Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

Отсутствие на ангиограммах капиллярной фазы указывает на необра-

тимые изменения в легком и невозможность его расправления. У таких

больных, кроме того, определяются сужение и деформация сосудистых

ветвей, часто — культи на уровне сегментарных или субсегментарных

сосудов. Более мелкие сосуды вообще не заполняются контрастным веще-

ством. Иногда отмечается задержка контрастного вещества в крупных

сосудах потерявшего способность к расправлению легкого (более 10 с,

тогда как в норме оно выводится не позднее 5—6 с).

Сопоставление данных бронхографии и аигиопиевмографии позволило

выявить олредел&ииые за1коиаме,рн!ост1и. У больных первой труппы (ic на-

личием т/рех фаз контрастировании я гаа шгжшне:вмограммах) бронхографи-

ческая картина зависела в оюношом от коллащса легкого («пустые зоны»,

смещение и|С(ближе1ние бронхов без выраженных органичедаих изменений).

Эти данные позволяют считать, что у таких больных лепкое не потаряло

способности к расправлению, и в качестве лечебных мероприятий приме-

нять различного рода аширащии или изолирошаишгую плав'ршстомию.

В тех наблюдениях, когда на ангиограммах отсутствовала капиллярная

фаза и отмечалась длительная задержка контрастного вещества (более

10 с), в бронхиальном дереве наряду с изменениями, зависящими от кол-

лапса легкого, выявлялись бронхоэктазы (цилиндрические, мешотчатые

или смешанные) или грубый деформирующий бронхит. У таких больных

следует сочетать операцию плеврэктомии с резекцией измененных участ-

ков легкого.

При хронической эмпиеме плевры необходима п л е в р о ф и с ту л о-

г р а ф и я — введение водорастворимого контрастного вещества в плев-

ральную полость с проведением рентгенограмм в различных проекциях,

а при необходимости и томограмм. Это исследование позволяет уточнить

размеры, конфигурацию и топику полости (рис. 86). При введении копт-

растного вещества через плевро-кожный свищ такое исследование можно

назвать фистулографией. Применение плеврографии оправдано и для вы-

явления остаточных плевральных полостей после различных резекций

легких. Для проведения плеврографии, как и бронхографии, целесообраз-

но применять водорастворимые контрастные вещества, которые быстро

всасываются из плевральной полости, не оказывая раздражающего дейст-

308

вия на ткани, и в силу меньшей вязкости более четко контрастируют по-

лость эмпиемы (Н. И. Махов, 1962; И. А. Жарахович, Т. Г. Рапопорт,

1972, и др.).

Плеврографию можно производить двумя способами. При пункции

плевральной полости после аспирации содержимого через ту же иглу

вводят 40—60 мл контрастного вещества. Если же имеется плевро-кожный

свищ, то через него в полость вводят металлический или резиновый кате-

тер, к нему присоединяют шприц и вводят такое же количество контраст-

ного вещества. После этого делают рентгеновские снимки (в двух — четы-

рех проекциях, томограммы и т. д.) в положении ребенка лежа на трахео-

скшге и латегроскопе.

Больным с хронической эмпиемой плевры, подвергающимся консерва-

тивному лечению, в ряде случаев показаны повторные плеврографип, ибо

топика полости может меняться.

Следует подчеркнуть, что ни один рентгенологический метод не может

быть решающим в диагностике хронической эмпиемы плевры. Все методы

должны оцениваться только в сопоставлении и в сочетании с данными

общего клинического обследования.

П у н к ц и я п л е в р а л ь н о й п о л о с т и у больных с различной пато-

логией плевры имеет важное диагностическое значение. С ее помощью

можно установить или подтвердить наличие содержимого в плевральной

полости, ориентировочно определить локализацию патологического про-

цесса, характер экссудата. Пунктат (жидкость, полученная при пункции)

исследуется не только по физико-химическим свойствам (цвет, прозрач-

ность, запах, удельный вес, содержание белка и пр.), но и подвергается

бактериологическому и цитологическому исследованию. Помимо этого, его

можно использовать для биологической пробы (заражение животных куль-

турой выделенного микроорганизма).

Методика пункции плевральной полости достаточно хорошо известна, но при хро-

нической эмпиеме плевры у детей, особенно при осумкованной, она требует опреде-

ленного навыка. Точку для пункции выбирают на основании данных клинического

и рентгенологического исследования. Учитывая высокое содержание фибрина в по-

лости эмпиемы, пункцию следует производить толстой иглой во избежание ее за-

купорки.

Важные для диагностики и выбора метода лечения данные получают

при торакоскопии (см. раздел «Торакоскопия»), применении ультразвуко-

вой диагностики (ехопракрии).

Лечение. Основными задачами при лечении детей с хронической эмпие-

мой плевры следует считать: 1) ликвидацию остаточной полости, расправ-

ление «поджатого» легкого и восстановление (полное или частичное) его

функции; 2) удаление очага воспаления из организма; 3) ликвидацию

остаточной интоксикации.

Лечение хронических эмпием плевры складывается из двух основных

компонентов: о б щ е г о (направленного на укрепление защитных сил орга-

низма) и м е с т н о г о (направленного непосредственно на воспалитель-

ный очаг).

