Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

ся относительно благоприятное общее состояние ребенка. Резкое ухудше-

ние состояния наступает при возникновении осложнений (кровотечение,

пневмоторакс, ателектаз и др.) или при значительном увеличении опухоли,

когда наступает сдавление соседних органов или выключение из акта ды-

хания всего легкого. Среди ранних симптомов заболевания иногда отмеча-

ются сухой кашель, боли в груди, одышка. На поздних стадиях развития

болезни диагностируется выпот в плевральной полости. В этот период на

рентгенограмме обнаруживается негомогенное затемнение с нечеткими

границами, локализующееся чаще в области корпя легкого. Нередко выяв-

ляется ателектаз и гидропневмоторакс (особенно при эндобронхиальном

расположении опухоли и разрушении ею плевры). В ряде наблюдений

возникновение гидропневмоторакса является первым клиническим симп-

томом наличия опухоли. При бронхоскопии в случае эндобронхиального

расположения опухоли слизистая оболочка бронха легко кровоточит, обна-

руживается обтурация бронха, или инфильтрация его стенки, или концент-

рическое сужение просвета бронха. Установить характер опухоли иногда

помогает катетеризационная биопсия через бронхоскоп. На бронхограмме

выявляются обтекания контрастного вещества опухоли («плюс ткань»)

или обрубленный бронх («культя» бронха). При наличии плеврита в со-

держимом нередко обнаруживаются опухолевидные клетки.

Злокачественные опухоли рано метастазируют в лимфатические узлы

средостения, подключичной области, шейные и забрюшинные. Очень часто

метастазы обнаруживаются в бедренной кости, голени, лопатке, позвонках,

реже — в околопочечной клетчатке, яичниках, почках и др. и очень ред-

ко — в печени и головном мозге.

В 1с1вязи с ранним метастазировагаием опухоли нередко метастазы диа-

гностируют раньше, чем обнаруживают опухоль в легком (рис. 57).

Лечение злокачественных опухолей комплексное: удаление (доли ими

всего легкого в зависимости от распространенности процеюса, (Поражения

бройхогенных лимфатических узлов с последующей рентспеиго- и химиоте-

рапией. Результаты лечения до настоящего времени остаются неутеши-

тельными.

245

БРОНХОЭКТАТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

Бронхооктатичеокую боигезнь впервые описал почти 150 лет назад Laen-

пес. К настоящему времени бронхоэктатической болезни посвящена огром-

ная литература. Некоторые авторы бронхо'эктатичеакую болезнь отиюсят

к хронической пневмонии, считают ее третьей стадией хронической пнш-

мташи.

Если придерживаться современного взгляда на термин «хроническая

пневмония» как па понятие собирательное, объединяющее различите

патологические состояния бронхо-легочной системы с исходом в пнавмо-

склерда и бронхоэктазы, следует признать, что последние относятся к од-

ним из самых 'распространен!пых легочных заболеваний. По мнению

А. Я. Цигелышгка (1948, 1962), среди заболеваний легких бронхоэктазы

встречаются в Ю—30% случаев.

По данным различных авторов (Ю. Ф. Домброшская, 1957; М. С. Мартов,

1959; А. М. Титова, 1965), частота распространения хронической пневмо-

нии у детей колеблется от 0,76 до il,7% и более.

Этиология и патогенез. Как показывает клинический опыт, истоки хро-

нических бронхо-легочпых процессов нередко восходят к периоду раине-

го детского возраста.

В основе причин возникновения и развития хронических заболеваний

легких у детей лежат острые воспаления с затяжным течением (грипп,

коклюш, корь, скарлатина и повторяющиеся катары верхних дыхательных

путей). У ряда больных детей причиной хронических бронхо-легочпых за-

болеваний могут служить бронхиальная астма, затяжной бронхит, острые

пагпоительные процессы легких, туберкулез легких, пороки развития лег-

ких, муковисцидоз, инородные тела бронхов и ожоги пищевода.

Следует отметить, что в последнее время значительно уменышшось чи-

сло больных бронхоэктатической болезнью, причиной развития которых

являются инородные тела трахеи и пищевода, а также ожоги пищевода.

