Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 18

Абсцесс легкого необходимо дифференцировать с нагноившейся врож-

денной кистой легкого, эхинококком легкого, осумковаыным пиопневмото-

раксом, опухолью легкого.

Лечение. В настоящее время абсцесс легкого в основном лечится кон-

сервативно. Данные литературы свидетельствуют о том, что назначение

антибиотиков широкого спектра действия (внутримышечно, внутривенно,

•пдобронхиально, в артерию легкого) позволяет, как правило, добиться

хороших результатов. Сразу же считаем необходимым подчеркнуть, что

антибиотики эффективны только в тех случаях, если к ним чувствитель-

на флора абсцесса. Наряду с этим больным необходимо в достаточном

количестве назначать солевые растворы, белковые препараты (плазма,

гидролизаты, сывороточный альбумин), витамины, 5% раствор глюкозы.

Неотъемлемым условием успешного лечения являются гемотрансфузии

каждые 3—4 дня (прямые переливания крови).

Если абсцесс дренируется, но ребенок плохо отхаркивает мокроту, целе-

сообразна и эффективна бронхоскопия с последующим введением антибио-

тиков.

В тех случаях, когда абсцесс не дренируется и имеются сращения меж-

ду висцеральной и костальной плеврой, показана пункция абсцесса с по-

следующей аспирацией гноя и введением раствора антибиотиков. При

наличии свежего абсцесса легкого и отсутствии слияния абсцесса с ко-

стальной плеврой пункцию производить нельзя вследствие возможного

развития пиопневмоторакса, флегмоны грудной стенки. При безуспешно-

сти консервативной терапии таким больным показана радикальная опе-

рация — резекция участка легкого вместе с абсцессом.

Результаты и прогноз лечения абсцессов легких. За последние годы

результаты стали более обнадеживающими. Летальность, по данным ряда

авторов, не превышает 2—3%.

Дети после перенесенного заболевания нуждаются в диспансерном на-

блюдении в течение 3 лет при отсутствии остаточных клинических и рент-

генологических признаков абсцесса легкого.

ЭМПИЕМА ПЛЕВРЫ

В настоящем разделе приводится описание двух основных форм эмпие-

мы плевры у детей — острой и хронической. Выделение эмпиемы плевры

в специальный раздел обусловлено тем, что, несмотря на возможный раз-

личный генез, в симптоматологии, диагностике и лечении эмпием плевры

много общего.

Наиболее часто у детей встречаются острые эмпиемы плевры. Хрониче-

ские эмпиемы в последние годы стали встречаться сравнительно редко.

Данный раздел посвящен гнойному плевриту неспецифической этио-

логии.

Острая эмпиема Плевры

Острая эмпиема плевры (острый гнойный плеврит) относится к наибо-

лее тяжелым заболеваниям у детей. Вопросам этиологии, клиники, диа-

гностики и лечения эмпием плевры у детей посвящена обширная литера-

тура.

Следует упомянуть, что более 60 лет назад в первой отечественной

книге по детской хирургии Д. Е. Горохова (1913) приводится прекрасное

описание «плевритического гнойного экссудата» у детей. Вопрос об острых

эмпиемах плевры у детей обсуждался в 1924 г. на XVI съезде российских

хирургов (Т. П. Краснобаев, В. А. Кружков). В руководстве для врачей и

студентов Н. В. Шварца (1935) приведены уже более обобщенные данные

об острой и хронической эмпиеме плевры. Большой вклад в развитие уче-

ния об острой эмпиеме плевры у детей внес С. Д. Терновский, который

носвятил этому вопросу свою диссертацию (1937) и в дальнейшем, в стать-

ях и учебниках, неоднократно возвращался к теоретическим и практиче-

ским вопросам, связанным с терапией эмпиемы плевры у детей. Необходи-

мо отметить также работы последних лет — Г. А. Баирова, А. П. Биезиня,

Я. К. Гауена, В. И. Гераськина, С. Я. Долецкого, Ю. Ф. Исакова,

И. Г. Клим/кович, Н. Л. Куща, С Л. Либова, Ц. И. Мулииой, Б. Петлозва,

А. П. Пугачева, М. Р.

 РОКЕЦКОГО,

 К. Н. Селезневой, М. Н. Степановой,

Э. А. Степанова и др.

277

Вопросы диагностики и терапии острых эмпием плевры у детей находи-

лись на повестке дня Первой всесоюзной конференции детских хирургов

(1965), симпозиума детских хирургов Прибалтийских республик (1967).

Третьего всесоюзного симпозиума детских хирургов (1968), XII пленума

правления Всесоюзного общества хирургов и XXIV Международного коп-

гресса хирургов (1971), симпозиума детских хирургов в Риге (1972).

Частота острой эмпиемы плевры из года в год колеблется и не является

постоянной для разных географических районов. В Центральной части

Европейской части СССР она составила в 1973 г. 0,9 на 10000 детей

(Л. М. Рошаль).

Наиболее часто острой эмпиемой плевры страдают дети в возрасте до

3 лет, или 75% всех детей с острой эмпиемой. Преимущественного забо-

левания мальчиков или девочек не отмечено.

