Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

зуются атравматиччшми игла-

ми. Haight и Towsley (1943) ре-

комендуют осуществлять пер-

вичный анастомоз путем соеди-

нения отрезков пищевода по

' типу конец в конец. Первый ряд

отдельных шелковых швш

накладывают через .вое слои

нижиеопо коняга пищевода

и слизистую оболочку верхнего

сегмента. Второй ряд швов про-

водят через мышечный слой

обоих сегментов пищевода. Наи-

большая трудность этого метода

состоит в наложении первого

ряда швов на крайне тонкие и

нежные ткани, которые проре-

зываются при самом ничтожном

натяжении. Этот анастомоз применяют отри небольшом диастазе между

отрезками пищевода и широком нижнем сегменте.

Daniel (1944) предложил соединять оба конца пищевода специальными

швами типа обвивных. Четыре пары таких нитей, наложенных симмет-

рично на оба сегмента пищевода, вначале служат как держалки, за кото-

рые подтягивают концы пищевода. После сближения их краев соответ-

ствующие нити связывают. При завязывании швов края пищевода ввора-

чиваются внутрь (рис. 158). Анастомоз укрепляют вторым рядом отдель-

ным шелковых швов. Швы Ледда дают возможность накладывать анасто-

моз при некотором натяжении, без опасения прорезать нитями нежные

ткани органа.

Gorss и Scott (1946) разработали методику косого анастомоза пищевода,

которая значительно уменьшает возможность образования структуры в

месте сшивания. Для наложения анастомоза применяют швы Ледда, а вто-

рой ряд укрепляют отдельными шелковыми швами.

Ten Kate (1952) внес оригинальное дополнение к технике наложения

анастомоза. При наличии диастаза между концами пищевода автор умень-

шает натяжение путем удлинения верхнего сегмента. Для этого на вер-

шине слепого мешка образуют дугообразный лоскут, который отворачи-

вают книзу и затем ушивают в виде трубки над дистальным, более узким

сегментом. При этом методе в послеоперационном периоде возможно на-

рушение проходимости анастомоза из-за рубцовых изменений в суженном

отделе пищевода.

Нами в клинике разработан и применяется с 1956 г. несколько иной

способ удлинения сегментов пищевода (рис. 159). На боковых поверх-

ностях центрального отрезка пищевода, на расстоянии приблизительно

0,7 см от его вершины, накладывают 1-й и 2-й швы, захватывая каждой

нитью 2—3 раза только мышечный слой пищевода (обвивной шов). Сво-

бодные концы умазанных нитей временно служат держалками, тштятива-

нием за которые полностью удается избежать травматизации пищевода

инструментами. Шов 3-й накладывают по передней поверхности на 0,5 ом

выше боковых швов, а 4-й также по передней поверхности, но несколько

ниже предыдущего. Между 3-м и 4-м швом проводят дугообразный разрез,

образуя лоскут диаметром 0,5—0,7 см из всех слоев стенки пищевода.

Основание лоскута приходится на вершине центрального сегмента пище-

вода. Шов 4-й остается на образованном лоскуте, а когда последний

отворачивают книзу, он оказывается на задней поверхности пищевода.

Швы 5-й и 6-й накладывают на нижний сегмент пищевода с обеих его

сторон, отступя от вершины мобилизованного конца на 0,5—0,7 см. Эти

швы временно служат держалками. Затем нижний сегмент рассекают

• между 5-м и 6-м швом по задней поверхности продольно от вершины

468

книзу. Длина разреза должна быть около 1—1,5 см. Шов 7-й накладывают
у верхнего края передней поверхности нижнего сегмента пищевода. По-

следний, 8-й шов, создают на задней поверхности у конца продольного
разреза. Рассеченную часть нижнего сегмента распластывают, края его

закругляют.

Катетер, который до начала операции вводят через нос в верхний сег-

мент пищевода, продвигают далее через образованное отверстие в нижний

отрезок и желудок. Над катетером связывают соответствующие пити-дер-

жалки, сначала задние, а затем боковые и передние. Таким образом
создают первый ряд швов анастомоза. Второй ряд швов анастомоза обра-
зуют отдельными шелковыми нитями, которые особенно внимательно

следует накладывать на задней поверхности пищевода. После завершения
второго ряда швов анастомоз можно считать законченным. Катетер остав-

ляют в пищеводе на 1—2 сут для кормления ребенка, а затем удаляют.

Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует прибегать к наложению однорядного

шва, так как, по его данным, второй ряд швов не только не гарантирует
прочности анастомоза, но ведет к ухудшению кровообращения в области

анастомоза. Задняя полуокружность анастомоза формируется при помощи
узловых швов с узелками, выходящими в просвет пищевода, а передняя—
с узелками наружу. При этом способе более узкий дистальный сегмент

пищевода как бы растягивается по окружности верхнего. Для швов ис-
пользуются атравматичные иглы с синтетической нитью № 3/0 или № 4/0.

В тех случаях, когда при операции выясняется, что отрезки пищевода

соприкасаются без натяжения или заходят друг за друга, мы пользуемся

паиболее простым анастомозом конец в бок. После мобилизации, пере-
вязки и отсечения от трахеи нижний сегмент пищевода подшивают через

мышечные слои задней поверхности на протяжении 0,8—1,2 см непре-

рывным шелковым швом к вершине (концу) расширенного верхнего сег-
мента, образуя 1-й ряд швов задней губы будущего анастомоза (рис. 160).
Вскрывают (0,5—0,7 см) просвет обоих сегментов пищевода, отступя на
1—2 мм от линии шва, и накладывают второй ряд краевых шелковых
швов задней губы анастомоза. Через образованные отверстия проводят
катетер из верхнего сегмента в нижний до желудка. Переднюю губу

анастомоза образуют над катетером двухрядным непрерывным шелковым
швом: первый ряд (краевой) — через все слои пищевода, второй — через

мышечные слои обоих отрезков.

469

Нами оперировано по описанной методике 32 ребенка. Среди 14 вы-

здоровевших проверка отдаленных результатов показала у всех нормаль-

ную проходимость пищевода.

В последние годы в клинике используется механический шов отрезков

пищевода специальным сшивающим аппаратом НИИХАИ (В. Д. Тихоми-

рова). Применение механического шва значительно сокращает время опе-

рации и упрощает технику создания анастомоза. Противопоказанием

является значительный диастаз между сегментами и резкое недоразвитие

дистального отрезка пищевода.

