаты получены почти в 90% случаев

(С. Д. Терновский).

Перфорация пищевода

Перфорация пищевода у детей возникает преимущественно при бужи^

ровании по поводу рубцового стеноза, а также может быть вызвана ост-

рым инородным телом или при инструментальном исследовании (Б. В. Ог-

нев, 1947; Н. В. Захаров, Г. М. Славкина, 1956; Г. А. Баиров, 1964, и др.).

До 80% этих осложнений возникает в лечебных учреждениях, что создает

благоприятные условия для раннего распознавания их и оказания необхо-

димой лечебной помощи. Однако в связи с тем, что повреждения пищевода

чаще наблюдаются у детей первых лет жизни, своевременная диагностика

осложнений крайне затруднена. Обычно у лечащего врача мысль о перфо-

рации пищевода возникает в связи с развитием грозных признаков медиа-

стинита. Поэтому лечение перфорации пищевода у детей непосредственно

связано с проблемой лечения острого гнойного медиастинита.

Крайне тяжелое течение и прогноз острого медиаотинита у детей боль-

шинство хирургов объясняют анатомическими особенностями средостения.

Пищевод проходит в рыхлой клетчатке, чрезвычайно богатой кровеносны-

ми и лимфатическими сосудами. Возможность всасываемости здесь значи-

тельно больше, чем в брюшной и грудной полостях, а способности к отгра-

ничению гнойных процессов выражены слабо. Кроме того, имеется непре-

рывная подвижность средостения и его органов. Все это ведет к быстрому

распространению инфекции в клетчатке средостения и не менее быстрому

ухудшению общего состояния больного (А. Я. Иванов, 1956—1959;

А. А. Герке, 1960; Riets, Werner, 1958, и др.).

Клиника и диагностика. Клиническая картина острого гнойного медиа-

стинита у детей, особенно младшего возраста, непостоянна и в значитель-

ной степени зависит от характера повреждения пищевода. При медленном

образовании прободения в связи с пролежнем стенки пищевода, вызван-

ным инородным телом (монета, кость), постепенно вовлекаются в процесс

окружающие ткани, которые реагируют воспалительной демаркацией. Это

ведет к некоторому отграничению процесса, и уловить момент поврежде-

ния пищевода не представляется возможным. Осложнение в таких случаях

диагностируется по совокупности быстро развивающихся общих симпто-

мов, физикальных и рентгенологических данных.

Одним из первых признаков острого гнойного медиастинита является

боль в груди. Локализацию ее выяснить трудно и только у старших детей

можно уточнить, что болезненность чаще бывает за грудиной и усиливает-

ся при глотании. Сопротивление ребенка обследованию обычно делает

невозможным использование для диагностики болевых симптомов Рутен-

бурга и Герке (усиление боли при запрокидывании головы или пассивном

смещении трахеи).

Ребенок становится малоподвижным, всякое изменение положения в

постели вызывает беспокойство и сопротивление из-за усиливающейся

боли. Общее состояние быстро ухудшается. Появляется одышка. Заболева-

ние часто сопровождается упорным кашлем. Температура тела повышается

до 39—40°. При фи'зикалынам обследовании выслушиваются влажные зари-

489

пы, в ряде случаев — уяшрочшие лертауторного звука в. межиошаггочном (про-

странстве. В крови отмечается резкое повышение количества лейкоцитов,

нейтрофилов со сдвигом влево. Рентгенологический метод исследования,

как правило, позволяет подтвердить предположительный диагноз. Расши-

рение тени средостения, наличие эмфиземы и исследование с контрастным

веществом обычно позволяют установить уровень повреждения пищевода.

Эзофагоскопию при острых гнойных медиастииитах у детей обычно не

проводят, так как добавочная травматизация органа может ухудшить и

без того тяжелое состояние.

Медиастшшты, возникающие у детей при перфорации пищевода остры-

ми инородными телами, диагностируются с меньшими трудностями. Сам

факт наличия в пищеводе острого тела позволяет думать о повреждении

стенки органа. Если инструментальное удаление инородного тела оказа-

лось невозможным и наступило резкое ухудшение общего состояния ребен-

ка, появилась боиь в груди, повысилась температура тела, сомневаться

в диагнозе не приходится. Распознаванию медиастинита помогают данные

рентгенологического исследования (стационарное положение инородного

тела, расширение тени средостения, а иногда наличие в нем газа). В таких

случаях показано немедленное оперативное удаление инородного тела.

