Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 21

i Клиническая картина ателектаза изменяется при возникновении в нем

деформации бронхов и бронхоэктазов. Появляется кашель с мокротой,

состав крови свидетельствует о воспалительных изменениях, нарастают

признаки гнойной интоксикации, возможны периодические обострения

болезни с повышением температуры.

При подозрении на ателектаз для уточнения локализации и объема

поражения производят обзорную рентгенографию (или рентгеноскопию)

в вертикальном положении больного не менее чем в двух проекциях

(прямой и боковой). Для сегментарного ателектаза характерно наличие

гомогенной тени треугольной формы с вершиной, обращенной к корню

легкого. При обширном ателектазе, занимающем одну-две доли или цели-

ком легкое, выявляется гомогенное затемнение, сливающееся с тенью

сердца, средостения и диафрагмы. При этом отмечаются смещение средо-

стения в сторону ателектаза и высокое стояние купола диафрагмы. Необ-

ходимость обязательной боковой проекции при подозрении па ателектаз

обусловлена тем, что при рентгенографии, произведенной только в прямой

проекции, ателектатические участки могут скрываться за тенью сердца

(например, ателектаз базальных сегментов нижней доли левого легкого)

или быть нечеткими (например, ателектаз 4—5-го сегмента). С целью

обнаружения ателектаза средней доли иногда приходится производить

исследования в лордотическом положении.

При рентгенологическом исследовании могут быть положительными

симптомы Алишевского — Кипьбьока (поднятие купола диафрагмы на

стороне ателектаза при вдохе) и симптом Гольцкнехта — Якобсона (сме-

щение средостения в сторону ателектаза на вдохе). Одним из постоянных

рентгенологических признаков ателектаза считается его неподвижность

при дыхательных движениях. В сложных случаях диагностики возможно

употребдение томографии.

При длительном существовании ателектазов, когда решают вопрос об

их хирургическом удалении, производят бронхографию и ангиопульмоно-

графию. При бронхографии выявляют уменьшение объема соответствую-

щего ателектатического участка, сближение бронхиальных ветвей и соот-

ветствующие изменения в бронхах (типа деформирующего бронхита или

броихоэктазов). Ангиопульмопография дает представление о состоянии

паренхимы ателектатического участка и глубине поражения. При ателек-

тазах с выраженным пневмосклерозом выявляют резкий перепад размера

питающей ветви легочной артерии со значительным сужением и сближе-

нием ветвей легочной артерии в области ателектаза, отсутствием капил-

лярной и венозной фаз на апгиопульмонограмме (Э. А. Семилов, 1972).

При диагностике ателектаза легкого очень важно правильно собрать

анамнез. Любые прямые или косвенные указания на наличие инородного

тела значительно облегчают постановку диагноза.

Дифференциальный диагноз проводят с коллапсом легкого различного

генеза, опухолью легкого, агенезией и гипоплазией легкого, диафрагмаль-

ной грыжей, релаксацией диафрагмы, опухолями средостения. При кол-

лапсе легкого, возникшем вследствие сдавления легкого жидкостью

(экссудативный плеврит, гемоторакс, пиоторакс, хилоторакс), отмечают

смещение средостения в здоровую сторону в отличие от ателектаза легко-

го, при котором средостение смещается в больную сторону. При напря-

женном  п н е в м о т о р а к с е средостение также смещается в здоровую

сторону, но при перкуссии всегда выслушивается коробочный оттенок

перкуторного звука на стороне пневмоторакса с резким ослаблением ды-

хания. При ненапряженном пневмотораксе смещение средостения может

отсутствовать, но при перкуссии определяется коробочный оттенок пер-

куторного звука в отличие от укорочения его при ателектазе легкого.

Рентгенологическое исследование позволяет уточнить диагноз.  О п у х о л и

легкого у детей редки. При диагностике опухоли легкого может возник-

нуть подозрение на ателектаз, который является осложнением опухоли,

324

прорастающей бронх.. Специальные методы исследования (бронхоскопия,

бронхография, томография) способствуют правильной диагностике.

На основании клинического и рентгенологического исследования чрез-

вычайно трудно дифференцировать  а г е н е з и ю или г и п о п л а з Й;Ю
всего легкого или доли его от ателектаза, например врожденного проис-
хождения. Вторичные изменения в ателектатических участках. многие
годы могут практически ничем не отличаться от гипоплазии легкого.

Гистологическое исследование ателектатичсского участка легкого, удален-

ного во время операции, позволяет установить природу патологии.

Иногда приходится дифференцировать врожденную д и а ф р а г м а л ь-

и у ю  г р ы ж у (особенно у новорожденных) и ателектаз легкого. При
диафрагмальной грыже определяются отдельные участки легочного звука
с коробочным оттенком, перемежающиеся с участками укорочения перку-
торного звука. На фоне ослабленного дыхания можно прослушать пери-
стальтические кишечные шумы. Смещение средостения происходит
в здоровую сторону. Диагноз уточняется после рентгенографии (-скопни)
легких.

К и с т ы легких, особенно типа мукоцистоцеле больших размеров, мо-

гут иметь клиническую картину, несколько сходную с ателектазом легко-

го. Необходима рентгенография легких для уточнения диагноза, 'р.!)

Гомогенное затемнение, особенно в нижних отделах легких, нагюзйй-

пающее ателектаз нижней доли, наблюдается при  л е г о ч н о й се К' в

;

е-

с т р а ц и и . При подозрении на секвестрацию применяют аортографию
или ангиопульмонографию. Наличие аномально расположенного артери-

ального сосуда, отходящего непосредственно от аорты и направляющегося

к пораженному участку легкого, свидетельствует о секвестрации.

 1

У новорожденных ателектаз легкого следует дифференцировать с а т-

р е з н е й х о а н, г л о с ю о п т о з о м и  в р о ж д е н щ ы м и  п о р о к а' м и
с е р д ц а с и п е г о т и п а.

Лечение, как и диагностику ателектаза легкого, необходимо ийогда

проводить в экстренном порядке. Это связано с тем, что при массивных
ателектазах (а иногда и двусторонних, особенно в периоде новорожден-
яости) на длительное раздумье нет времени. Необходимы оперативность
и четкость в работе. При других формах ателектаза легкого, когда выра-
женных нарушений в системе дыхания нет, тактика также должна быть

активной, ибо патологические изменения в ателектазированных участках

легкого у детей наступают быстрее, чем у взрослых. В основном подобная
активная тактика относится к ателектазам, возникшим на почве внутрен-
ней закупорки трахео-бронхиального дерева, и рефлекторным ателеКта-

зам. Небольшие по объему ателектазы легкого аллергического генеза
нередко довольно быстро исчезают при общей терапии бронхиальной аст-

мы или астматического бронхита.

С целью санации трахео-бронхиального дерева в периоде новорожден-

ности при подозрении на ателектаз в первые минуты жизни ребенка (при
угрожающих жизни состояниях) применяют отсасывание околоплодных

вод, лучше резиновыми катетерами, производя интубацию трахеи вслепую
по пальцу с последующим расправлением легкого. Ошибкой является
отсасывание содержимого только из носоглотки и верхней половины
трахеи. При наличии ателектаза важна глубокая санация всего трахео-
бронхиалыюго дерева. От умения произвести эту манипуляцию во мно-

гом зависит жизнь ребенка.

Лучше санировать трахео-бронхиальное дерево, применив бронхоско-

пию. Современные техника и аппараты для бронхоскопии позволяют
произвести эту манипуляцию ребенку любого возраста.

