Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 19

клиническом обследовании и рентгенологическом контроле снова диагно-

стируется накопление гноя в плевральной полости, то производят ее дре-

нирование.

Д р е н и р о в а н и е плевральной полости производят при тотальном пио-

тораксе, отграниченном пиотораксе в случае отсутствия эффекта от пунк-

ционного метода и при всех формах пиопневмоторакса с наличием легочно-

плеврального свища.

Дренирование, как правило, производят в месте диагностической пунк-

ции (см. выше). Дренирование можно производить через троакар или

небольшой разрез. Преимущество последнего метода торакотомии состоит

в том, что при нем в плевральную полость можно ввести ребенку, особен-

но в возрасте до 1 года, более широкую дренажную трубку, что, как пока-

зал опыт, во многих случаях гарантирует благоприятный исход лечения

(рис. 73).

При дренировании плевральной полости с помощью троакара в месте

диагностической пункции делают разрез кожи длиной приблизительно

0,5 см. Через разрез грудную стенку прокалывают троакаром. Мандрен

извлекают. Выпускать гной и воздух через троакар не следует, так как на

вдохе в плевральную полость может попасть воздух, который симулирует

в дальнейшем появление легочно-плеврального свища. По извлечении

мандрена через троакар вводят резиновый катетер, опущенный другим

концом в банку с фурацилином или другой антисептической жидкостью.

Троакар удаляют, оставляя резиновый катетер с 3—4 отверстиями на

конце в плевральной полости. Правильнее бывает еще до дренирования

сделать отметку на катетере, до которой следует вводить его в плевраль-

ную полость. Катетер направляют несколько кзади. Он должен достигать

приблизительно второго межреберья. На катетер надевают резиновый

«хомутик» (рис. 74), который фиксируют к коже с двух сторон шелком.

Второй способ дренирования заключается в следующем. В месте диагно-

стической пункции производят разрез кожи, подкожной клетчатки и фас-

ции длиной около 1—1,5 см. Тупым путем раздвигают подлежащие мышцы

292

и затем зажимом Бильрота с тонким носиком прокалывают межреберные

мышцы и плевру по верхнему краю нижележащего ребра. Слегка раздви-

гают ирая зажима, расширяя отверстие в межреберных 1мышцах и плевре

до размера, соответствующего кожному разрезу. 'В образовавшийся дефект

в грудной клетке вводят резиновый катетер шириной не менее 0,8 см с 3—4

дополнительными отверстиями на конце. Катетер направляют в сторону

наибольшего скопления гноя, что определяется клинически и реитгеноло-

гически, приблизительно до уровня второго межребвръя. Далыпейпше дей-

ствия соответствуют описанным выше при денировании через троакар.

Схема наложения повязки после дренирования представлена на рис. 75.

Чрезвычайно важным является вопрос  о в е д е н и и  б о л ь н о г о  п о с л е

д р е н и р о в а н и я . В первые сутки вне зависимости от формы эмпиемы

плевры правильнее производить активную аспирацию гноя из плевраль-

ной полости с помощью водоструйного, электрического отсоса или аппара-

та Титаренко. Это объясняется тем, что необходимо как можпо быстрее
удалить гной из плевральной полости и расправить коллабировапное
легкое. Абсолютным показанием к активной аспирации в  п е р в ы е сутки

является наличие бронхо-плеврального свища.

Схема двухбаночной (пассивной) и трехбаночной (активной) систем

приведена на рис. 76. Первая герметичная банка, соединенная с больным,
служит для скопления гноя из плевральной полости. Она снабжена двумя

короткими трубками. Вторая последовательная банка, имеющая длинную
трубку, опущенную в антисептический раствор, последовательно соедгсне-

на с первой банкой и служит преградой для поступления атмосферного
воздуха в плевральную полость. По колебанию уровня жидкости в длинной
опущенной в раствор трубке можно судить о проходимости всей системы.
Если колебания нет — значит система или негерметична, или трубка заби-

та густым гноем. Появление пузырьков воздуха («пробулькивание», «про-
дувание») при спокойном дыхании ребенка или при его плаче свидетель-
ствует о наличии легочно-нлеврального свища.

В случае применения активной аспирации, особенно при использовании

водоструйного отсоса или отсоса, когда уровень разрежения, который он

создает, неизвестен, подсоединяют третью банку — банку-манометр. Эта
банка снабжена одной короткой трубкой, соединенной через тройник с ко-
роткой трубкой второй банки и системой активной аспирации, и второй
длинной трубкой, имеющей (сообщение ю атмосферой и опущенной в рас-
твор.

Считается, что третья байка ббрасывает лишнее давление, которое созда-

ет (система активной ас|пгарации до давления, patBHoro расстоянию от конца
опущенной в воду трубки до уровня жидкости в третьей банке. Однако при
проверке, особенно при наличии легочно-плеврального свища, это не всегда
бывает точно. Поэтому необходимо, кроме банки-манометра, между первой
банкой и больным через тройник подсоединить настоящий манометр, ко-
торый покажет истинную величину отрицательного давления, создающего-
ся в плевральной полости.