Т е х н и к а н а л о ж е н и я п р я м о г о а н а с т о м о з а п и щ е в о д а

с п о м о щ ь ю с ш и в а ю щ е г о а п п а р а т а . После выделения и моби-

лизации сегментов пищевода, пересечения и ушивания трахео-пищеводно-

го свища убеждаются в возможности создания анастомоза (диастаз между

сегментами не превышает 1,5 см). Затем на край нижнего сегмента пище-

вода накладывают обвивной шов, не затягивая его.

Перед наложением анастомоза хирург тщательно готовит и проверяет аппарат.

Упорную головку (рис. 161) отсоединяют от стержня и отделяют от аппарата;

заостренный конец стержня убирают внутрь корпуса и закрепляют в таком по-

ложении фиксатором. Проверив зарядку аппарата, подвижную рукоятку отводят

в исходное положение и закрывают предохранитель. В таком положении аппарат

осторожно вводят через рот в верхний сегмент. Открыв фиксатор, продвигают стер-

жень вперед, прокалывая им стенку слепого конца пищевода. Затем оливу навинчи-

вают на стержень, вращая его при этом за пуговку, и погружают в нижний

сегмент, который укрепляют над оливой, завязывая ранее наложенный обвивпой

шов; нить отсекают. Подтягивая стержень в корпус, приводят в соприкосновение

нижний и верхний сегменты, закрепив это положение фиксатором с зазором 0,7 или

1,2 мм (в зависимости от толщины сшиваемых стенок пищевода). Открыв предохра-

нитель плавным нажатием подвижной рукоятки, прошивают пищевод скобками.

При этом происходит высечение участков нижнего и верхнего ceiментов, образую-

щее просвет созданного анастомоза. Далее, возвратив рукоятку в исходное положе-

ние и закрыв предохранитель поворотом фиксатора, освобождают стержень и про-

двигают упорную головку в нижний сегмент на 0,5—1 см, а затем осторожно про-

водят вперед за линию анастомоза и конец корпуса аппарата. Только после этого,

вплотную сомкнув упорную головку с корпусом, аппарат осторожно извлекают из

пищевода. Необходимо, чтобы удаление аппарата проводилось строго по продольной

оси пищевода под контролем глаза. Линию анастомоза можно укрепить 3—4 швами

а травматической иглой или связав ранее наложенные швы-держалки.

По завершении наложения анастомоза удаляют из пищевода введенный

ранее катетер и через нос ребенка ъ желудок проводят тонкую полиэтиле-

новую трубку для последующего литания. Медиастишалыную плевру уши-

вают над пищеводом и грудную клетку послойно закрывают наглухо.

Одновременно легкие расправляют аппаратом для эндотрахеального нар-

коза. С помощью контрольной рентгенограммы выяшяют (степень расправ-

ления легкого на стороне операции. При наличии пневмоторакса производят

470

пункцию плевры и воздух от-

сасывают шприцем. В 1964—

1965 гг. Howard с целью уд-

линения верхнего сегмента

пищевода рекомендовал при-

бегать к предварительному

его бужированию. Эту мето-

дику с успехом применили

Voung (1967), Woolley

(1969), Ferguson (1970),

Д. Е. Бабляк (1974). Бужи-

рование производится в тече-

ние 3—4 нед, после чего вы-

полняется повторная опера-

ция (первая операция на-

правлена на разделение тра-

хео-пищеводното свища).

До 1961 г. в клинике пер-

вый этап двухмоментной опе-

рации был проведен 4 ново-

рожденным. Желудочный

свищ у них был образован по

методике, рекомендуемой

Martin (1959), Hoeder и

Gross (1960) и другими ав-

торами. Первую неделю со-

стояние оперированных детей

оставалось вполне удовлетво-

рительным, но с 8—10-го дня

гастростомическое отверстие

начало расширяться. Посте-

пенно кормление через желу-

дочный свищ стало невозмо-

жным, так как вся вводимая

жидкость вытекала вокруг ка-

тетера. Оперированные умерли от истощения через 1—IV2 мес, несмотря

на парентеральное мигание и применение различных обтураторов.

Для предупреждения указанных осложнений нами разработана новая

методика операции — эзофагостомия дистального сегмента пищевода с вы-

ведением его на переднюю брюшную стенку. Поступающее через эзофаго-

стомическое отверстие молоко не вытекает после кормления, так как при

этой операции остается сохраненным кардиальный жом. Оперированные

нами новорожденные хорошо развиваются.

Т е х н и к а о п е р а ц и и д в о й н о й э з о ф а г о с т о м и и п о Б а и р о -

в у. Оперативный доступ к пищеводу осуществляют трансплевральным

путем. После введения 0,25% раствора новокаина рассекают медиасти-

нальную плевру от купола до диафрагмы. Убедившись, что создание

прямого анастомоза невозможно, приступают к мобилизации сегментов

пищевода.

Вначале выделяют верхний сегмент на возможно большем протяжении.

При наличии трахеального свища его пересекают и образовавшееся от-

верстие в пищеводе и трахее ушивают непрерывным краевым швом.

Затем мобилизуют нижний сегмент, перевязывают его у трахеи и пересе-

кают между двумя лигатурами. На короткую культю у трахеи накладыва-

ют несколько отдельных шелковых швов. Блуждающий нерв отстраняют

кнутри и пищевод осторожно выделяют до диафрагмы (рис. 162). Тупым

путем (раскрывая введенный зажим Пеана) расширяют пищеводное от-

верстие, подтягивают желудок и рассекают вокруг кардиального отдела

471

кими швами к брюшине, снаружи подшивают к коже. В желудок через

выведенный пищевод вставляют топкую резиновую трубку, которую фик-

сируют шелковой нитью, завязанной вокруг выступающей части пищевода.

Раны брюшной стенки и груди зашивают наглухо. Операцию заканчивают

выведением верхнего сегмента пищевода.

Т е х н и к а о п е р а ц и и в е р х н е й э з о ф а г о с IT о м и и. Под лопатку

ребенку подгладывают тонкий валик ('свернутую пеленку). Голоду пово-

рачивают направо. Разрез кожи длиной 1—I1,5ICIM проводят над ключицей

слева у .внутреннего края кивательной мышцы. Рагасекают поверхностную

факщию и туш о расслаивают ткани до пищевода (последний обнаруживают

по введенному в него до операции катетеру). Изогнутым концом диссекто-

ра обходят пищевод, мобилизуют в дисталыюм направлении и слепой конец

выводят в рану. Несколькими (4—5) отдельными швами (атравматичной

иглой) стенку пищевода по окружности фиксируют в глубине раны к

мышцам шеи. Затем просвет пищевода вскрывают, отсекая его, и края

через все слои подшивают к коже.