Основным лечебным мероприятием при ателектазе па почве инородно-

го тела или при подозрении на наличие инородного тела также является

лечебно-диагностическая бронхоскопия. При остро возникшем ателектазе
легкого на почве инородного тела после извлечения последнего в течение

325

первых суток с момента аспирации легкое быстро расправляется.

Не всегда удается расправить ателектазированные участки легкого после

удаления инородного тела спустя 3 сут с момента аспирации. К этому

времени в ателектатическом участке может начаться пневмония, и легкое

будет расправляться постепенно.

Особую главу в торакальной хирургии составляют ателектазы после

операций на легких. С целью профилактики ателектаза в послеопераци-

онном периоде ряд мероприятий начинают проводить еще до операции.

Профилактике ателектаза способствуют обучение ребенка до операции

правильному, ритмичному и глубокому дыханию и полноценная санация

трахео-бронхиального дерева. Частота ателектазов после операции увели-

чивается при грубом обращении с тканью остающихся отделов легкого

и неудовлетворительном удалении мокроты анестезиологом через интуба-

ционную трубку во время операции. Перед ушиванием грудной стенки

необходимо очень хорошо расправить все спавшиеся участки легкого.

После операции в профилактике ателектазов большую роль играют полно-

ценное обезболивание и горизонтальное положение больного на здоровом

боку (И. Г. Климкович, 1966).

Если 'ателектаз возник в первые 3 сут после операции, то глрииятой ме-

тодикой является катетеризация трахеи и бронхов. Катетер вводят через

нос без обезболивания, после предварительного парентерального введения

раствора атропина. С момента попадания катетера в трахею и в процессе

его продвижения к бронхам производят активную аспирацию содержимо-

го трахео-бронхиального дерева через катетер. Возникающий мощный

кашлевой толчок способствует лучшему расправлению ателектазирован-

ных сегментов. При отсутствии эффекта применяют лечебную бронхо-

скопию.

По литературным данным, хорошему расправлению ателектазирован-

пых участков легких способствует аппарат «искусственный кашель»

(Ф. Р. Черняховский, 1965).

Существуют общие мероприятия, направленные на профилактику и

лечение ателектаза легкого. К этим мероприятиям относятся прежде все-

го ингаляции с бронхолитиками и ферментами, способствующими разжи-

жению мокроты (трипсин, хшмотришсин, дшоКсирйбануишеазу следует

чередовать каждые 3 ч), активное занятие лечебной физкультурой с пер-

вых часов после операции, ваго-симпатическая блокада по А. В. Вишнев-

«жому на стороне ателектаза легкого, вдыхание 5% смеси углекислого

газа с воздухом (или кислородом), поколачивание по грудной клетке в об- ]

ласти ателектаза и т. д.

Эти мероприятия особенно тщательно следует проводить при первых

признаках ателектаза — явлениях гиповеытиляции соответствующих уча- 1

стков легкого. На контрольной рентгенограмме в этих случаях доля с вы-

раженной гиповентиляцией будет еще воздушна и при перкуссии легоч- I

ыый звук будет близок к нормальному. Однако если такому больному

не начать активно проводить перечисленные выше мероприятия, в бли-

жайшие часы возникнет полный ателектаз доли.

При возникновении ателектаза легких любого генеза показана противо- ]

воспалительная терапия.

Длительно существующий ателектаз с клинико-рентгенологической

картиной выраженной деформации бронхов и бронхоэктазии подлежит ]

хирургическому лечению — удалению пораженных отделов легкого (см.

раздел «Бронхоэктатическая болезнь»).

Прогноз зависит от основного заболевания и срока расправления ате-

лектазировапных участков легкого. Если основной процесс, который вы-

звал ателектаз, удалось ликвидировать, то при расправлении ателектаза

в первые 2 суток с момента его появления, как правило, наблюдается

благоприятный исход. Если легкое расправлено на 3-й сутки и позже, то ]

не исключено появление в ателектазированных ранее участках вторичных

326

изменений типа пневмосклероза, деформирующего бронхита и бронхоэк-

тазии. Дети после расправления ателектазированного легкого не считают-

ся полностью здоровыми и подлежат диспансерному наблюдению в тече-

ние 3 лет.

ИНОРОДНЫЕ ТЕЛА ТРАХЕИ И БРОНХОВ

Аспирация инородных тел в детском возрасте — нередкое явление.

В ряде случаев это грозное состояние требует экстренной помощи.

До конца XIX столетия единственным хирургическим вмешательством,

которое производилось при инородных телах дыхательных путей, была

трахеотомия. Облегчая состояние больного, она не всегда давала возмож-

ность удалить аспирированный предмет. Изобретение бронхоскопа и при-

менение бронхоскопии в клинической практике позволило сделать шаг

вперед в лечении больных с инородными телами дыхательных путей.

В настоящее время в подавляющем большинстве случаев аспирирован-

ные предметы успешно удаляют путем ларингоскопии, трахеоскопии и

бронхоскопии. При невозможности эндоскопического извлечения инород-

ных тел легких встает вопрос о хирургическом лечении.

Клиника и диагностика. В типичных случаях диагноз не представляет

трудностей. Важными анамнестическими данными являются указания

родителей ребенка на аспирацию им того или иного предмета. Клиниче-

ские явления зависят от характера, размера и локализации инородного

тела. Ведущим симптомом служит кашель, который возникает сразу после

аспирации. Первоначально почти все инородные тела баллотируют в тра-

хее и потому развивается бурная картина удушья и судорожного кашля.

В дальнейшем, если инородное тело перемещается в бронх, приступы

кашля становятся реже или прекращаются.

При подозрении на инородное тело дыхательных путей необходимо

рентгенологическое исследование. Рентгеноконтрастное инородное тело

обнаруживается при обычной рентгеноскопии. Однако чаще встречаются

неконтрастные инородные тела, поэтому при исследовании больного нуж-

но также искать косвенные указания на присутствие инородного тела

в дыхательных путях (симптом Гольцкнехта — Якобсона, эмфизема или

ателектаз легкого).

Причиной диагностических ошибок и неправильного лечения нередко

служат бессимптомная аспирация, атипичное течение заболевания и

«астматический» синдром.

Пребывание инородного тела в дыхательных путях нередко вызывает

рецидивирующие приступы удушья и вторичные воспалительные измене-

ния в легких. В таких случаях точный диагноз без броихологического

исследования установить невозможно.

В детском возрасте инородные тела проникают в легкие, как правило,

аспирациоииым путем. Качественный состав, размеры и форма инород-

ного тела нередко определяют его локализацию, возможность рентгено-

диагностики и условия удаления. Инородные тела разделяются на две

группы — органические и неорганические.

Н е о р г а н и ч е с к и е предметы бывают как острые (иглы, булавки,

писчее перо и т. д.), так и тупые (металлические и стеклянные шарики,

пули, ампулы и т. д.).

Аспирация инородного тела о >р г а н и <ч е с к о г о происхождения всегда

сопровождается воспалительным процессом и нередко приводит к абюце-

дированшо. Колосыя злаков, попадая в бронхи, очень быстро (вызывают

нагнюешие. Особенностью колосьев является также их способность выхо-

дить за пределы бронхов с образованием натнюительното процесса в плевре

или на трудной станке. Восшале'шие при органич-егаких инородных телах

сопровождается большим количеством гнойной мокроты и резко -выражен-

ными явлениями набухания слизистой оболочки с сужением бронхи а л ь-

327

ного просвета. Во время бронхоскопии не всегда удается «разу увидеть

инородное тела, что приводит к неправильному лечению.