Общее лечение, как правило, одинаково при различных формах хрони-

ческой эмпиемы, в то время как местное может быть весьма различным.

Общее лечение включает в себя назначение витаминов, сердечных препа-

ратов, переливания крови, плазмы, эритроцитной массы, антистафилокок-

ковой плазмы, рациональное питание, лечебную физкультуру. Оно прово-

дится до, во время и после местного лечения.

Местное, непосредственно хирургическое лечение преследует цель лик-

видировать эмпиему плевры, обусловить облитерацию плевральной полости

и по возможности обеспечить расправление легкого. Способы местного

лечения можно подразделить на условно консервативные и оперативные.

309

К первым относятся пункционный метод и дренирование плевральной ио

лости, ко вторым — изолированные или в сочетании с резекцией легкого

плеврэктомии.

П у н к ц и о н н ы й м е т о д при лечении хронической эмпиемы плевры

у детей в отличие от взрослых находит более ограниченное применение.

Как правило, в хронической фазе эмпиемы этим способом не удается лик-

видировать очаг воспаления и остаточную полость. Однако при ограничен-

ных небольших пострезекционных эмпиемах этот метод может себя оправ-

дать. У таких больных пункции должны проводиться ежедневно с промы-

ванием полости эмпиемы растворами протеолитических ферментов,

которые растворяют наложения на стенках эмпиемы и способствуют обли-

терации полости. Место для пункции выбирают на основании данных

рентгенологического исследования. Процедура должна проводиться до-

вольно длительное время, поскольку включает не только аспирацию

содержимого, но и промывание плевральной полости. После пункции

остаточной полости в избранной точке через толстую иглу вводят раствор

с протеолитическими ферментами, создают экспозицию на 2—5 мин, а за-

тем аспирируют введенный раствор с «отмытыми» компонентами. Такое

промывание необходимо повторять несколько раз, желательно до чистой

воды. Пункционный метод дает эффект при хронической эмпиеме плевры

примерно у 30% детей.

Д р е н и р о в а н и е плевральной полости при хронической эмпиеме

плевры у детей — один из наиболее распространенных методов лечения

этого заболевания. К нему следует прибегать в тех случаях, когда лечение

пункциями неэффективно.

Обязательными условиями при дренировании плевральной полости

у детей с хронической эмпиемой являются: широкий диаметр дренажной

трубки, активная аспирация, правильное положение дренажной трубки

в плевральной полости, герметизм дренажной /системы. Отрицательной

стороной дренажа при эмпиеме следует считать потерю больными боль-

шого количества белка с гнойным отделяемым и нарастающий белковый

дефицит (Г. И. Лукомший и др., 1968, и др.).

Дренаж плевральной полости при хронической эмпиеме плевры у детей

включает в себя ряд дополнительных обязательных или возможных мани-

пуляций. Так, при наличии дренажа необходимо вводить в плевральную

полость протеолитические ферменты и антибиотики. Обязательны также

повторные плеврографические исследования через дренаж для контроля

за состоянием полости эмпиемы, производимые один раз в 7—10 дней.

Кроме того, при дренированной плевральной полости целесообразно про-

ведение поднаркозного раздувания легкого (Г. А. Б аиров, 1963; Н. Л. Кущ,

Г. А. Сопов и др., 1969, и др.).

Как уже говорилось, целесообразнее производить дренирование плев-

ральной полости во время торакоскопии. При этом дренажную трубку

можно ввести более целенаправленно. Кроме того, выявление во время

торакоскопии большого бронхо-плеврального свища или так называемого

панцирного легкого, т. е. таких изменений, при которых расправление лег-

кого заведомо невозможно, позволяет ставить показания к радикальному

оперативному лечению и раньше начинать соответствующую предопера-

ционную подготовку.

При помощи дренирования плевральной полости успех лечения хрони-

ческой эмпиемы плевры достигается примерно у 80—90% детей.

Особое место в лечении хронической эмпиемы плевры у детей занимает

т о р а к о т о м и я с т а м п о н а д о й п о л о с т и по А. В. Вишневскому.

Масляно-бальзамическая тампонада имеет значение как активный дренаж

и как антисептик. Под ее действием очищается полость эмпиемы, активи-

зируются репаративные процессы и угнетаются деструктивные. Добиться

полного расправления легкого при таком способе лечения удается весьма

редко. В детской практике указанный метод можно рекомендовать лишь

310

ери небольших пострезекционных эмпиемах, когда он может привести к

полной ликвидации остаточной полости.

Среди радикальных хирургических способов лечения хронической эм-

яиемы плевры у детей видное место принадлежит различным модифика-

циям операции п л е в р э к т о м и и. Начало их применения относится

к концу прошлого столетия. В 1891 г. Delorm предложил операцию

д е к о р т и к а ц и и легкого. Идея операции заключалась в удалении

(«обдирании» или «слущивании») воспалительных и рубцовых тканей и

наслоений с поверхности легкого, чтобы облегчить его расправление.

