Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

средостения, экссудативным перикардитом, эхинококком. Правильный

диагноз помогает установить проведенное комплексное обследование,

включающее томографию, электрокимографию, при необходимости кон-

трастное обследование пищеварительного тракта с бариевой взвесью и

ангиокардио-пульмонография.

Лечение. Целомические кисты перикарда подлежат хирургическому ме-

тоду лечения — операции торакомии и удалению кисты. При удалении

кисты важно хорошо мобилизовать диафрагмальный нерв во избежание

ого повреждения. При наличии сообщающейся кисты дефект в перикарде

ушивают.

Прогноз при операции, прошедшей без осложнений, как правило, бла-

гоприятный.

ПЕРИКАРДИТ

Перикардит — воспаление серозной оболочки сердца, висцерального и

париетального листков. Перикардит чаще является осложнением другого

заболевания. Он может быть острым, подострым и хроническим. В зави-

симости от характера воспалительного процесса различают фибринозный

и окссудативпый перикардит. Жидкость в перикарде бывает гнойной, се-

роаиой, оерозночфибриноэн'ой и геморрагической.

Впервые перикардит описан Albertini в 1726 г. Различным вопросам

клиники, диагностики и лечения перршардитов у детей посвятили свои

исследования С. Д. Терновский (1930), И. Е. Майзель (1935), А. Б. Воло-

вик (1952), 3. И. Эдельман (1954), Д. М. Шилевская (1959), С. Л. Либов,

К. Ф. Ширяева (1961), М. С. Игнатова (1961) и др. Хирургические про-

блемы диагностики и лечения перикардита освещены в работах А. Н. Ба-

кулева (1948), А. Н. Бакулева, Р. В. Богословского (1951), Н. В. Антела-

вы (1952), Ю. Ю. Джанелидзе (1953), Р. В. Богословского (1955),

Н. М. Амосова (1958), Ф. Н. Углова (1961) и др. Большинство из опуб-

ликованных хирургами работ касается вопроса лечения слипчивых пе-

рикардитов.

Этиология. Перикардит может быть туберкулезной и ревматической

этиологии. В последние годы число детей, имеющих ревматическую и ту-

беркулезную природу перикардита, уменьшилось. Чаще наблюдают пери-

кардит, связанный с септическим состоянием, при наличии очага гнойной

инфекции в любом органе. У детей гнойный перикардит нередко разви-

вается при наличии стафилококковой деструкции легких, осложненной

или не осложненной эмпиемой плевры. Инфекция проникает в перикард

гематогенным и контактным путями.

С хирургической точки зрения наибольший интерес представляют две

основные формы перикардита: гнойный и слипчивый.

Клиника и диагностика. Клиническая картина перикардита зависит от

стадии процесса и формы. Определенное значение имеет основной фон,

на котором он развивается. Во всех случаях присоединение перикардита

к основному заболеванию значительно ухудшает общее состояние и са-

мочувствие больных.

О с т р ы й п е р и к а р д и т может развиваться постепенно или бурно.

Процесс, как правило, начинается с сухого или фибринозного перикарди-

та. Экссудалйтьт иерикардт в. иалальный. период может носить сероз-

ный характер, но при присоединении инфекции он становится гнойным.

Д л я с у х о г о п е р и к а р д и т а характерны слабость, лихорадка и

боли в области сердца. Последний симптом иногда является единственной

жалобой больного с сухим перикардитом. Иногда боли иррадиируют в ле-

вую половину шеи и лопатку. У детей возможно появление рвоты. Важ-

нейший признак сухого перикар/щта — шум трения перикарда. С появле-

нием серозного, серозно-фибринозного или гнойного выпюта шум значи-

тельно уменьшается. Типичных, характерных для сухого перикардита

455

других клинических, электрокардиологических и рентгенологических симп-

томов не существует.

При появлении э к с с у д а т ив н ого п е р и к а р д и т а к болям в об-

ласти сердца присоединяется затрудненное дыхание. Нарушение кровооб-

ращения при экссудатпвном перикардите связано со сдавленней выпотом

устьев полых и печеночных вен, а также правого предсердия, что приво-

дит к затруднению диастолы желудочков. В связи с увеличением печени

появляются боли в правом подреберье и эпигастрпи. Характерна поза

больного при наличии тяжелого перикардита. Облегчает состояние боль-

ного колеыно-локтевое положение. Больной сидит в постели, склонившись

вперед. Лицо при сдавлешш верхней полой вены одутловатое, яремпые

вены шеи набухшие. У детей иногда на глаз видно небольшое выбухание

грудной клетки в области сердца и отставание левой половины грудной

клетки при дыхании.

При выслушивании определяют значительное ослабление топов сердца.

Шум трения перикарда непостоянный. Верхушечный толчок сердца не

определяется или определяется кнутри и кверху от левой границы тупо-

сти. При перкуссии отмечают увеличение границ сердца. Причем границы

сердца могут изменяться с изменением положения тела. Притупление

иногда может быть настолько значительным, что его принимают за при-

тупление, характерное для плеврита.

Пульс при наличии экссудатпвного плеврита учащен и малой амплиту-

ды. Характерным является наличие парадоксального пульса. Во время

глубокого вдоха наступает заметное уменьшение величины пульса и на

высоте вдоха артериальное давление падает на 10—20 мм рт. ст. и более.