Этиология и патогенез. Острая эмпиема плевры — это полиэтиологиче-

ское заболевание. Если в начале XX века основным возбудителем болезни

был диплококк, то к 40-м годам более часто стал высеваться из гноя плев-

ральной полости стрептококк и пневмококк. В последнее десятилетие по-

давляющее число острых эмпием вызывается стафилококком (Staph. aure-

us haemolyticus). Однако наряду со стафилококком возбудителями могут

быть стрептококк, синегнойная палочка, кишечная палочка и др. Нередко

находят смешанную микрофлору.

Пути проникновения микробов в плевральную полость многообразны.

Наиболее часто острая эмпиема плевры является следствием различных

пневмоний, особенно абсцедирующих, осложненных экссудативным плев-

ритом или без предшествующего экссудативного плеврита. На втором по

частоте месте стоят различные септические формы эмпием плевры при

наличии первичного основного гнойного очага в области пупка, костей,

мягких тканей. Возможно развитие эмпием плевры при обширных нагное-

ниях в области грудной клетки и проникающих ранениях грудной полости.

Особой формой острой эмпиемы является эмпиема, развившаяся после

операции на легких и органах средостения.

Развитие острой эмпиемы плевры при присоединении инфекции к экс-

судативиому плевриту происходит постепенно. Более быстрое начало забо-

левания наблюдается при прорыве гнойника, расположенного в легком, в

плевральную полость, особенно в случае одновременного образования

бронхо- или альвеолярно-плеврального свища.

При отсутствии предварительных спаек между листками плевры процесс

быстро распространяется по всей плевральной полости. Нарушается функ-

ция плевры, особенно функция всасывания. Воспаленные листки плевры

продуцируют экссудат, в результате чего увеличивается объем жидкости

в плевральной (полости. При этом на пледаре тшйвляются фибринозные на-

ложения.

У детей три формы течения острой эмпиемы плевры, описанные для

взрослых С. И. Спасокукоцким, наблюдаются редко. Чаще педиатры, в том

числе и детские хирурги, выделяют острое и подострое течение острой эм-

пиемы. Острое течение относится к процессу, когда клинические проявле-

ния болезни возникают внезапно и протекают бурно, обычно при образо-

вании бронхо-плевралыюго свища. Подострое течение чаще наблюдается

при постепенном развитии процесса, например при постепенном переходе

экссудативного плеврита в гнойный или при постепенном накоплении

гнойного экссудата в плевральной полости.

В патогенезе развития болезни основное место занимают два направле-

ния — развивающаяся дыхательная недостаточность и гнойная интокси-

кация.

Уменьшение дыхательной поверхности приводит для поддержания ми-

нутной альвеолярной вентиляции к учащению дыхания. Вместе с тем

учащенное дыхание может не способствовать увеличению минутной аль-

веолярной вентиляции, так как для этого необходимо одновременное уг-

278

лубление дыхания. Одновременно уменьшается напряжение кислорода в

крови, нарастает напряжение углекислого газа. Нарушается КЩР.

Появившиеся признаки дыхательной недостаточности предъявляют по-

вышенные требования к сердечно-сосудистой системе. Увеличивается

МОК, в основном за счет частоты сердечных сокращений, что нежелатель-

но. Уменьшенный объем русла легочной артерии вследствие коллабирова-

ния легкого бывает не в состоянии принять увеличенный МОК. Ускорение

кровотока по малому кругу кровообращения в этих условиях является

компенсаторным фактором и до известного предела наряду с открытием

резервных альвеол поддерживает дыхательную функцию легких.

Степень выраженности дыхательной недостаточности и степень выра-

женности токсикоза не однозначные понятия. Последнее обусловлено

состоянием иммундаащитных сил организма и вирулентностью микро-

флоры.

Дыхательная недостаточно'сть ,в основном зависит от степени (коллаби-

рования легкого и сопутствующего пневмонического процесса. Нередко

при значительной дыхательной недостаточности степень выраженности

токсикоза умеренная и наоборот. В наиболее тяжелом состоянии находят-

ся, естественно, дети, у которых имеется одновременно выраженная сте-

пень токсикоза и выраженная степень дыхательной недостаточности. От

того, насколько быстро хирург определит основное направление патологи-

ческого процесса, во многом зависит правильность патогенетической тера-

пии и, следовательно, прогноз заболевания.

К  п е р в о й  с т е п е н и легочно-сердечной недостаточности относятся

дети с отграниченными односторонними, необширными процессами в плев-

ре. При этом одышка может иметь место, но она будет незначительной.

Самочувствие ребенка удовлетворительное. Отмечается небольшой цианоз

посогубного треугольника, а акроцианоз отсутствует. Тахикардия умерен-

ная. Напряжение кислорода в крови нормальное, а углекислого газа — не-

сколько повышено. Существенных изменений в КЩР нет.

При  в т о р о й  с т е п е н и указанные выше изменения нарастают. Наря-

ду с учащением дыхания и сердечных сокращений усиливается цианоз.