Величина давления, которое создается при активной аспирации, строго

индивидуальна. В случае отсутствия бронхиального свища, т. е. при пиото-

р-акое, это давление может быть небольшим — для грудного /ребенка 5—
8 см вод. ст. При наличии бронхиального свища уровень давления должен
быть таким, чтобы расправилось коллабированное легкое, но не более того.

В противном случае возможны осложнения. Уровень давления можно у

каждого больного подбирать индивидуально. При этом используют клини-
ческие данные или применяют следующую методику.

М е т о д и к а  о п р е д е л е н и я  у р о в н я  д а в л е н и я в  п л е в р а л ь -

н о й  п о л о с т и  д л я  р а с п р а в л е н и я  л е г к о г о (Л.  М . Рошаль).

Посте дренирования больного доставляют (в рентгеновский кабинет, не от-
соединяя плевральную полость от системы. Последнюю банку подсое^дитая-

ют iK эогактроотсоюу с минимальным давлением, регулируя давление винтам

295

сброса давления на большой банке электроотсоса (рис. 77). Под контролем

рентгеновского экрана подбирают минимальное давление, которое необ-

ходимо для полного расправления легкого. Это давление замечают по ма-

нометру, подсоединенному между больным и первой банкой. Оно и должно

быть исходным.

Целесообразно после произведенного дренирования через 2—3 ч произ-

вести контрольную рентгенографию. Контрольное исследование позволит

установить правильность расположения дренажа, степень расправления

легкого, а при его расправлении — диагностировать характер и распрост-

раненность изменений в пораженном легком при их наличии.

Если дренаж стоит неправильно, его можно установить в нужном на-

правлении с помощью любого металлического проводника, который вводят

в просвет дренажной трубки. Эта методика широко используется в

МОНИКИ имени М. Ф. Владимирского.

При ведении больного уровень давления может изменяться. В подобном

индивидуальном ведении больного и заключается искусство врача. Пока-

занием к увеличению давления является отсутствие расправления легкого

и большое количество гноя, поступающее из плевральной полости. Однако

при наличии очень крупного бронхиального свища, когда невозможно пу-

тем активной аспирации расправить легкое вследствие колоссального

сброса воздуха через свищ, иногда приходится или уменьшить уровень

давления при активной аспирации, или вообще перевести больного на

несколько часов, а иногда и на сутки на пассивную систему с тем, чтобы

свищ уменьшился, а затем снова переходить к активной аспирации.

Показанием к уменьшению давления может быть появление сильных

болей в грудной клетке, кашля и примеси крови в отделяемом из плев-

ральной полости.

Во время активной аспирации так называемое продувание во второй

банке не обязательно будет свидетельствовать о наличии легочно-плев-

рального свища. Оно может быть и при нарушении герметичности, напри-

мер, первой банки или нарушении целостности резиновых соединительных

трубок. Для исключения таких дефектов необходимо ежедневно пережи-

мать на несколько секунд дренажную трубку около грудной клетки и сле-

дить за наличием «продувания» во второй банке. Если «продувания» нет—

значит система герметична, если «продувание» продолжается — значит

герметичность нарушена.

296

Большие трудности возникают при ведении торакотомического отвер-

стия в месте дренирования. Рана грудной клетки в месте дренирования

часто нагнаивается. Торакотомическое отверстие увеличивается в объеме

и система становится негерметичной. Профилактическое обкалывание-

вокруг раны новокаином с антибиотиками положительного действия не

ч

оказывает. По наблюдению С. Л. Либова и К. Ф. Ширяевой (1973), места

инъекций антибиотиков превращались в гноящиеся новые фокусы инфек-

ции. Лучший эффект оказывает ультрафиолетовое облучение, припудри-

вание раны сульфаниламидными препаратами и применение гормональ-

ных мазей.

При нарушении герметичности рану можно сузить путем наложения

краевых швов, которые захватывают подлежащие мышцы. При отсутствии

эффекта улучшить герметичность раны можно, косшшьзуя часть резиновой

перчатки размером 10X10 см, через середину кото-

рой проводят дренирующую трубку, или детскую

резиновую соску. Улучшает герметичность раны лей-

колластырная повязка (см. рйс. 74).

Некоторые хирурги рекомендуют вводить два дре-

нажа в плевральную полость — один типичный, дру-

гой через второе межреберье по среднеключичной

линии. Назначение второго дренажа заключается в

возможности проведения дополнительной активной

аспирации или промывании плевральной полости.

Опыт показал, что если первый дренаж поставлен

правильно и достаточно широк, то необходимости в

одновременном втором дренаже нет. При этом чрез-

вычайно опасно наашоение и второго дренажнюго от-

верстия.

Показанием к введению дополнительного дренажа

является осумкование отдельной (полости значитель-

ного размера, которую первый дренаж не дренирует

и копда пуикционный метод рашр&вления легкого

оказывается неэффективным.