Перфорация пищевода инструментами — очень тяжелое для ребенка

осложнение, возникающее обычно во время бужировашгя по поводу руб-

цового сужения или при эзофагоскопии. Приводимые в литературе данные

говорят о тяжелом прогнозе возникающих при этом медиастинитов

(П. М. Рассудов, 1945; О. В. Благовещенская и др., 1956; Н. Б. Захаров,

Г. М. Славкина, d956; А. П. Ерохин, 1967, и др.). Диаашш обычно не вызы-

вает затруднений из-за появления резкой боли в момент повреждения

стенки пищевода. Перфорация, как правило, сопровождается явлениями

шока: ребенок бледнеет, пульс становится слабого наполнения, заметно

понижается кровяное давление. После извлечения бужа и проведения

специальной терапии (введение обезболивающих средств, внутривенное

вливание кальция хлорида, крови, противошоковой жидкости) состояние

ребенка несколько улучшается, но боль в груди продолжает его беспоко-

ить. Быстро развиваются общие симптомы медиастинита: повышается

температура, появляются одышка, признаки пневмонии, изменяется кар-

тина крови, резко ухудшается самочувствие при повреждении пищевода н

локализации воспаления в нижних отделах средостения, отмечаются боль

под мечевидным отростком и симптомы раздражения брюшины (Б. В. Пет-

ровский, 1960). Часто выявляется подкожная эмфизема. Наряду с клини-

ческими симптомами ведущую роль в установлении диагноза перфорации

пищевода играет рентгенологическое исследование. Прямыми рентгеноло-

гическими симптомами являются наличие воздуха в мягких тканях средо-

стения и шеи, а также затекание контрастного вещества за контуры пище-

вода (С. А. Рейнберг, 1947; М. К. Щербатенко, 1969). Однако в ряде слу-

чаев, особенно у детей младшего возраста, диагноз медиастинита при пов-

реждении пищевода может быть поставлен с большим опозданием из-за

трудности дифференциального диагноза с пневмонией.

Лечение. Лечебные мероприятия при перфорации пищевода и развитии

гнойного очага в средостении должны быть комплексными и проводиться

в срочном порядке. Сразу после установления диагноза назначают проти-

вовоспалительную терапию (антибиотики, сульфаниламиды, физиотера-

пия). Полностью исключается питание через рот. Внутривенно капельно

вводят кровь, 5% раствор глюкозы на рингеровском растворе, белковые

препараты. Создают гастростому. Проводимые мероприятия являются

предоперационной подготовкой, длительность которой определяется инди-

видуально, однако в тяжелых случаях она не должна превышать несколь-

ких часов.

Некоторые хирурги (И. А. Лопотко, 1933; Л. П. Лазаревич, Г. С. Воль-

чек, 1950; Homb, 1948) считают, что при ранней диагностике перфорации

490

пищевода консервативные мероприятия могут привести к заметному улуч-

щевщо общего состояния и ликвидации воспалительного процесса. Мы

придерживаемся тактики индивидуального подхода в лечении перфорации

пищевода и возникающих осложнений.

При медленном образовании ,про(бодения (иролеоння), связанном с дли-

тельным пребыванием инородного тела в пищеводе, показано дренирова-

ние средостения. Характер Оперативного доступа зависит от уровня рас-

положения гнойника: верхние отделы дренируют путем шейной медиас-

тинотомии по Разумовскому, средние и задне-нижние — внеплевральным

дойгуикж по Насилову. Независимо от методов дренирования необходимо

щадить образовавшиеся в средостении сращения, которые в известной

мере предупреждают распространение гнойного строцеЮса.

...; В -тех случаях, когда осложнение диагностировано сравнительно поздно

и имеется сформировавшийся отграниченный гнойник, дренирование сре-

достения также бы;вает необходимо и часто оказывается эффективным.

Незначительное повреждение пищевода при бужировании (иногда при-

крытое) может быть излечено консервативными методами. Однако такие

больные нуждаются в пристальном внимании хирурга. Отсутствие сдвига

общего состояния в лучшую сторону в течение первых суток вынуждает

решать вопрос в пользу оперативного вмешательства.

Судя по данным литературы, вопрос о характере оперативного вмеша-

тельства при значительном повреждении пищевода еще не нашел разре-

шения. Большинство хирургов считают у детей показанными срочное уши-

вание перфорационного отверстия и дренаж плевральной полости.

Хирургу, приступающему к операции по поводу перфорации пищевода,

следует помнить, что вмешательство редко бывает типичным. Иногда при-

ходится сталкиваться с крайне тяжелым поражением пищевода, требую-

щим его резекции.