Уменьшается также число больных бронхоэктатической болезнью, воз-

никновение которой связано с так называемыми детскими инфекциями,

нарушением питания, влиянием антенатальных и постнатальных вредных

факторов, что объясняется улучшением социально-бытовых условий, мате-

риального обеспечения населения, проведением профилактических приви-

вок повсеместно в нашей стране.

Если учесть возросшее за последние годы количество острых пневмоний

с затяжным течением [до 45%, по Н. С. Молчанову (1965)], а также широ-

кое распространение респираторных вирусных заболеваний, то становится

понятной причина увеличения числа детей с явлениями хронического по-

ражения бронхов и легочной ткани.

Всесторонние исследования вопросов этиологии и патогенеза заболева-

ний легких у детей, проведенные в Институте педиатрии АМН СССР, по-

зволяют предположить, что основную роль в переходе острого бронхо-ле-

гочного процесса у детей в хронический играют снижение неспецифиче-

ского иммунитета, а также патологические изменения, наступающие в

бронхиальной, лимфатической и кровеносной системах легких.

По-видимому, вирусная ипфекция, ведущая к ослаблению защитных ме-

ханизмов лабильного детского организма и аллергизирующая его, активи-

зирует условно патогенную микрофлору и создает благоприятные условия

для возникновения затяжного рецидивирующего бронхита. Развитию

хронического воспалительного процесса в легких у детей способствуют и

такие факторы, как неблагоприятные условия внешней среды, неправиль-

ное вскармливание. Немалое влияние на развитие хронической пневмонии

оказывают заболевания ротовой полости и верхних дыхательных путей

(назофарипгит, ларингит, тонзиллит, аденоидит, гайморит, кариес зубов).

Переходу острого воспалительного процесса в хронический может спо-

собствовать длительное течение первичного заболевания, несвоевременно

247

начатое и незаконченное лечение острой пневмонии, снижение иммунного

барьера организма.

Одним из основных патогенетических факторов в этиологии бронхоэкта-

тической болезни являются пороки развития бропхо-легочной ткани (см.

«Некоторые вопросы теории пороков и аномалии легких»).

Хронические бронхо-легочные поражения в стадии образования бронхо-

эктазов носят полисегментарный мозаичный характер как по локализации

необратимых патологических изменений, так и по степени их выраженно-

сти. Наряду со сформированными бронхоэктазамн в одних отделах легкого

в других нередко наблюдаются явления хронического бронхита. Клиниче-

ское течение заболевания в известной мере определяется степенью хрони-

ческого поражения бронхиального дерева. Известно, что бронхоэктазии у

детей всегда сопровождаются явлениями хронического бронхита в той или

иной степени. У одних больных они носят распространенный характер, у

других — локализованный в пределах нескольких сегментов, а чаще всего

доли легкого.

Изучение рентгено-морфологической картины бронхоэктазов у больпых

свидетельствует о том, что броыхо-легочная ткань поражается неравномер-

но: чем ниже расположен шоражеиный сегмент или доля легкого, тем в

большей степени они оказываются измененными. На бронхограммах наря-

ду с выраженными изменениями, например в базальных или язычковых

(среднедолевых) сегментах, менее резкие нарушения нередко обнаружива-

ются во 2-м, 3-м и 6-м сегментах. Рентгенологические изменения в области

этих сегментов часто носят характер так называемого деформирующего

бронхита.

При операционной ревизии легочная ткань пораженных отделов обычно

«воздушна», менее яркой окраски, несколько уменьшена в объеме, крепи-

тирует при пальпации. Гистологическое исследование оперативно удален-

ных частей легкого с патологически измененным бронхиальным деревом и

воздушным видом их на операции [по данным И. С. Дергачева с соавтора-

ми, 1967)] позволило установить, что эта воздушность кажущаяся, так как

при микроскопии выявляется наличие хронического панбропхнта нередко

с перибронхиальным склерозом и перибронхиалыюй хронической пневмо-

нией.