Разрастание грануляций — почти достоверный признак инородного тела |

у детей. Если при первой бронсхосконии выявить инородное тело вслед-

ствие воспалительных изменений в бронхах не удается, необходимо тща-

тельно аспирировать их содержимое, удалить грануляции и через 1—2 для

повторить бронхоскопию.

•  М е т о д и к а  и з в л е ч е н и я  и н о р о д н о г о  т е л а . Инструменталь-

ное извлечение требует большого опыта. Неумелые и неправильные прие-

мы способствуют проталкиванию инородного тела в глубь бронхов, откуда

извлечь его гораздо труднее или даже невозможно. Особенно легко это

может произойти под наркозом, так как на фоне расслабления мускула-

туры инородное тело становится более подвижным и легко проскальзы-

вает под давлением тубуса или аспирационпого катетера. При удалении

инородных тел следует придерживаться определенных правил.

При выявлении инородного тела необходимо осторожно подвести к нему

тубус, постараться захватить щипцами и извлечь. Для того чтобы предо-

твратить соскальзывание щипцов и перемещение инородного тела в дру-

гое легкое, во время тракции удаляемый предмет нужно хорошо фиксиро-

вать щипцами. Непосредственно перед извлечением инородного тела

ребенка надо перевести в положение Тренделенбурга: если при извлече-

нии инородное тело и выскользнет, то оно останется ,в трахее и его удастся

захватить тшвториго.

Инородное тело, размеры которого превышают поперечник бронхоско-

пической трубки, удаляют вместе с бропхоскопом. При наркозе с миоре-

лаксантами этот прием требует особенно четкого выполнения, так как

захватывание инородного тела и его извлечение производят при откры-

том бронхоскопе, вследствие чего на этот период дыхание практически

прекращается. Сразу после извле-

чения инородного тела вновь вво-

дят бронхоскоп и начинают управ-

ляемое дыхание.

В тех случаях, когда инородное

тело находится в бронхе длитель-

ное (время и 'приводит (к абсцедиро-

ванию нижележащих отделов лег-

кого, после экстракции может

возникнуть йсфикция вследствие

того, что гнойные маюсы «еалива-

ют» здороише бронхи (iB. К. Трут-

пе;в, 1952). Бронхоокопист всегда

должен (помнить о такой возмож-

ности и быть наготове для борьбы

с этим осложигешием.

Сразу после извлечения инород-

ного тела обязательно проводят

ревизию бронхов с обеих сторон,

так как возможна аспирация не-

скольких инородных тел или раз-

рушение их во время экстракции.

В редких случаях бронхоскопи-

ческая экстракция не удается вви-

ду про!боде1ния стенки бронха,

вклинивания инородного тела

и т. д. В таких условиях необхо-

димо оперативное вмешательст-

во — бронхотомия или даже резек-

ция легкого.

Прогноз. Пребывание инородного тела в бронхах впечет за собой разви-

тие хронического воспаления в легком, часто с необратимыми деструктив-

ными изменениями.

В литературе имеются многочисленные указания на возможность хро-

нических заболеваний легких у детей на почве аспирации в дыхательные

пути инородных тел (А. Я. Цигельник, 1948, 1968; А. М. Кропачев, 1965;

Н. И. Махов и др., 1969; А. Ф. Фотин и др., 1969; Н. А. Гланцберг,

1970; С. В. Рачинский, Е. В. Середа, О. А. Споров, В. К. Таточенко,

1971, и др.).

Этот механизм формирования хронических заболеваний легких имеет

не последнее значение в группе детей дошкольного и младшего школь-

ного возраста (П. Г. Минев, 1952; Н. М. Ахметьева, 1958, и др.).

Вряд ли существует другая причина, так ярко свидетельствующая

о своей связи с хроническим бронхо-легочным процессом, чем инородное

тело дыхательных путей. Можно почти с точностью эксперимента просле-

дить механизм и этапы формирования хронического воспалительного забо-

левания легких, вызванного внедрением инородного тела и трахео-бронхи-

альное дерево. Попадание инородного тела в дыхательный тракт приводит

к значительным патофизиологичеоким и морфологическим изменениям

в организме ребенка. В основном эти изменения сводятся к наруше-

нию бронхиальной проходимости, вентиляции и газообмена (С. А. Рейн-

берг, 1930; С. А. Рейнберг, С. Г. Симонсов, 1932; А. Т. Хазанов, 1953,

и др.).

Особо значительные изменения наступают в бронхиальной стенке, со-

прикасающейся с инородным телом, и в нижележащих отделах бронхи-

ального дерева (М. А. Захарьевекая, Н. Н. Аничтаж, 1952).

В результате полной закупорки бронха происходят реабсорбция: воздуха

и ателектазирошание легочной ткани. При неполной закупорке развивается

так называемая обтурациюпнаи эмфизема, связанная с клапанным меха-

низмом нарушения бронхиальной проходимости в пределах легкого, доли,

сегмента при группы сегментов. Таким образом, нарушения носят шг-

329

меитарный характер, зависящий

от уровня обтурации просвета тра-

хео-бронхиального дареиа.

Дальнейшее течение патологи-

ческого процесса может пойти по

нескольким путям, основными из

которых являются: 1) эидоброихи-

альное воспаление, пневмония,

приводящие к бронхоэктазии;

2) деструктивное легочное нагное-

ние (острый, а потом хрониче-

ский абсцесс); 3) асептический

ателектаз легочной ткани, ко-

торый длительно протекает бес-

симптомно и на почве которого

формируются сегментарные из-

менения (ретенционные бронхо-

эктазы).

Под влиянием бактериальной

флоры, постоянно находящейся в

дыхательном тракте, а также бак-

терий, попадающих туда вместе с

внедрившимся инородным телом,

развиваемся сегментарный воспа-

лительный процесс, охватывающий

все структурные элементы леточ-

ного сегмента: бронхиальную стен-

ку, паренхиму, нервы, кровенос-

ные и лимфатические сосуды, шшцральный покрав. В детском возрасте

процесс обладает большой динамичностью и особенно быстро протекает

в условиях ателектаза, т. е. при крайних формах нарушения дренирова-

ния и кровоабращ'ения сегмента.

По мнению большинства исследователей, изучавших в эксперименте и

клинике особенности течения патологического процесса при внедрении

инородного тела в легкие (рис. 91, 92, 93), через 2—6 нед наступают

стойкие морфологические изменения, носящие характер сегментарного

нневмосклероза. Клинически они проявляются симптомами бронхоэкта-

тической болезни (А. Н. Цигельник, 1948; С. А. Рейнберг, Н. М. Ахметь-

ев, 1958).

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Несмотря на большие успехи аллергологии, у значительной части боль-

ных бронхиальной астмой консервативная терапия остается безуспешной.

Это связано со сложностью идентификации аллергенов при атопической

форме заболевания, что в свою очередь затрудняет проведение патогене-

тической терапии. Недостаточно эффективны консервативные методы и

при инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы, особенно

в случаях локализации инфекционного очага в легочной ткани. Повтор-

ные обострения хронического бронхо-легочного воспалительного процесса

способствуют учащению и утяжелению приступов удушья.

Безуспешность консервативной терапии у этих групп больных побуж-

дает искать патогенетические методы лечения бронхиальной астмы, к чис-

лу которых относятся некоторые способы хирургического воздействия.