Состояние особенно ухудшается при присоединении гнойного перикар-

дита. Температура поднимается до высоких цифр, иногда с большими

колебаниями. При исследовании крови находят увеличенным число лей-

коцитов со сдвигом формулы крови влево и большим процентом палочко-

ядерных нейтрофилов. СОЭ, как правило, значительно увеличена.

При электрокардиографическом исследовании находят низкий вольтаж

зубцов ЭКГ во всех стандартных отведениях и часто в грудных. Присое-

диняются электрокардиографические признаки миокардита.

При рентгенологическом исследовании определяют увеличение размеров

тени сердца в зависимости от количества выпота в перикарде. При значи-

тельном количестве выпота пульсация сердца может быть поверхностной

пли совсем отсутствовать. Ценные данные получают при применении

рентгепокимографии.

При остром повышении внутриперикардиалыюго давления, связанного

с травмой пли быстрым развитием экссудативного перикардита иной этио-

логии, даже при наличии небольшого количества экссудата в перикарде,

может возникнуть т а м п о н а д а с е р д ц а . При этом перкуторные при-

знаки расширения границ перикарда могут отсутствовать. Характерным

для тампонады сердца является нарастание венозного и падение артери-

ального давления. Выражена тахикардия. Пульс малый частый парадок-

сальный. Вены шеи переполнены. Нарастает цианоз губ и лица. Печень

увеличивается и становится болезненной. Вследствие падания систоличе-

ского п минутного объемов сердца кровоснабжение мозга значительна

ухудшается. Возникает состояние, напоминающее шок.

' При неясном диагнозе для уточнения характера выпота и при подо::ре

пни на тампонаду сердца показана диагностическая п у н к ц и я пери-

к а р д а . Наиболее распространенным в настоящее время методом пункции

перикарда является пункция через эпигастралыюе пространство.

М е т о д и к а п у н к ц и и заключается в следующем. После соответствующей

премедикации у старших детей под местаой анестезией, а у младших — под поверх-

ностным общим обезболиванием с добавлением местной анестезии производят пунк-

цию слева от мечевидного отростка сразу под местом соединения мечевидного от-

ростка с реберной дугой (метод Ларрея). Игла для пункции должна быть не менее

456

10—12 ом длиной. Прокалывают брюшную стенку под углом приблизительно 45—60*

к плоскости грудной и брюшной стенки, по направлению к диафрагме. Момент про-

хождения брюшной стенки очень четко определяется. Продвигают иглу глубже на

1—2 см и затем под более острым углом продолжают движение иглы по направле-

нию к передней части сухожильного центра диафрагмы, для чего иглу опускают

ближе к коже брюшной стенки. Момент прокола диафрагмы также, как правило,

достаточно четко ощущается. Игла попадает в перикард.

При пункции по способу Марфана иглу вкалывают по средней линии

тотчас под мечевидным отростком и затем, изменяя направление иглы,

продвигают ее параллельно задней поверхности грудины. Через передне-

нижнюю стенку перикарда конец иглы проникает в полость перикарда.

При применении метода Ларрея и Марфана ранение сердца встречается

крайне редко.

По виду полученной при пункции жидкости из перикарда устанавлива-

ют характер перикардита. Если возникает необходимость, то направляют

полученную жидкость на углубленное микроскопическое, биохимическое

и микробиологическое исследования. Нередко диагностическая пункция

переходит непосредственно в лечебную.

До пункции перикарда необходимо отличить выпотыоп перикардит от

миогенного расширения сердца при его пороках. Подобные ошибки на-

блюдали Ю. Ю. Джанелидзе, А. А. Вишневский (1962) и др.

При с л и п ч и в о м перикардите, который чаще является следствием

экссудативного перикардита различной природы, клиническая картина

также зависит от формы и степени сдавления сердца (частичная или пол-

ная облитерация перикарда). Если внутренние сращения перикарда тон-

кие, то они могут не вызывать значительных функциональных рас-

стройств сердца. В других случаях при массивном слипчивом перикарди-

те клиническая картина чрезвычайно яркая. Основные клинические

симптомы объясняются наличием венозного застоя и недостаточностью

правого сердца. При этом порока и увеличения сердца в размерах не об-

наруживают. Рано присоединяется асцит. Признаки венозного застоя со-

ответствуют признакам венозного застоя при значительном скоплении

экссудата в перикарде. Часто отмечают видимое ослабление или отсутст-

вие верхушечного толчка. При перкуссии область абсолютной тупости

совпадает с относительной. Тоны сердца несколько ослаблены. Артери-

альное давление может быть умеренно сниженным.