Значительные изменения выявлены со стороны регионарных лимфатиче-

ских узлов. У детей дошкольного возраста лимфатические узлы корня лег-

кого бывают резко гиперплазщршашы, сочны, залегают пакетами и окру-

жены по сравнению с таковой у длитейьио болеющих детей более старшего

возраста эластичной соединительнотканной капсулой. Элементы -капсулы

в виде глухих циркулярных футляров находят ета .кровеносные сосуды и

плотно их сдавливают. При морфологическом иоаледовании лимфатиче-

ских узлов и их капсулы выявлен резко выраженный склероз.

Определенные изменения обнаруживаются со стороны сосудов функцио-

нального кровотока легких. Методом прижизненного контрастирования

сосудов легких — ангиопульмонографией (С. А. Счастный, 1967) было

установлено, что у детей младшего возраста в пораженных отделах легких

происходит резкое замедление кровотока, вплоть до полного прекращения

его у детей более старшего возраста и у длительно болеющих детей. Полу-

ченные данные полностью подтверждаются результатами операционной

ревизии сосудов и последующим морфологическим их изучением. Макро-

и микроскопически было доказано, что сосуды ветвей легочной артерии и

легочных вен склерозируются, происходит утолщение интимы с последую-

щей перекалибровкой просвета сосудов (И. С. Дергачев, 1967).

Таким образом, в патогенезе бронхоэктазов существенная роль отводит-

ся переходу воспалительного процесса с бронхов и легочной ткани на лим-

фатическую и сосудистую системы.

Биологически целесообразная защитная реакция лимфатической систе-

мы легких, проявляющаяся у детей в период острого воспаления лимфати-

248

ческих узлов (гиперплазия), при затяжном процессе, суперинфекциях

претерпевает значительные, иногда необратимые морфологические изме-

нения и тем самым теряет свои защитные функции. Оставаясь увеличен-

ными и уплотненными, лимфатические узлы, фиброзная капсула, пери-

бронхиальные и периваскулярные футляры затрудняют отток лимфы,

богатой различной микрофлорой, нарушают естественное самоочищение

бронхиального дерева, а также регионарного кровотока в легких. Развива-

ется необратимая картина броихоэктатического перерождения легких.

В основе патогенеза бронхоэктазий лежит нарушение дренажной функ-

ции бронхиального дерева в результате воспалительного процесса в брон-

хиальной стенке (хронический бронхит), приводящего к развитию сегмен-

тарного пневмосклероза. Современная патогенетическая концепция —

бронхогенный путь поражения, нарушение дренажной функции бронхов,

ателектаз, находит подтверждение в ряде исследований. У определенного

процента детей хронический бронхит обнаруживается неравномерно, что

ведет к образованию участков безвоздушной, склерозировашюй и эмфизе-

матозно измененной легочной ткани некоторых сегментов. Все это связано

с нарушением вентиляции и дренажной функции на уровне бронхиол, мел-

ких и средних бронхов и трактуется как дистелектаз легочной ткани [по

А. И. Абрикосову и А. И. Стр.укову (1954), — дйсэктаз].

Результаты исследований, полученные в Институте педиатрии АМН

СССР, позволяют считать, что в основе хронической пневмонии лежит ог-

раниченный (сегментарный, долевой) пневмосклероз, сопровождающийся

деформацией бронхов в той или иной степени. Развитие пневмосклероза

является основным фактором, определяющим хронификацию процесса.

При этом деформирующий бронхит и бронхоэктазы, которые могут наблю-

даться и при затяжном, т. е. при принципиально обратимом, процессе, ста-

новятся стойкими именно в результате склеротических изменений в нора-

жейном учаЮТке легкого. Это означает, таким образом, что пневсугосклероз,

являясь завершением конечной фазы затяжной пневмонии при ее небла-

гоприятном исходе, дает начало качественно новому процессу — хрониче-

ской пневмонии. При благоприятном же исходе затяжной пневмонии, т. е.

при рассасывании пневмонических изменений без развития пневмосклеро-

за, имевшиеся расширения брсмяхав или их деформации также претер'пева-

ют обратное развитие (С. В. Рачинский, 1973).