Активную аспирацию поддерживают до тех пор, пока легкое полностью

не расправится и не фиксируется к плевре (рис. 78). Это происходит при-

близительно на 8—10-й день активной аспирации. После этого больного

переводят на пассивную двухбаночную систему, на которой он находится

до тех пор, пока из плевральной полости выделяется гной. Когда гнойного

отделяемого становится очень мало, измеряют величину остаточной плев-

ральной полости. Объем остаточной плевральной полости легкого можно

определить путем введения в нее под очень маленьким давлением жидко-

сти с помощью шприца. Как только жидкость начинает выделяться обрат-

но, значит полость заполнилась полностью. Количество введенной в по-

лость жидкости и будет соответствовать объему остаточной плевральной

полости.

Перед переводом больного на короткий дренаж, т. е. на резиновую труб-

ку длиной приблизительно 4—5 см, наружный конец которой оставляют

открытым в повязке (рис. 79), производят фистулографию. При проведе-

нии фистулографии необходимо использовать только водорастворимые

контрастные вещества (кардиоираст, уротраст, триотрают и др.), так скак

они быстро всасываются и не оставляют после себя олеогранулем, которые

наблюдаются при фистулографии с масляными контрастными веществами,

например йодолиполом (рис. 80).

Перевод больного на короткий дренаж является обязательным при на-

личии или отсутствии легочно-плеврального свища. Короткий дренаж не

дает возможности закрыться рано ране грудной клетки. Это важно, так как

если еще имеется остаточная полость, а дренажное отверстие закрылось,

то гной или воздух, не находя выхода, вновь начинает скапливаться в

плевральной полости и возникает рецидив заболевания (М. Н. Степанова,

К. Н. Селезнева, 1964). При отсутствии противопоказаний и наличии в

районе хирургического кабинета больного с короткой дренажной трубкой

можно выписать на долечивание по месту жительства. Остаточная плев-

ральная полость, уменьшаясь в размере, постепенно «выталкивает» корот-

кий дренаж и закрывается.

Особым является вопрос о  в е д е н и и самой  п л е в р а л ь н о й поло-

сти. После произведенного дренирования плевральную полость необходи-

298

мо отмыть до чистых вод антисептическим раствором. Затем в плевраль-

ную полость вводят антибиотики, растворенные в 20—30 мл 0,25 % раство-

ра новокаина.

При значительна отделении гноя в течение (первых суток можно

повторить промывание плевральной полости с введением антибио-

тиков (рис. 81). Со 2-х суток массивного промывания производить не сле-

дует, так как основной задачей к этому времени являемся полное рашрав-

ление легкого и его фиксация. Массивное промывание будет препят-

ствовать образованию шаек и фиксации легкого. Промывание плев-

ральной полости и дренажа производят ежедневно путем прокалывания

дренажа толстой иглой приблизительно на расстоянии 5—G см от грудной

клетки и введения через нее антисептических растворов по направлению

к плевральной полости, не пережимая дренаж дистальнее места прокола.

При этом достигается отхождение гноя из плевральной полости и промы-

вание дренажных трубок. Для повторного промывания достаточно 100—

150 мл антисептического раствора.

Легкое может не расправляться полностью по следующим основным

причинам: 1) наличие крупного бронхиального свища, когда невозможно

создать отрицательное давление в плевральной полости (о чем уже говори-

лось выше), 2) фиксация леопкого спайками, 3) поступление большого в

хирургическое отделение в поздние сроки, 4) ошибки в ведении плев-

ральной полости.

При фиксации легкого опашками иногда приходится для растрав-

ления легкого в плевральную полость вводить 'гидрокортизон в воз-

растной дозе и ферменты (химотрипсин, дезаксгарибонуклеаеу). При

отсутствии эффекта от такой терапии (в течение 8—12 дней) необходимо

использовать активное расправление легкого под наркозом с одновремен-

ной санацией трахео-бронхиального дерева через бронхоскоп. Это хорошо

сочетать с одновременной активной аспирацией из плевральной полости

(Г. А. Баиров, Б. Пеплов, 1959; Berman, Hartl, 1957).

Ускорению заживления небольшой остаточной полости способствует

введение склерозирующей жидкости Хлумского, которой можно пользо-

ваться только при отсутствии легочно-плевралыдаго свища.

299

Рентгенологический контроль за расправлением легкого проводят при-

близительно один раз в 8—10 дней. При этом придерживаются следующе-

го правила: рентгенографию производят на месте или в рентгеновском ка-

бинете, не  о т с о е д и н я я плевральную полость от активной или пассив-

ной аспирации. Проведение контрольной рентгенографии при пережатом

дренаже, особенно при наличии легочно-плеврального свища, является

ошибкой, так как легкое может быстро коллабироваться.