Послеоперационное лечение детей с перфорацией пищевода и медиасти-

нитом требует настойчивости и тщательного выполнения всего комплекса

терапевтических мероприятий. Ребенку после операции создают возвы-

шенное положение, назначают постоянно увлажненный кислород. Обез-

боливающие средства вводят каждые 4—6 ч. Капельное внутривенное

вливание т ^ щ ш ж ^ ш 1—"^ т ^ - Т^й&й^здий ^СЩЙ. и. боковых пиепаоа-

тов, плазмы, альбумина первую неделю производят ежедневно, затем че-

рез 1—2 дня. Назначают антибиотики широкого спектра действия (соот-

ветственно чувствительности), заменяя их каждые 6—7 дней.

Тампоны подтягивают через 2—3 дня, а затем удаляют. Дренаж в сре-

достении оставляют до прекращения гнойных выделений. Свищ пищевода

обычно закрывается самостоятельно. Проводится физиотерапевтическое

лечение. Если имеется сообщение гнойника средостения с плевральной по-

лостью и последняя была дренирована, то в системе активной аспирации

следует создавать минимальное отрицательное давление (5—7 см вод. ст.).

Некоторые .производят дренирование по Бюлау. Трубку из плевральной

подойти удаляют после ликвидации пищеш одного cm ища и явлений плев-

рита.

Питание ребенка осуществляют через гастростому. Пища должна быть

высококалорийной. После ликвидации медиастинита и заживления раны

пищевода начинают кормление через рот (если нет стеноза). Пластические

операции на пищеводе (кишечная трансплантация, резекция) возможны

не ранее чем через 2 года после полного выздоровления от медиастинита.

РУБЦОВАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ ПИЩЕВОДА

Рубцовая непроходимость пищевода развивается у большинства детей в

связи с неправильным выбором метода лечения ожога пищевода (не при-

менялось раннее бужирование, используемый буж был подобран не по

возрасту, не проводился эндоскопический контроль).

491

Процент стойких стриктур пищевода а последние годы значительно со-

кратился, что связано с уменьшением числа ожогов, вызванных концент-

рированными растворами каустической соды. Ожоги, обусловленные

уксусной эссенцией, очень редко вызывают непроходимость пищевода.

Так, по данным А. П. Биезиня (1966). из 242 детей, получивших ожог

пищевода уксушой эссенцией, ни у одного не -возникла стойкая стрик-

тура.

Клиника и диагностика. Регургитация и дисфагия — основные клшгаче*

ские еиммтомы ютртактуры пищевода. Релурпгитаци'я вначале возникает

при употреблении твердой лшци. С увеличением [степени и протяжен-

вости сужения начинает отрыгиваться кашеобразитая, а позже и жидкая

нища.

Дисфагия усшшвается с увеличением степени стриктуры. Дети все

больше времени затрачивают на разжевывание пищи, часто прибегают к

постоянному приему жидкости во время еды. При проглатывании плотной,

твердой пищи нередко наступает внезапная обтурация пищевода, сопро-

вождающаяся резким ухудшением состояния ребенка, жалобами на боли

за грудиной, беспокойством.

Р е н т (г е и о л о г и ч е ic к о е к о н т р ta ic т и о <е с е р и н л ое и с <с л <е д о-

в а п и е пищевода (бариевая взвесь различной консистенции, разбавленная

киселем 2 : 1 , или йодолипол) помогает установить уровень поражения,

определить форму и контуры суженного пищевода, размеры супрастепоти-

ческого расширения, характер его перистальтики, вид регургитации, выя-

вить локализацию свища и его топографию с окружающими органами.

В тех случаях, когда не удается определить протяженность рубцово изме-

ненного участка пищевода и состояние пищевода ниже уровня стриктуры,

прибегают к одновремешюму встречному контрастированию орального и

аборалыюго отделов. На трахоскопе в горизонтальном положении большего

через гастростомическое отверстие вводят гастроскоп, который устанавли-

вают в 1кард1иальнО|М отделе пищевода. Черев резиновую тру'бку, приведен-

ную в raciTpoiciKoin, тшпртцем вводят контрастное вещество. Одно^вр'вмеаш'о

ребенок проглатывает то же контрастное вещество. В случае, если для

бужирования была проведена нитка, аборальный конец ее используется

для фиксации резиновой трубки, которая подтягивается максимально вверх

до упора в рубцовую часть, и контрастирование выполняется через эту

трубку.