Второй этап операции — образование пищевода из кишки — проводят в

возрасте 2—5 лет, когда ребенок достаточно окрепнет (Nekelle; Clowes,

1960; Bettex, 1961; Hopkius, Zwieen, 1963).

Послеоперационное ведение больного. Успех операции во многом зави-

сит от правильного проведения послеоперационного периода. Для более

тщательного ухода и внимательного наблюдения в первые дни после хи-

рургического вмешательства необходимы индивидуальный сестринский

паст и постоянный контроль врача. В палате ребенка укладывают IB обо-

греваемый кювез, придавая телу возвышенное положение, постоянно дают

увлажненный кислород. Назначают сердечные средства, антибиотики,

витамины К, С, груипы В, токи УВЧ на грудь. Через 24 ч поеме операции

проводят контрольную рентгенограмму грудной полости. Наличие жидко-

сти или газа на стороне операции является показанием к щункции плев-

ральной полости, которую проводят в седьмое межреберье по заднемышеч-

иой линии.

В первые часы после операции у ребенка может прогрессировать дыха-

тельная недостаточность. Мы наблюдали подобное раннее осложнение у

4 детей, которым потребовались срочная интубация и проведение вспомо-

гательного дыхания после отсасывания слизи из трахеи. В таких случаях

через несколько часов состояние ребенка обычно улучшается и можно

удалить трубку из трахеи. Повторно интубацию после создания анасто-

моза следует проводить с большой осторожностью: ошибочное введение

трубки вместо трахеи в пищевод грозит разрывом швов анастомоза.

В последние годы в комплекс послеоперационных лечебных мероприя-

тий, направленных на борьбу с пневмонией, мы включаем санацию трахео-

бронхиального дерева путем повторных ларингоскопии, отсасывания се-

крета и введения антибиотиков. Процедуры проводят опытные анестезио-

логи с большой осторожностью, что предупреждает возможную травму

пищевода. Ларингоскопию делают без анестезии и без миорелаксантов.

В полость рта новорожденного вводят ларингоскоп, поднимают надгортан-

ник и на вдохе через зияющую голосовую щель быстро вводят полиэти-

леновую трубку. Через нее отсасывают секрет из трахеи и бронхов и

вводят антибиотики. Эту процедуру проводят ежедневно 1—2 раза, руко-

водствуясь клинико-рентгенологическим состоянием легких. Санацию ды-

хательных путей можно производить с помощью дыхательного бронхо-

скопа. Однако эта манипуляция более травматична, чем прямая ларинго-

скопия.

Мы считаем, что отек голосовых связок или стойкое затруднение ды-

хания являются показанием к неотложному проведению трахеостомии.

Т е х н и к а т р а х е о с т о м и и . Разрез кожи производят точно по сред-

ней линии от уровня перстневидного хряща книзу от яремной вырезки.

Подкожную клетчатку и белую линию шеи рассекают между двумя шш-

473

цетами на длину разреза кожи. Затем тупо разделяют грудино-подъязыч-

ные мышцы и продольными движениями сомкнутого глазного пинцета

отодвигают кверху перешеек щитовидной железы и книзу вилочковую

железу, обнажая трахею. Мягкие ткани раздвигают тупыми крючками и

приступают к горлосечению. Вкалывают по обе стороны от средней линии

по острому одиозубому крючку, которыми фиксируют трахею. В нижнюю

часть обнаженной трахеи вкалывают остроконечный острый скальпель

и рассекают два кольца. Отверстие в трахее расширяют глазными пинце-

тами или очень узким трахеорасширителем. В просвет дыхательного горла

осторожно вводят трахеостомичеокую трубку юамьгх малых размеров. Меж-

ду щитком трубки и раной прокладывают марлевую салфетку. Трубку

фиксируют при помощи заранее вдетых марлевых тесемок, которые завя-

зывают на задней поверхности шеи.

После введения трахеостомической трубки и отсасывания через нее

слизи дыхание ребенка обычно становится ровным и более глубоким.

Через трахеостомическую трубку постоянно дают увлажненный кислород.

При необходимости проводят вспомогательное дыхание, используя спе-

циальный аппарат для искусственного дыхания или наркозный аппарат.

Необходимость в трахеостомии возникает сравнительно редко, но при

наличии показаний надо выполнять ее без задержки.

Трубку из трахеи удаляют спустя 2—4 дня, после того как ликвидиру-

ются послеоперационные осложнения со стороны дыхательной системы.

Рана на шее самостоятельно закрывается в течение 4—7 дней.

Кроме обычной трахеостомии, можно использовать пушщионный метод

дренирования трахеи.

Т е х н и к а п у п к ц и о н н о й т р а х е о с т о м и и . Положение ребенка

па спине. Под лопатки подкладывают валик, голову запрокидывают.

В расширенный промежуток между хрящевыми кольцами трахеи ниже

перстневидного хряща вкладывают толстую инъекционную иглу (имею-

щую почти горизонтальный срез). Через нее в дыхательное горло прово-

дят тонкую полиэтиленовую трубку. Иглу извлекают, оставляя в трахее

трубку, и фиксируют ее к коже липким пластырем. Через эту трубку

отсасывают по трахее слизь, вводят по показаниям антибиотики. Трубку

можно оставлять в дыхательном горле на 4—5 дней.

В послеоперационном периоде очень важен правильный расчет коли-

чества жидкости, необходимого для парентерального введения ребенку.

Многие авторы предупреждают, что опасность таится в излишнем ее

введении, так как перегрузка венозной системы питающими растворами

ведет к отеку легких, ухудшению общего состояния ребенка, а в ряде

случаев является причиной его смерти.

Некоторые хирурги для питания ребенка после наложения прямого

анастомоза на 9—15-й день образуют свищ желудка. Мы не прибегали

к этой добавочной операции. Все оперированные в клинике дети после

восстановления непрерывности пищевода получали в первые сутки пар-

ентеральное питание. Жидкость (5% раствор глюкозы) вводят капельно

внутривенно. Для предупреждения тромбирования и воспаления вены

вместо металлической канюли лучше пользоваться тонкой фторопластовой

трубочкой.

В последние годы для кормления ребенка после операции мы проводим

в желудок через нос и пищевод тонкую (0,1 см) полиэтиленовую трубоч-

ку. Это позволяет назначать ребенку грудное молоко уже через сутки

после вмешательства.