Расправившееся легкое, заполнив остаточную полость, способствует ликви-

дации воспаления плевральных листков. Накопленный в последние деся-

тилетия опыт показал, что с помощью этой операции удается не только

устранить эмпиему плевры, но и восстановить дыхательную функцию лег-

кого.

С развитием и совершенствованием легочной хирургии получила распро-

странение операция п л е в р э к т о м п и (частичной, изолированной, соче-

танной и пр.). Отличие этой операции от декортикации состоит в том, что

если последняя предусматривала удаление напластований с поверхности

висцеральной плевры коллабировагшого легкого, то плеврэктомия прово-

дится для удаления плевры как анатомического органа (т. е. обоих плев-

ральных листков) и является действительно р а д и к а л ь н о й и анатоми-

чески обоснованной операцией при эмпиеме плевры. Поборниками внед-

рения этой операции в клиническую практику явились Л. К. Богуш,

Н. М. Амосов, В. И. Стручков, Herzog, Weinberg, Williams, Oster и др.

В детской хирургии операции плеврэктомии получили распространение

лишь в последние годы (В. М. Сергеев и др., 1968, и др.).

Т е х н и к а о п е р а ц и и . После рассечения мягких тканей по ходу

четвертого или пятого межреберья соответственно задне-боковой торако-

томии обнажают, но не вскрывают париетальную плевру. В. И. Стручков

и др. рекомендуют с этой целью резекцию одного или 'нескольких pei6eip.

Мы в своей практике у детей предпочитаем лишь пересекать шейки ребер

•соответствующего межреберья.

Париетальную плевру осторожно отслаивают от грудной стенки пре-

имущественно тупым путем. При этом главная задача состоит в необхо-

димости точно определить границу плеврального листка и попытаться

отделить последний от грудной стенки. Затем также попеременно тупым

и острым путем производят отслойку плевры от средостения и легочной

ткани (предпочтительно в «зоне декортикации» — Л. К. Богуш, 1961).

Невскрытый мешок эмпиемы вместе с содержимым удаляют. Освобожден-

ное таким способом легкое расправляется. Следует отметить, что не всегда

во время операции удается сохранить неповрежденными плевральные

листки. В этих случаях плевру удаляют отдельными участками («куско-

вание») после предварительного отсасывания гнойного содержимого меш-

ка эмпиемы. Такой вариант плеврэктомии не следует рассматривать как

осложненную операцию. Угроза распространения инфекции невелрша, так

как операции предшествуют тщательное санирование остаточной плев-

ральной полости (пункции, активный дренаж плевры и др.), а перед уши-

ванием операционной раны — обработка раневой поверхности эфиром и

введение антибиотиков широкого спектра действия. Операцию заканчива-

ют дренированием гемиторакса так же, как обычно дренируют плевраль-

ную полость после операций на легких, и послойным ушиванием опера-

ционной раны.

Несмотря на хорошие результаты, достигаемые при этой операции, сле-

дует подчеркнуть ее большую травматичность, связанную с созданием

большой раневой, поверхности и значительным кровотечением из мелких

сосудов. Эти обстоятельства должны быть учтены при подготовке ребенка

к операции, во время нее и в послеоперационном периоде. Строгий учет

и своевременное восполнение кровопотери обязательны.

311

Кроме этого, после подобных операций, как показали наши исследова»

ния совместно с Л. В. Грановой, Е. Б. Спектор, Б. С. Кибриком (1971)

и др., имеет место истощение коры надпочечников, что требует примене-

ния заместительной гормональной терапии до и после операции.

Применение ультразвука в легочной хирургии позволяет значительно

облегчить выполнение подобных операций (М. И. Перельман и др., 1971;

В. И. Петров, А. К. Костенко, 1972). Это обусловлено наличием двух

основных преимуществ метода: при использовании его значительно умень-

шается кровопотеря (почти в 4 раза) и намного облегчается «попадание

в слой» при выделении плевры, так как ультразвуковой нож не «режет»

легкое.

Плеврэктомию (изолированную или в сочетании с резекцией легкого)

следует считать операцией выбора при хронической эмпиеме плевры у де-

тей, когда отсутствует эффект от аспирационной терапии. Эта операция

позволяет добиться излечения больных с восстановлением функции лег-

кого.

Таким образом, у подавляющего большинства детей с хронической эм-

пиемой плевры дренирование плевральной полости с активной аспирацией

следует признать методом выбора. По мнению Matzel (1965), Neef (1968),

Joppich (1969), Lau (1972) и др., этот метод лечения почти всегда приво-

дит к успеху при хронической эмпиеме плевры у детей, что вполне совпа-

дает с нашими данными. Дренирование плевральной полости с активной

аспирацией целесообразно сочетать с периодическим поднаркозным разду-

ванием коллабированного легкого через бронхоскоп или интубационную

трубку.

Однако не у всех детей метод дренирования позволяет добиться успеха

в лечении хронической эмпиемы плевры. В этих случаях следует прибе-

гать к радикальным хирургическим вмешательствам — различным вариан-

там плеврэктомии.