Самочувствие ребенка средней тяжести. Понижается напряжение кисло-

рода в крови и повышается напряжение углекислого газа. Усиливается

цианоз. При этом у большинства больных детей преобладает метаболиче-

ский ацидоз.

При  т р е т ь е й  с т е п е н и , которая наблюдается при двусторонних то-

тальных процессах или при односторонней тотальной эмпиеме с синдромом

выраженного напряжения, смещением средостения в здоровую сторону или

при сопутствующей тяжелой пневмонии с противоположной стороны со-

стояние ребенка тяжелое или крайне тяжелое. Резко выражен цианоз лица

;и ак'роцианое. Дыхание поверхностное. Возможно угнетение дыхания.

Тахикардия переходит в брадикардию. Пульс нитевидный. При исследо-

вании КЩР нередко определяется декомпенсированный дыхательный ал-

калоз. В этой стадии заболевания нет необходимости определять напря-

жение кислорода и углекислого газа в крови, а необходимо немедленно

принимать меры для того, чтобы снять напряжение в плевральной полости

и спасти жизнь ребенку.

Приведенное выше разделение на степени выраженности легочно-сер-

.дечной недостаточности является, разумеется, условным. Нередко у боль-

ного наблюдаются переходные формы. Поэтому возможно обозначение

•степени выраженности легочию-сердечной недостаточности как первой —

второй или второй — третьей степени.

Т о к с и к о з при острой эмпиеме плевры может развиться по типу нев-

ротоксикоза и токсикоза с эксикозом при возникновении поражения же-

лудочно-кишечного тракта.

При  п е р в о й  с т е п е н и токсикоза менингеальный синдром выражен

•слабо, сознание сохранено, гипертермия и судороги отсутствуют, возможна

279

тошнота, редко — рвота, легкое возбуждение может сменяться адинамией,

эксикоза нет или он выражен незначительно. Аппетит снижен. Появляет-

ся бледность.

При  в т о р о й  с т е п е н и токсикоза менингеальный синдром усиливает-

ся, головные боли, рвота и тошнота, возможно появление судорог и гипер-

термии, нарастает адинамия, сознание временами затемнено. Аппетит

плохой. Нарастают диспептические симптомы и признаки эксикоза с на-

рушениями или без нарушений электролитного баланса вследствие па-

реза кишечника, живот увеличивается в объеме, мочеиопускатше урежа-

ется.

При  т р е т ь е й  с т е п е н и токсикоза выражена адинамия, бледность,

сознание сопорозное, рвота иногда с примесью желчи и зелени, часто на-

блюдаются судороги и гипертермический синдром, анорексия, парез ки-

шечника, выражены нарушения водно-солевого обмена.

Гнойная интоксикация наряду с прямым воздействием на функцию па-

ренхиматозных органов и систем вызывает повышение основного обмена.

Однако в связи с возникающей в тяжелых случаях апорексией оргапизм

не получает достаточного количества жидкости и калорий энтерально и

усвояемость пищевых продуктов снижается. Уменьшение массы цирку-

лирующей крови ведет к ухудшению дезинтоксикационпой функции по-

чек. Белковые потери с экссудатом [«белковый дефицит» по Г. И. Луком-

скому с соавторами (1968)] усугубляют состояние. Возникает порочный

круг.

Классификация. Единой классификации острой эмпиемы плевры у де-

тей нет. Ниже приводится рабочая группировка острой эмпиемы плевры.

1. По этиологическому процессу:

постиневмоническая,

сишшевмоническая,

септическая,

травматическая,

поел ©оп ©рационная,

туберкулезная,

контактная.

2. По микробному фактору:

стафилококковая,

стрептококковая,

диплококковая,

пневмококковая,

вызванные синегнойиой палочкой,

вызванные кишечной палочкой,

другая микробная флора.

3. По распространенности:

односторонняя (пристеночная, отграниченная, тотальная),

двусторонняя (пристеночная, отграниченная, тотальная).

4. По форме:

пиоторакс,

пиопневмоторакс.

5. По течению:

острая,

подострая.

6. По степени легочно-сердечной недостаточности:

первая,

вторая,

третья.

7. По степени токсикоза:

первая,

вторая,

третья.

Необходимость такой группировки объясняется не столько теоретиче-

скими соображениями, сколько практической необходимостью, так как, ис-

ходя из подобной группировки, определяют клиническую картину заболе-

вания и выбирают необходимую хирургическую тактику.

280

У детей чаще наблюдается синпневмоническая (возникающая на фоне

еще протекающей острой пневмонии) эмпиема плевры. Постпневмопиче-

ская эмпиема плевры, развившаяся после ликвидации клинических и рент-

генологических симптомов острой пневмонии, у детей встречается редко.

В группу «контактные» объединены эмпиемы, возникшие вследствие на-

гноительного процесса грудной стенки, медиастинита, перикардита и

перитонита. Вместе с тем такое деление лредотагаляется несколько услов-

ным, так как тот же перитонит может вызвать гнойный плеврит лимфо-

генным путем или при развитии сепсиса через сеигшчеакую абацедир у го-

щу ю пневмонию.