Хирургическое лечение бронхиальной астмы имеет полувековую исто-

рию. Первая операция была произведена Ktimmel в 1923 г. Предложено

много методов оперативных вмешательств, одни из которых имеют лишь

330

историческое значение, другие прочно вошли в арсенал лечения бронхи-

альной астмы.

Хирургические методы лечения бронхиальной астмы можно условно

разделить на: 1) тканевую терапию; 2) разнообразные вмешательства

(блокады и операции) на вегетативной нервной системе в грудном и шей-

ном отделах и синокаротидпой зоне; 3) лечение бронхиальной астмы ме-

тодом резекции патологически измененных участков легких.

К истории хирургии бшнхиальной астмы относится тканевая терапия,

предложенная В. П. Филатовым в 1939 г. В надежде на положительное

влияние биогенных стимуляторов, образующихся в процессе консервации

тканей, автор имплантировал в подкожную клетчатку грудной стенки

больного бронхиальной астмой кусочек трупной кожи. У некоторых боль-

ных непосредственно после операции наблюдался благоприятный резуль-

тат, однако спустя 1—2 мес приступы удушья возобновлялись.

Последователи В. П. Филатова, всесторонне изучив в отдаленные сроки

состояние больных, леченных методом тканевой терапии, также не смогли

отметить его положительного лечебного воздействия на течение бронхи-

альной астмы (А. А. Короленко, 1951; В. В. Скородинская, Ш. И. Шпак,

1953; С. Р. Мунчик, 1963; В. П. Хрипенко, М. И. Обухова, 1965).

Попытки изменить вид имплантированной ткани (надпочечники моло-

дых собак, крупного рогатого скота, кусочки кожи вместе с тканью щито-

видной железы, кровь «по Клюквиной») также не улучшили результатов

лечения (К. А. Арихбаев, 1936; Л. Ф. Колмакова, 1954; Г. А. Алексеев,

1957; А. Я. Цикунша, 1960; Gerber, 1956, и др.). Полынки лечения брюн-

хиалыюй аютмы методам имплантации гетероткани 'ввиду его теоретиче-

ской необосновашадсти и драктичеюкой бе&уепегшюсти прекратились.

Как известно, в механизме астматического приступа решающую роль

играют патологические рефлекторные процессы. Образуясь между веге-

тативными центрами и легкими посредством наружных вегетативных пу-

тей, они ведут к порочному кругу. В состоянии сенсибилизации наблюда-

ется значительное повышение возбудимости чувствительных нервных

окончаний блуждающего нерва, залегающих в бронхиальной стенке. Дли-

тельное и интенсивное раздражение в таких условиях способствует раз-

витию невроза и образованию очагов застойного возбуждения в централь-

ной нервной системе (А. Д. Адо, 1952; П. К. Булатов, 1963; Д. Димитров-

Сокоди, 1961).

Патогенетической основой хирургического лечения бронхиальной астмы

является воздействие на патологический рефлекторный процесс химиче-

ским (блокады) или оперативным путем. Эти методы снижают тонус

блуждающего нерва, устраняют явления бронхоспазма, изменяют реак-

цию шоковой зоны.

Всевозможные виды блокады различных отделов вегетативной нервной

системы получили широкое распространение благодаря известным рабо-

там А. В. Вишневского, А. А. Вишневского.

С помощью блокады—«химической нейротомии» может быть вос-

произведен временный перерыв рефлекторных дуг, который приводит

прежде всего к выключению патологических рефлексов. Для блокады

могут быть использованы различные химические вещества. Levin (1935)

производил алкоголизацию пограничного ствола симпатического нерва вве-

дением 2,5 мл этилового спирта заплеврально в четвертом и пятом меж-

реберьях. У 17 из 23 больных, леченных этим методом, получен положи-

тельный результат.

Наибольшее распространение получили новокаиновые блокады.

Е. М. Рутковский (1971) рекомендует новокаиновую блокаду  к а р о т и д -

н о г о  с и н у с а . Укол делают у переднего края m. sternocleidomastoideus

на уровне верхнего края щитовидного хряща. Вводят 3—5 мл 0,5% рас-

твора новокаина. Курс лечения состоит из 10—14 блокад, производи-

мых 2—3 раза в неделю попеременно с левой и правой стороны.

331

По данным В. А. Бондарь (1966), прекращение приступов бронхиаль-

ной астмы под влиянием новокаиновой блокады и алкоголизации синока-

ротидпой зоны наступило у 35 из 47 леченных этим методом больных.

Спустя 1—3 года стойкое выздоровление было отмечено в 18 наблюде-

ниях.

Широкое распространение при лечении приступа бронхиальной астмы

получила также в  а г о - с и м п а т и ч е с к а я новокаиновая блокада по

Вишневскому. Д. Димитров-Сокоди (1961) дополнил двустороннюю ваго-

симпатическую блокаду блокадой верхних торакальных узлов симпатиче-

ских пограничных стволов. После пятикратных блокад, проведенных через

день, автор наблюдал прекращение приступов в сроки от 3 до 18 мес.

Однако при ваго-симпатической блокаде происходит почти полное выклю-

чение сердечных волокон блуждающего нерва, что может привести к на-

рушению сердечного ритма и сосудистому коллапсу.

Указанные выше осложнения исключаются при проведении  т р а н с -

б р о н х и а л ь н о й блокады легочных сплетений. Блокаду осуществляют

через бронхоскоп специальной иглой длиной 50 см. Прокалывают мембра-

нозную часть главного бронха справа на середине расстояния между би-

фуркацией трахеи и устьем верхнедолевого бронха, слева — па границе

средней и дистальной трети от бифуркации до устья верхнедолевого брон-

ха. Перибронхиально вводят до 20 мл 0,5—1% раствора новокаина.

При сопутствующем эндобронхите некоторые исследователи вводят

лекарственную смесь, состоящую из 40—50 мл 0,5% раствора новокаина

с добавлением однократной дозы эфедрина, димедрола, гидрокортизона в

300 000 — 500 000 ЕД пенициллина (А. Т. Лидский, Н. П. Макарова,

В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971). Лечебный эффект при трансбронхи-

альной блокаде подобен эффекту от ваго-симпатической блокады и блока-

ды верхних грудных симпатических узлов. По мнению Д. Димитрова-Со-

коди (1961) и Л. Я. Альперина (1969|, трансбронхиальная блокада может

быть рекомендована в общем комплексе мероприятий для снятия приступа

удушья, не купирующегося медикаментозными средствами. Противопо-

казаниями к ее применению служат туберкулез, обострение хронического

воспалительного легочного процесса, а также ригидность бронхиальной

стенки, так как в этих случаях в процессе введения лекарственных ве-

ществ может развиться медиастинальная эмфизема.

Некоторые авторы (Ф. У. Углов, Е. Е. Григорьева, 1969) наблюдали

эффективное купирование приступа бронхиальной астмы под влиянием

двусторонней блокады  п е р в о г о  ш е й н о г о  с и м п а т и ч е с к о г о

у з л а . Иглу вкалывают в точке пересечения двух линий: вертикальной,

проведенной на 2 см кзади от края вертикальной ветви нижней челюсти,

и горизонтальной, проведенной на уровне нижнего края сосцевидного

отростка. Иглу вводят на глубину 2,5—3 см, упираясь в поперечный от-

росток шейного позвонка. Затем, оттянув иглу на 0,5 см и изменив на-

правление, ее продвигают на 0,5 см вперед. В это место вводят до 20 мл

0,5% раствора новокаина.