Кормление проводят через 2 ч (10 раз) очень медленно, постоянно

подогревая молоко (раствор глюкозы). Количество жидкости до 8—9-го

дня высчитывают по формуле Финкелыптейпа: X (70—80) (и—1), где

X — суточное количество молока, и — день жизни ребенка после операции

(при "весе ниже 3200 г пользуются коэффициентом 70, а при большем

весе — 80).

474

Кормить ребенка через зонд следует в вертикальном положении, что

предупреждает регургитацию жидкости через зияющий кардиальный

жом. При неосложненном течении зонд удаляют на 8—9-й день.

Проходимость пищевода и состояние анастомоза контролируют путем

рентгенологического обследования с йодолиполом.

Отсутствие признаков несостоятельности анастомоза позволяет начи-

нать кормление через рот из рожка или с ложечки. В первое кормление
ребенку дают 10—20 мл 5% глюкозы, а затем грудное молоко в половин-
ной дозе того количества, которое новорожденный получал при кормлении
через зонд. В последующие дни при каждом кормлении количество молока
увеличивают ежедневно на 10—15 мл, доводя его до нормы по возрасту

и весу ребенка.

Дефицит жидкости компенсируют парентерально дробным введением

глюкозы, физиологического раствора, плазмы, альбумина (30—50 мл 1—
2 раза в сутки). Это позволяет избежать заметного падения веса ново-

рожденного.

На 10—14-й день ребенка прикладывают к груди сначала на 5 мип

и проводят контрольное взвешивание. Докармливают ребенка из рожка.

В этот период необходимое количество пищи рассчитывают, исходя из ве-
са новорожденного: оно должно колебаться между Vs и 7б его веса

(А. Ф. Тур, 1955). Постепенно увеличивают время прикладывания к гру-

ди и в начале 4-й недели переходят на 7-кратное кормление. Выписывают

ребенка домой после того, как наступает стойкое прибавление в весе,
обычно к концу месяца.

Наиболее тяжелым осложнением послеоперационного периода следует

считать несостоятельность швов анастомоза, что, по данным литературы,

наблюдается у 10—20% оперированных. Возникающий медиастинит и
плеврит обычно заканчиваются летально, несмотря на дренирование сре-

достения и полости плевры (7 наших наблюдений).

В ряде случаев после создания прямого анастомоза наступает рекана-

лизация трахео-пищеводного свища, которая проявляется резкими при-

ступами кашля при каждой попытке кормления через рот. Осложнение

распознается во время исследования пищевода с контрастным веществом

(йодолипол затекает в трахею). Окончательный диагноз устанавливается

путем трахеобронхоскопии, производимой под наркозом. Лечение прово-
дят путем дренирования средостения (при наличии медиастинита) или

повторной операции после стихания воспалительных изменений и окон-

чательного формирования свищевого хода. Иногда реканализация сочета-

ется со стенозом в области анастомоза.

У части детей спустя 17г—2 мес после операции появляется грубый

кашель, который связан с образованием спаек и рубцов в области анасто-

моза и трахеи. Проведение рассасывающей физиотерапии помогает изба-
виться от этого позднего осложнения, которое ликвидируется обычно в

возрасте 5—6 мес. В это время может возникнуть изолированное сужение
пищевода в области анастомоза, которое встречается у 36—50% больных

(Gross e. а., 1960).

Лечение указанного осложнения обычно не вызывает затруднений;

несколько сеансов бужирования (под контролем эзофагоскопии) приводят

к выздоровлению. В редких случаях консервативные мероприятия оказы-

ваются безуспешными, что является показанием к повторной торакотомии

и пластике суженного отдела пищевода.

Послеоперационное ведение ребенка, которому произведена первая

часть двухэтапной пластики пищевода, имеет некоторые отличия в связи

с возможностью питания через эзофагостомическое отверстие.

Незначительные размеры желудка новорожденного, нарушение его

моторной функции из-за травмы во время создания свища требуют дроб-

ного кормления с постепенным увеличением количества вводимой

жидкости.

475

Ниже приводится примерная схема кормления ребенка после первого

этапа двухмоментной операции.

1-й день через желудочный свищ по 3 мл 10 раз

2-й день — по 7 мл 10 раз

3-й день — по 15 мл 10 раз

5-й день — по 25 мл 10 раз

6-й день — по 30 мл 10 раз

Примечание. Остальное необходимое количество жидкости вводят паренте-

рально.

С 7-го дня после операции желудок увеличивается настолько, что через

эзофагостомическое отверстие можно очень медленно вводить до 40—

45 мл жидкости (

Д общего количества жидкости восполняют грудным

молоком и 0,25—5% раствором глюкозы). С 10-го дня переходят на 7-ра-

зовое кормление с нормальными по объему дозировками.

В первые 2 нед после вмешательства необходим тщательный уход за

свищами на шее и передней грудной стенке. Последний особенно нужда-

ется в частой смене повязок, обработке кожи жировыми антисептическими

пастами, ультрафиолетовом облучении.

Выписывают детей из стационара после того, как устанавливается стой-

кая прибавка в весе (на 5—6-й неделе). Дальнейшее наблюдение за ре-

бенком ведут амбулаторно хирург и педиатр. Профилактические осмотры

необходимо проводить 2—3 раза в месяц до направления ребенка на

второй этап операции — создание искусственного пищевода.

СУЖЕНИЕ ПИЩЕВОДА

Врожденные сужения пищевода встречаются сравнительно редко

(Г. А. Баиров, 1955; Г. А. Баиров, 3. А. Трофимова, 1958; Л. А. Ворохо-

бов, 1960; Д. Б. Авидон, Р. Ф. Гармашова, 1960, и др.). Однако эта па-

тология представляет большой практический интерес, так как нарушение

нормальной проходимости пищевода, отрицательно сказывающееся па

развитии ребенка, бывает трудно для распознавания и лечения.

Сужения пищевода, возникая в процессе эмбрионального развития пло-

да, могут иметь различные анатомические варианты. Наиболее частой

является циркулярная форма стеноза, при которой сужение наступает за

счет возникшего внутриутробного фиброзного (иногда хрящевого) кольца

или гипертрофии мышечной оболочки (Л. А. Ворохобов, 1962; Bensoi>

и др., 1962). Место сужения обычно локализуется на границе средней и

нижней третей пищевода, но может находиться и в кардиальном отделе.

Значительно реже встречается нарушение проходимости пищевода за

счет закрывающей просвет пищевода мембраны, которая имеет эксцент-

рично расположенное отверстие различного диаметра (Т. И. Морозова,

1960; Grole. a., 1958, и др.).