Рентгенологическое контрастное исследование не позволяет полностью

исключить проходимость пищевода, что связано с характером рубцового

хода, с его диаметром, извитостью, видом и консистенцией применяемого

контрастного вещества, наличием в просвете пищевода пищевых или сли-

зистых пробок, эзофагита, спазма пищевода и т. д.

Четкое представление о состояшга слизистой орального и кардиального

отделов пищевода дает эзофаго- и гастроскопия, которые у детей выпол-

няются под наркозом.

К дополнительным методам исследования, позволяющим определить

проходимость пищевода, относятся ц в е т н а я п р о б а и п р о б а с воз-

д у х о м . Ребенку натощак дают глоток 2—4% раствор молочнокислого

железа. Через 10—15 мин берут желудочный сок, к которому добавляют

желтую кровяную соль. При проходимости смесь приобретает синий цвет.

Г. А. Гаджимирзаев (1973) рекомендует для этой цели прибегать к даче

ребенку 40—50 мл воды, окрашенной метилеповым синим. Через 10—

15 мин (при условии проходимости пищевода) из гастростомического от-

верстия вытекает содержимое, окрашенное в синий цвет. Проба с воздухом

состоит в том, что при ретроградной эзофагоскопии в желудке нагнетается

воздух, который при условии проходимости обнаруживается в виде от-

рыжки.

Данные, полученные в результате различных проб, эзофаго- и гастроско-

пии и контрастного исследования пищевода, позволяют выбрать наиболее

492

рациональную лечебную тактику и по показаниям определить оптималь-

ный вариант пластики пищевода. Тяжелыми осложнениями рубцовой

стриктуры пищевода являются трахео-пищеводпый, шпцеводпо-плевраль-

яый и лпщтоджьбронхиальиый свищи. Хирургическая тактика зависит от

локализации и характера свища. При диагностировании свища, распола-

гающегося выше рубцового стеноза, эзофагостома накладывается прокси-

малъиее ,с!вшца. П,ри расположении кэвжца ниже рубцовой неирохюдимости

его иссекают или разделяют. В случае полной непроходимости пищевода
эзофагостому следует накладывать максимально низко, что крайне важно
для дальнейшей пластики пищевода.

Показания к пластике пищевода. В отличие от взрослых больных, к опе-

ративной коррекции пищевода у которых прибегают в 40% случаев

(Э. Н. Ваицян, Р. А. Тощакова, 1971), у детей пластика пищевода в связи

с его послеожоговой стриктурой выполняется лишь в 7—20% (А. П. Бие-
зинь, 1961; Г. А. Гаджимирзаев, 1973). По данным Г. А. Гаджимирзаева,
абсолютным показанием к пластике пищевода является его полная клини-
ческая и рентгенологическая непроходимость, а также отрицательные

пробы с воздухом и метилеповым синим. К относительным показаниям

этот автор относит: 1) отсутствие эффекта при регулярном и длительной*

бужировании; 2) невозможность поэтапного увеличения размера бужа до

возрастного; 3) перфорация пищевода при бужировании или инструмен-

тальном исследовании; 4) частые обострения эзофагита п периэзофагита

493

с кровотечением из пищевода; 5) эмоциональную неивдршошмо'сть буики-

рования. Методы выкраивания трансплантатов и эзафагопла'ститаи пред-

ставлены на рис. 165 и 166.

П р е д г р у д и н н ы й м е т о д пластики пищевода, широко применяв-

шийся в 50—60-х годах, как свидетельствуют работы многих авторов

(Г. Д. Шапиро, 1968; Э. А. Степанов, 1968; Г. А. Гаджимирзаев, 1973,

и др.), только в 45—50% случаев давал благоприятный результат. Такой

высокий процент неудовлетворительных результатов связан прежде всего

с анатомическими вариантами строения сосудистой сети брыжейки тонкой

кишки. Это обстоятельство и является причиной частичного омершлеиш

петли, невозможности мобилизации кишки для наложения анастомоза с

пищеводом. Использование кожной надставки в большинстве наблюдений

не удовлетворяло ни хирурга, ни больного. Поэтому предгрудинный метод

пластики пищевода у детей в настоящее время применяется крайне редко.

Наибольшее распространение получил з а г р у д и н н ы й м е т о д

(Н. И. Еремеев, 1951; Robertson, Serjant, 1950) с использованием толстой

кишки (П. И. Андросов, 1954; Б. А. Петров, 1955, и др.). Надежное крово-

снабжение ее позволяет хирургу выкроить трансплантат необходимой дли-

ны для тотальной пластики. Пластика выполняется в один или дна этапа

и состоит из следующих моментов: мобилизация толстокишечного транс-

плантата, создания загрудилного тоннеля, проведение транситлакгтата

через тоннель на шею, соединение трансплантата с желудкам и нало-

494

якение межкишечного анастсимова, формирование пищевод/но-кшпечно-

го соустья на шее.