Диплококковые плевриты давали в общем лучшее предсказание, чем

плевриты вызванные другой бактериальной флорой. Тяжело протекают

эмииемы плевры, которую вызывают Staphyloicoccus aureus, протей, сине-

гнойная и кишечная палочки. Знание микробного фактора или микробной

ассоциации помогает проводить более направленную антибактериальную

терапию.

При отграниченных и тотальных процессах хирурги прибегают к раз-

ным методом лечения. То же относится и к основным двум формам острой

эмпиемы плевры — пиотораксу и пиопневмотораксу. Последнее разграни-

чение необходимо не только вследствие возможной неодпотипной хирур-

гической тактики, но и потому, что эти формы острой эмпиемы плевры

имеют совершенно неидентичную клиническую и рентгенологическую кар-

тину.

Клиника и диагностика. По наблюдению Д. Е. Горохова (1913), «забо-

левшие гнойным плевритом дети лежат почти всегда на больной стороне,

причем грудные дети берут ту грудь, которую они могут захватить лежа

на больной стороне». Клиническая картина острой эмпиемы плевры зави-

сит от формы эмпиемы, распространенности процесса, степени выраженно-

сти дыхательной недостаточности и токсикоза. При небольших отграни-

ченных процессах клиническая картина может быть не столь резко выра-

женной, при тотальных распространенных процессах четко проявляются

особенности основных двух форм эмпиемы плевры — пиоторакса и пио-

иневмоторакса.

П и о т о р а к с . При возникновении отграниченного или тотального

пиоторакса состояние ребенка ухудшается постепенно. Течение заболева-

ния, как правило, подострое. Нарастают признаки токсикоза и дыхатель-

ной недостаточности. Особенно трудно бывает уловить момент ухудшения

состояния при присоединении гнойной инфекции к имеющемуся негнойно-

му плевриту на фоне протекающей пневмонии. Для отграниченного пиото-

ракса характерно укорочение перкуторного звука в локальпом участке с

ослаблением дыхания в этом месте. При тотальном пиотораксе укорочепие

легочного звука наблюдается над всем легочным полем. При выслушива-

нии дыхание резко ослаблено или вообще не прослушивается. Межребер-

ные промежутки со стороны эмпиемы сглажены, пораженная половина

грудной клетки отстает при дыхании и слегка выбухает. При явлениях

напряжения отмечают смещение средостения в здоровую сторону. Обсле-

дование ребенка с подозрением на эмпиему плевры необходимо произво-

дить в вертикальном или в полувертикальном положении.

П и о п н е в м о т о р а к с возникает при образовании бронхо- или альвео-

лярно-плеврального свища. Течение заболевания, как правило, острое.

Момент образования легочно-плевралыюго свища можно установить точно.

На фоне тяжелого состояния ребенка оно еще более ухудшается. Ребенок

становится беспокойным, усиливаются боли в боку, иррадиирующие в

живот, быстро нарастают одышка и цианоз. Усиливается кашель, иногда

с отхождением большого количества гнойной мокроты. При обследовании

ребенка в вертикальном положении обязательно в верхних отделах плев-

ральной полости определяется легочный звук с коробочным оттенком.

Начало укорочения перкуторного звука при перкуссии сверху вниз зависит

281

-от количества скопившегося в грудной полости гноя. При выслушивапии

над участком с коробочным оттенком перкуторного звука может выслуши-

ваться бронхиальное дыхание. Над участками притупления перкуторного

звука отмечается ослабление дыхания до полного его исчезновения. Ле-

гочно-плевральный свищ часто функционирует по типу клапана, создания

синдрома напряженного пиопневмоторакса со значительным смещением

•средостения в здоровую сторону.

Форма эмпиемы плевры у каждого ребенка изменяется во время болез-

ни. Иногда наблюдается переход пиоторакса в. пиопневмоторакс в течение

болезни или после диагностических манипуляций, например при пункции

плевральной полости, когда после отсасывания гноя из плевральной поло-

-сти может открыться прикрытый фибрином или измененной легочной

тканью бронхиальный свищ. При двусторонних процессах иногда можно

наблюдать пиоторакс с одной стороны и пиопневмоторакс — с другой сто-

роны. Состояние усугубляют присоединяющаяся анорексия,. рвота, диспеп-

283

тические расстройства, парез кишечника и боли в животе. Печень и селе-

зенка постепенно увеличиваются. Не исключено присоединение миокарди-

та, перикардита и медиастипита с соответствующей клинической картиной.

Характерным для острой эмпиемы является высокая температура, которая

приобретает гектический характер. В крови отмечается постепенное сни-

жение уровня гемоглобина, нарастание лейкоцитоза со сдвигом формулы

284

влево и значительным увеличением процента палочкоядерных нейтрофи-

лов; СОЭ увеличена. Тяжесть состояния ухудшается при возникновении

нефритического синдрома.

При подозрении на острую эмпиему плевры применяют дополнительные

методы диагностики — рентгенологическое исследование и диагностиче-

скую плевральную пункцию.