Для диагностики слипчивого перикардита и изучения изменений в кро-

вообращении, которые он вызывает, применяют различные методы ис-

следования. При обзорной рентгенографии абсолютным признаком слип-

чивого перикардита может быть плотное кольцо или прерывистое затем-

нение при обызвествлении перикарда. К важным рентгенологическим

признакам относятся симптомы, свидетельствующие о наличии в прошлом

острого воспалительного процесса: изменение силуэта сердца при наличии

сращений с плеврой и легким, ненормально широкие и диффузные тени,

окружающие легкое, уменьшение амплитуды пульсации краев сердца

и т. д. Наиболее отчетливо вторичные рентгенологические признаки вы-

являются при рентгенокимографии. В диагностике страдания помогает

зондирование правых отделов сердца и легочной артерии. Давление в

правых отделах сердца, в легочной артерии и капиллярное давление по-

вышаются. Описаны следующие характерные особенности кривой давле-

ния в правом желудочке и легочной артерии: значительное повышение

систолического давления, диастолическое давление может быть слегка

повышенным, пульсовое давление в легочной артерии значительно сни-

жено, выраженное падение давления к концу периода изометрического

расслабления и кривая давления держится почти горизонтально всю ос-

тавшуюся систолу.

Лечение. Лечение перикардита, как правило, тесно связано с лечением

основного заболевания, вызвавшего развитие перикардита.

457

Хирургические методы лечения в основном показаны при двух ос-

новных формах перикардита — гнойном и сдавливающем.

При гнойном перикардите показана полноценная санация перикарда

пуамциопным методам, а при от!сут!ст;вии эффекта — операция перикар-

диоигомии с дренированием полости перивдрда.

Техника пункции перикарда описана выше. Гной из перикарда отса-

сывают полностью. После этого промывают полость перикарда медленным

введением антисептического раствора с температурой, соответствующей

температуре тела. Отмыв полость перикарда до чистых вод, вводят в по-

лость раствор антибиотиков в соответствии с чувствительностью микро-

флоры, взятой до этого из основного очага нагноения, и с совместимостью

с антибиотиками, которые больной получает энтералыю и парентерально.

О п е р а ц и я п е р и к а р д и о т о м н и с дренированием полости пери-

карда заключается в разрезе грудной клетки по ходу VII ребра, с резек-

цией его длиной 4—5 см (по В. М. Минцу). Края рассеченного перикарда

подшивают к тканям раны грудной клетки. Гной полиостью удаляют и в

полость перикарда вставляют тонкий катетер для промывания полости

и введения антибиотиков.

А. А. Вишневский (1962) рекомендует в качестве метода лечения гной-

пых перикардитов переднюю экстраперитонеальную диафрагмоперикар-

диотомию (по Моклеру—Фуксигу — Вишневскому). Под местной анесте-

зией производят разрез от верхушки мечевидного отростка до середины

расстояния между мечевидным отростком и пупком. Предбрюшинную

клетчатку с брюшиной отслаивают книзу от брюшной стенки и диафраг-

мы. По линии рассечения диафрагму пропитывают раствором новокаина

для отслойки плевральных листков, что предохраняет от возможности

повреждения плевры. После рассечепия диафрагмы в передне-нижнем от-

деле средостения вскрывают перикард. Гпой эвакуируют, рану тампони-

руют и дренируют мазевыми тампонами по Вишневскому.

Огромное значение при лечении детей с гнойным перикардитом имеет

общая антибактериальная и общеукрепляющая терапия в соответствии

с законами ведения септических больных.

В лечении слипчивого перикардита для ликвидации сдавления сердца

и освобождения его предложена операция частичного или субтоталыюго

удаления рубцово измененного перикарда к рассечения плевроперикар-

диальиых спаек. Впервые эту операцию произвел Н. И. Напалков в 1902 г.

(цит. по А. А. Вишневскому, 1962).

Для подхода к перикарду разработано четыре основных способа: вне-

плевральный парастернальный доступ слева, чресплевралытый доступ

слева и справа от грудины, метод продольного рассечепия грудины и

метод поперечного рассечения грудпны в четвертом межреберье.

Прогноз. В последние годы в связи с разработкой общих вопросов борь-

бы с гнойной инфекцией и техники торакальных операций прогноз при

возникновении гнойного и слипчивого перикардита стал более благащш-

ятпый. Ст. Димитров (1960) считает, что после рано проведенной опера-

ции но поводу слипчивого сдавливающего перикардита результат хороший

с полным восстановлением работоспособности.

ПИЩЕВОД И СРЕДОСТЕНИЕ

Диагностика и лечение заболеваний пищевода имеют большое практи-

ческое значение в неотложной хирургии. Различные заболевания этого
органа встречаются у детей всех возрастных групп, начиная с периода
новорождеиности. Наиболее часто необходимость срочного оперативного
вмешательства возникает в связи с врожденными пороками развития и
повреждениями пищевода. Несколько реже показания к неотложной по-
мощи обусловлены кровотечением, связанным с портальной гипертензией,

пептическими язвами или пороками развития вен пищевода.

Пороки развития пищевода принадлежат к числу заболеваний, которые

нередко являются причиной смерти детей в первые дни жизни или воз-

никновения у них серьезных осложнений, нарушающих дальнейшее раз-

витие. Среди многочисленных врожденных дефектов пищевода для неот-
ложной хирургии представляют интерес те виды, которые несовместимы
с жизнью ребенка без срочной оперативной коррекции: это врожденная

непроходимость (атрезия) и ппщеводно-трахеальные свищи.