Таким образом, в гетаезе развития хронического •нвшецифиче.акото восита-

лительного процесса в легких у детей можно- выделить два варианта тече-

ния патологического процесса. При первом варианте наступает нарушение

дренажной фупкции магистральных бронхов, ателектазирование значи-

тельных участков легочной ткани (легкое, доля, сегмент). Длительное

нарушение дренажной функции, сопровождающееся воспалительным про-

цессом этого отдела легочной ткани, при неблагоприятном течении завер-

шается развитием пневмосклероза и бронхоэктазов. При втором варианте

происходит нарушение проходимости бронхиол, мелких и средних брон-

хов, развивается ателектаз респираторных отделов легочной ткани, чере-

дующейся с участками компейсатор.ной эмфиземы (дистелектаз).

Классификация. В основу многих классификаций положен принцип па-

тогенетически единых механизмов хронических воспалительных процессов

легких € исходом в пне^моюклерш. На этой оснше А. И. Рубель (1925,

1931), В. А. Чуканов (1937), К. Г. Никулин, В. В. Костина (1962),

Б. Е. Вотчал (1962), С. В. Рачинский с соавторами (1971) объединили их

в одну нозологическую единицу — пневмосклероз.

Многие авторы (А. Н. Бакулев, Р. С. Колесникова, 1961) пытаются

объединить все воспалительные процессы легких в одну группу легочных

нагноений на том основании, что последние склонны к обширному абсце-

дированию. Предлагалось все формы хронических воспалительных процес-

сов легких объединить под собирательным названием «хроническая песпе-

цифическая пневмония» (А. Т. Хазанов, 1947). На осповапии этого

249

•С. II. Борисов (1955) ввел классификацию хронической пневмонии с деле-

нием ее на стадии.

Некоторые исследователи, в частности А. М. Кропачев (1965), сохраняя

термин «хроническая пневмония», делят ее по клиническим признакам на

типичные и редкие формы, что едва ли улучшает классификацию.

Классификации хронической .шдавмошш у детей носят условный харак-

тер. Это объясняется общностью многих клинических и (патаморфолагиче-

ских .признаков три различных с точки зрения этиологии и шатотешеза

хронических воспалительных процессах легких, которые дослужили осно-

ванием к объединению их термином «хроническая шневмония».

Детям с заболеваниями верхних дыхательных путей и аллергическими

проявлениями со стороны дыхательной системы нередко ставят диагноз

хронической пневмонии с астматическим копопептом, хронической пнев-

монии на почве бронхиальной астмы, «угрожаемых по хронической пнев-

монии», и др. Так, до данным 'санатория «Отрадное», с ошибочным диа-

гнозом хронической тневмонии I и II стадии 'поступает до 22% детей<вгод.

Гипердиагностика хронических заболеваний легких у детей объясняется

сходством симптомов с алйергозами дыхательиой системы.

Поскольку трудности дифференциального диагноза не всегда позволяют

успешно разграничить истинно хронически протекающие воспалительные

процессы в бронхо-легочном аппарате от аллергических и воспалительных

заболеваний вышележащих отделов дыхательного тракта, среди педиатров

наметилась отчетливая тенденция к сведению этих патологических со-

стояний к единому диагнозу — диагнозу хронической пневмонии. Являясь

понятием собирательным, термин «хроническая пневмония» обезличивает

определенные нозологические единицы и уводит от истинного понимания

патологического процесса. Объединение разнообразных воспалительных

процессов легких собирательным понятием «хроническая пневмония» не

способствует изучению этиологии и патогенеза этих заболеваний, улучше-

нию диагностики и выбору патогенетических методов лечепия. Выделение

хронического бронхита, бронхоэктатической болезни как нозологических

единиц и группы хронических деструктивных форм поражения легочной

ткани следует считать оправданным, так как последние имеют характер-

ную клипико-рептгепоморфологическую картину.