Р е н т г е н о д и а г н о с т и к а . В последние годы т сшкш с тенденцией

к уменьшению облучения детей, особенно детей раннего возраста, рентге-

носкопию при диагностике эмпиемы плевры применяют редко. Как прави-

ло, используют обзорную рентгенографию грудной клетки в вертикальном

285

положении в прямой и боковой проекциях. В случае необходимости прово-

дят дополнительное обследование в латеропозиции на боку.

Рентгенологическая картина может соответствовать известной рентге-

нологической картине при экссудативных плевритах с определяемой лини-

ей Эллиса—Дамуазо—Соколова. При отграниченной эмпиеме видно ло-

кальное затемнение в плевральной полости, располагающееся на перифе-

рии легкого, которое сливается с плеврой. При тотальном пиотораксе;

наблюдается гомогенное затемнение всей плевральной полости со смеще-

нием средостения в здоровую сторону (рис. 69). Чрезвычайно характерная!

рентгенологическая картина имеется при тотальном пиопневмотораксе

(рис. 70): воздушный пузырь с уровнем жидкости в плевральной полости,,

коллабированное легкое и смещение средостения в здоровую сторону.

Д и а г н о с т и ч е с к о й  п л е в р а л ь н о й  п у н к ц и е й должен вла-

деть каждый педиатр. От этого во многом зависит ранняя диагностика

эмпиемы плевры, что нередко является решающим в прогнозе страдания.

Рентгенологический метод обследования только подтверждает клинические

данные о наличии или отсутствии жидкости в плевральной полости. Пунк-

ция плевральной полости отвечает на основной вопрос, есть ли гной в плев-

ральной полости или это плеврит другого генеза. Поэтому рекомендации к

расширению показаний к плевральным пункциям при подозрении на

развитие эмпиемы плевры являются обоснованными. Иногда их приходит-

ся производить каждый день или через день в зависимости от состояния

больного и количества, характера и темпа накопления жидкости в плев-

ральной полости. Удаление экссудата и введение в плевральную полость

антибиотиков при наличии пневмонии только улучшит состояние больного-

и уменьшит вероятность перехода экссудативного плеврита в гнойный.

При отграниченных процессах место пункции выбирают в соответствии

с данными перкуссии, аускультации и рентгенологической картиной, т. е..

в центральной точке поражения вне зависимости от того, где она может ра-

сполагаться. При тотальной эмпиеме диагностическую пункцию правиль-

нее производить в седьмом —'.восьмом межр'еберьях по средней или между

средней и задней подмышечной линией. Пункцию всегда производят по>

верхнему краю нижележащего ребра. Перед диагностической пункцией,

особенно при подозрении на переход ее в операцию дренирования плев-

ральной полости, необходимо произвести ваго-симиатическую блокаду на

стороне поражения и обязательно во всех случаях ввести атропин и про-

медол в возрастной дозировке. Ошибкой является проведение пункции

тонкой иглой. Чем толще игла, тем лучше. Предварительную анестезию'

кожи, подкожной клетчатки, мышц, межреберных мышц и плевры пра-

вильнее производить путем введения 15—20 мл 0,5% раствора новокаина.

Иглу можно промыть 0,25% раствором новокаина. Пункцию производят

в положении ребенка сидя. Проникновение иглы в плевру ощущается по-

внезапному шреэдршцшгаю сопротивления (рис. 71). Пунктировать плю-

ральную полость необходимо в стерильных условиях с соблюдением всех

мер асептики и антисептики. Иглу для пункции соединяют с резиновой

трубкой, можно не очень длинной (приблизительно 4—5 см), на противо-

положном конце которой укрепляют хорошо подогнанную для шприца

канюлю. От последней детали во многом зависит успех пункции. Перед

отсоединением шприца от канюли резиновую трубку пережимают для

того, чтобы воздух не проник в плевральную полость.

В сомнительных случаях в отношении характера полученной из плев-

ральной полости жидкости последнюю натравляют иа inoceiB для опреде-

ления флоры и чувствительности к антибиотикам. Вне аавиотмости от ха-

рактера жидкость из плевральной полости 'полностью удаляют и в плев-

ральную полость вводят антибиотики в соответствии с антибиотиками,

которые больной получает энтерально или парентерально. Наличие в плет-

ральиой полости гнойной жидкости подтверждает диагноз эмпиемы

плевры.

286

По характеру полученной во

время пункции жидкости можно

предварительно предположить,

этиологическую причину процес-

са. Светло-желтый прозрачный

экссудат, иногда с примесью фиб-

рина, имеет место при неспецифи-

ческой острой пневмонии, тубер-

кулезе, ревматизме, коллагенше и

злокачественных новообразовани-

ях; геморрагический — чаще при

злокачественных новообразов ами-

ях средостения, легкого и грудной

стенки с тгро-растанием плевры;

желтоватый, сливкообразный —

три эмпиемах, вызванных стафи-

лококком и пневмококком; ослиз-

ненный больше характерен для

палочки Фрилддендера; водянис-

тый, сероватого цвета — при нали-

чии cTipefnTOKOKKa; буровато-тсеро-

го, ceipo-зелеиого, грязно-серого

с неприятным запахом — при про-

цессе, 'связанном с гнилостными

микроорганизмами из гангренозного очага распада тканей (Вас. perfrin-

gens, oedematiens, hystoliticus, и др.). Гной может быть и асептическим,

например при аутолитическом распаде легочной ткани.