АТРЕЗИЯ ПИЩЕВОДА

Врожденная непроходимость пищевода обусловлена его атрезией. Этот

сложный порок развития формируется на ранних этапах утробной жизни
плода и, по нашим данным, встречается сравнительно часто (на каждые
3500 детей один рождается с патологией пищевода). Сходные цифры при-

водят Haight (1944), Sulamaa (1951) и др.

Возможно образование 6 основных видов врожденной непроходимости

пищевода (рис. 155). Аплазия пищевода, при которой весь орган замещен

фиброзным тяжем без просвета, встречается крайне редко, так же как и
его изолированная атрезия, когда отсутствует просвет на значительном

протяжении (обычно в среднем или нижнем отделе).

В таких случаях пищевод имеет два слепых отрезка: верхний—несколь-

ко расширенный, нижний — заметно суженный. Наиболее часто встреча-

ется сочетание врожденной непроходимости пищевода с плщеводно-тра-
хеальной фистулой. Преимущественно паблюдается слепо закапчиваю-
щийся верхний сегмент пищевода и нижний отрезок, сообщающийся с

дыхательными путями (90—95%). Место расположения свища в таких
случаях непостоянно, по чаще бывает на 1 —1,5 см выше бифуркации
трахеи, по задне-правой ее поверхности. В ряде случаев нижний сегмент
сообщается с трахеей в месте бифуркации или открывается в правый
бронх. Казуистически редки другие виды атрезии, при которых нижний

сегмент начинается слепо, а верхний сообщается с трахеей или оба сег-
мента сообщаются с дыхательными путями. Возможны переходные формы

(Dafal, Rose, 1960; Tugon, 1962, и др.").

459

Таким образом, при атрезии в большинстве случаев верхний конец

пищевода заканчивается слепо, а нижняя часть сообщается с трахеей,,

образуя трахео-пищеводный свшщ. Понятно, что пища, которую ребенок

должен получать после рождения, не может попасть в желудок и накап-

ливается вместе со слизью в верхнем слепом мешке пищевода, затем сры-

гивается и частично аспирируется. Наличие свища верхнего сегмента

пищевода ускоряет аспирацию — жидкость после проглатывания частично

или полностью попадает в трахею непосредственно из пищевода. У ребен-

ка быстро развивается аспирационная пневмония, которая усиливается за

счет забрасываемого в трахею содержимого желудка (секреции) через

ппщеводно-трахеальный свищ нижнего сегмента. Спустя несколько дней

после рождения наступает смерть от аспирациоипой пневмонии и голода.

Детей может спасти только неотложная хирургическая коррекция порока..

460

Многочисленные попытки оперативной реконструкции пищевода дали

первый положительный результат только в 1939 г. (Leven, 1941; Ladd,

1944). С тех лор постепенно увеличивается количество сообщений об ус-

пешно выполненных операциях (Hofmann, 1960; Sanderung, 1960; Rich-

ardson е. а., 1963; Desj ardins e. a., 1964, и др.).

Благоприятный прогноз хирургического лечения атрезии пищевода за-

висит от многих причин, но прежде всего от раннего выявления порока,

а отсюда — от рациональной предоперационной подготовки и оптималь-

ных условий проведения операции. При своевременном начале специаль-

ного лечения уменьшается возможность аспирации слизи, содержимого

желудка. Отсюда понятно, что диагноз, поставленный в первые часы жиз-

ни ребенка, еще до первого кормления, дает возможность предупредить

или в значительной мере облегчить течение аспирациопной пневмонии.

Однако врачи-педиатры родильных домов недостаточно знают первые

клинические симптомы врожденной непроходимости пищевода. Так, на-

пример, среди оперированных нами за период с 1955 по 1970 г. 179 детей

только 26 были направлены на операцию в 1-е сутки после рождения,

а остальные поступали в сроки от 1 до 23 дней.

Общее состояние больного и степень поражения легких находятся в

прямой зависимости от времени поступления: в группе детей, поступив-

ших в 1-е сутки (26), только у 6 клинически определялась пневмония;

у 68 детей, поступивших на 2-е сутки, состояние расценивалось как тя-

желое и была диагностирована двусторонняя пневмония; среди тех но-

ворожденных, которые были направлены в возрасте старше 2 сут (85),

почти у всех имелся более тяжелый процесс в легких (у 7з новорожден-

ных) : пневмонии и ателектаз различной степени с одной или двух сторон.

Клиническая картина. Первым наиболее ранним и постоянным призна-

ком, позволяющим подумать об атрезии пищевода у новорожденного, яв-

ляется большое количество пенистых выделений из рта и носа. Этому

признаку, который отмечен в историях болезни родильных домов почти

у всех детей, к сожалению, редко придают должное значение и дают

правильную оценку. Подозрение на атрезию пищевода должно усилиться,

если после обычного отсасывания слизи она продолжает быстро накап-

ливаться в большом количестве. Слизь временами имеет желтую окраску,

что зависит от забрасывания желчи в трахею через фистулу дисталыюго

сегмента пищевода. У всех детей с непроходимостью пищевода к концу

1-х суток после рождения можно выявить довольно отчетливые наруше-

ния дыхания— (аритмию, одышку, <щгаш)(з нойо-губного треугольника; при

аускультации в легких определяется обильное количество влажных разно-

калиберных хрипов. При сообщении верхнего сегмента пищевода с тра-

хеей аспирационную пневмонию диагностируют после рождения. Вздутие

живота может указывать на имеющийся свищ между дисталыгым сегмен-

том пищевода и дыхательными путями.