Большинство хирургов в настоящее время отдают предпочтение у детей

поперечноободочному трансплантату (А. П. Биезинь и др., 1966). По дан-

ным Г. А. Гаджимирзаева, поперечная ободочная кишка у детей в возрасте

от 3 до 14 лет от печеночного до селезеночного угла имеет длину 25—40 см

с одинаковым диаметром на всем ее протяжении от 3 до 5 см. По всей

длине кишки хорошо выражены краевые анастомозы артерий, что позво-

ляет выкроить трансплантат с питающей ножкой на левой оборотной арте-

рии и расположить его в загрудинном тоннеле изоперистальтично.

К настоящему времени не нашел еще окончательного решения вопрос о

целесообразности применения у детей одно- или двухэтапного вмешатель-

ства при выполнении пластики пищевода. Г. А. Баиров и В. Д. Тихомирова

(1967) и ряд других хирургов рекомендуют прибегать к двухэтапному

вмешательству. А. П. Биезинь, Я. В. Волколаков и Я. К. Гауен (1969),

О. М. Авилова и М. М. Багиров (1969) и другие авторы — сторонники

выполнения операции одномоментно. Э. А. Степанов и Г. А. Гаджимирзаев

(1973) считают, что тактика хирурга должна определяться на операцион-

ном столе — при благоприятном течении операции и благополучном со-

стоянии больного возможно выполнение операции в один этап.

Подобная тактика позволяет избавить ребенка от повторного вмешатель-

ства (особенно через 1—2 нед после первой операции, учитывая его тяже-

лое состояние). Наложение пищеводно-кишечного анастомоза проводят на

неизмененных стенках пищевода и кишки. Сторонники двухэтапного вме-

шатеиыотоаа утверждают, что /в течение первых 2 нед можно убедиться в

• жизнеспособности трансплантата, а спайки, образовавшиеся вокруг него,

предохраняют средостение от инфицирования.

В последние годы широкое распространение получил м е т о д ф о р м и-

р о в а н и я и с к у с с т в е н н о г о п и щ е в о д а и з б о л ь ш о й к р и в и з -

ны ж е л у д к а с антиперистальтическим расположением трансплантата

(О. М. Авилова, 1964; Э. Н. Ванцян, О. К. Скобелкин, 1967; Э. А. Степанов,

1973; Gavriliu, 1951). По мнению автора этой операции — румынского хи-

рурга Gavriliu, данный метод пластики пищевода обладает рядом преиму-

ществ; созданный пищевод от глотки до желудка обеспечивает беспрепят-

ственное прохождение всех видов пищи, не возникают пептические эзофа-

гиты, так как анастомозированная с пищеводом часть желудка не выде-

ляет соляной кислоты; желудочная трубка удовлетворяет косметическим

требованиям. Применение механического сшивающего аппарата НЖКА-60

у детей позволяет наложить анастомоз в короткий срок с соблюдением

правил асептики. При выполнении этого вида пластики пищевода у детей

нет необходимости прибегать к спленэктомии, как это рекомендует Gavri-

liu (Г. А. Гаджимирзаев, 1973).

Органосохраняющие операции (внутриплевральная пластика, эзофаго-

эзофагоанастомоз) более физиологичны, чем тотальная кишечная или же-

лудочная пластика. Эти операции крайне Tip ароматичны и шпро;во!ж1дают1ся

вышним процентом тяжелых осложнений. Поэтому они должны выпол-

няться только в шеоциализтаршшшых клиниках по срочным показаниям.

При рубцовых стриктурах глотки и пищевода первым этапом произво-

дится восстановление нормального дыхания за счет включения гортани в

полость глотки, а затем, вторым этапом, — пластика пищевода по Хитрову.

Осложнения. Н е к р о з т р а н с п л а н т а т а — одно из наиболее тяже-

лых осложнений, наблюдаемое, по данным различных авторов, в 4,7 —

18% случаев (Г. А. Гаджимирзаев, 1973). При диагностировании этого

осложнения некротизированный трансплантат удаляют из средостения и

дренируют его. Вторым по частоте осложнением являются с в и щ и шей-

н о г о а н а с т о м о з а . По данным Г. А. Гаджимирзаева, этот вид ослож-

нений диагностируется в 17,5% наблюдений. Чаще они возникают в связи

с сужением шейного анастомоза, которое отмечается в 7,6—20% случаев.