Результаты лечения и прогноз. Летальность при хронической эмпиеме

плевры составляет 1—2%. Прогноз при обширной хронической эмпиеме

у детей без рационального лечения весьма неблагоприятный. Большинство

таких больных погибают при очередном обострении или прогрессировании

леточночсврдечной недостаточности.

ПНЕВМОТОРАКС

Под пневмотораксом понимают проникновение воздуха либо другого газа

в плевральную полость. Впервые пневмоторакс был описан Stard, а затем

Laennec в 1820 г. (цит. по С. П. Борисову, 1936). Сообщения об отдельных

достоверных случаях пневмоторакса у детей встречаются с 1853 г.

Различают пневмоторакс хирургический, травматический, искусствен-

ный и спонтанный. Под спонтанным понимают пневмоторакс, возникший

в результате патологического процесса в легком либо другом органе (сим-

птоматический) и появившийся внезапно у практически здоровых детей

(идиопатический). В клинической практике симптоматический и идиопа-

тический пневмотораксы встречаются с одинаковой частотой.

Этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и лечению пневмоторакса

у детей посвящена обширная отечественная и зарубежная литература

(А. М. Кропачев, 1934; С. П. Борисов, 1936; Л. А. Бухман, 1953; В. В. Де-

мидас и др., 1960; Ц. И. Мулина, 1964; Г. Ф. Пучков, 1967; К. Н. Гобечия

и др., 1971; Krueger е. а., 1968; Chernick е. а., 1970; Salver, 1970; Caniglia,

1970; Weber e. a., 1972, и др.). Большое число работ посвящено пневмото-

раксу у новорожденных детей.

Этиология и патогенез. Раньше считалось, что основной причиной

образования спонтанного пневмоторакса является туберкулез легких. При

туберкулезе спонтанный пневмоторакс возникает в результате прорыва
312

в плевральную полость казеозных очагов или небольших свежих каверн.

Однако в настоящее время туберкулез не является основной причиной

возникновения пневмоторакса у детей; причины многообразны. Описаны

случаи пневмоторакса при коревой пневмонии (А. Н. Гейдаров, 1966),

бронхиальной астме (Н. А. Тюрин, Ю. А. Кулинич, 1965), в результате

аспирации инородного тела (К. Н. Козицкая, Ф. А. Тышко, 1966), после

произведенных трахеотомий (Л. А. Бухман, 1953), после реанимационных

мероприятий у новорожденных (Д. И. Парнес, В. Е. Бейнуюоов, 1969)

н т. д. И'зйестны случаи возгашкношения пневмоторакса три наличии

ИСТИН-

НЫХ и ложных киот летного, эмфизематозных вздутий, эхинококка, стафи-

лококковой деструкции легких, у больных с абсцессом поддиафрагмалыюго

пространства, после бронхоскопий и эзофагоскопий. Пневмоторакс может

быть следствием порока развития легкого в виде открытого в плевраль-

ную полость бронха и дефекта плевры.

К развитию некоторых видов пневмоторакса у детей предрасполагают

анатомические особенности, в частности слабое развитие клетчатки средо-

стения, рыхлое соединение париетальной плевры с грудной фасцией

и слабая фиксация плевры в области куполов и верхне-задних отделов

грудной клетки. Кроме того, по данным Ф. И. Валькера (1959), в соеди-

нительной ткани новорожденных меньше оформленных волокон, чем

у взрослых, и она значительно рыхлее. У новорожденных соединительная

ткань сохраняет до некоторой степени эмбриональный характер и более

богата жидкостью и студнеобразным веществом. Последнее наряду с дру-

гими факторами объясняет сравнительную частоту пневмоторакса у ново-

рожденных. Возможно, играют роль и не полностью сформированные

бронхо-альвеолярные пути, способствующие возникновению отдельных

эмфизематозно-буллезных участков в легких с прорывом их в плевраль-

ную полость.

Вероятно, правы авторы, которые утверждают, что чисто идиопатиче-

ского пневмоторакса не существует, даже если он возникает у людей,

считающих себя абсолютно здоровыми. Какая-то основа для развития пнев-

моторакса у этих больных есть (незначительные участки рубцевания, бул-

лезная эмфизема после ранее перенесенных легочных заболеваний, врож-

денная конституциональная слабость плевры и пр.).

Пневмоторакс в зависимости от характера может вести к той или иной

степени дыхательной недостаточности, инфицированию плевральной поло-

сти и вторичным изменениям в коллабированном легком. Последние ана-

логичны изменениям при ателектазе легкого, только развиваются медлен-

нее (см. раздел «Ателектаз»).

При повреждении грудной клетки и образовании открытого пневмото-

ракса давление в плевральной полостп равняется атмосферному. Вследст-

вие этого 1поджатое легкое во эдремй вдоха еще более сжгамаетш, а при

выдохе расправляется, что связано с повышением внутрибронхиального

давления в здоровом легком. Таким образом, при вдохе воздух из коллаби-

рованного легкого переходит в здоровое, а при выдохе — из здорового

в коллабированное. Передвижение воздуха, содержащего повышенное ко-

личество двуокиси углерода, из одного легкого в другое уменьшает про-

центное содержание свежего воздуха и способствует нарастанию гипок-

семии.