Выявив первые косвенные признаки атрезии, следует подтвердить или

раооеять подозрение путем простых приемов — з о н д и р о IB а н и я <п и-

щ е в о д а или вдувапия в него воздуха (рис. 156).

Для зондирования пользуются обычным тонким резиновым катетером

(№ 8—10), который вводят через рот или нос в пищевод. При атрезии

происходит задержка свободно проталкиваемого катетера на уровне вер-

шины слепого мешка проксимального сегмента пищевода (10—12 см от

края десен). Если пищевод не изменен, катетер легко проходит на боль-

шее расстояние. При этом надо помнить, что в ряде случаев катетер

может сложиться вдвое, и тогда создается ложное впечатление о прохо-

димости пищевода. Для уточнения диагноза катетер проводят на глубину

больше 24 см, и тогда конец его (если имеется атрезия) неминуемо будет

обнаружен во рту ребенка.

Кроме того, для выявления атрезии Elefant (1960) советует пользо-

ваться простым приемом — вдуванием воздуха 10-граммовым шприцем и

461

через катетер, введенный в пищевод на

8—10 см. При наличии атрезии воздух

с шумом будет выходить обратно через

рот и нос ребенка, а при нормальном

(Пищеводе воздух легко и беззвучно

пройдет в желудок. Мы неоднократно

[проверяли этот простой симптом, и во

всех случаях он был точен.

При первом кормлении непроходи-

мость пищевода выявляется довольно

определенно. Всю выпитую жидкость

(1—2 глотка) ребенок сразу же срыги-

вает. Срыгивание сопровождается при-

ступом кашля и резким нарушением

дыхания: новорожденный синеет, дыха-

ние становится поверхностным, арит-

мичным, иногда наступает его останов-

ка. Приступ кашля может длиться от

2—3 до 15—20 мин, а затруднение и

аритмия дыхания —еще больше. Ука-

занные явления возникают при каждом

кормлении. Постепенно нарастает циа-

ноз. При выслушивании легких выявляется обильное количество разнока-

либерных влажных хрипов, больше справа. Ухудшение общего состояния

ребенка прогрессирует.

С исчерпывающей полнотой и достоверностью диагноз ставится на ос-

новании рентгенологического исследования пищевода с применением конт-

растного вещества. Получаемые рентгенологические данные являются не-

обходимой частью предоперационного обследования и служат ориентиром

для выбора способа хирургического вмешательства.

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е и с с л е д о в а н и е детей с подозрением на

атрезию пищевода начинают с просвечивания и обычной рентгенографии

грудной клетки (очень важно внимательно оценить состояние легких).

Затем в верхний слепой сегмент пищевода проводят резиновый катетер

и отсасывают слизь, после чего через тот же катетер в пищевод шприцем

вливают 1 мл липоидола (йодолипола). Введение большего количества

йодированного масла может привести к переполнению слепого верхнего

отрезка пищевода и аспирации с заполнением контрастным веществом

бронхиального дерева. Снимки производятся в вертикальном положении

ребенка в двух проекциях. Контрастное вещество после снимков тщатель-

но отсасывают. Применение бария сульфата как контрастного вещества

для обследования пищевода у новорожденных при любой форме атрезии

противопоказано, так как попадание его в легкие, возможное при этом

исследовании, вызывает пневмонию. При общем тяжелом состоянии ре-

бенка можно не предпринимать обследования с контрастным веществом,

а ограничиться введением в пищевод тонкого резинового катетера (под

контролем рентгеновского экрана). Остановившись в слепом верхнем

отрезке пищевода, катетер позволит довольно точно определить наличие

и уровень атрезии.

Следует помнить, что три грубом введении малоэластичгаого толстого

категщра можно .сместить податливую стенку слепого орального сегмента

/пищевода, и тоща создается ложное впечатление о низмом расположении

препятствия (атрезии).

Характерным рентгенологическим симптомом атрезии пищевода при

исследовании с контрастным веществом является умеренпо расширенный

и слепо оканчивающийся верхний сегмент пищевода (рис. 157). Уровень

атрезии точнее определяется на боковых снимках. В половине наших слу-

чаев он проецировался на высоте I—II грудных позвонков, а в осталь-

462

ных доходил до III—IV позвон-

ков. Наличие воздуха в желудоч-

но-кипючном тракте указывает на

соустье между нижним сегментом

пищевода и дыхательными пу-

тями.

Видимый верхний слепой мешок

и отсутствие газа в (желудочно-ки-

шбчшом тракте позволяют думать

об изолированной атрезии. Однако

этот рентгенологический симптом

не всегда полностью исключает

наличие фистулы между дисталь-

ным сегментом пищевода и дыха-

тельными путями.

Наличие фистулы между сег-

ментом пищевода и трахеей рент-

генологически выявляется по за-

брасыванию контрастного вещест-

рачерезсвищ вдыхательные пути.

Этот симптом не всегда помогает

выявить наличие свища, который

в таких случаях обнаруживают

только во время операции.