Таким образом, блокада различных отделов вегетативной нервной си-

стемы и синокаротидной зоны оказывает положительное влияние на при-

ступы бронхиальной астмы, что объясняется, очевидно, возникновением

патологической доминанты при отсутствии действия аллергена. Благопри-

ятное влияние «химической нейротомии» трудно переоценить, особенно

в случаях продолжительного приступа удушья, не купирующегося меди-

каментозными средствами. В этих условиях блокада шоковых рефлексо-

генных зон является эффективным методом оказания экстренной помощи

в общем комплексе лечения больных бронхиальной астмой.

К сожалению, действие блокады кратковременно. Прекращая в боль-

шинстве наблюдений приступ бронхиальной астмы, «химическая нейро-

томия» не предотвращает возникновения новых, поскольку воздействует

на сложнейший механизм реакции антиген — антитело лишь в конечной

332

точке ее реализации, временно прерывая поток патологических рефлексов.

Прервать эти рефлексы на более продолжительный срок можно только

оперативным путем.

Как было указано выше,  о п е р а т и в н ы е  в м е ш а т е л ь с т в а при

бронхиальной астме можно разделить на: 1) операции на вегетативной

нервной системе в шейном и грудном отделах; 2) операции на синокаро-

тидной зоне.

Первой операцией на вегетативной нервной системе при бронхиальной

астме было

1

  у д а л е н и е  в е р х н е г о  ш е й н о г о  с и м п а т и ч е с к о г о

у sol>а, произведенное Kiimmel (1923). Положительные результаты, полу-

ченные автором, привлекли внимание многих хирургов к симиатэктомии

при бронхиальной астме. К 1928 г., по данным мировой статистики, произ-

ведено 212 таких операций (Э. Р. Гессе). Однако симпатэктомия далеко

не безвредная операция. Она может способствовать развитию таких ос-

ложнений, как симптомокомплекс Горнера, появление болей в околоуш-

ной железе, атрофия мышц лица, языка, верхней конечности, ангидроз.

По данным различных авторов, полное прекращение приступов бронхи-

альной астмы после симпатэктомии, по Kiimmel, наблюдалось у 19,3%,

существенное улучшение — у 33,9 %, неудовлетворительный результат —

у 44,8% оперированных.

Дальнейшая разработка оперативных вмешательств на симпатической

нервной системе — верхняя шейная симпатэктомия со стельэктомией

(Э. В. Буш, 1927; Levine, Grow, 1950), удаление звездчатого узла (Steiner,

(1951) — не привела к улучшению результатов.

Параллельно с операциями на симпатической нервной системе шли

поиски вмешательстш при бронхиальной астме на парасимпатичеюкой

нервной системе. В 1924 г. Kappis предложил  п р а в о с т о р о н н ю ю

в а г о т о м и ю . Блуждающий нерв пересекался из шейного доступа ниже

отхождения возвратного нерва. Отдельные авторы пытались производить

двухэтапные симпатэктомию и ваготомию (И. И. Гренов, 1925; В. С. Ле-

вит, 1926). Однако процент положительных результатов хирургического

лечения бронхиальной астмы оставался таким же, как и при удалении

верхнего шейного симпатического узла, количество же осложнений уве-

личивалось за счет нарушения иннервации внутренних органов.

Стремление исследователей сократить количество осложнений привело

к разработке оперативных вмешательств на нервных легочных сплете-

ниях.

В 1926 г. Kiimmel [предложил пересекать ветви блуждающего нерва

в области корня правого легкого. Braeuner (1938) дополнил плексотомию

полным скелетированием главного бронха и сосудов корня легкого (у 21

больного). В отдаленные сроки после операции (4—8 лет) у 7 больных

состояние улучшилось и 9 умерли.

В связи с недостаточно выраженным эффектом правосторонней нлексо-

томии Salman (1950) дополнил операцию пересечением волокон блуждаю-

щего нерва, залегающих в легочной связке левого легкого. Результаты

двусторонней плексотомии, по данным Adams (1950), Blades и соавторов

(1950), Abbot и соавторов (1950), несколько лучше. Пытаясь достичь

более полного перерыва рефлекторных путей, отдельные исследователи

дополняли двустороннюю плексотомию удалением адвентиции легочной

артерии и вен слева на протяжении 2—3 см (Е. Н. Мешалкин, Л. Я. Аль-

перин, Н. И. Кремлев, Г. А. Савинский, А. М. Шургая, 1967; Blades,

Blattia, Elias, 1950). Другие авторы наблюдали положительный эффект

резекции 3—4 узлов симпатического ствола ниже звездчатого (Miscal, Ro-

wenstine, 1943; Carre, Chondler, 1948).

В 1952 г. Д. Димитров-Сокоди предложил удалять  у з л ы (от 2 до 5)

с и м п а т и ч е с к о г о  п о г р а н и ч н о г о  с т в о л а и легочные ветви

блуждающего нерва, обеспечивая стойкий перерыв путей распространения

патологических рефлексов и прекращая рефлекторные процессы, ведущие

333

к порочному кругу и поддерживающие астматические приступы. Исследо-

вания автора показали устойчивость бронхов по отношению к гистамино-

подобным веществам и повышенную чувствительность к адреналину. По

этой методике оперировано 192 больных. В 120 наблюдениях произведена

двусторонняя денервация, в 72 — односторонняя. По данным автора, непо-

средственно после операции прекращались аллергические и воспалитель-

ные процессы в астматических легких, исчезало спастическое состояние

бронхов, наступало обратное развитие ряда вторичных астматических

изменений (эмфизема, застой в малом круге кровообращения).

Отдаленные результаты оперативного лечения бронхиальной аЮТоды по

этому методу в сроки от 5 лет до 9 лет 6 мес изучены у 100 больных. От-

личные и хорошие результаты получены у 60 %, удовлетворительные —

у 30%, лишь у 10% больных сохранялись приступы бронхиальной астмы

той же продолжительности и силы. Среди осложнений этой операции

Д. Димитров-Сокоди отметил в одном случае остановку дыхания, в не-

скольких — пневмоторакс. Ни в одном случае автор не наблюдал трофи-

ческих и функциональных расстройств. Д. Димитров-Сокоди считает

операцию показанной, если во время приступа удушья наступает эффект

от ваго-симпатической новокаиновой блокады и в межприступном периоде

под влиянием адреналина увеличивается ЖЭЛ. Метод Д. Димитрова-Со-

коди привлек к себе внимание исследователей, изучающих хирургические

способы лечения больных бронхиальной астмой. Из 62 больных, опериро-

ванных по методу Димитрова-Сокоди, И. Э. Велик (1969) у 56 отметил

непосредственные хорошие результаты. В отдаленные сроки после опера-

ции положительный эффект зарегистрирован у 33 из 52 больных.

Е. Н. Мешалкин, Л. Я. Альперин, Н. И. Кремлев, Г. А. Савинский,

А. М. Шургая (1957) через 2 года после операции по методу Димитрова-

Сокоди наблюдали положительный результат у 13 из 15 больных. Возмож-

ными осложнениями этой операции авторы считают бронхоспазм, осип-

лость голоса, синдром Горнера, повреждение грудного лимфатического

протока, ателектаз, пневмонию, остановку дыхания.

Произведя денервацию корня легкого по методу Димитрова-Сокоди

у 44 больных, А. Т. Бутенко (1970) рекомендует сдержанно относиться

к этой операции. Автор наблюдал значительное нарушение функции

внешнего дыхания в виде снижения ДО, ЖЕЛ, МВЛ. Эти наблюдения

побудили Л. Я. Альперипа (1969) изучить метод денервации легких по

способу Димитрова-Сокоди в эксперименте на 31 собаке. Установлено,

что бропхомоторные реакции остаются сниженными в течение 2—4 мес

после операции. Моторная функция бронхов восстанавливается спустя

6—8—12 мес.