Стеноз может развиться в связи с атипичным расположением слизистой

желудка © нижних отделах пищевода. Разрастание слизистой иногда

не вызывает клинических симптомов, но в ряде случаев нарушается про-

ходимость пищевода в месте перехода одного вида слизистой в другой

(Г. А. Баиров, 1958; Barett, 1957, и др.).

Своеобразный порок развития сосудов—«артериальное кольцо», веду-

щий к сдавлению пищевода и трахеи, проявляется в раннем грудном

возрасте. Несколько видов подобного сужения пищевода считаются тя-

желым страданием (А. Н. Бакулев, Е. Н. Мешалкин, 1955; А. А. Вишнев-

ский и др., 1956; А. П. Колесов, Ф. X. Кутушев, 1958; Bailey, 1955;

Gassul, Tell, 1956, и др.). Правостороннее расположение аорты может

сопровождаться также несколькими анатомическими вариантами «сосу-

дистого кольца», сдавливающего трахею и пищевод (Gross, 1955).

476

Клиника и диагностика. Клиническая симптоматика врожденного суже-

ния пищевода зависит от его степени и варианта порока. Циркулярные и

перепончатые стенозы, которые обычно расположены в средней трети

пищевода, вызывают затрудненное глотание пищи. Характерным является

срыгивание, рвоты не бывает. Отрыжка возникает во время еды. Выходя-

щая наружу пища мало изменена, не имеет кислого запаха, содержит

много слизи и слюны. Симптомы дисфагии чаще всего выявляются вскоре

после рождения (5 из 7 наших наблюдений) или в возрасте 1 года, когда

ребенок начинает получать разнообразную пищу. В ряде случаев во время

еды наступает полная непроходимость пищевода: проглоченный плотный

кусок закрывает место сужения, внедряясь в него. Закупорка может про-

должаться длительное время, и ребенок в таких случаях перестает глотать

даже воду. Возникновение рвоты обычно ликвидирует непроходимость,

но ребенок после этого некоторое время может принимать только жид-

кость.

В некоторых случаях закупорка пищевода бывает такой стойкой, что

рвотные движения не приносят облегчения. Таких детей доставляют в

клинику для экстренной помощи с диагнозом инородного тела пищевода,

и только во время экзофагоскопического исследования удается выявить

истинную природу обтурации пищевода и удалить застрявшие в нем пи-

щевые массы.

Срыгивание у больных с сужением пищевода не сопровождается боле-

выми ощущениями. Дети плохо прибавляют в весе, отстают в физическом

развитии от своих сверстников. Постепенно у них развивается престено-

тическое расширение пищевода, которое изредка достигает значительных

размеров и приводит к сдавлению трахеи. В таких случаях после приема

пищи возникает стридор, цианоз. Нарушение дыхания ликвидируется

после отрыжки. Диагноз уточняется при рентгенологическом исследовании

и эзофагоскопии.

Аномалийно расположенная слизистая желудка, покрывающая просвет

пищевода иногда на значительном протяжении (до уровня бифуркации

трахеи), может не вызвать клинических симптомов, и только осложнения

(эзофагит, пегатичекжая язва, стеноз, кровотечение) позволяют заподо-

зрить наличие ишрома. Стертые признаки, наблюдающиеся в течение мно-

гих лет: жжение в области сердца, изжога, умеренная дисфагия, загрудин-

ный дискомфорт — часто расцениваются неправильно. Однако в ряде слу-

чаев признаки сужения пищевода являются ведущим клиническим

симптомом.

Врожденные сужения кардиального отдела пищевода проявляются

обычно в возрасте около 6 мес, так как в это время ребенку назначают

более густую пищу, с некоторым трудом проходящую через суженную

часть. Появляется дисфагия. Срыгивание, вначале нечастое, становится

упорным, обильным, сопровождает каждое кормление. Отрыжка прини-

мает характер рвоты, которая возникает во время приема пищи или спус-

тя несколько часов. Рвотные массы могут иметь кисловатый, неприятный

запах, желчи не содержат. Дети плохо прибавляют в весе, бледны, мало-

подвижны. В младшем возрасте они жадно едят, несмотря на срыгивание

и рвоту. Становясь старше, они боятся принимать пищу, особенно густую,

так как застой ее в пищеводе сопровождается неприятными ощущениями.

Полная непроходимость пищевода вследствие закупорки суженного кар-

диального отдела наблюдается реже, чем при циркулярных сужениях в

средних отделах.

Окончательный диагноз обычно устанавливается на основании рентге-

нологического исследования с контрастным веществом.

Клинические проявления сужения пищевода «сосудистым кольцом» за-

висят от степени сдавления. Тяжело протекающие формы проявляются

в первые месяцы жизни. Для этой патологии характерны одновременное

нарушение дыхания (одышка, приступы удушья, стридор) и дисфагия.

477

Обычно вначале обращают внимание на расстройство дыхания, которое

усиливается во время кормления ребенка. Сдавление трахеи и аспирация

пищевых масс ведут к возникновению повторных тяжелых пневмоний,

часто заканчивающихся смертью ребенка. Дисфагические явления стой-

кие, больной глотает только жидкую пищу. Во время кормления насту-

пают удушье, кашель. Более старшие дети отказываются от пищи. Посте-

пенно развиваются анемия, истощение. Типичен для стеноза трахеи и

пищевода симптом «запрокидывания головы». В таком положении час-

тично расправляется трахея, что облегчает дыхание. Приведенные клини-

ческие симптомы позволяют заподозрить сосудистую патологию. Подтвер-

ждает диагноз рентгенологическое исследование (томография, контрастное

исследование пищевода).

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е пищевода с контрастной

массой проводится в горизонтальном положении ребенка с приподнятым

тазом. В качестве контрастного вещества применяют жидкую взвесь бария

сульфата на сладком киселе (для детей первых месяцев жизни на груд-

ном молоке). Снимки делают в двух проекциях при тугом заполнении

пищевода и после его опорожнения.

Характерным рентгенологическим симптомом для циркулярного стеноза

пищевода считается ограниченное его сужение с ровными контурами в

виде песочных часов. На боковом снимке протяженность и характер су-

жения обычно выражены более четко; престенотическое расширение пи-

щевода всегда отчетливо видно, и оно тем больше, чем выраженнее стеноз

и старше ребенок.

Перепончатые виды стеноза пищевода на рентгеновских снимках вы-

являются не всегда. О наличии этой патологии можно судить но яасши-

рению верхнего престемотического отдела пищевода и узкому попе-

речному дефекту наполнения, который встречается на повторных сним-

ках в том же месте ниже границы расширения.