При нарушении техники прове-

дения рентгенологического конт-

растного исследования нередко

возникает воспаление легких. По-

этому некоторые авторы рекомендуют проводить бес-контрастное рентгено-

логическое исследование новорожденных с подозрением на атрезию пище-

вода (Д. Е. Бабляк, 1974). Через нос ребенку в верхний сегмент пищевода

вводят эластический резиновый катетер (№ 8—10). Рентгеновские снимки

грудной клетки производят (в специальном фиксаторе) в левом боковом

положении или в косой проекции, а органов грудной клетки и живота —

в передней.

При анализе кл'инико-рентгенологических данных и постановке оконча-

тельного диагноза следует помнить о в о з м о ж н ы х с о ч е т а й н ы х по-

р о к а х р а з в и т и я , которые, по нашим данным, вотречаюгпая почти в

половине случаев: 1) врожденные пороки сердца (тетрада Фалло — 6,

болезнь Эйденлингера — 4, болезнь Толочинова — Роже — 7; 2) пороки

развития почек (отсутствие одной почки — 8, подковообразная почка—4);

3) другие пороки развития (гемолитическая желтуха новорожденных — 3,

атрезия двенадцатиперстной кишки — 3, меккелев дивертикул — 6, атре-

зия анального отверстия — 10, расщелина верхней губы и неба — 6, косо-

лапость и косорукость — 9).

Многие из сочетаиных пороков развития оказывают существенное влия-

ние на прогноз. Спорным остается вопрос о совместимости с жизнью

атрезии пищевода и сочетанных недоразвитии кишечпика (включая ат-

резию заднепроходного отверстия).

Новорожденному трудно перенести повторную тяжелую операцию, по

в литературе есть несколько сообщений об успешной торакотомии и созда-

нии анастомоза пищевода С последующей абдоминальной операцией по по-

воду атрееии подвздошной кишки (Gross, 1953). Мы также располагаем

псдобными наблюдениями.

Крайне сложно обследование и лечение недоношенных детей, процент

которых среди направленных в нашу клинику достигал 25. До последних

лет прогноз при лечении новорожденных этой группы считают наиболее

тяжелым. Быстро развивающаяся ппевмония, пониженная сопротивляе-

463

мость ребенка и своеобразная реакция на хирургическое вмешательство

создают иногда непреодолимые трудности в лечении.

Предоперационная подготовка. Подготовку к операции начинают с мо-

мента установления диагноза в родильном доме. Ребенку непрерывно дают

увлажненный кислород (через аппарат Боброва), начинают вводить сер-

дечные средства, антибиотики и витамин К. Выделяющуюш в большом

количестве слизь тщательно отсасывают каждые 10—15 мин через мягкий

резиновый катетер, вводимый в носоглотку. Кормление через рот абсолют-

но противопоказано.

Транспортировку больного в хирургическое отделение осуществляют по

правилам, предусмотренным для новорожденных, с обязательной непре-

рывной подачей ребенку кислорода. Из отдаленных районов и областей

детей доставляют самолетом; полет ребенок переносит относительно удов-

летворительно.

Дальнейшую подготовку к операции продолжают в хирургическом от-

делении, стремясь главным образом к ликвидации явлений пневмонии.

Длительность подготовки зависит от возраста и общего состояния ребенка,

а также от характера патологических изменений в легких.

Дети, поступившие в первые 12 ч после рождения, не нуждаются в

длительной предоперационной подготовке (достаточно 1

/г—2 ч). На это

время новорожденного помещают в обогреваемый кювез, постоянно дают

увлажненный кислород, каждые 10—15 мин отсасывают изо рта и носо-

глотки слизь.

ВВОДЯТ

антибиотики, сердечные средства и витамин К.

Предварительно, за 45 мин до операции, проводят медикаментозную под-

готовку к наркозу.

Детей, поступивших в более поздние сроки после рождения с явлениями

аспирационной пневмонии, готовят к операции от 12 ч до 3 сут. Ребенка

укладывают в возвышенном положении в обогреваемый кювез с постоян-

ной подачей увлажненного кислорода. Каждые 10—15 мин отсасывают

слизь (необходим индивидуальный сестринский пост!). Ежедневно (при

длительной подготовке) отсасывают слизь из трахеи и бронхов через

дыхательный бропхоскоп. Вводят антибиотики, сердечные средства. Обя-

зательно назначают ингаляцию с щелочными растворами и антибиотика-

ми. Парентеральное питание проводят из расчета 30 мл жидкости за сутки

на 1 кг массы ребенка. Сюда включают внутривенное введение 30 мл

плазмы крови, 40% раствора глюкозы 2 раза по 3 мл и 10% раствора

кальция хлорида 2 раза по 1 мл. Остальное количество жидкости (5%

раствор глюкозы) ребенок получает капельно внутривенно (в три приема).

Обязательно вводят витамины К, С, принты В. Предоперационную подго-

товку прекращают при заметном улучшении общего состояшш ребенка

и уменьшении клинических проявлений пневмонии.