495

ПИЩЕВОДНО-ЖЕЛУДОЧНЫЕ КРОВОТЕЧЕНИЯ

ПРИ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Среди детей с кровотечением из пищеварительного тракта больные с

портальной гипертензией занимают одно из первых мест. Кровотечение из

варикозно расширенных вен пищевода является грозным осложнением при

портальной гипертензии. У детей оно наиболее часто наблюдается при

внепеченочпой форме портальной гипертензии и реже при внутрииечеиоч-

ной. Так, по данным А. Г. Пугачева, А. Ф. Леонтьева, Л. И. Малининой

и Ю. Н. Осипова (1971), из 59 детей, у которых было 134 случая кровоте-

чения, у 52 диагностирована внепеченочиая форма.

Патогенез. Единого взгляда на патогенез кровотечений из расширенных

вен пищевода и желудка до настоящего времени пет. Некоторые авторы

связывают возникновение этого осложнения с истончением стенки расши-

ренных вен вследствие забрасывания желудочного сока (Baronoi'sky, Wan-

gestein, 1945). Это положение подтверждают морфологические и эндоско-

пические исследования. При эзофагоскопии обнаруживаются трофические

изменения слизистой пищевода, наличие на ней эрозий. Исследования

биопсийиого материала свидетельствуют о наличии расширенного просве-

та вен; стенки их утолщены вследствие гипертрофии мышечного слоя и

гиперплазии эластического слоя. Наряду с этими изменениями выявляется

истончение и даже полное исчезновение эластических волокон па отдель-

ных участках. Слизистая над этими областями истончена, нередко изъяз-

влена (И. С. Дергачев, 1970; М. Д. Пациора и др., 1971).

По данным М. Д. Пациоры с соавт. (1971), при портальной гинертеизии

отмечается выхождение кардии в средостение, что способствует еще боль-

шему притоку крови к варикозным венам эзофагокардиалыюй зоны и

предрасполагает к развитию рефлюкс-эзофагита.

Таким образом, в патогенезе иищеводно-желудочпых кровотечений реф-

люкс-эзофагит играет важную роль. Возникновение его на фоне трофиче-

ских изменений стенки слизистой и расширенных вен пищевода способст-

вует геморрагиям из флебэктазий. Это положение подтверждается при

анализе анамнестических данных больных с кровотечениями. Как показы-

вают наблюдения хирургической клиники Института педиатрии АМН

СССР, многие дети на фоне высокого портального давления длительное

время жалуются на постоянную изжогу и отрыжку.

Однако рефлюкс-эзофагит не является единственной или ведущей при-

чиной кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка

у детей. По данным М. Д. Пациоры (1971), в патогенезе кровотечения

важное место занимает гипертонический криз в портальной системе. Этим

и можно объяснить тот факт, что у детей кровотечение возникает в ре-

зультате физической нагрузки, психической травмы и т. д. Отмечается

тесная взаимосвязь между системой свертывания крови и кровотечениями

из варикозно расширенных вен. Однако обнаруживаемые нарушения нель-

зя считать ведущим фактором, так как многими авторами отмечено от-

сутствие существенных нарушений в системе свертывания крови у многих

больных тгри наличии у них частых кровотечений из варикозно расши-

ренных вен пищевода и желудка (А. Г. Пугачев, 1970; М. Д. ТХашрора,

1971).

Согласно данным хирургической клиники Института педиатрии АМН

СССР, установлена прямая зависимость кровотечений не столько от вели-

чины давления в портальной системе, сколько от уровня распространения

в той npyinine больных, у .которых имелась .поражение веш па уровне не ме-

нее одной прети пищевода и больше.

Клиника и диагностика. У большинства детей за 1—3 дня до начала

кровотечения отмечается повышение температуры, недомогание. Самочув-

ствие ребенка заметно ухудшается, он отказывается от еды, игр, жалуется

496

на тошноту, появляется бледность кожных покровов и видимых слизистых.

Иногда изо рта появляется характерный запах разложившейся крови.

В зависимости от распространенности варикоза пищевода и желудка, ве-

личины давления, места кровотечения появляется обильная рвота с при-

месью жидкой крови и сгустков или черный стул. В легких случаях рвота

бывает однократной, кровотечение необильное или выражается лишь меле-

ной. В тяжелых случаях рвота повторяется неоднократно через короткие

промежутки времени. В течение первых же суток гемоглобин падает до

20—30 единиц. Артериальное давление снижается, пульс становится ча-

стым. Если не проводится лечение, быстро наступает коллапс. Картину

тяжелого коллапса может вызвать и однократная кровавая рвота, что от-

личает клиническое течение кровотечения у детей от кровотечения у взрос-

лых. Нельзя не учитывать и другого фактора: у большинства детей крово-

течение не усугубляется явлениями печеночной недостаточности, что

характерно для взрослых больных. Правильно собранный анамнез имеет

решающее значение в диагностике кровотечений из варикозно расширен-

ных вен пищевода.