Благодаря работам ленинградских авторов и прежде всего А. Я. Цигель-

ыикова (1948) широкое распространение в нашей стране получил термин

«бр о их о э к т а т и ч е с к а я б о л е зн ь», который способствовал прогрес-

сивной попытке объяснить многие формы хронических бропхо-легочных

заболеваний. Серьезного внимания и положительной оценки заслуживают

классификации, разработанные Б. Э. Линбергом в 1949—1955 гг.,

Н. К. Осиповым (1956), А. Н. Бакулевым с соавторами (1961), Ф. Г. Уг-

ловым (1950), В. И. Стручковым (1958-1967).

Из ряда предложенных классификаций наиболее удачной следует при-

знать классификацию В. И. Стручкова. В этой классификации наряду с

характеристикой этиологических, патогенетических, а также патоморфоло-

гических факторов предусматриваются фазы развития заболевания и сте-

пень функциональных нарушений в организме больного. Однако класси-

фикация В. И. Стручкова основана на анализе взрослых больных и, к

сожалению, не может в полной мере охарактеризовать течение патологи-

ческого процесса у детей.

С точки зрения морфологических нарушений, объема поражения и его

локализации при воспалительных процессах легких у детей, как правило,

не находят прямых параллелей со степенью функциональных нарушений.

Придерживаясь точки зрения большинства современных авторов, кото-

рые относят бронхоэктазии, хронический бронхит и другие воспалительные

процессы к заболеваниям на почве сегментарного пневмосклероза, в кли-

нике детской хирургии Института педиатрии АМН СССР разработана и

предложена наиболее приемлемая группировка хронических заболеваний

250

легких и пограничных с ними состояний у детей (истинные хронические

неспецифические воспалительные заболевания легких и пограничные ал-
лергические и другие системные заболевания легких). К ним относятся:

1) хронический бронхит с локализованным пневмосклерозом; 2) хрониче-

ский бронхит с диффузным пневмосклерозом; 3) броихоэктатическая бо-
лезнь или бропхоэктазия (врожденная и приобретенная формы), 4) хро-

нические нагноения легких, 5) болезнь оперированного легкого.

Клиника. По данным различных авторов, хронический бронхит и броп-

хоАКтатическая болезнь наблюдаются в разном возрасте, однако наиболее

часто в возрасте до 20 лет. Это послужило основанием броихоэктатическую

болезнь считать болезнью детского возраста (А. А. Кисель, 1926; А. Я. Цп-

гельпик, П. А. Куприянов, 1955; А. П. Колесов, 1959; С. X. Авдалбекян,
1967; Вгаиег, 1925; и др.).

Истоки формирования хронических бронхо-легочиых процессов нередко

восходят к периоду раннего детского возраста. Так, выраженные симптомы

бронхоэктатической болезни впервые отмечены в возрасте до 3 лет у 70%

детей.

А д а м н е з . Иногда клинические признаки бронхоэктатической болез-

ни появляются рано — в первые месяцы и годы жизни ребенка, что наводит
па мысль о врожденном характере заболевания. В других случаях родите-

ли могут почти точно указать более поздние сроки заболевания, возникше-

го у ребенка в возрасте 3—7 лет. Это послужило основанием для выделе-
ния двух типов анамнеза, на основании которых делались выводы о врож-

денном или приобретенном характере заболевания (Sauerbruch, Krampf,

1927).

Однако нельзя полностью разделить приведенную выше точку зрения,

поскольку клинико-рентгеиологические исследования свидетельствуют о

значительном удельном весе приобретенной формы бронхоэктатической

болезни, возникшей у детей раннего возраста (в 80% случаев). На совре-
менном уровне наших знаний даже при самом тщательном клипико-реит-

гепологическом исследовании у большинства детей невозможно установить
врожденную форму заболевания. Наиболее типичным анамнезом у детей,

страдающих бронхоэктатической болезнью, следует считать повторные

пневмонии и заболевания верхних дыхательных путей.

Весьма существенными являются указания родителей на связь настоя-

щего заболевания с предшествовавшими инфекционными заболеваниями:

гриппом, корью, коклюшем, а также с острыми пневмониями, инородными

телами трахео-бронхиалыюго дерева, пищевода, ожогами пищевода.