Классификация. По причинному фактору пневмоторакс подразделяют

н а х и р у р г и ч е с к и й , т р а в м а т и ч е с к и й , и с к у с с т в е н н ы й и

с п о н т а н н ы й .

По характеру пневмоторакс может быть ч а с т и ч н ы м (осумкованным

и неосумкованным, когда легкое коллабировано только частично) и п о л-

н ы м, когда оно коллабировано полностью.

К частичному пневмотораксу относится о с у м к о в а н н ы й пневмото-

ракс — скопление ограниченного количества воздуха в отграниченной

плеврой и легким полости. Обычно осумкованный пневмоторакс образует-

313

ся, например, при неправильном ведении плевральной полости у детей

с эмпиемой плевры, когда после расправления легкого остается небольшая

остаточная полость и дренаж рано удаляется. Рана в грудной стенке быст-
ро заживает, а в плевральной полости остается осумкованная полость

с воздухом.

Полный пневмоторакс подразделяют на з а к р ы т ы й , при котором

воздух однократно проник в плевральную полость, в результате чего легкое

полностью оказалось коллабированным и больше воздух в плевральную
полость не поступает, и о т к р ы т ы м — при сообщении плевральной по-

лости с атмосферным воздухом, например, через рану грудной стенки или
<бронхо-альвеолярный свищ. Открытый пневмоторакс может быть напря-

женным при наличии клапанного механизма, нагнетающего воздух только

по направлению к плевральной полости, и ненапряженным — при свобод-
ном сообщении атмосферного воздуха с плевральной полостью, когда

воздух проникает в плевральную полость и обратно из нее без задержки.

Процесс может локализоваться с одной стороны или быть двусторонним.

Пневмоторакс может начинаться о с т р о , п о д о с т р о и б е с с и м п т о м -

н о . Выделяют р е ц и д и в и р у ю щ е е течение пневмоторакса.

Клиника и диагностика. Начальные клинические проявления пневмото-

ракса не всегда легко уловить, особенно если он возникает на фоне таких

заболеваний легких, как стафилококковая деструкция, напряженная киста
и пр. В любом юлучае (пневмоторакс отягощает течение забодоваигия.

Пневмоторакс может возникнуть исподволь и быть обнаружен случайно

при контрольном флюорографическом или рентгенологическом исследова-
нии. Однако чаще анамнестические данные позволяют достаточно точно

определить момент пневмоторакса. При образовании пневмоторакса воз-

никает острая боль в грудной полости, отдающая иногда в живот, и выра-

женная одышка. Коллаптоидное состояние наступает, как правило, при

внезапном развитии напряженного пневмоторакса. В начальный период
до присоединения гнойной инфекции температура нормальная и субфе-
брильная.

Клиническая картина зависит в основном от характера пневмоторакса ц

того заболевания, на основе которого он развился.

Для ч а с т и ч н о г о пневмоторакса, который возникает при проникнове-

нии в плевральную полость небольшого количества воздуха или при нали-

чии сращений легкого в отдельных участках с париетальной плеврой

315

вследствие перенесенных ранее заболеваний, характерно ослабление дыха-

ния на стороне образования пневмоторакса и при перкуссии — легочный

звук с коробочным оттенком. Смещение средостения отсутствует. При рент-

генологическом исследовании видно частично коллабированное легкое и

небольшое количество воздуха в плевральной полости. Иногда отдельные

участки легкого соединены спайками с париетальной плеврой и поэтому

не спадаются полностью.

При п о л н о м пневмотораксе клинические проявления дыхательной не-

достаточности выражены сильнее. Увеличивается одышка, появляется циа-

ноз. Дыхание со стороны пневмоторакса не прослушивается или можно

выслушать проводное бронхиальное дыхание, а при перкуссии — коробоч-

ный оттенок перкуторного звука. Смещение средостения может отсутство-

вать. Пораженная половина грудной клетки почти не участвует в дыхании.

При рентгенологическом исследовании видно полностью коллабированное

легкое без выраженного смещения средостения.

Тяжелую форму представляет н а п р я ж е н н ы й пневмоторакс, возни-

кающий вследствие образования клапанного механизма и постоянного на-

гнетания воздуха в плевральную полость (рис. 87). Состояние ребенка,

как правило, тяжелое или очень тяжелое. Выражена одышка. Наступают

цианоз лица и акроцианоз. Увеличивается частота сердечных сокращений.

Пораженная половина грудной клетки не участвует в дыхании. Межребер-

ные промежутки расширены. Дыхание не прослушивается. При перкуссии

определяется коробочный оттенок перкуторного звука. Средостение всегда

смещено в противоположную сторону. При рентгенологическом исследова-

нии выявляется полностью коллабированное легкое со смещением средо-

стения в здоровую сторону. Иногда четко определяется медиастинальная

грыжа.

Наиболее тяжелой формой является двусторонний пневмоторакс.

Дифференциальный диагноз. Пневмоторакс дифференцируют с неослож-

ненными прорывом кистами легких типа пневмоцистоцеле, диафрагмаль-

ной грыжей и релаксацией диафрагмы, особенно левого купола, лобарнои

эмфиземой, ателектазом легкого и другими заболеваниями со сходной кли-

нической или рентгенологической картиной.