При обтурационном стенозе гипертрофированной, аномально располо-

женной слизистой желудка рентгенологические симптомы неубедительны.

Имеющийся дефект наполнения сходен с циркулярным стенозом, хотя

при рентгеноскопии и на повторных снимках в косых проекциях можно

уловить прохождение контрастного вещества ниже престеиотического

расширения тонкой струей вдоль задней стенки пищевода, как бы обте-

кающей препятствие, расположенное на передней стенке.

Сужение кардиального отдела пищевода дает довольно типичную рент-

генологическую картину. На снимках в передне-задней проекции опреде-

ляется расширенный в нижней трети пищевод, резко переходящий в су-

женную часть. Контрастное вещество тонкой струйкой протекает в желу-

док. Стенозированный отдел прослеживается на протяжении 1,5—2 см.

Его диаметр, по нашим данным, равен 0,3—0,5 см. На снимке в боковой

проекции рентгенологическая картина стеноза кардиального отдела пище-

вода видна так же отчетливо.

Сужение пищевода аномально расположенными сосудами — «артери-

альным кольцом» — довольно отчетливо выявляется при контрастном ис-

следовании. На боковом снимке прослеживается сдавление пищевода сзади

на ограниченном участке, который соответствует уровню дуги аорты. На

снимках в передне-задней проекции заметно смещение трахеи и пищевода

влево. На снимках, произведенных после опорожнения пищевода от кон-

трастного вещества, можно выявить изменения рельефа слизистой. Подоб-

ная рентгенологическая картина указывает на развитие эзофагита.

Э з о ф а г о с к о п и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е следует проводить под

иштратрахеальным ларкозом с применением мышечных релаксантов. Ис-

следование показано каждому ребенку с врожденным стенозом пищевода

для выяснения степени сужения и состояния слизистой. При этом можно

одновременно проверить способность к расширению суженного отдела

пищевода.

478

Циркулярная форма стеноза при эзофагоскопии видна в виде воронкооб-

разного сужения с небольшим по диаметру отверстием, которое не спада-

ется. Слизистая обычно не изменена, иногда она имеет белесую окраску на

границе суживающего кольца. Попытка дальнейшего проведения эзофаго-

скопа опасна. Для определения эластичности пищевода в месте сужения

под контролем эзофагоскопа вводят буж соответствующего диаметра и, ес-

ли он не встречает сопротивления, начинают курс бужирования.

Если ребенок поступает в хирургическое отделение после безуспешно

проведенного бужирования, слизистая обычно заметно изменена — видны

эрозии, небольшие рубцовые изменения.

Своеобразная картина определяется при мембранозной форме сужения:

виден слепо заканчивающийся расширенный отдел пищевода с небольшим

отверстием, расположенным несколько эксцентрично. Слизистая пищевода

имеет обычный вид.

Сужение, вызванное гипертрофированной, аномально расположенной

слизистой желудка, при эзофагоскопии выявляется в виде опухолевидного

разрастания, расположенного на боковой стенке пищевода. На слизистой

могут быть видны изъязвления. В таких случаях эзофагоскопия нужна

для проведения дифференциальной диагностики с неопущением желудка

(«-короткий пищевод», «скользящая грыжа»), который может вызвать

сходную клиническую картину (С. Я. Долецкий, 1962). При осмотре виден

переход слизистой желудка на стенку пищевода. В этой части иногда опре-

деляется циркулярный рубец.

При кардиостенозе эзофагоскопия нужна не столько для подтверждения

диагноза, сколько в целях осмотра слизистой. Выявленные явления эзофа-

гита служат показанием к более длительной предоперационной подготовке.

Лечение. Врожденные сужения пищевода, как правило, требуют хирур-

гического лечения. Реже применяются консервативные мероприятия.

В зависимости от локализации, протяженности и анатомического варианта

стеноза предложено несколько методов оперативного вмешательства.

К о н с е р в а т и в н ы е м е т о д ы (бужирование, расширение дилатато-

ром Штарка или Пламмера). При врожденных сужениях консервативные

методы обычно приводят только к временному улучшению и редко к пол-

ному выздоровлению. Попытки бужирования можно проводить при легкой

степени циркулярного сужения, когда клиническое проявление стеноза

непостоянно или возникает поздно, в более старшем возрасте. У таких

детей рентгенологически не выявляется значительное престенотическое

расширение пищевода. Мы наблюдали только 2 детей с подобным стено-

зом. Они излечены бужированием.

О п е р а т и в н о е л е ч е н и е . При сужении пищевода к оперативному

лечению приступают вслед за установлением диагноза независимо от воз-

раста (рис. 163). Операцию начинают после предварительных общеукреп-

ляющих мероприятий: трансфузии крови, витаминотерапии, ликвидации

частых для этой группы детей пневмонических изменений.

Для обезболивания используется жнтратрахеальный метод наркоза с

применением мышечных релаксантов. Операцию во всех случаях произво-

дят под защитным переливанием крови.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . При циркулярных и перепончатых сужениях

в верхних и средних отделах пищевода производят задне-боковую право-

стороннюю торакотомию по пятому межреберью. Над местом сужения

продольно рассекают медиастинальную плевру. Непарную вену пересека-

ют между лигатурами. Пищевод мобилизуют кверху и книзу от места суже-

ния не менее чем на 3—4 см. Производят ревизию пищевода в области

сужения. Дальнейший ход операции зависит от протяженности и характе-

ра найденных изменений.

При сужениях протяженностью 1,5 см показано продольное рассечение

с поперечным сшиванием. Пищевод берут на две подведенные под него

тонкие марлевые полоски и подтягивают в рану. Отграничивают место

479

операции салфетками, затем пищевод продольно по передней поверхности

вскрывают разрезом, проходящим через место сужения. Катетер, введен-

ный в пищевод до начала операции, проводят под контролем глаза в про-

свет ниже места сужения и в желудок. Рану пищевода над катетером

ушивают послойно в поперечном направлении двухрядным швом. Линию

шва укрепляют подшиванием медиастинальной плевры.

Сужение протяженностью более 1,5 см при наличии значительных фиб-

розных изменений стенки пищевода (или хрящевых включений) подлежит

резекции. В таких случаях на мобилизованный и подтянутый в рану пище-

вод накладывают швы-держалки выше и ниже предполагаемого места

резекции. Операционное поле отграничивают марлевыми салфетками и

суженную часть циркулярно исследуют возможно экономнее. Образуют

первый ряд отдельных швов задней губы будущего анастомоза, соединяя

мышечные слои пищевода. Крайние нити не срезают, используя их вре-

менно как держалки. Затем сшивают непрерывным кетгутовым швом сли-

зистую задней полуокружности пищевода. Катетер из верхнего отрезка

пищевода проводят в нижний (до желудка). Над катетером образуют

переднюю губу анастомоза также двухрядным швом. У детей старшего

возраста (после 3 лет) анастомоз укрепляют отдельными шелковыми

швами третьего ряда.