Большое значение имеет определение во время пункции наличия или

отсутствия бронхиальных или альвеолярных плевральных свищей. При

наличии легочно-плевральных свищей, особенно при значительном повы-

шении давления в плевральной полости, гной по игле, введенной в плев-

ральную полость, поступает под большим давлением. Кроме того, можно

получить и воздух, который с силой может вытолкнуть поршень шприца.

О наличии более мелких легочно-плевральных свищей свидетельствует

«симптом шприца» — колебательные движения значительного объема

поршня одновременно с дыханием больного с постепенным выталкиванием

поршня наружу. От наличия или отсутствия легочно-плевралыюго свища

во многом зависит дальнейшая тактика хирурга.

Меньшее распространение при острых эмпиемах плевры нашла торако-

скопия. К дополнительным методам обследования относится электрокар-

диография (выявление признаков миокардита, перикардита и гипокалие-

мии), исследование КЩР, гематокрита, уровня калия и натрия в крови с

одновременным изучением диуреза, для характеристики водно-солевого

обмена, показатели белкового обмена и др. При необходимости перечи-

сленные исследования повторяют ежедневно до тех пор, пока больной бу-

дет выведен из тяжелого состояния.

К настоящему времени полностью не изучены возможности эхографии

(Т. П. Макаренко и др., 1972) и перспективного электрорентгенографиче-

ского метода.

Дифференциальный диагноз проводят с рядом заболеваний, которые

имеют сходную клиническую и рентгенологическую картину.

Острый гнойный плеврит неспецифической этиологии следует диффе-

ренцировать с  т у б е р к у л е з н ы м  п л е в р и т о м . Предположить воз-

можность туберкулезного гнойного плеврита можно при наличии семейно-

го или впутрижилищного контакта с больным — выделителем микобакте-

рий туберкулеза, поражения бронхо-иульмональшых или периферических

лимофатиче'ских узлов, наличия первичного комплекса, инфидьтративного

и фиброзночкаверношгото процеюоа в ленком, виража туберкулиновых проб

287

и обнаружения микобактерий туберкулеза при исследовании гноя и мокро-

ты. Отсутствие микобактерий туберкулеза не исключает туберкулезную

природу эмпиемы плевры.

Затруднительным бывает дифференциальный диагноз с массивной

п н е в м о н и е й . Отсутствие смещения средостения, прослушивание мел-

копузырчатых и крепитирующих влажных хрипов с большим основанием

свидетельствует о пневмонии. Отсутствие треугольников Гарленда и

Громко — Ваухфуоса подтверждает диагноз пневмонии. В сомнительных

случаях показана диагностическая пункция.

Негнойный  п л е в р и т при наличии пневмонии можно отличить от

начальных признаков эмпиемы плевры только при проведении диагности-

ческой плевральной пункции. Скопление геморрагической жидкости в

плевральной полости со значительным смещением средостения и коллаби-

рованием легкого наблюдается при  з л о к а ч е с т в е н н ы х  о п у х о л я х

с р е д о с т е н и я . Периферически расположенные  а б с ц е с с ы иногда бы-

вает трудно отдифференцировать от отграниченной эмпиемы плевры, осо-

бенно если в процесс вовлечена плевра и образуется фактически единая

полость: легкое — плевра. В последнем случае правильной диагностике

помогает томография.

Центрально расположенные абсцессы, как и кисты леопкого, с уровнями

жидкости достаточно четко определяются при р'ШГтшнологичеаком иссле-

довании в двух проекциях.

При массивном  а т е л е к т а з е ,  а г е п е з и и ,  г и п о п л а з и и легкого и

наличии любой инфекции можно заподозрить эмпиему плевры. При про-

ведении дифференциального диагноза с этими заболеваниями и пороками

развития следует помнить, что смещение средостения при них наступает

в сторону поражения. Диагноз помогает уточнить и тщательно собранный

анамнез.

Иногда пиопневмоторакс приходится дифференцировать с  д и а ф р а г -

ма л ьн о й  г р ы ж е й . Во всяком случае о возможности диафрагмальной

грыжи при проведении дифференциального диагноза следует помнить.

Подобные вопросы возникают при заболевании больного с нераспознанной

диафрагмалыюй грыжей, респираторной инфекцией. В сложных случаях

приходится прибегать к исследованию пищеварительного тракта с барие-

вой взвесью.

Боли в брюшной полости, рвота и вздутие живота при острой эмпиеме

плевры у детей настолько бывают выраженными, что некоторые хирурги

принимают их за  а п п е н д и ц и т ,  п е р и т о н и т и, не исследуя органы

дыхания, производят ненужную лапаротомию. Вместе с тем известен слу-

чай, когда больному с разлитым гнойным перитонитом аппендикулярного

происхождения, осложненного левосторонним пиотораксом, было первично

произведено только дренирование грудной полости, а диагноз перитонита

был поставлен позже.