Однако синдром кровавой рвоты у детей может быть вызван не только

кровотечением из варикозно расширенных вен пищевода и желудка. Ана-

логичное состояние возникает и при кровоточащей язве желудка (как при

осложнении язвы желудка, так и при остро возникшей язве желудка), при

грыже пищеводного отверстия, затекании крови по задней стенке глотки

после тяжелых носовых кровотечений различной этиологии.

При кровоточащей язве желудка в анамнезе у детей ноющие непостояп-

пые боли в животе, иногда головные боли. Периодически возникала и

раньше рвота с примесью желчи. За последнее время ухудшился аппетит,

ребенок похудел. При объективном осмотре органов брюшной полости

живот мягкий, болезненность локализуется в эпигастральной области.

Печень и селезенка не увеличены. У детей с грыжей пищеводного отвер-

стия периодически возникающая кровавая рвота и черный стул мало ска-

зываются на общем

СОСТОЯНИИ. ОНО

нарушается постепенно, в течение

многих месяцев. Дети поступают в клиники по поводу анемии неясной

этиологии, и только при клиническом исследовании устанавливается на-

личие грыжи пищеводного отверстия. Наличие кровавой рвоты, возникаю-

щей после носовых кровотечений, уточняется при подробном собирании

анамнеза.

Лечение. Большинство исследователей, занимающихся проблемой пор-

тальной гипертензии, считают необходимым проводить широкий комплекс

к о н с е р в а т и в н ы х м е р о п р и я т и й , направленных на временную

или окончательную остановку кровотечения, полное возмещение кровопо-

тери и эвакуацию крови из желудочно-кишечного тракта. Эффективность

этих мероприятий и предопределяет дальнейшую лечебную тактику.

Ребенку назначается строгий постельный режим. Прекращается кормле-

ние через рот. В комплекс мероприятий по остановке кровотечения входит

внутривенное вливание 10% раствора кальция хлорида или кальция глю-

коната (в зависимости от возраста ребенка от 3 до 15 мл), внутримышеч-

ное, а при обильном кровотечении внутривенное введение 1 % раствора

викасола (по 1 мл 2—3 раза в сутки), внутривенное вливание крови, плаз-

мы, эритроцит арной и тромбоцит арной м»ОС. Наиболее выраженным гемо-

статичесшгм эффектом обладает свежая кровь.

Детям с выраженной тромбоцитопенией как симптомом вторичного ги-

перспленизма необходимо вводить тромбоцитарную массу. Опыт ряда уч-

реждений (М. Д. Пациора, 1965, 1971; Г. В. Андриенко, 1967; А. Г. Пуга-

чев и др., 1971) свидетельствует об эффективном гемостатическом дейст-

вии Е-аминокапроыовой и парааминобензойной кислот и ацепрамина. Де-

тям младшего возраста аминокапроновую кислоту вводят внутривенно в

количестве 40—50 мл, старшего возраста — до 100 мл в 5% растворе на

изотоническом растворе поваренной соли.

32 Детская торакальная хирургия 497

На первом этапе консервативной терапии определить количество крови,

необходимой для возмещения кровопотери, не представляется возможным.

Чаще ограничиваются 200—300 мл, но нередко, особенно детям с внепе-

ченочной формой портальной гипертензии при варикозе, распространенном

на две трети или всю длину пищевода, переливают от 1 до 2 л крови в

сутки. В промежутке между введениями крови и гемостатических пре-

паратов внутривенно капельно вводят 5, 10, 40% растворы глюкозы, вита-

мины С и Bi, раствор Рингера.

По данным М. Д. Пациоры с соавт. (1971), внутривенное вливание пи-

туитрина значительно повышает эффективность мероприятий, применяе-

мых для остановки кровотечения. Эффективность консервативного лечения

необходимо постоянно контролировать путем исследования свертывающей

и антисвертывающеп систем крови. Соответственно показаниям проводится

коррекция выявленных нарушений. Использование пищеводного зонда с

пневмобаллонами в течение нескольких часов или дней является наиболее

эффективным методом временной остановки кровотечения.