Из анамнеза иногда выясняют некоторые наследственные и конститу-

циональные факторы, безусловно влияющие на характер заболевания.

К ним в первую очередь относится склонность родителей к бронхоспазму,

заболеваниям верхних дыхательных путей на почве гиперплазии лимфа-
тической ткани носоглотки, аллергическим проявлениям, не связанным с

воздействием внешних факторов.

Ж а л о б ы . Дети с хроническими неспецифическими воспалительными

заболеваниями легких и их родители предъявляют самые разнообразные

жалобы, которые можно разделить на субъективные и объективные, ха-
рактерные для заболеваний системы дыхания.

Такое разделение весьма существенно, поскольку у врача, исследующего

ребенка, создается полное представление о больном, о характере заболева-

ния и его течении, об активности патологического процесса, о нарушении
функции многих органов и систем.

iK субъективным жалобам отно1сят слабость, вялость, быструю утомляе-

мость, раздражительность, пониженный аппетит, снижение интересов ре-
бенка, нежелание принимать участие в играх со сверстниками. Нередко
родители обращают внимание на частую головную боль, беспокоящую ре-
бенка, потливость, боли в руках, ногах, артральгии, температурную реак-
цию.

251

Одним из основных симптомов бронхоэктатической болезни у детей яв-

ляется к а ш е л ь с выделением м о к р о т ы . Характер кашля при бронхоэк-

татической болезни у детей имеет свои особенности. Как правило, он воз-

никает при переходе ребенка из состояния покоя к активной физической

деятельности (подвижные игры и др.) и наиболее часто наблюдается после

сна.

У одних детей кашель может быть постоянным, выраженным, особенно

у детей более старшего возраста и длительно болеющих. Кашель всегда

сопровождается выделением мокроты, после чего на некоторое время

обычно прекращается. У детей раннего возраста кашель может быть не

столь выраженным и сводится в основном к постоянному покашливанию.

Необходимо отметить, что большинство детей раннего возраста мокроту

заглатывают.

При современном течении бронхоэктатической болезни, когда запущен-

ные случаи заболевания становятся все более редкими, не наблюдается

значительного выделения мокроты. Обычно при самом тщательном учете

количества суточной мокроты (ее бывает не более 20—30 мл) количество

ее несколько увеличивается (до 40—60 мл и более) у детей более старше-

го возраста и у длительно болеющих, а также у детей с двусторонней лока-

лизацией бронхоэктазий.

Результаты посевов мокроты имеют определенное диагностическое зна-

чение в период предоперационной подготовки с точки зрения оценки эф-

фективности санации трахео-бронхиального дерева и весьма условное —

при выборе антибиотика в период обострения заболевания.

У детей в отличие от взрослых чрезвычайно редко наблюдается крово-

х а р к а н ь е .

Жалобы на б о л и в г р у д н о й к л е т к е для детей младшего возраста

нехарактерны. У длительно болеющих детей (в течение 10—12 лет) этот

симптом отмечается в 8% случаев. Обычно такие жалобы в период ремис-

сии предъявляют девочки в возрасте 12—14 лет с выраженной астениче-

ской конституцией. В период обострения заболевания они жалуются на

боли в грудной клетке, возникающие при мучительном кашле.

Клиническое проявление легочного нагноения у детей определяется об-

щим симптомокомплексом, характеризующим многие хронические заболе-

вания легких. Сочетание этих симптомов не обязательно. Одни симптомы

заболевания могут быть постоянными, другие — периодическими. Нередко

к ним присоединяются катаральные явления со стороны носоглотки и

бронхоспазм, особенно у детей младшего возраста.

Несмотря на многообразие клинической симптоматики и индивидуаль-

ные особенности заболевания, в течении бронхоэктатической болезни у де-

тей имеются определенные закономерности. С позиций клинициста в за-

болевании можно выделить легкую, среднетяжелую и тяжелую формы.