Лечение. О необходимости  к о м п л е к с н о г о лечения острой эмпиемы

плевры у детей много говорят и пишут. Однако не всегда этого придержи-

ваются на практике. В таких случаях результаты лечения бывают неудов-

летворительными. Как и при ведении любого другого больного с нагнои-

тельным процессом, лечение больного с эмпиемой плевры делят на общее

и м е с т н о е . К общим методам лечения относится комплекс мероприятий,

направленных на борьбу с гнойной инфекцией, поддержание гомеостазиса,

профилактику развития осложнений и др. Местно лечение также направ-

лено на борьбу с гнойной инфекцией — удаление гноя из плевральной по-

лости. Однако при ведении детей с эмпиемой плевры в задачу местного

лечения входит также борьба с дыхательной недостаточностью, располо-

жение и фиксация легкого, а также профилактика развития «местных ос-

ложнений» (осумкованных и остаточных полостей). Вероятно, правы те,

кто считает, что дальнейшее снижение летальности при острой эмпиеме

плевры у детей зависит не столько от разработки новых методов хирурги-

ческого лечения (они достаточно известны и изучены), сколько от дости-

жений современной микробиологии и иммунобиологии, дающих мощные

средства борьбы с гнойной инфекцией. В лечении детей с эмпиемой плевры

не может преобладать тот или иной метод. Лучших результатов добивается

тот, кто широко и рационально мсшользует по системе общие и местные

мероприятия.

О б щ е е  л е ч е н и е  о с т р о й  э м п и е м ы  п л е в р ы включает в себя

антимикробную терапию (антибиотики, сульфаниламидные препараты),

повышение иммунитета, антигистаминную терапию, поддержание деятель-

ности сердечно-сосудистой системы, введение средств, направленных на

улучшение метаболизма в тканях, применение средств, способствующих

улучшению регенеративных процессов, коррекцию нарушенного обмена

веществ, особенно водно-солевого и белкового, поддержание питания путем

парентерального введения солевых и белковых растворов, борьбу с токси-

козом путем применения системы «управляемой гидратации и дегидрата-

ции». При проведении интенсивной терапии этим больным придерживают-

ся принципа почасового назначения лекарственных средств в карте тяже-

лобольного в соответствии с длительностью действия того или иного

лекарственного средства, суточной и разовой его дозировки.

Основные принципы антибактериальной терапии при заболеваниях лег-

ких и плевры представлены в общей части настоящего руководства. Широ-

кое применение нашло применение двух антибиотиков в сочетании с суль-

фаниламидными препаратами (5—10% раствор этазола, 5—10% раствор

норсульфазола, 1% раствор сульфапирадозина натрия и др.), которые

вводят вйуггривейво.

•Необходимо помнить, что антибиотики, которые вводят в плевральную

полость при дренировании, и антибиотики, которые применяют IB шяваат»

циях, следует 'сочетать ю 'антибиотиками, (вшодимьши парентерально и эн-

терально.

Учитывая большую роль в развитии эмпиемы плевры стафилококка,

при подозрении на наличие именно стафилококковой флоры или выделе-

ния стафилококка из гноя применяют ряд средств с целью повышения

пассивного и выработки активного иммунитета. К ним относятся стафило-

кокковый анатоксин, стафилококковый антифатин, стафилококковый бак-

териофаг, противостафилококковый гамма-глобулин и антистафилококко-

вая плазма.

Роль иммуноаллергических процессов в патогенезе эмпием плевры вели-

ка. Вводимые во время лечения антибиотики, сульфаниламидные препара-

ты, белковые средства могут сами оказаться аллергенами. Поэтому необхо-

димо применение антигистаминной терапии. Учитывая, что пипольфен,

димедрол, 1су1прасти

:

н, диазолин, альфадрил, тавотил, атаион, «перновин сами

по себе при длительном применении могут стать аллергенами, необходимо

в процессе лечения их менять. Правильнее один и тот же антигистамин-

ный препарат ire употреблять в течение более недели.

Увеличение минутного объема кровообращения у детей с острой эмпиег

мой плевры преимущественно за счет учащения частоты сердечных сокра-

щений и токсическое воздействие на миокард диктуют необходимость при-

менения гликозидов (коргликон, дигоксин, строфантин и др.). Учитывая

меньшую возможность кумуляции и возможность применения препарата

через 6—8 ч, в последнее время большее распространение получили кор-

гликон и дигоксин. Дыхательные аналептические средства (кордиамин)

показаны только при угнетении дыхания, а при выраженной одышке про-

тивопоказаны.

Широко применяются препараты, способствующие улучшению тканево-

го обмена. Витамины А, группы В и витамин С назначают в лечебных до-

зах.

Положительный аффект получен при применении 1кока.рбо!кшл1азъ1.

Апробированными средствами являются пентокспл и метилурацил, ко-

19 Детская торакальная хирургия 289

торые стимулируют лейкопоэз, ускоряют заживление ран, стимулируют

выработку антител и фагоцитарную реакцию, оказывают противовоспали-

тельное действие.