Отличительным признаком к и с т л е г к о г о типа пневмоцистоцеле

является их более центральное положение, а при напряженных кистах —

наличие видимой при рентгенологическом исследовании оболочки кисты.

В сложных случаях диагноз уточняется после применения дополнитель-

ных рентгенологических методов диагностики (томография, ангиопульмо-

нография и бронхография).

Известен клинический случай пункции газового пузыря желудка, нахо-

дившегося в плевральной полости и принятого врачом за пневмоторакс,

у больного с д и а ф р а г м а л ь н о й грыжей. Уточнить диагноз помогает

внимательное изучение клинической картины болезни и рентгенологиче-

ских данных. При диафрагмальной грыже в плевральной полости могут

быть слышны кишечные шумы и шум плеска желудочного содержимого.

При рентгенологическом исследовании всегда видна стенка желудка и

часто тени, характерные для отдельных петель тонкой или толстой кишки,

проникших в грудную полость. В сомнительных случаях необходимо об-

следование пищеварительного тракта с бариевой взвесью.

При л о б а р н о и э м ф и з е м е клиническая картина может напоми-

нать клиническую картину пневмоторакса. Однако при рентгенологичес-

ком исследовании, как правило, видна нежная легочная структура в месте

локализации лобарнои эмфиземы. Диагноз лобарнои эмфиземы уточняет-

ся после применения дополнительных методов исследования (томография,,

ангиопульмопография) (рис. 88).

А т е л е к т а з л е г к о г о объединяют с пневмотораксом клинические

проявления дыхательной недостаточности. Кроме того, при неполном и

нераспространенном ателектазе особенно молодые врачи иногда принима-

316

ют за нормальный легочный звук при перкуссии на стороне ателектаза,

а легочный звук со здоровой стороны — за патологический, соответствую-

щий как будто пневмотораксу. При рентгенологическом исследовании
обнаруживаются характерные для ателектаза тени в легком.

У новорожденных в срочных случаях приходится дифференцировать

пневмоторакс с атрезией хоан, глоссоптозом и пороками сердца синего

типа.

Лечение пневмоторакса осуществляется двумя основными методами —

пункционным и дренированием плевральной полости. Широкая торакото-
мия для ликвидации причины пневмоторакса у детей применяется крайне
редко.

П у н к ц и о н н ы й метод лечения показан при частичном пневмоторак-

се без признаков нагноения. Иногда достаточно одной-двух пункций для
полного удаления воздуха и расправления легкого. Пункцию производят

под местной анестезией, после предварительной шейной новокаиновой

блокады по А. В. Вишневскому и премедикации промедолом и раствором

атропина в возрастной дозировке. Точку для пункции выбирают в месте
наибольшего скопления воздуха, определяя его при клиническом и рент-
генологическом исследовании.

При наличии полного, но закрытого пневмоторакса также можно начать

лечение с пункционного метода. Однако при полном открытом пневмо-
тораксе пункционный метод лечения, как правило, неэффективен и сле-

дует прибегать к д р е н и р о в а н и ю плевральной полости. В отличие от
дренирования, производимого при эмпиеме плевры, можно применять не
очень толстый дренаж, проводя его через троакар.

При возникновении напряженного пневмоторакса, когда больного невоз-

можно доставить в специализированное или общехирургическое отделение,

любой врач обязан немедленно пунктировать плевральную полость, уда-

лить воздух, а если этого недостаточно, то оставить толстую иглу в плев-

ральной полости, переместив ее как можно более вертикально. Сообщение

плевральной полости через введенную иглу с атмосферным воздухом из-

бавит больного от синдрома внутреннего напряжения и даст возможность

перевести его в хирургическое отделение. Как и при пункционном

методе, при дренировании не следует забывать о необходимости ваго-сим-
патической блокады на стороне возникшего пневмоторакса, а также о пре-
медикации промедолом и раствором атропина в возрастной дозировке.

Проникновение воздуха в плевральную полость, как правило, означает

инфицирование ее, поэтому детям при появлении пневмоторакса назна-

чают антибактериальную и общеукрепляющую терапию. При наличии

открытого пневмоторакса показано введение антибиотиков в плевраль-

ную полость с целью профилактии эмпиемы плевры.

Прогноз при пневмотораксе у ребенка во многом зависит от причины,

вызвавшей его (туберкулез, киста легкого, стафилококковая деструкция

легкого и пр.). При идиопатических пневмотораксах прогноз лучше, чем

при симптоматических. Дети с идиопатическим пневмотораксом нужда-
ются в тщательном обследовании и наблюдении. На особом учете должны

быть дети с рецидивирующей формой пневмоторакса.

АТЕЛЕКТАЗ

Ателектаз в переводе с греческого обозначает «неполное растягивание».