Учитывая, что большинство острых эмпием плевры развивается в ре-

зультате стафилококковой деструкции легких, некоторые хирурги рекомен-

дуют торакотомию, удаление гноя из плевральной полости, декортикацию

и резекцию пораженного отдела легкого (в зависимости от распространен-

ности очага). Идея метода заключается в ликвидации основного очага

инфекции, который может поддерживать процесс и явиться причиной

смертельного исхода. Хирургический метод по определенным показаниям

пропагандируют С. Л. Либов и М. Р. Рокицкий (1965), А. П. Биезинь и

Я. К. Гауен (1964, 1967), Я. Н. Томчин (1968), Я. К. Гауен (1969),

М. Р. Рокиикий (1969), Ю. Ф. Исаков с соавторами (il970), В. И. Герась-

кин (1973), В. И. Бессарабов (1973) и др..

Опыт последних лет показал, что расширять показания к радикальной

операции при стафилококковой деструкции легких, осложненной эмпие-

мой плевры, нет необходимости. Нерешенным остается вопрос о показа-

ниях к операции среди новорожденных и до последнего времени их леталь-

ность при применении всех известных методов лечения остается еще очень

высокой. Абсолютным показанием к операции является массивное легоч-

ное кровотечение.

При наличии стафилококковой деструкции легких ряд хирургов настой-

чиво рекомендуют внутрилегочное введение в очаг поражения пункцион-

ным способом антибиотиков (Н. Л. Кущ, 1968; А. Т. Пулатов, В. Д. Бром-

берг, Т. П. Сойнова, 1972; Н. Л. Кущ, 1973) и достигают при этом благо-

приятных результатов.

Результаты лечения и прогноз. Летальность при острой эмпиеме плевры

у детей, по данным разных авторов, колеблется от 30 до 15%. Наибольшая

летальность в возрасте до 3 мес.

Изучение отдаленных результатов лечения (К. Н. Селезнева, 1972) по-

казало, что большинство детей развиваются совершенно нормально. Одна-

ко у некоторых из них обнаруживаются остаточные полости в плевре, яв-

ления деформирующего бронхита и редко — развитие бронхоэктазов, тре-

бующих хирургического лечения. Учитывая последнее, дети, перенесшие

эмпиему плевры, нуждаются в диспансерном наблюдении по 2 раза в год

в течение не менее 3 лет с проведением в случае необходимости курсов

противорецидивной терапии.

Хроническая эмпиема плевры

Частота. По данным В. И. Колесова (1955), Н. И. Стручкова (1967),

М. Н. Степановой (1969), Ю. Ф. Исакова и соавторов (1971), А. К. Пер-

мановой (1971), в 4—15% случаев острая эмпиема плевры переходит

в хроническую.

Кроме того, не умаляя значения развития хирургических методов лече-

ния различных заболеваний легких у детей, не следует забывать, что пост-

резекционные эмпиемы, хотя и встречаются у детей значительно реже,

чем у взрослых, все же составляют 1—2% общего числа операций

(В. М. Сергеев, Б. С. Кибрик, 1970; В. А. Климанский, 1969, и др.).

По данным М. И. Перельмана и В. М. Сергеева (1969), за предыдущие

10 лет в 25 наиболее крупных детских торакальных клиниках страны

произведено более 4000 операций на легких. Очевидно, эта цифра неук-

лотшо растет и абсолютное число пострезекционных хронических эмпием

у детей может увеличиваться.

300

Этиология и патогенез. Хроническая эмпиема шганры являемся следст-

вием острого воспаления в плевральной полости. Переход острого воспа-

лительного процесса в плевральной полости в хронический наблюдается

в разные сроки и зависит от многих причин (в том числе от степени вы-

раженности некротических и репаративных процессов в очаге воспале-

ния).

По мнению Н. М. Амосова, следует говорить о хронической эмпиеме

уже через 1 мес после существования процесса. В. И. Колесов считает

таким сроком 2—3 мес, Б. Э. Линберг, Б. Е. Панкратьев — 4—6 мес.

Все же у большинства больных детей спустя 17г—27г мес после начала

•острого воспаления можно диагностировать хроническую эмпиему плевры.

Как сам факт перехода острого воспалительного процесса в хронический,

так и сроки его определяются: распространенностью процесса, характером
его морфологических проявлений и свойствами инфекционного возбудите-

ля, возрастом больных, состоянием иммунных механизмов организма и др.
Основной предпосылкой для образования хронической эмпиемы служит

недостаточное расправление легкого и формирование остаточной полости.
Наличие инфекции в этой полости не является обязательным условием,

так как хронический гнойный процесс может протекать и в асептических

условиях («стерильный гной» по И. В. Давыдовскому).

Среди причин, препятствующих расправлению легкого и способствую-

щих развитию остаточной полости, можно выделить следующие:

1. Недостаточное (позднее и неполное) удаление гнойного содержимого

из плевральной полости (например, через тонкую дренажную трубку).

Это ведет к развитию мощных грубых спаек (шварт), которые препятст-

вуют расправлению легкого даже после полной эвакуации гноя из плев-

ральной полости.