При наличии значительного престенотического расширения мы пользу-

емся более простой операцией — перемещением треугольного лоскута для

пластики сужений части пищевода. Подобная методика значительно умень-

шает натяжение швов и позволяет ликвидировать сужение протяжен-

ностью до 2,5 см.

На передней поверхности расширенного отдела пищевода образуют

треугольный лоскут с вершиной, расположенной на границе средней трети

сужения. Затем пищевод рассекают продольно от вершины лоскута до кон-

ца стенозированного участка. Образованный треугольный лоскут переме-

щают в дистальном направлении и вершину подшивают к месту окончания

продольного разреза. Края перемещенного лоскута и продольно рассечен-

ного пищевода сшивают двухрядным швом над катетером. Место анасто-

моза укрепляют подшиванием медиастинальной плевры.

480

Перепончатая форма сужения ликвидируется путем резекции мембра-

ны. Для этих целей пищевод мобилизуют над местом стеноза на неболь-

шом протяжении (2—3 см). Для выяснения уровня мембраны в пищевод

до операции вводят зонд, конец которого служит ориентиром. На боковые

поверхности накладывают два шва-держалки. Затем пищевод между дер-

жалками продольно вскрывают по передне-боковой поверхности, начиная

разрез от пальпируемого конца зонда и проводя его в оральном направле-

нии па 1,5—2 см. Обнаруженную мембрану захватывают зажимами Биль-

рота, подтягивают в рану и иссекают по окружности ножницами. На сли-

зистую, если при иссечении возникает дефект, накладывают несколько

сближающих кетгутовых швов.

Зонд проводят в желудок. Рану пищевода ушивают двухрядными шелко-

выми швами, укрепляя их подшиванием медиастинальной плевры.

Операцию во всех случаях заканчивают послойным ушиванием грудной

стенки наглухо. В грудную полость вводят дренаж через отдельный прокол

в восьмом межреберье по задней подмышечной линии. Легкие расправляют

агапаратам для интратрахеального наркоза, одновременно отсаюывая воз-

дух лжиришем через дренаж, после чего посишдний зажимают пинцетом

Пеана.

Оперативное лечение сужений кардиалыюго отдела пищевода весьма

вариабельно. У 5 детей мы выполнили трансплевральный эзофагофундо-

анастомоз, а в последние годы применяли продольное рассечение мышеч-

ного слоя стенозированного отдела пищевода с пластикой по Б. В. Петров-

скому (5 наблюдений).

Непосредственные результаты во всех случаях были хорошими. Однако

в отдаленные сроки (1—2 года) у 2 детей, которым был создан эзофаго-

фундоанастомоз, периодически возникали явления эзофагита и у одного

образовалась пеитическая язва. Отдаленные результаты операции по

Б. В. Петровскому во всех случаях оказались хорошими. Сходные данные

приводят и другие авторы (О. М. Вельский, Е. М. Боровый, 1963). Это

позволяет рекомендовать при кардиостенозах у детей методику Б. В. Пет-

ровского.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Задне-боковым доступом в седьмом межре-

берье вскрывают грудную клетку. Медиастинальную плевру рассекают

после введения 0,25% раствора новокаина. Осторожно тупым путем выде-

ляют пищевод до диафрагмы и выше места сужения на 2—2,5 см. Мобили-

зованный пищевод подтягивают в рану подведенной под него тонкой мар-

левой полоской и определяют протяженность сужения. Затем из диафраг-

мы выкраивают поперечный мышечный квадратный лоскут размером

3X5X7 см с основанием, обращенным к средней линии. Гемостаз осуще-

ствляют итутем прошивания шелком кровоточащих сосудов на диафрашм'е и

перевязки тонким кетгутом на лоскуте. Через суженный отдел пищевода

проводят зонд. После этого пищевод фиксируют и мышечный слой рассе-

кают до подслизистого в продольном направлении по передней поверхно-

сти. При этом обычно выявляется хрящевой консистенции образование,

вызывающее стеноз (или гипертрофия мышечного слоя). Разрез начинают

в расширенной части пищевода и заканчивают в кардиалыюм отделе же-

лудка. Рассеченный мышечный слой постепенно отслаивают в обе стороны

маленькими влажными тупферами и частично иссекают. В проксимальном

отделе производят дополнительный Т-образный разрез. Образуется дефект

мышечной оболочки кардиалыюго суженного отдела пищевода на перед-

ней полуокружности. Затем необходимо осторожно расширить кардию коп-

чиком пальца, вворачивая стенку желудка снизу вверх в пищевод. У детей

первых 3 лет жизни эта манипуляция невозможна из-за малых анатоми-

ческих размеров органа. В таких случаях мы пользуемся широким бужем

(№24—26), вводя его в пищевод через рот. После растяжения суженного

отдела дефект мышечного слоя замещают выкроенным ранее лоскутом

диафрагмы, подшивая его тонкими шелковыми швами к пищеводу. Опера-

31 Детская торакальная хирургия 481

цию заканчивают ушиванием дефекта диафрагмы отдельными шелковыми

швами. Б грудную полость через отдельный прокол в восьмом межреберье

вводят резиновый дренаж и послойно закрывают грудную стенку наглухо.

При сужении пищевода «сосудистым кольцом» операция заключается в

его разъединении. Операцию производят под интратрахеальпым наркозом

и защитным переливанием крови в положении ребенка на правом боку.

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Производят левостороннюю передне-боковую

или задне-боковую торакотомию по третьему межреберью. При использо-

вании у маленьких детей более простого передне-бокового доступа в ряде

случаев необходима резекция значительной части вилочковой железы, ко-

торая прикрывает спереди аорту. Затем приступают к наиболее ответст-

венной части операции — выделению аномалийной дуги аорты и всех ее

ветвей. Препаровка сосудов должна быть произведена на достаточном

протяжении, позволяющем получить исчерпывающее представление о ха-

рактере и особенностях строения сосудистого кольца. Для облегчения

осмотра боковой и задней поверхностей трахеи и пищевода продольно рас-

секают плевру позади блуждающего и диафрагмального нервов (Ф. X. Ку-

тушев, 1960). Установив характер аномалии и выявив составные части

сдавливающего пищевод и трахею артериального кольца, перевязывают и

рассекают сосуды в наиболее узком месте. Следует помнить, что рассече-

ния одной дуги сосудистого кольца бывает недостаточно и для полного

освобождения пищевода приходится пересекать или частично резециро-

вать одну из боковых ветвей аорты. Перевязку и пересечение сосудистого

кольца производят с таким расчетом, чтобы сохранить наиболее полноцен-

ное снабжение кровью головного мозга.