Значительный процент летальных исходов и тяжелых осложнений при

нлексотомии многие авторы связывают с чрезмерной нагрузкой на паци-

ента в результате операционной травмы, неизбежно возникающей при

широкой торакотомии. В связи с этим Е. Ких (1954) предложил произ-

водить детаервацию корня легкого с помощью ташкоскочта. По задне-ак-

силлярпой линии в пятом межреберье под местной анестезией делают

торакотомический разрез длиной 1 см. В плевральную полость вводят

Top'a'KO'CiKoin, накладывают пневмоторакс. С помощью оптичшкой системы

и мапипулятора петлей или термокоагулятором перерезают ветви блуж-

дающего нерва ниже отхождения возвратного нерва, а также пограничный

ствол симпатического нерва ниже звездчатого узла.

Производя ваго-симпатикотомию торакоскопическим методом, Е. Ких

отметил положительный результат у 90% из 578 оперированных, Bernet

(1962) —у 80% из 45 исследованных в отдаленные сроки пациентов. По

данным Rojczyk (1968), положительные результаты получены у 32% из

110 оперированных больных, причем только у 4 из них не было приступов

удушья. У остальных больных приступы бропхиальной астмы наблюда-

лись редко и протекали в легкой форме.

334

Большинство авторов, изучавших состояние больных, перенесших ваго-

симпатикотомию, выполненную торакоскопическим методом, отмечали

отчетливое улучшение действия медикаментозных средств после опера-

ции. Эта операция выполнима при выраженном спаечном процессе в плев-

ральной полости и низких показателях функции внешнего дыхания.

К сожалению, чрезвычайно сложная система иннервации легких не позво-

ляет при ваго-симпатикотомии полностью прервать нервные связи между

центром и периферией. По мнению Е. Н. Мешалкина, такой операцией

является  а у т о т р а н с п л а н т а ц и я  л е г к о г о .

Экспериментальная разработка аутотрансплантации легких произведе-

на Е. Н. Мешалкиным, В. С. Сергиевским и Г. А. Савинским. Авторами

установлено, что легкое, лишенное связи с центральной нервной системой

за счет автономной нервной системы и гуморальных связей, способно

к компенсаторным реакциям и поддержанию газообмена на необходимом

уровне. Насыщение крови кислородом остается на прежнем уровне. Мор-

фологическое изучение показало, что через 10—13 мес структура ауто-

трансплаптированного легкого и функция его клеточных элементов воз-

вращаются к нормальному состоянию. Магистральные бронхиальные

артерии облитерированы, периферические — проходимы. Авторы рекомен-

дуют применять аутотрансплантацию в случаях, когда длительное терапев-

тическое лечение, а также различные хирургические вмешательства ока-

зываются безрезультатными.

Аутотрансплантация легких выполнена авторами в клинике у 19 боль-

ных бронхиальной астмой (1969). В 2 наблюдениях аутотрансплаптация

легких произведена с двух сторон. Умерло после операции 3 больных.

По данным авторов, больные чувствуют себя гораздо лучше, чем до опера-

ции. Отдаленные результаты, изученные в сроки от 6 мес до 5 лет, лучше,

чем непосредственные. Сохранение повышенного бронхиального сопро-

тивления после аутотрансплантации позволяет предположить органиче-

ские изменения ткани легкого.

Критически оценивая возможности денервации легких при бронхиаль-

ной астме с помощью различных операций на вегетативной нервной си-

стеме, следует иметь в виду, что, несмотря на полное пересечение легоч-

ного сплетения даже путем аутотрансплантации органа, бронхоспазм

может повториться, поскольку сохраняются функциональные впутриброн-

хиальные ганглии и нервные элементы, составляющие внутрилегочнуго

дугу. Кроме того, по данным некоторых авторов, отдельные аллергены

способны вызывать бронхоспазм гуморальным путем, не вовлекая в пато-

логический процесс ваго-симпатическую нервную систему.

По мнению Nakayama (1961), Ovecholt (1959,1962), Phyllips (1966),

Е. С. Карашурова (1969) и др., бронхиальная астма является аллергиче-

ским заболеванием, протекающим с глубокими нарушениями кортико-вис-

церальных взаимоотношений и дисфункцией каротидного тельца. Каро-

тидное тельце (glandula carotis) вместе с каротидным синусом (bulbus

carotis) составляют рефлексогенную синокаротидную зону, снабженную

баро- и хеморецепторами, чрезвычайно чувствительными к изменению

давления и химизма крови.

В лабораториях, руководимых Heymans (1958), С. А. Апенковым,

В. И. Сергиевской, доказано, что при раздражении каротидных клубочков

постоянно возникает возбуждение дыхания. Рефлекторное возбуждение

дыхания возникает также при введении химических агентов, избиратель-

но действующих на хеморецепторы. Таким образом, каротидноо тельце

служит как бы трансформирующей станцией между легкими и дыхатель-

ным центром продолговатого мозга.

Признавая важную роль синокаротидной зоны в воспроизведении ал-

лергической реакции, А. Д. Адо и Л. М. Ишимова полагают, что одной

из точек приложения действия сывороточных и бактериальных антигенов

в сенсибилизированном организме являются хеморецепторы каротидпого

335

минуса. При взаимодействии антигена с хеморецепторами синокаротидной

зоны изменяется метаболизм гломусных клеток. Возникающие афферент-
ные импульсы идут но нерву Геринга в ядро языкоглоточиого и блуждаю-
щего нервов, повышая тонус последних. Раздражение блуждающего нерва
способствует развитию бропхоспазма и усилению секреции бронхиальных
желез (Phyllips, 1966). Дисфункция синокаротидной зоны, возникающая
нод влиянием антигенов, является чрезвычайно важным звеном в цепи

нейро-гуморальных нарушений, наблюдающихся при бронхиальной

астме.

Вместе с тем необходимо отметить, что функция синокаротидной зоны

изучена недостаточно. Анатомическое строение также таит в себе много
неясного. Например, у человека каротидный синус в отличие от гломуса
не имеет характерной иннервации. Таким образом, является загадкой
несоответствие между изобилием чувствительных нервных окончаний,
располагающихся в стенке синуса, и бедностью подходящих к нему нерв-
ных ветвей (А. А. Смирнов, 1945).

При бронхиальной астме в зависимости от объема операции на сино-

каротидной зоне производят:  г л о м э к т о м и ю  б е з  д е н е р в а ц и и си-

н о к а р о т и д н о й  з о н ы . Автором этой операции является Nakayama,
д е н е р в а ц и ю  с и н о к а р о т и д н о й  з о н ы (Rutkowski),  г л о м э к т о -
м и ю с  ч а с т и ч н о й  и л и  т о т а л ь н о й  д е н е р в а ц и е й  с и н о к а р о -
т и д н о й  з о н ы .