Впервые ателектаз описал Jorg в 1832 г. Он назвал этим термином нераз-
вернувшееся легкое у новорожденного. По установившимся представле-
ниям ателектаз легкого следует отличать от коллапса легкого. В зарубеж-

ной литературе последний термин широко распространен для обозначения
приобретенного ателектаза в отличие от врожденного. Подобная трактовка
терминов вносит много путаницы. Считают, что правильнее называть кол-

317

аапсом легкого сдавление (спадение) в результате внешних причин 1

(например, пневмоторакс, гемоторакс, пиопневмоторакс, пиоторакс и т. д.).

Если же подобной внешней причины для спадения легкого нет, а легкое

или отдельные участки его спавшиеся и не участвуют в дыхании, то подоб-

ное состояние именуется ателектазом. Приведенное разграничение терми- !

нов имеет не только теоретическое, но и практическое значение, так как

патогенез развития изменений в легком и лечебная тактика при коллапсе j

и ателектазе существенно отличны.

Ателектаз может быть тотальным (захватывает все легкое или оба лег- 1

ких), долевым, сегментарным, дольковым и ацинозным.

Отдельные вопросы этиологии, патогенеза, клиники, диагностики и ле-

чения ателектаза легких у детей освещены в работах И. С. Дергачева 1

(1960), Д. Г. Веллер (1963), И. К. Еспповой и О. Я. Кауфмана (1968), |

И. М. Кодоловой и Э. И. Фридмана (1968), М. И. Владыкина (1971),

Ю. Ф. Исакова и соавт. (1970), А. Г. Пугачева и соавт. (1970) и др.

Частота. Общие сведения о частоте ателектаза легкого у детей в лите-

ратуре отсутствуют. Более конкретные данные приведены в отношении

частоты ателектаза, (возникшего иосле операций на липких у детей.

дышева (1972) и др., ателектаз оставшихся здоровых отделов легкого

наблюдается у 20—30% оиерпщршанных на летки-х бальных. Среда других I

осложиемий шасле Операции на легких ателектаз гао 'частота занимает вдр- i

вое место (по материалам клиники детской хирургии ЦОЛИУ врачей)

(1970).

Этиология и патогенез. Следует различать внутриутробный ателектаз 1

(нормальное безвоздушное состояние легких в последние месяцы внутри- i

утробной жизни), врожденный ателектаз (когда после рождения ребенка

по различным причинам не происходит расправления нормально сформи-

рованного легкого), физиологический ателектаз (правильнее называть

его «состояние резервной гиповентиляции определенных отделов легких»)

и приобретенный ателектаз (вторичное спадение нормально сформиро-

ванных альвеол, после того как они уже участвовали в акте дыхания).

К врожденному ателектазу приводит черепно-мозговая травма, недостаток

или отсутствие антиателектатического фактора сурфактанта, секретируе-

мого альвеолярным эпителием (особенно часто наблюдается у недоношен-

ных новорожденных), аспирация новорожденным околоплодных вод, по-

роки развития бронхов с образованием соединительнотканных перемычек,

препятствующих проникновению воздуха в дистальные отделы, и пр.

(рис. 89).

Приобретенный ателектаз может быть (следствием различных фар»1 |

пншмо'ний, когда, просвет дренирующего iSporaxa закрывается слизью.

В етих шугааях образованию 'ателектаза ешоюобютвует сопутствую-

щий эндобронхит с отеком слизистой оболочки. Ателектаз легкого может

возникнуть при попадании инородных тел в трахео-бронхиальное дерево.

Известна группа послеоперационных ателектазов и не только после опе-

раций на легких. Некоторые из них носят чисто рефлекторный характер.

Так, описаны случаи ателектаза легкого после операций на органах брюш-

ной полости, произведенных под местной анестезией.

Отдельные ателектазы легочной ткани могут возникнуть в результате

давления каких-либо внутрилегочных образований (так называемый ком-

прессионный ателектаз). Примером компрессионного ателектаза может

служить прикавернозный ателектаз, возникающий рядом с каверной

(рис. 90).

•Приобретенными ателектазами считаются ателектазы аллергичешото

гемеза, когда :в результате бранхоюиазма и отека (слизистой возникает не-

проходимость бронха.

Дистезионный ателектаз, возникающий в нижних отделах легких у ос-

лабленных взрослых больных, у детей наблюдается редко.

320

Сравнительная узость трахео-бронхиалыюго дерева и склонность к ги-

перергжческим реакциям со стороны слизистой оболочки трахеи и бронхов

у детей создают более благоприятные условия для развития ателектаза

легких чем у взрослых. Опухоль лепкого как причина ателектаза у детей

в отличие от шрослых встречается очень редко.

Патофизиологические изменения в организме, возникающие при ате-

лектазе легкого, зависят в основном от объема ателектаза, образовавших-

ся патоморфологических изменений и фона, на котором он развился.