2. Фиброз легочной ткани, потеря ею эластичности в результате дли-

тельного воспалительного процесса в плевре. Это может иметь место и при
таких невоспалительных заболеваниях, как спонтанный неспецифический

пневмоторакс (В. М. Сергеев, 1965; С. И. Бабичев, П. Д. Чудновский,

1967).

Длительное ©давление легочной ткани и деформация бронхов, как

и сосудов, с нарушением бронхиальной и сосудистой проходимости спо-
собствуют разрастанию соединительной ткани в легком и снижению его

эластических свойств. Вместе с этим следует иметь в виду, что у детей

иногда поджатое легкое может быть полностью расправлено даже через

год (Ю. Ф. Исаков и др., 1971).

3. Бронхо-плевральный свищ, образовавшийся в результате разрушения

бронха гнойным процессом (абсцесс, гангрена) или как осложпеиие опе-

ративного вмешательства (расхождение швов, «несостоятельность» тсуль-

ти бронха), не только служит источником постоянного инфицирования, но

и щреШятсшует растравлению легкого за ©чет изменения давления в плев-

ральной полости.

4. Инородные тела в плевральной полости (осколки снарядов, пули,

дробь, оставленные при операции марлевые салфетки, несвоевременно

удаленный дренаж, попавший в плевральную полость после аспирации

колосок и другие инородные тела).

По клинико-морфологическим признакам в течении хронических эмпи-

ем можно выделить три стадии.  П е р в а я  с т а д и я характеризуется

затиханием воспалительного процесса в плевре и формированием пиоген-

ной оболочки (до 5 мес).  В т о р а я  с т а д и я протекает на фоне хрони-

ческой интоксикации, иногда с обострениями, и характеризуется дальней-

шей фибротизацией плевральных листков (до 1 года).  Т р е т ь я ста-
д и я — наиболее выраженные местные и общие нарушения в организме:

интоксикация, сморщивание легкого и плевры, развитие осложнений

вплоть до амилоидоза внутренних органов. У детей третья стадия наблю-

дается сравнительно редко.

301

У большинства больных после стихания острого воспалительного про-

цесса отмечается некоторое улучшение общего состояния за счет умень-

шения гнойной интоксикации.

По мере формирования хронической эмпиемы в организме происходят

более или менее выраженные патофизиологические сдвиги. Наблюдаю-

щиеся при этом расстройства газообмена обусловлены нарушением вен-

тиляции и кровообращения в легких.

Уменьшение вентиляционной способности легких при хронической

эмпиеме за счет поджатия легкого может быть весьма выраженным.

Иногда эти показатели снижены более чем наполовину, а в отдельных

случаях легкое полностью выключается из акта вентиляции. Изменения

в легочной паренхиме в виде фиброза также оказывают влияние на вен-

тиляцию легких. При хронической эмпиеме эти изменения в легочной

ткани обычно имеют диффузный характер. Расстройства вентиляции сво-

дятся к уменьшению не только жизненной емкости, но и соотношения

резервного воздуха и общей емкости легких. В нормальных условиях ре-

зервный (остаточный) воздух у детей составляет в среднем около 20%

(Т. Д. Кузнецова, 1969), а у больных, страдающих хронической эмпие-

мой плевры со сдавлением легкого, — около 50%. В условиях покоя эти

изменения могут быть почти незаметными, но при физической нагрузке

учащается дыхание и появляется одышка. При хронической эмпиеме

кровоток в легком на стороне поражения значительно снижен (В. М. Сер-

геев, Л. И. Клионер, 1961). Компенсаторные механизмы при таких со-

стояниях связаны с уменьшением кровотока на стороне поражения и со-

ответственно с усилением кровотока на противоположной стороне, что

ведет к изменению интенсивности газообмена разной степени.

Большое разнообразие патоморфологическпх изменений обнаружи-

вают и непосредственно в полости плевры. Более выражены изменения

на париетальной плевре, что объясняется преимущественным всасыва-

нием плеврального содержимого именно через лимфатические сосуды

пристеночного листка плевры (В. М. Сергеев, 1967; Kubiena, 1969, и др.).

Основываясь на патоморфологических изменениях в плевре, течение

хронической эмпиемы можно разделить на три стадии.

В п е р в о й  с т а д и и листки плевры прогрессивно утолщаются за счет

развития грануляционной ткани по аналогии с развитием пиогенной обо-

лочки асбцесса. Для этой фазы характерно формирование массивных

внутриплевральных шварт. Тонкие нежные спайки между соприкасав-

шимися листками тше;вры подвергаются рубцовому замещению. 'Протя-

женность и характер спаечного процесса в плевральной полости весьма

различны. По мнению Б. Э. Линберга (1960), полное замещение плев-

ральной полости швартами свидетельствует о клиническом выздоровле-

нии. Однако в этих швартах долгое время могут сохранять жизнедеятель-

ность различные микроорганизмы, которые при некоторых условиях вы-

зывают обострение процесса. При микроскопическом исследовании спаек

отмечается бедная васкуляризация и обильное грдараюта'ште коллашно-

вых волокон. У детей плевральные разрастания характеризуются боль-

шой рыхлостью и в ряде случаев могут подвергаться обратному развитию.