Показания к пр-именению гормонов коры надпочечника и их синтетиче-

ских аналогов (кортизон, гидрокортизон, преднизолон) при острой эмпие-

ме плевры резко ограничены. В случае крайней необходимости (предотеч-

ное состояние головного мозга, отек головного мозга) их назначают как

короткий курс лечения. Большее распространение получили анаболиче-

ские гормоны (нерабол, ретоболил), которые нормализуют азотистый ба-

ланс и улучшают усвояемость белка тканями организма.

В патогенезе острой пневмонии определенную роль играет тромбоз мел-

ких ветвей бронхиальной и легочной артерий. Этим объясняется при отсут-

ствии противопоказаний целесообразность назначения средств (в неболь-

ших дозах), способствующих растворению фибрина под контролем коагу-

лЗДраммы. К таким 'средствам относятся фибршголизин, гепарин и

контргакал, которые одно1В'ре;менно оказывает благоприятное воздействие

на кининовую систему.

Основной вопрос общей терапии острой эмпиемы плевры — это органи-

зация питания больного. Недооценка этого фактора быстро приводит к

эксикозу, нарушениям КЩР, водно-солевого и белкового обмена и наруше-

нию выделительной функции почек. Благоприятное влияние на деятель-

ность кишечника и, следовательно, всего организма оказывает бифидум-

бактерин.

Независимо от наличия сопутствующей тяжелой формы пневмонии ре-

бенок должен за сутки получить необходимое по его весу и поверхности

тела количество жидкости, солей, белка, углеводов и витаминов. В данном

случае необходим строгий учет вводимых ингредиентов энтерально и воз-

мещение недостающего количества путем парентерального введения жид-

костей. Только таким образом можно разорвать порочный круг и способ-

ствовать выведению из организма шлаков почками.

Для борьбы с токсикозом и восполнения потерь при эмпиемах плевры

предложен метод «управляемой гидратации и дегидратации» (Л. М. Ро-

шаль, 1971). Идея этого метода заключается в восполнении потери в жид-

кости, солях, белках и углеводах и затем промывание организма путем

форсируемого в случае необходимости мочеотделения со строгим почасо-

вым учетом вводимой (парентерально и энтерально) и выводимой жидко-

сти из желудка, кишечника и мочевого пузыря. Диурез должен быть урав-

нительным. Для парентерального введения используют плазму, протеин,

кровь, 10% раствор глюкозы, раствор Рингера, гемодез, неокомпенсан,

реополиглюкин, по показаниям — 2% раствор хлорида калия, панангин.

Опыт показал, что 4% раствор бикарбоната натрия (двууглекислой соды)

необходимо вводить только при выраженном ацидозе. Ликвидация дыха-

тельной недостаточности, ингаляция увлажненного кислорода на фоне

введения для дезинтоксикации жидкостей быстрее ведут к ликвидации

ацидоза, чем внутривенное введение растворов бикарбоната натрия. Расче-

ту при восполнении потери жидкости помогает номограмма Абердина

(рис. 72).

'В тяжелом «оЮТоягаии больному в вену вводят постоянный кате-

тер. Введение крови и плазмы чередуют через день. Благоприятное дейст-

вие оказывает прямое переливание крови, взятой у родителей или у боль-

ных, перенесших нагноительные заболевания. В целом белковые препара-

ты должны составлять приблизительно 20% парентерально вводимой

жидкости. Остальное количество жидкости приходится на солевые раство-

ры и глюкозу в соотношении 1:1, а при значительных диспепсических

расстройствах и рвоте —  2 : 1 . Почки при нормальном давлении хорошо

фильтруют мочу. Фильтрация мочи может быть нарушена при токсикозе.

В этом случае применяют сначала легкие мочегонные средства (эуфил-

лин). Если эффекта нет (при восполнении кровяного русла и нормальном

гематокрите), назначают лазикс или мочевину.

290

Большое значение придается физиотерапевтическим мероприятиям, осо-

бенно при наличии сопутствующей пневмонии. К физиотерапевтическим

процедурам, применяемым при острой эмпиеме плевры, относится прежде

всего ингаляция.

Положительный аффект достигается чередованием в течение дня инга-

ляций с бронхолитичеюкими средствами (эуфилишн) я с ферментами

(химайсин, химотрйпсин, дешксирибонуклеаза). После удаления гноя ив

пле1вральмой поло'стта при наличии пневмонии назначают УВЧ-терапию,

банки, горчичники.

Ускоряется выздоровление за счет проведения повторных ваго-симпати-

ческих блокад на стороне поражения, массажа и гимнастики.

М е т о д ы  э в а к у а ц и и  г н о я и  в о з д у х а из плевральной полости

достаточно полно разработаны и известны.

Наибольшее распространение нашли два способа: пункция и дренирова-

ние плевральной полости. К каждому из этих методов имеются опре-

деленные показания.

П у н к ц и ю плевральной полости производят в настоящее время только

при отграниченном пиотораксе. После полного удаления гноя в плевраль-

ную полость вводят антибиотики. Пункцию можно повторить еще дважды.

Если после повторной пункции состояние больного не улучшается и при
19* 291