Л е г к а я ф о р м а характеризуется стабильностью патологического про-

цесса с длительным отсутствием прогрессирования болезни. Клипические

симптомы могут быть самыми разнообразными, но они минимальны и

обычно не вызывают большого беспокойства у родителей и больного. Обя-

зательным симптомом является наличие спорадического, в редких случаях

постоянного кашля с мокротой, характер которой разнообразен. В период

полной ремиссии мокроты может не быть или она выделяется в небольшом

количестве и имеет слизистый характер. При обострении процесса мокрота

становится слизисто-гпойной или гнойной, количество ее несколько увели-

чивается. В период ремиссии самочувствие больного удовлетворительное,

полностью отсутствуют жалобы на недомогание. Частота обострений не-

значительна: при хорошем режиме и уходе за больным обострения могут

отсутствовать в течение года и более. Заболевание носит латентный харак-

тер. Однако следует отметить, что при перкуссии и аускультации постоян-

но определяются патологические симптомы в зонах поражения (ослаблен-

ное дыхание, сухие и влажные хрипы и др.). Температурная реакция па-

252

блюдается только в период обострения. Температура обычно невысокая,

держится непродолжительное время и быстро нормализуется при назна-

чении постельного режима, отхаркивающих, жаропонижающих и антибак-

териальных средств. Функциональные нарушения аппарата дыхания и

сердечно-сосудистой системы минимальны и могут быть выявлены только

в период рецидива заболевания.

С р е д н е т я ж е л а я ф о р м а характеризуется рецидивирующим тече-

нием патологического процесса с выраженным нарушением функциональ-

ного состояния органов.

При оценке жалоб ведущими являются указания на признаки хрониче-

ского бронхита с довольно частыми температурными вспышками и недомо-

ганием. Закономерность в периодичности вспышек установить трудно, но

имеется несомненная связь с сезоном года, режимом жизни и питанием.

Количество вспышек колеблется от 2—3 до 6—8 в год. Кашель носит по-

стоянный характер, усиливается при обострении, сопровождается отхож-

дением гнойной мокроты в количестве, в 2—3 раза 'большем, чем у больных

с легкой формой заболевания. Температурная реакция принимает нередко

натяжной характер. Субфебрильная температура сопровождается недомо-

ганием, потерей аппетита, снижением интересов.

При объективном исследовании обращает на себя внимание внешний

вид больного. Кожные покровы, как правило, бледны, влажны, губы яр-

кой, насыщенной окраски. При физической нагрузке (10—12 приседаний)

цвет их темнеет и длительное время не приходит к исходному. Одновре-

менно констатируют одышку и учащение пульса. Нормализация числа

дыханий в минуту и сердцебиений после дозированной физической на-

грузки значительно отстает по сравнению с возрастной нормой. Примерно

у 60% больных можно отметить уменьшение веса по сравнению с возраст-

ной нормой. У 10—12% детей наблюдаются начальные изменения конце*

вых фаланг пальцев рук и ног но типу барабанных палочек. Грудная клет-

ка у 20—30% детей имеет значительные изменения: спадение, отставание

в акте дыхания той или другой ее половины, втяжепие межреберных

промежутков при вдохе, участие в акте дыхания вспомогательной муску-

латуры. У ряда детей па расстоянии можно слышать хриплое дыхание.

Перкуторно, как правило, можно определить признаки уменьшения воз-

душности легочных полей.

Аускультативно чаще выслушиваются мелкопузырчатые, крегштирую-

щие и сухие хрипы. Локализация их не изменяется при откашливании и

перемене положения больного. У подавляющего большинства детей хрипы

выслушиваются в нижних, задних и боковых отделах грудной клетки и

только у 5—7% хрипы носят рассеянный характер. Консервативное лече-

ние, в том числе и санаторно-курортное, имеет кратковременный эффект.

Т я ж е л а я ф о р м а характеризуется непрекращающимся воспалитель-

ным процессом в бронхиальной системе с постепенным ухудшением обще-

го состояния. Тяжесть состояния больных связана прежде всего с грубыми

отклонениями в деятельности системы дыхания и кровообращения, а также

с интоксикацией. На первое место выступают симптомы хронической ки-

слородной недостаточности, выражающиеся в одышке, усиливающейся при

физической деятельности и подвижных играх, а также цианозе и быстрой

утомляемости. Отмечается значительное отделение гнойной мокроты, ко-

личество которой заметно увеличивается при выраженном обострении.