Если в течение первых 6 ч предоперационная подготовка не дает замет-

ного успеха, надо предположить наличие свищевого хода между верхним

сегментом и трахеей, при котором слизь неминуемо попадает в дыха-

тельные пути. Продолжение предоперационной подготовки в таких слу-

чаях будет бесполезным, и необходршо переходить к оперативному вме-

шательству.

Некоторые авторы рекомендуют специальные схемы основных вариан-

тов предоперационной подготовки в зависимости от состояния ребенка,

наличия осложнений и сочетанных пороков развития. Приводим схему

Д. Е. Бабляк (1974).

Первый вариант применяется у доношенных новорожденных, посту-

пивших в 1—2-е сутки жизни, второй и третий — у новорожденных с

аспирационпой пневмонией, при недоношенности и наличии сочетанных

пороков развития, четвертый и пятый варианты — у новорожденных с

тяжелой формой аспирационной пневмонии, при серьезной сочетаппой

патологии, выраженной недоношенностью, а также у новорожденных с

большим диастазом между сегментами пищевода.

464

Операция при атрезиях пищевода. Оперативное вмешательство при ат-

резии пищевода проводят под защитным переливанием крови в количе-

стве от 150 до 200 мл. С этой целью перед операцией накладывают на

вену голени аппарат для внутривенного капельного вливания, который

затем оставляют для проведения парентерального питания в послеопера-

ционном периоде.

Операцией выбора при атрезии пищевода следует считать создание

прямого анастомоза. Однако он возможен только в тех случаях, когда

диастаз между сегментами пищевода не превышает 1,5 см (при высоком

расположении верхнего сегмента, на уровне С7—Т, создание анастомоза

возможно только специальным сшивающим аппаратом). Наложение ана-

стомоза при большом натяжении тканей сегментов пищевода не оправды-

вает себя из-за технических трудностей и возможного прорезывания швов

в послеоперационном периоде. Натяжение швов вызывает ишемический

некроз выше и особенно ниже линии анастомоза.

На основании клинико-рентгенологических данных практически невоз-

можно установить истинное расстояние между сегментами. Окончательно

этот вопрос решается только во время хирургического вмешательства.

По нашим данным, благоприятные для наложения анастомоза анатоми-

ческие соотношения наблюдаются у половины больных.

30 Детская торакальная хирургия 465

Если во время торакотомии обнаружен значительный диастаз (больше

1,5 см) между сегментами или тонкий нижний сегмент, производят пер-

вую часть двухмоментной операции — ликвидируют пищеводно-трахеаль-

ный свищ нижнего сегмента и выводят на шею верхний конец пищевода.

Эти мероприятия предупреждают развитие аспирационной пневмонии»

сохраняя тем самым жизнь ребенка. В дальнейшем ребенку создают ис-

кусственный пищевод из кишки. Кормление до второго этапа операции

у этих детей осуществляют через образованную нижнюю эзофагостомию.

Большое значение для успешного исхода операции имеет правильное

проведение обезболивания. Масочный наркоз, а тем более местная ане-

стезия не должны применяться при операциях по поводу атрезии пище-

вода. Мы считаем, что только эндотрахеальный наркоз с принудительной

вентиляцией легких создает условия для нормального ведения операции.

Наиболее рационально проводить наркоз на полуоткрытом контуре (вдох

из аппарата, выдох в атмосферу) по модифицированной методике Аира

(В. С. Баирова, Р. В. Луковский, 1962), так как при этом до минимума

сокращается «вредное пространство» и отсутствует сопротивление при

вдохе (М. А. Канаева, 1962, и др.).

О п е р а ц и я п р я м о г о а н а с т о м о з а п и щ е в о д а п р и а т р е -

з и и его с тр а х е о-пищево д н ы м с в и щ о м . Наиболее удобен

трансплевральный оперативный доступ к пищеводу. Вентро-плевральный

доступ по И. Н. Насилову (1888) при современном методе обезболивания

(когда не опасен пневмоторакс) не имеет широкого распространения. Со-

здание анастомоза доступом по Насилову технически труднее из-за отно-

сительно малых размеров операционного поля. Однако при некоторых по-

казаниях ретроплевральпый доступ к пищеводу себя оправдывает (гной-

ничковые поражения передней поверхности грудной клетки, невозмож-

ность проведения эндотрахеального наркоза и управляемого дыхания,

дренирование средостения при медиастинитах и др.)-

Т е х н и к а о п е р а ц и и . Положение ребенка на левом боку с некото-

рым поворотом на живот. Правую руку отводят кпереди и поднимают.

Под грудь подкладывают тонкий валик из свернутой пеленки. Разрез

начинают на уровне II ребра, отступя от позвоночника вправо на 1,5—

2 см, и проводят вертикально книзу до VI ребра, после чего дугообразна

изгибают кнаружи, заканчивая его на лопаточной линии. Мышцы тупо

расслаивают вдоль разреза и обнажают ребра. Поднадкостнично резеци-

руют ребра со II по V на протяжении 1,5—2 см, начиная от шейки ребра.

Межреберные мышцы с проходящими в них сосудами и нервами отделяют

осторожно от плевры, пересекают между наложенными кровоостанавли-

вающими зажимами и лигируют. От задней поверхности грудной полости

париетальную плевру отслаивают влажным марлевым шариком, взятым

на кровоостанавливающий зажим. Подходя к непарной вене, надо пом-

нить о возможности прорыва плевры, которая имеет здесь слепой мешок.