Е. С. Карашуров (1969) считает, что при полной денервации синокаро-

тидной зоны удаляется и каротидный гломус; таким образом, получается
гломэктомия с полной денервацией синокаротидной зоны. По мнению
большинства авторов, удалить каротидный гломус без денервации сино-

каротидной зоны значительно труднее, чем с полной ее денервацией.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Разрез кожи длиной до 5 см производят вдоль внут-

реннего края грудшкнключично-оосцевидной мышцы или по ее ходу. С косметиче-

ской целью производят разрез кожи по ходу складки шеи. Середина разреза должна

соответствовать месту наибольшей пульсации сонной артерии, определяемой паль-

паторно перед операцией. После рассечения кожи и подкожной мышцы до четвертой

фасции шеи мягкие ткани с помощью двух диссекторов (с длинными и короткими

брапшами) раздвигают без особого затруднения вдоль внутреннего края m. sterno-

cleidomastoideus. Влагалище мышцы не вскрывают. Четвертую фасцию, окутываю-

щую сосудисто-нервный пучок, рассекают под общей сонной артерией. При рассече-

нии фасции следует избегать повреждения «исходящей ветви подъязычного нерва,

идущей по переднему краю общей сонной артерии к прямым мышцам шеи.

После рассечения четвертой фасции шеи диссектором выделяют санные артерии.

До выделения сонных артерий необходимо тупым крючком сместить кнаружи внут-

реннюю яремную вену, чтобы не поранить ее.- Иногда вена располагается над сон-

ными артериями и значительно затрудняет операцию. В таких случаях целесообраз-

но пересечь между лигатурами общую лицевую вену, после чего внутренняя ярем-

ная вена свободно смещается в сторону. Необходимо также учитывать варианты

отхождения верхней щитовидной артерии. Иногда она пересекает развилку сонных

артерий и затрудняет выделение каротидного тельца. В таких случаях ее необходимо

пересечь между лигатурами.

Учитывая анатомические особенности сонных артерий, каротидное тельце выде-

ляют, начиная с У-образного рассечения адвентиции cocj дов. В начале адвентицию

рассекают по переднему краю общей сонной артерии на i см ниже развилки, затем

линию разреза продолжают на 2—2,5 см вдоль передне-наружного края наружной

сонной артерии и передне-внутреннего края внутренней сонной артерии. Для того

чтобы не повредить мышечный слой сосуда, адвентицию следует рассекать длинны-

ми сосудистыми ножницами, приподнимая ее аиатомичэским пинцетом. После рас-

сечения адвентиции диссектором с короткими брашнами, скользя по краю наружной

и внутренней сонных артерий, делают отверстие в адвентиции соответственно на

задне-ннаружной и задне-внутренней поверхностях сонных артерий. Для профилак-

тики кровотечения и удобства выделения каротидного азльца под общую сонную

артерию и ее наружную ветвь подводит резиновые дер;*.ллки. Приподнимая сонные

артерии резиновыми держалками, диссектором с длиннлми браншами мобилизуют

их заднюю стенку.

Образованный между внутренней ii наружной сонно!!.артерией тяж берут на кет-

гутовую держалку. Осторожно у луковицы сонной api а^ии максимально выделяют

каротидное тельце. Кровотечение, возникающее из vasa pasorum, останавливают не-

336

продолжительным прижатием марлевым шариком. Артерию каротидного тельца

перевязывают кетгутовой и шелковой лигатурами (на случай соскальзывания одной

из них при отсечении тельца). Межкаротидный тяж перевязывают кетгутовой лига-

турой ниже подъязычного нерва. Между верхней лигатурой и каротидным тельцем

тяж пересекают под диссектором. Каротидное тельце приподнимают анатомическим

пинцетом и отсекают выше второй лигатуры. Рану зашивают наглухо. Если во время

операции наблюдалась повышенная кровоточивость, для профилактики образования

гематомы к сонным артериям подводят резиновую полоску из перчатки (Е. С. Кара-

шуров, 1971).

По мнению Nakayama (1961), Phyllips (1966) и Е. С. Карашуровэ

(1969), основным вмешательством на синокаротидной зоне следует считать

удаление каротидного тельца. Различные методы денервации синокаротид-

ной зоны вряд ли целесообразны, так как впоследствии иннервация вос-

станавливается. Е. М. Рутковский (1967), напротив, видит успех операции

в денервации синокаротидной зоны. После обнажения бифуркации общей

сонной артерии и каротидного синуса автор иссекает сначала все рецеп-

торные поля хемо- и барорецепторов в sinus caroticus (denervatio simplex

sinus carotid), а затем, отделив нервный пучок между наружной и внут-

ренней сонной артериями, содержащий симпатические и парасимпатиче-

ские волокна и нерв Геринга, отсекает его периферическую часть (dener-

vatio radicalis sinuus oarotici).

При операциях на синокаротидной зоне возможны такие осложнения,

как повреждение купола плевры с последующим пневмотораксом у боль-

ных с короткой шеей, кровотечение из артерии каротидного тельца, оста-

новка сердечной деятельности, аневризма и разрыв денервировашюго

синуса, отрыв верхней щитовидной артерии от наружной сонной артерии,

кровотечение из внутренней яремной вены и общей вены лица, моно- и

гемипарез, гемиплегия, парез языкоглоточного и возвратного нервов, ла-

рингоспазм, моторная афазия, повышение артериального давления с явле-

ниями коллапса.

У ряда больных в отдаленные сроки после операции наблюдается гипер-

тонический синдром (О. М. Тевит, 1968; М. И. Кузин и др., 1968). Наи-

большим количеством наблюдений (более 2000) по оперативному лечению

бронхиальной астмы на синокаротидной зоне располагает Nakayama.

Непосредственно после операции хорошие результаты получены в 25,6%,

улучшение — в 63,8%, ухудшение — в 2,2%, не отмечено изменений —

в 6,4% случаев. Умерло 2,1% больных. Спустя. 5 лет после операции вы-

здоровление констатировано в 16%, улучшение — в 42%, ухудшение —

в 7,1%, смерть — в 4,5% случаев. Прооперировав свыше 800 больных

бронхиальной астмой и изучив их состояние в отдаленные сроки,

Е. М. Рутковский сообщает об излечении 70—80% больных.

В нашей стране к началу 1969 г., по сводным данным литературы

(Е. С. Карашуров), на синокаротидной зоне произведено 1345 операций

у больных бронхиальной астмой. По данным отечественных авторов, не-

посредственные хорошие и удовлетворительные результаты могут быть

достигнуты у 60—80% оперированных. В отдаленные сроки резуль-

таты оперативного лечения бронхиальной астмы благоприятны.

Положительный эффект операции сохраняется лишь в 14—40% наблю-

дений (С. И. Бабичев, Г. Н. Акжигатав, 1968; В. М. Грубиик,

В. В. Тринчук, 1968; Е. С. Карашуров, 1969; И. Э. Велик, 1969; М. И. Ку-

зин, В. Г. Рябцев, Т. Н. Дремина, 1968; Н. Б. Васильев, А. Т. Лидский,

, Н. П. Макаров, В. А. Бабаев, 3. С. Симонова, 1971).

Отдельные авторы сообщают о полном отсутствии эффекта при глом-

эктомии у больных бронхиальной астмой (Pfarscher, Stresemann, 1965;

Swedlund, Henderson, Payne, Fowler, 1965).

Некоторые авторы изучали непосредственные и ближайшие результаты

гломэктомии у больных бронхиальной астмой методом плацебо (Gain,

Tulloch, 1964; Q. Rourke, 1964; Segal, 1965). В 138 наблюдениях произве-

дена гломэктомия; у 68 больных сделан лишь кожный разрез в области

22 Детская торакальная хирургия 337

синокаротидной зоны. Несмотря на незначительную операционную трав-

му (кожный разрез), после операции умерло 4 больных контрольной

группы. У больных, перенесших гломэктомию, и у больных контрольной

группы (кожный разрез) результаты были одинаковы.