В 1971 г. М. Д. Пациорой совместно с С. И. Вороным изготовлен отече-

ственный пищеводный зонд нового образца, гибкий и эластичный. Малый

диаметр позволяет широко использовать зонд у детей различного возраста.

Через зонд можно отсасывать содержимое желудка, а по показаниям

проводить и дробное кормление. К сожалению, большинство детей млад-

шего дошкольного и школьного возраста не удерживают зонд больше 15—

20 мин (М. Д. Пациора, 1971), что является причиной неэффективности

его применения у многих больных этого возраста (рис. 167).

Большие надежды возлагались на применение локальной гипотермии

желудка (Haemmerli, 1965). В нашей стране собственный метод гипотермии

498

разработал Б. А. Петров с сотрудниками (1965, 1966, 1967). Накопление

клинического опыта, тщательно проведенные экспериментальные иссле-

дования (Allocock, 1963) убедили многих сторонников этого метода в его

неэффективности у большинства больных с портальной гипертепзией. От-

мечен высокий процент осложнений, связанных с температурным повреж-

дением стенки желудка и развитием паралитического илеуса. В последние

годы локальная гипотермия рекомендуется только в тех случаях, когда

противопоказано оперативное вмешательство.

В связи с гипоксией, развивающейся у детей в период кровотечения, по-

казана оксигенотерапия. Назначаются сердечные средства в возрастной

дозировке (адонизид, лактозид и др.)- К концу 2—3-х суток после отсутст-

вия рвоты необходимо начать кормление ребенка малыми порциями:

фруктово-ягодным желе, взбитыми белками куриных яиц, протертым мя-

сом, творогом и т. д. Такая диета продолжается на протяжении 5—7 дней

после того, как прекратилось кровотечение. Дефицит в белках, углеводах

и жирах компенсируется парентеральным введением плазмы, глюкозы

и т. д.

Для удаления из кишечника крови, вызывающей интоксикацию, пока-

зано в течение суток ставить 6—7 раз очистительные клизмы (30—40 мл

10% раствора поваренной соли).

При диагностировании асцита, возникающего у большинства детей по-

сле кровотечения, назначают гипотиазид по 20—50 мг в сутки (в зависи-

мости от возраста ребенка) в течение 4—5 дней. Обычно у большинства

, детей после применения комплексной консервативной терапии в течение

первых 6—8 ч кровавая рвота прекращается, улучшается пульс, повыша-

ется артериальное давление, процент гемоглобина не падает. Эти показа-

тели позволяют говорить о постепенном уменьшении кровотечения. Нор-

мальной окраски стул обычно бывает к концу 2—3-х суток после начала

консервативного лечения.

По данным клиники детской хирургии Института педиатрии АМН СССР

у 75% больных удается добиться остановки кровотечения к концу 1—2-х

суток. Через 2—3 нед при общем удовлетворительном состоянии ребенка

проводится всестороннее обследование его с контрастированием порталь-

ной системы. В зависимости от формы портальной гипертепзпи, степени

развития коллатерального кровообращения, высоты портального давления,

величины варикоза пищевода, частоты возникновения кровотечения, эф-

фективности ранее проводимой консервативной терапии, места жительства

больного и т. д. определяется дальнейшая тактика лечения. Большинство

детей из стационара не выписывают. Проводится соответствующая пред-

операционная лодготоака и выполняется операция с целью прек'ращешия

притока венозной крови к пищеводу или снижения давления в портальной

системе.

Если консервативное лечение не дает эффекта в течение первых 2—

3 сут, по жизненным показаниям необходимо прибегать к х и р у р г и ч е -

с к о м у в м е ш а т е л ь с т в у . Выбор его на высоте кровотечения зависит

прежде всего от состояния ребенка и произведенных ранее операций по

поводу портальной гипертензии.

Опыт многих хирургов (М. Д. Пациора, 1967, 1969, 1971; А. Г. Пугачев

и др., 1971, и др.) свидетельствует о том, что едва ли правильно на высоте

кровотечения прибегать к радикальным операциям. У детей из-за малого

диаметра вен портальной системы наложение сосудистых анастомозов в

большом проценте случаев не удается, а при удачном его наложении отме-

чается высокий процент тромбоза соустья.

Опыт клиники детской хирургии Института педиатрии АМН СССР

свидетельствует о значительно более высокой эффективности оперативных

вмешательств, выполняемых у детей в межрецидивный период, чем па вы-

соте кровотечения. Поэтому тактика хирурга при продолжающемся кро-

вотечении должна быть направлена на его остановку. С этой целью необ-

32* 499

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 31