Ателектаз одного-двух сегментов может длительное время существенно

не влиять на функциональное состояние органа. Более обширные ателек-

тазы ведут к дыхательной недостаточности различной степени. Спавшие-

ся участки легкого не участвуют в дыхании. Кровоснабжение их значи-

тельно уменьшается, однако некоторый сброс неоксигенированной крови

в большой круг кровообращения все же происходит. При возникновении

в ателектатических участках вторичных изменений и присоединении

гнойной инфекции возникают признаки гнойной интоксикации. При ате-

лектазах обтурационпой природы с полным закрытием просвета дрени-

рующего бронха темп спадения легочной ткани зависит от скорости погло-

щения кислорода и углекислого газа из альвеол. Известно, что кислород

рассасывается в первые 30 мин после закупорки, а углекислый газ —

через 2 ч. Спадение легочной ткани сопровождается застойным полнокро-

вием и пропотеванием отечной жидкости в просвет альвеол. В последую-

щие 6—8 ч происходит полное поглощение азота и легкое полностью

спадается. Постепенно разрушается бронхиальный и альвеолярный эпи-

телий. Присоединяются пневмония и процессы склерозирования. Обратное

полное морфологическое восстановление участка легкого, находящегося

в спавшемся состоянии более 3 дней, значительно затруднено.

Патологоанатомическая картина. Ткань легкого в зоне ателектаза

уменьшена в объеме, при ощупывании не крепитирует, безвоздушна,

иногда темно-багрового цвета, сначала приобретает мясистую консистен-

цию, а при развитии ппевмосклероза становится плотной.

В ближайшие 2—3 сут выявляются признаки воспаления. В течение

2 нед прогрессируют альтеративыо-пролиферативные изменения по типу

322

ателектатической пневмонии. В зоне ателектаза возможно образование

пневмосклероза, деформирующего бронхита, бронхоэктазов и ретенцион-

ных кист бронхов.

Однако подобный путь развития необязателен. А. И. Струков (1964),

В. Д. Фирсов и Г. С. Крючкова (1968) доказали возможность восстанов-

ления очага ателектаза после многих месяцев его существования.

А. И. Клембовский (1961) нашел пути коллатерального межсегментар-

ного перемещения воздуха по альвеолярной ткани в обход закупоренных

бронхов и бронхиол. Поскольку неизвестно, по какому пути пойдет раз-

витие ателектаза, тактика в отношении ателектаза легкого всегда должна

быть активной.

Некоторое исключение, вероятно, составляют небольшие по объему ате-

лектазы аллергического генеза, которые иногда носят летучий характер —

внезапно возникают (например, во время приступа бронхиальной астмы)

и так же внезапно исчезают.

Клиника и диагностика. Клинические проявления ателектаза легкого

зависят от объема, локализации ателектаза и осложнений в ателектазиро-

ванных участках. Ателектаз одного-двух субсегментов, а иногда и сегмен-

тов может ничем практически не проявляться. Увеличение числа ателек-

татических участков ведет к главным клиническим проявлениям ателек-

таза — одышке и цианозу. Клиническая картина ателектаза тесно связана

с темпом его развития. Если в силу разнообразных причин ателектаз

развивается медленно и здоровые отделы легкого постепенно восполняют

утраченную функцию, то клинические проявления ателектаза не столь

остры. Внезапно возникший ателектаз легкого даже меньшего объема

характеризуется более выраженной клинической картиной. Иногда ате-

лектаз легкого ухудшает клинику осповного заболевания, на фоне кото-

рого он развился (пневмония, приступ бронхиальной астмы и пр.).

Локализация ателектазов многообразна. Например, ателектазы, возник-

шие на фоне пневмонии и приступа бронхиальной астмы, чаще наблю-

даются в области верхней доли и 4—5-го сегмента. Ателектазы на почве

инородного тела чаще локализуются в области нижней доли правого лег-

кого. Излюбленное место ателектаза легкого — средняя доля («средпедоле-

вой шнддхш»), что обусловлено анатомическими оообетапоютями сегмен-

та (отхождение его почти под прямым углом, узость и сравнительная

длина).

Над участком ателектаза при перкуссии отмечают укорочение перку-

торного звука, при выслушивании — ослабление дыхания. Однако если

ателектаз образовался, например, в 7-м или 10-м сегменте, то при перкус-

сии и аускультации можно не получить достаточно убедительных данных,

свидетельствующих о наличии ателектаза, так как соседние сегменты

расширяются в объеме и прикрывают ателектатический участок.

Важным клиническим признаком ателектаза легкого является смеще-

ние средостения в больную сторону. Это объясняется уменьшением

объема пораженного легкого и повышением отрицательного давления

в плевральной полости при наличии ателектаза с 5—7 до 40 см вод. ст.

Чем больше сегментов вовлечено в ателектаз, тем значительнее смещение.

Наряду со смещением средостения при массивных ателектазах, занимаю-

щих все легкое, уменьшается объем соответствующей плевральной поло-

сти, сужаются межреберные промежутки, почти не участвует в дыхании

пораженная половина грудной клетки и поднимается купол диафрагмы.

Особенностью ателектатической пневмонии является то, что в началь-

ный период хрипы в легких в ателектатическом участке могут не прослу-

шиваться. Только после самопроизвольной ликвидации причины, вызвав-

шей ателектаз, или в результате врачебных манипуляций, когда прохо-

димость трахео-бронхиального дерева полностью восстанавливается и

аэрация пораженных участков становится достаточной, можно уловить

крепитирующие и мелкопузырчатые хрипы.

2 1 * 323

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 20