Таким образом, по мнению ряда исследователей, при дисфункции ка-

ротидного тельца и неэффективности медикаментозного лечения возни-

кают показания к хирургическому вмешательству на сипокаротидной

зоне. Для выявления повышенной активности каротидного тельца Takino

(1968) предлагает проводить пробы с 1% раствором цианистого натрия,

который вводится внутривенно в количестве 0,3 мл, и исследовать

функцию внешнего дыхания. Для этих же целей Nakayama рекомендует

пробу с вдыханием слабого раствора соляной кислоты. Для правильного

обоснования показаний к операции на синокаротидной зоне при брон-

хиальной астме Е. М. Рутковский использует новокаиновую блокаду

синокаротидной зоны на высоте приступа. Эффективность блокады слу-

жит критерием для отбора больных. Однако многие вопросы, связанные

с оперативными вмешательствами на синокаротидной зоне, остаются не-

изученными. Так, не решен вопрос относительно левосторонней или пра-

восторонней гломэктомии. Е. С. Рутковский, И. Э. Велик, И. А. Коршинов

применяют левосторонний доступ, Overholt и Planger — правосторонний.

Е. С. Карашуров производит гломэктомию на стороне с большими измене-

ниями функции внешнего дыхания. Нет единого мнения о том, выполнять

ли одностороннюю или двустороннюю гломэктомию. Например, Nakaya-

ma, полагает, что если одностороннее вмешательство не приносит успеха,

операция с другой стороны бессмысленна.

Однако по данным И. Э. Велик (1969) и Е. С. Карашурова (1969),

удаление второго каротидного гломуса при неэффективности односторон-

ней гломэктомии оказывает дополнительный эффект. Вместе с тем необ-

ходимо учесть, что при двустороннем вмешательстве создается большая

возможность для тяжелых гемодинамических расстройств.

Противопоказанием к операции на синокаротидной зоне являются вы-

раженные вторичные изменения в легких, туберкулез, гипертоническая

болезнь, декомпенсированный порок сердца, печеночная и почечная недо-

статочность. Некоторые же авторы полагают, что сердечная декомпенса-

ция и легочная недостаточность служат прямым показанием к операции

(Phyllips, 1966).

Детский возраст, по мнению отдельных авторов, не является противо-

показанием к гломэктомии. Ставя показания к хирургическому лечению

бронхиальной астмы у детей, Е. С. Карашуров учитывал особенности этого

возраста и возможность самоизлечения при достижении совершеннолетия.

Одпако в ряде наблюдений автор был убежден в целесообразности хирур-

гического вмешательства у детей. Исследовав больных, заболевших брон-

хиальной астмой 20 лет назад в детском возрасте, Buffum и Jettipone

(1966) установили, что заболевание развилось у лиц, в процессе лечения

которых не отмечено положительной динамики. Этот факт свидетельст-

вует в пользу оперативного лечения бронхиальной астмы в детском воз-

расте, на ранних стадиях заболевания. Trajan (1967) оперировал по ме-

тоду Рутковского 8 детей. Рецидив заболевания возник только у одного

ребенка после гриппа.

Итак, хирургическое лечение больных бронхиальной астмой возможно

при неэффективности комплексных консервативных мероприятий. Наибо-

лее патогенетически обоснованными методами следует считать оператив-

ные вмешательства на синокаротидной зоне и денервацию корня легкого.

Показание к тому или иному вмешательству должно вытекать из генеза

заболевания. При •атонической форме бронхиальной астмы целесообразно

вмешательство на синокаротидной зоне, так как оно менее травматично

и опасно. При инфекционно-аллергической форме бронхиальной астмы

необходимо ликвидировать инфекционный очаг. Нередко при этой форме

338

бронхиальной астмы у больных наблюдается деструктивный процесс в лег-

ких (Е. Н. Мешалкин, В. С. Сергиевский, Л. Я. Альперин, 1966; И. Е. Бе-

лик, 1969; Abbot, Hopkins, Giulfail, Walner, 1950; Overholt e. a., 1952;

Д. Димитров-Сокоди, 1961). Резекция патологически измененных отделов

легочной ткани с денервацией корня легкого относится к числу патогене-

тических методов лечения этой группы больных.

При установлении обоснованных показаний хирургическое лечение брон-

хиальной астмы возможно и в детском возрасте.

ВОПРОСЫ РЕГЕНЕРАЦИИ ЛЕГКИХ У ДЕТЕЙ

Развитие многих направлений в легочной хирургии у детей находится

в тесной связи с исследованием физиологической и репаративпой регене-

рации легкого. Последнее в морфо-физиологическом отношении представ-

ляет собой сложный орган.

До настоящего времени в научной литературе продолжается дискуссия

о природе морфологической перестройки легкого, зависимости репаратив-

ной регенерации от возраста пациента, объема резецированной легочной

ткани, особенностях ее восстановления у растущего организма на различ-

ных этапах постнатальпого развития легкого и по многим другим вопро-

сам. Не установлены точно и пределы функциональной и морфологиче-

ской компенсации легкого. Отдельные исследователи рассматривают

гипертрофию альвеол как времепное явление, в то время как Л. К. Рома-

нова (1971) и ряд других авторов оценивают эту репарацию как стойкий

процесс. Имеется и третья точка зрепия: любая гипертрофия альвеол

есть не явление компенсаторно-восстановительного характера, а обычная

эмфизема.

В последние годы накоплено много научных фактов, свидетельствующих

в пользу гипертрофического стойкого процесса. Установлено, что в ответ

на операционную травму при резекции легкого (сегментарная резекция,

пневмонэктомия) возникают репаративные изменения как поврежденно-

го, так и иптактного легкого, т. е. компенсаторный процесс протекает по

закопам парного органа.

Регенерационная гипертрофия — своеобразный способ регенерации, за-

ключающийся не в воспроизведении первоначальной формы органа, а

в том, что объем и вес его постепенно восстанавливаются благодаря росту

оставшихся сегментов (Л. К. Романова, 1971). По мнению многих экспе-

риментатор «в, процессы компеигсаторной гипертрофии и регенерации лег^

кото не исключают друг друга.

На раневой поверхности резецированного легкого возникает соедиии-

тельпотканный рубец (Ф. Р. Киевский, 1908; А. А. Биркун, 1962).

Различают три периода регенерационной гипертрофии: 1) первичной,

или «ложной», гипертрофии; 2) вторичной, или истинной, гипертрофии;

3) стабилизации и завершения компенсаторной гипертрофии.

Основным механизмом компенсации дыхательной поверхности является

гипертрофия альвеол. За счет их глубины происходит увеличение объема

альвеол. Процесс гипертрофии сопровождается реактивными и компепса-

торно-приспособителышми изменениями. К реактивным относят отек

клетки, изменения эндоплазмы и т. д., к компенсаторно-восстановитель-

ным — уменьшение отека цитоплазмы, нормализацию строения оргапби-

дов клетки, их гипертрофию и гиперплазию (Л. К. Романова).

Процесс развития компенсаторной гипертрофии характеризуется моза-

ичностью: не все клетки одной и той же альвеолы претерпевают однознач-

ные изменения. В период компенсации наступают значительные измене^

ния и в наиболее важной части альвеолы-барьере кровь — воздух. Тол-

щина этого барьера по 'сравнению ic дакомпегасатюрным периодом постепенно

увеличивается IB 2—2V2 раза. В щелях между базалыными мембранами

" O.QV