В ряде случаев пищевод сдавливается не только сосудами, но и фа1оци-

альными перемычками, артериальной связкой или артериапыньвм: тарото-

KOIM.

Добавочное рассечение и пересечение йбязателыны для полного

успеха операции. Убедившись в ликвидации «давления пищевода, груд-

ную полость послойно зашивают наглухо.

Послеоперационное ведение. Сразу после операции ребенка помещают в

кислородную палатку, постоянно дают увлажненный кислород; через не-

сколько часов придают ребенку возвышенное положение. На ночь ставят

горчичники. Обезболивающие средства дают каждые 6 ч. Антибиотики в

обычных дозах вводят 3—4 дня, сердечные средства — по показаниям. Со

2-х суток назначают облучение грудной клетки токами УВЧ.

Если до операции ребенку было наложено гастростомическое отверстие,

питание через стому начинают со следующего дня после вмешательства на

пищеводе, вначале дробно и небольшими дозами, а с 3-го дня дают полную

возрастную норму. ^Остальные дети получают парентеральное питание в

течение 3—4 луг, после чего дают жидкость через рот в количестве 500—

600 мл в сутки, дополняя дефицит внутривенными вливаниями. С 5—7-го

дня назначают обычную жидкую пищу. Через 2 нед ребенка переводят на

общий стол.

Через дренажную трубку, введенную в полость плевры во время опера-

ции, отсасывают накапливающуюся кровь и экссудат, вводят антибиотики.

Обычно спустя 2—3 дня жидкость при отсасывании не получают п дренаж

удаляют.

Из осложнений наиболее тяжелым является расхождение швов анасто-

моза после операций с вскрытием просвета пищевода. Мы наблюдали по-

добные осложнения у 2 детей из 20 оперированных. Оба ребенка умерли,

вешопря на дренирование средостения и полости плевры. Они были опери-

рованы без предварительного наложения гастростомического отверстия,

так как у них не предполагалась операция с частичной резекцией пище-

вода.

Гастрострому закрывают обычным способом через 2—3 нед после опера-

ции, когда ребенок начинает свободно глотать пищу. Предварительно про-

водят рентгенологический контроль проходимости пищевода.

482

ВРОЖДЕННЫЙ ТРАХЕО-ПИЩЕВОДНЫЙ СВИЩ

Наличие врожденного соустья между пищеводом и трахеей без других

аномалий этих органов встречается очень редко. В литературе имеются

единичные сообщения об этом пороке развития (Л. Е. Кавеш, 1956;

Г. А. Баиров, 1958, 1963, 1968; Demong e. а., 1959; Rol, Nolis, 1963, и др.).

При основных вариантах порока наблюдается преимущественно корот-

кий и широкий свищевой ход. Соустье, как правило, расположено высоко,

на уровне VII шейного или I грудного позвонка.

Наличие свищевого хода между пищеводом и трахеей неминуемо ведет

к быстрому развитию пневмонии в связи с аспирацией жидкости, прогла-

тываемой ребенком. Нераспознанный и нелеченый авищ обычно приводит

к смерти ребенка. Только при узком соустье иногда наблюдаются маловы-

ражекные симптомы, и в таких случаях больные могут жить до'лго.

Клиника и диагностика. Клинические симптомы трахео-пищеводного

свища проявляются в большинстве случаев после первых кормлений ре-

бенка, но интенсивность их зависит от варианта порока развития.

Узкий и длинный свищевой ход обычно в период новорожденности не

выявляется. У таких детей при кормлении изредка возникают несильные

приступы кашля. Родители обычно не придают им значения, так как при

кормлении в определенном положении ребенка приступов не бывает.

Ребенок часто болеет пневмонией.

В случаях широкого и короткого свища кормление новорожденного поч-

ти всегда сопровождается приступом кашля, цианозом, пенистым выделе-

нием из рта. У таких детей быстро развивается аспирационная пневмония.

После еды количество влажных крупнопузырчатых хрипов в легких уве-

личивается. Кормление ребенка в вертикальном положении уменьшает

возможность затекания молока через свищевой ход в трахею, и кашель

возникает реже, не сопровождаясь цианозом.

Большое соустье, при котором оба органа на некотором расстоянии пред-

ставлены как бы общей трубкой, выявляется при первом кормлении. Каж-

, дый глоток жидкости вызывает приступ кашля. Нарушение дыхания быва-

ет продолжительным и сопровождается резким цианозом. Общее состояние

прогрессивно ухудшается из-за тяжелой пневмонии и обширных ателекта-

зов легких.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е имеет большое значение

для диагностики трахео-пищеводного свища. На обзорных снимках опре-

деляется характер патологических изменений в легких. Если клинически

и рентгенологически установлена аспирационная пневмония, специальное

исследование с контрастным веществом откладывают до стихания процес-

са в легких (лечение пневмонии является частью предоперационной под-

готовки).

Свищевой ход может быть выявлен рентгенологически при исследовании

пищевода с жидким контрастным веществом — йодолиполом или липоидо-

лом. Ребенка укладывают под экран на рентгеновском столе в горизонталь-

пом положении. Контрастное вещество дают из соски глотками или вводят

через катетер, помещенный в начальном отделе пищевода. Принято счи-

тать, что частичное или полное заполнение бронхиального дерева контраст-

ным веществом свидетельствует о наличии соустья, которое обычно на

рентгенограмме не определяется, так как йодолипол не может задержаться

в широком и коротком свищевом ходе. Внимательно наблюдая через рент-

геновский экран за движением контрастного вещества по пищеводу, иногда

можно уловить момент прохождения его через свищ в трахею.

Клинико-рентгенологические данные о наличии трахео-ппщеводного

свища могут быть подтверждены эзофагоскопией (Gross e. а., 1955). При

введении эзофагоскопа и осмотре пищевода свищевой ход становится за-

метным по выделяющимся из него в такт дыхания мелким пузырькам

воздуха. Узкий и длинный свищ обычно при эзофагоскопии не виден, так

31* 483

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 30