Длительность этой стадии 3—4 мес.

При наличии бронхиального свища спаечный процесс менее выражен,

так как продуцируется большое количество экссудата, который «размы-

вает» спайки.

В т о р а я  с т а д и я характеризуется уплотнением фибринозных нало-

жений на висцеральной плевре, в результате чего легкое теряет способ-

ность совершать дыхательные движения. В детском возрасте даже такие

изменения еще могут быть обратимыми. Эта стадия продолжается от 3 до

6 мес.

В  т р е т ь е й  с т а д и и как местные, так и общие изменения характе-

ризуются дальнейшим прогреосированием. На плевра л иных листках вда-

302

можно пошлевшие отложений известковых солей в виде отдельных «крап-

лений или сшлюншых слоев ((В. M. GepreelB, 1967). Интоксикация стано-

вится более выраженной вплоть до (развития амилюидоза внутренних

органов. В paiBHeiM детском возрасте развитие амилоидоза на фоне хрони-

ческой эмпиемы является крайней редкостью, что объясняется большими

компенсаторными возмюжгностими растущего организма.

Клиника и диагностика. При переходе острой эмпиемы в хроническую

уменьшаются вплоть до полного прекращения боли в грудной клетке,

исчезает или резко уменьшается кашель, нормализуется или становится

субфебрильной температура, улучшаются самочувствие и состояние. Одна-

ко наличие продолжающейся интоксикации выражается в умеренной ане-

мии (чаще гипохромной), стойком увеличении СОЭ, реже — белковом

дефиците.

Общее относительно удовлетворительное состояние у таких больных

весьма неустойчиво, и при малейших неблагоприятных обстоятельствах

(охлаждение, переутомление) в результате обострения процесса возни-

кают повышение температуры, озноб, кашель и пр. При наличии свищей

усиливается экссудация. Появляются сдвиг нейтрофильной формулы

влево и другие признаки, характерные для острой гнойной инфекции.

Особенно тяжелое течение имеют хронические эмпиемы с большой оста-

точной полостью. У таких больных наиболее выражены истощение и ин-

токсикация за счет значительного скопления гноя, обширной поверхности

всасывания и значительного белкового дефицита.

В дальнейшем, если больные не подвергаются радикальному лечению,

интоксикация и истощение прогрессируют. Появляется одышка (сначала

при физической нагрузке, а затем и в покое), постоянная тахикардия.

В некоторых случаях развиваются пневмоцирроз и сопутствующий брон-

хит, что обусловливает появление у больных кашля с большим или мень-

шим количеством мокроты. Иногда концевые фаланги пальцев деформи-

руютш в виде «барабанных палочек» и «часовых стекол». Наряду с раз-

витием сердечночиегоч'Ной недостаточности итроисходят (процессы

дегенерации в миокарде, паренхиме печени и почек.

Б о л и в соответствующей половине грудной клетки — далеко не обя-

зательный симптом при хронической эмпиеме плевры. Боли носят колю-

щий характер, непостоянны, часто возникают или усиливаются при физи-

ческой нагрузке. Вовлечение в воспалительный процесс нервных стволов

обусловливает иррадиацию болей в руку, лопатку, живот, что может

вызывать парез кишечника, особенно у детей младшего возраста. К а-

ш е л ь отмечается у 92 % детей с хронической эмпиемой плевры. Причи-

ной его служат изменения в легком (деформирующий бронхит, бронхо-

эктазы, бронхо-плевральный свищ).

Наличие и количество  м о к р о т ы зависят от степени выраженности

изменений в легком и, естественно, от наличия бронхиального свища.

Дети, особенно младшего возраста, как известно, плохо отхаркивают

мокроту, поэтому ориентироваться на этот призиак можно весьма

условно.

А н а м н е з при хронической эмпиеме плевры почти всегда достоверно

указывает на непосредственную причину развития воспаления в плев-

ральной (полости (|йневмон1ия, операция, травма).

Поскольку переход острой эмпиемы плевры в хроническую осуществля-

ется постепенно, клинические признаки, характерные для острой эмпие-

мы, остаются и при хронической.

При  о с м о т р е таких больных обращает внимание их внешний вид:

дети, как правило, бледны. В отличие от взрослых у детей в покое одыш-

ка почти не наблюдается, но у большинства больных имеет место тахи-

кардия. Однако даже при небольшой физической нагрузке появляется

одышка, что заставляет детей непроизвольно ограничивать подвижность,,

избегать резких движений. Деформация ногтевых фаланг в виде барабан-

ЗСЗ

ных палочек или часовых стекол наблюдается у детей реже, чем у взрос-

лых, и только при очень длительном течении процесса.