Производят блокаду шокогенных зон средостения (5—7 мл 0,25% раство-

ра новокаина). Затем выделяют непарную вену, пересекают ее у позво-

ночника между двумя лигатурами и производят дальнейшую отслойку

медиастинальной плевры, тем самым приступая к мобилизации сегментов

пищевода.

Т р а н с п л е в р а л ь н ы й д о с т у п . Положение ребенка на левом боку.

Правую руку фиксируют в поднятом и отведенном кпереди положении.

Под грудь подкладывают свернутую валиком пеленку. Разрез кожи про-

водят от сосковой линии до угла лопатки по ходу V ребра. Пересекают

мышцы. Кровоточащие сосуды тщательно лигируют. Плевру после рас-

сечения межреберных мышц вскрывают по четвертому межреберью.

Проводят гемостаз: обкалывают и перевязывают межреберпые сосуды.

Специальным винтовым ранорасширителем малых размеров, крючки ко-

торого обертывают влажной марлей, разводят края раны грудной полости»

после чего лопаточкой Буяльского (также обернутой марлей) отводят

466

кпереди легкое. В шокогенвые зоны вводят 5—7 мл 0,25% раствора но-

вокаина и рассекают над пищеводом медиастинальную плевру вверх до

купола и вниз до диафрагмы. Устанавливают истинную протяженность

диастаза между сегментами. Если анатомические взаимоотношения по-

зволяют создать прямой анастомоз, после перевязки и пересечения не-

парной вены приступают к мобилизации сегментов пищевода.

Т е х н и к а м о б и л и з а ц и и с е г м е н т о в п и щ е в о д а . Верхний

сегмент пищевода находят по катетеру, введенному в него через нос до

начала операции. На вершину слепого мешка накладывают шов-держалку,

за которую подтягивают его, отслаивая медиастинальную плевру, и осто-

рожно выделяют кверху влажным тупфером (пинцетом не трогать!).

Оральный сегмент имеет хорошее кровоснабжение, что позволяет моби-

лизовать его возможно выше. Плотные сращения с задней стенкой трахеи

осторожно рассекают ножницами. При наличии фистулы между верхним

сегментом и трахеей ее пересекают и образовавшиеся в трахее и пищеводе

дефекты ушивают двухрядным непрерывным краевым швом атравматич-

ными иглами.

Во избежание растяжения желудка воздухом и поступления желудочно-

го содержимого в дыхательные пути через нижний трахеочпищеводный

свищ Д. Е. Бабляк (1974) рекомендует начинать выделение не верхнего,

а нижнего сегмента пищевода.

Затем находят нижний сегмент пищевода. Ориентиром служит типичное

расположение блуждающего нерва. Его отстраняют кнутри; пищевод срав-

нительно легко выделяют из окружающих тканей и берут на держалку

(тонкая полоска резины). Нижний сегмент пищевода мобилизуют на

небольшом протяжении (2—2,5 см), так как значительное обнажение его

может привести к нарушению кровоснабжения. Непосредственно у места

сообщения с трахеей пищевод перевязывают шелковыми лигатурами и

пересекают между ними. Культи обрабатывают настойкой йода. Концы

нити на короткой культе пищевода (у трахеи) отсекают. Дополнительного

ушивания свища трахеи обычно не требуется. Только широкий просвет

(больше 5 мм) является показанием к наложению на культю одно- или

двухрядного непрерывного шва. Вторую нить на свободном нижнем конце

пищевода временно используют как держалку. Мобилизованные отрезки

пищевода подтягивают друг к другу за держалки. Если концы их свобод-

но заходят друг за друга (что возможно при диастазе до 1,5 см), присту-

пают к созданию анастомоза.

Если свободные концы пищевода не соприкасаются без значительного

натяжения, некоторые хирурги предпринимают дополнительную мобили-

зацию дистального сегмента до диафрагмы, рассекают ее и выводят в

полость плевры и желудок. При этом лигируют и пересекают левую же-

лудочную артерию, так как подтягивание желудка может осложниться

тяжелым кровотечением из-за разрыва сосуда.

Нами в 1957—1958 гг. были произведены операции выведения желудка

в плевральную полость. Дети умерли в первые дни после вмешательства

в связи с дыхательной недостаточностью и частичным некрозом нижнего

сегмента пищевода. В дальнейшем мы отказались от этой методики, пред-

почитая двухмоментную операцию.

Т е х н и к а н а л о ж е н и я в н у т р и г р у д и н н о г о п р я м о г о а н а -

с т о м о з а . Создание анастомоза является наиболее трудной частью опе-

рации. Затруднения возникают не только в связи с большим диастазом

между отрезками пищевода, но зависят также и от ширины просвета

дистального сегмента. Чем уже его просвет, тем труднее наложение швов,

больше вероятности их прорезывания и возникновения сужения места

анастомоза в послеоперационном периоде. По нашим данным, наиболее

часто просвет дистального сегмента имеет ширину до 0,5 см.

В связи с многообразием анатомических вариантов при атрезии приме-

няют различные методы прямого анастомоза. Для наложения швов поль-

30* •467

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 29