Для этих больных характерна различной степени деформация грудной

клетки. Отмечаются уменьшение в объеме пораженной половины груди,

сужение межреберных промежутков и искривление грудного отдела

позвоночника в здоровую сторону. На стороне эмпиемы плечо опущено,

•а лопатка (особенно ее внутренний край) неплотно прилежит к грудной

стенке. Отмечается отставание пораженной половины грудной клетки

в дыхании.

Наличие у больных плевро-кожного или бронхо-плевро-кожного свища

также выявляется при осмотре. Он обычно бывает небольших размеров,

округлой формы, губовидный за счет избыточного разрастания грануля-

ционной ткани. Периодически он может закрываться и по мере накопле-

ния гнойного .содержимом) в полости эмпиемы и обострения воспалитель-

ного (процесса открываться с выделением большего или меньшего количе-

ства гноя.

При  п а л ь п а ц и и , можно определить некоторую ригидность мягких

тканей в области проекции полости эмпиемы за счет отечности или ин-

фильтрации, что наблюдается значительно реже (преимущественно при

открытых свищах).

Укорочение звука при  п е р к у с с и и и ослабление дыхания при ау-

с к у л ь т а ц и и являются почти обязательными симптомами, но степень

их выраженности зависит от многих причин (рубцовый процесс, распро-

страненность эмпиемы и пр.). При наличии отграниченной остаточной по-

лости определиетш коробочный оттенок перкуторного 13!в'уиюа.

Вполне очевидно, что клиническая картина зависит и от формы эмпие-

мы. Так, при небольших, ограниченных, «простых» эмпиемах некоторые

больные вообще не предъявляют жалоб, а симптоматика у них весьма

скудная. С другой стороны, при хронической эмпиеме плевры на фоне

внелегочных заболеваний имеют место выраженные симптомы как со

стороны плевры, так и со стороны основного очага (например, остеомие*

лит трубчатых костей).

Определенные изменения у больных с хронической эмпиемой плевры

отмечаются при  л а б о р а т о р н ы х  и с с л е д о в а н и я х .

Клинический анализ крови к моменту перехода эмпиемы в хрониче-

скую форму может почти полностью нормализоваться, но СОЭ остается,

как правило, увеличенной (25—40 мм/ч). Умеренный лейкоцитоз и не-

значительный сдвиг нейтрофильной формулы влево отмечаются редко и

большей частью во время обострения (Г. А. Тычкова, 1971). Реже встре-

чаются явления умеренной анемии. Общее снижение количества белка

сыворотки встречается не всегда, по нашим данным — только у 35%

больных. Однако диспропорция между содержанием альбумина и глобу-

лина наблюдается чаще. Содержание фракции у-глобулинов, отражающей

состояние реактивности больного и пониженной у подавляющего большин-

ства больных в острой фазе, при хронической эмпиеме обычно нормализу-

ется (А. Г. Ярмашевич, 1964; Т. А. Богомаз, 1968; 3. Н. Вихирева, 1965;

Ф. И. Горелов, 197*1; Braun, 1964; Kraseniann, 1965). Выраженные изме-

нения 'происходят в составе иммуноглобулинов. |Пра1вда, эти изменения

больше изучены у больных с острыми формами гнойных заболеваний лег-

ких и плевры. Однако повышение содержания в ирави иммуноглобулинов

свидетелыствует о перекоде процесса в хроническую форму, а нормализа-

ция содержания иммуноглобулинов заканчивается через 2—4 года гао1сле

острого гнойного процесса, что требует длительного диспансерного наблю-

дения за такими детьми (К. Н. Прозоровская, Л. М. Недвецкая, В. А. Смо-

ля'р, Н. В. Еюшюико, 1972).

Р е н т г е н о л о г и ч е с к о е  к о м п л е к с н о е  и с с л е д о в а н и е име-

ет решающее диагностическое значение при хронической эмпиеме плевры

у детей. В большинстве случаев оно позволяет не только подтвердить диа-

304

гноз и определить топику процесса, но и выявить изменения в легких

п органах средостения. Кроме того, полученные данные оказывают опреде-

ленное влияние на выбор способа лечения.

Начинать рентгенологическое исследование у детей с хронической эм-

пиемой плевры мы считаем целесообразным с выполнения стандартных

рентгенограмм грудной клетки в двух проекциях. При необходимости уто-

чнения изменений показаны: рентгеноскопия, томография, бронхография,

ангиопневмография, фистулография и пр.

При тотальных эмпиемах определяется более или менее выражеганое

сдавление легкого, иногда смещение средостения (в здоровую сторону

вплоть до образования так называемой медиастинальной грыжи. Плевраль-

ные листки утолщаются. Выявляется горизонтальный уровень жидкости.

Ограниченные осумксиванные эмпиемы плевры у детей чаще встреча-

ются среди пострезекционных эмпием. При изменении положения тела

больного тень полости такой эмпиемы почти не деформируется, что особен-

но четко выявляется во время рентгеноскопии. Форма ограниченных эмпи-

ем плевры, как правило, округлая или овальная. Часто они симулируют

кисту или абсцесс легкого (В. М. Сергеев, 1967) (рис. 82, 83, 84).

Большое значение при хронической эмпиеме плевры у детей имеет

б р о н х о г р а ф и я . Бронхография при хронической эмпиеме плевры у де-

тей имеет три основные диагностические возможности: выявление состоя-

ния бронхиального дерева, определение наличия, локализации и характера

бронхо-плевральных свищей и, значительно реже, установление причины

эмпиемы, т. е. выявление бронхоэктазов, абсцессов и пр. (В. М. Сергеев,

1967). При хроиичщкой эмпиеме плевры бронхографию следует произво-

дить с помощью водорастворимых контрастных веществ (В. М. Сергеев,

Л. И. Спиридонова, 1969).

Работами С. Д. Терновского (1937), В. М. Сергеева (1967), Smith и Ge-

rald (1969) и др. показано, что при длительно существующих хронических

эмпиемах плевры у детей в коллабированном легком наступают выражен-

ные и зачастую необратимые патоморфологические изменения, нарушаю-

щие функциональные возможности легочной ткани. Подобные изменения

характеризуются следующими основными рентгенологическими  п р и з н а -

к а м и : 1) наличием «пустой зоны» (В. М. Сергеев), т. е. отсутствием конт-

растирования бронхов соответственно области локализации мешка эмпие-

мы. При тотальных эмпиемах «пустая зона» может занимать все или почти

все легкое, а при ограниченных — соответствовать одному или нескольким

сегментам; 2) сближением бронхов между собой с уменьшением углов

ветвления и углов отхождения. Наблюдается чаще в системе нижне- и

306

среднедо левых бронхов; 3) различными

видами искривлений, деформаций,

перегибов бронхов. В этой груп-

пе встречались: незначительные

расширения сегментарных или субсег-

ментарных бронхов, деформирующий

бронхит, сочетание деформирующего

бронхита с бронхоэктазами.

Если такие изменения, как «пустые

зоны», сближение крупных, бронхиаль-

ных стволов (долевых, сегментарных),

могут быть в известной мере обратимы-

ми, т. е. после ликвидации полости эм-

пиемы исчезать, то'наличие бронх оотста-

зий или грубого деформирующего брон-

хита требует резекции соответствующе-

го участка легкого.

Клинический и морфологический

опыт показывает, что при хронической

эмпиеме плевры вследствие сопутствую-

щего процесса или длительного кол-

лапса легкого на стороне поражения

развиваются цирротические изменения,

выраженность которых в большей сте-

пени зависит от эластической способно-

сти легкого, чем от 'этиологического фактора, и по этой же причине у детей

встречаютюя роже, чем у взрослых (С. С. Вайль, 1946; В. М. Сергеев, 1967;

Bolt, 1957, и др.)- В связи с этим представляется вполне оправданным

для определения степени выраженности имеющихся изменений и для

выбора наиболее рационального способа лечения у ряда больных с хро-

нической эмпиемой плевры наряду с бронхографией применять а н г и о-

п н е в м о г р а ф и ю , ибо сопоставление данных контрастирования брон-

хиального и сосудистого дерева дает наиболее полное представление об

изменениях в паренхиме органов (В. М. Сергеев, Л. И. Клионер, 1961;

В. Г. Цуман, 1971, и др.).

Предпочтительнее проводить селективную ангиолнемм'ографию в сочета-

нии с зондированием сосудов коллабированного легкого, что позволяет

производить запись давления в различных отделах правого сердца и в си-

стеме легочной артерии и брать кровь для газового анализа.

Рубцовый процесс при хронической эмпиеме плевры распространяется

от «плаща» легкого к его «ядру», поэтому в первую очередь изменения

на ангиограммах определяются в области терминальных сосудов

(В. М. Сергеев, 1967, и др.)- Разрежение дольковой сосудистой сети про-

исходит частично за счет облитерации мелких сосудов, частично за счет

их сужения. Выраженная распространенность подобных изменений в со-

четании с ригидностью стенок полости эмпиемы свидетельствует о нали-

чии органических изменений в легком и исключает возможность его рас-

правления (рис. 85).

Анализ ангиопневмограмм выявил два основных типа в зависимости от

степени выраженности изменений в легком. Бели легкое не потеряло ешь

собности к расправлению, то на ангиограммах удается проследить три

фазы контрастирования сосудов: заполнение порядковых ветвей легочной

артерии, заполнение терминальных сосудистых разветвлений и фазу

контрастирования венозной системы. Особое значение имеет вторая фаза,

обозначаемая как «фаза (капиллярного накопления» или «капиллярная

фаза». Она характеризует функциональную полноценность терминальных

сосудов и служит важным критерием в оценке способности легкого к рас-

правлению.

20* 307