При задержке мокроты у больных повышается температура (иногда до

высокого уровня) и держится обычно 2—3 сут и более. Иногда после удач-

но проведенного позиционного дренажа или при случайной перемене по-

ложения тела одномоментно может отойти значительное количество мо-

кроты.

У детей младшего возраста в анамнезе обычно имеются указания на

постоянное рецидивирующее течение пневмонии со значительным нару-

шением функционального состояния и температурной реакцией. У детей

253

более старшего возраста анамнез па ранних этапах болезни менее характе- 1

реп, ню затем, с момента появления гаюйной мокроты, наблюдаются посто-

янные обострения заболевания с очень короткими ремиссиями, возможно I

развитие истощения и отставание в физическом развитии. Эффект от при- 1

менения антибиотиков и проведения санаторно-курортного лечения крат- ]

повременный. Заметного преобладания двусторонней локализации бронхо-

эктазов над односторонней у детей этого возраста отмечено не было. I

Больные жалуются на кашель с выделением значительного количества мо- 1

кроты, носящей выраженный гнойный характер. Кашель является посто-

я и и ы м у этих детей.

Другой основной жалобой у этих детей является быстрая утомляемость,

слабость и повышенная раздражительность, которые вполне можно объя-

снить хронической гнойной интоксикацией.

При тяжелом течении бронхоэктазий дети старшего возраста предъяв- I

ляют определенные субъективные жалобы, относящиеся к нарушению дея-

тельности сердечно-сосудистой системы. К ним относятся неприятные

ощущения при быстрой перемене положения тела, усиление сердцебиения,

возникающее и длительное время не исчезающее при физической нагрузке. I

На боли в области сердца дети обычно не жалуются.

При осмотре обращает на себя внимание выраженная одышка, которая

обычно не связана с затруднением носового дыхания и проявляется при

выполнении легкой физической нагрузки (10—12 приседаний). При этом

имеется выраженное участие в акте дыхания вспомогательной мускулату-

ры с втяжением межреберных промежутков. При односторонней локали-

зации патологического процесса с вовлечением в процесс всего легкого

наблюдается почти полное исключение из акта дыхания пораженных от-

делов грудной клетки. В случаях двусторонней локализации наблюдается

деформация грудной клетки.

При перкуссии отмечается самая разнообразная патология. У детей с

односторонним поражением легкого при полном отсутствии воздушности

легочной ткани выявляется тупость над всем пораженным отделом. При

сохранении воздушности части легочной ткани (у 50% больных при пора-

жении всего легкого), чаще в области верхушки, наблюдается коробочный

оттенок перкуторного легочного звука, что свидетельствует об эмфизема-

тозном изменении верхних сегментов легкого. В нижних же отделах груд-

ной клетки отмечается укорочение перкуторного звука до тупого.

При двусторонней локализации бронхоэктазов, особенно в случаях хро-

нического ателектаза, легочный перкуторный звук также укорочен. При

перкуссии в верхних отделах в 30—40% наблюдений выявляется коробоч-

ный оттенок легочного перкуторного звука.

Границы сердца, как правило, изменены. Отмечается декстрапозшщя

сердца, что связано со значительным смещением последнего в результате

ателектаза и ппевмосклероза правого легкого и смещением границ сердца

в левую сторону при уменьшении объема пораженной легочной ткани ле-

вого легкого. Ослабление или усиление I тона, систолический шум в обла-

сти верхушки сердца выслушиваются у подавляющего большинства детей

этого возраста. Других характерных перкуторных и аускультативных из-

менений в области сердца не наблюдается.

Локализация. Односторонний процесс наблюдается приблизительно у

70% детей с броихоэктатической болезнью, двусторонний — у 30% детей.

На основании клинического опыта доказано, что воспалительный про-

цесс при бронхоэктазий у детей имеет сегментарное распространение.

В локализации бронхоэктазов наблюдается определенная закономерность.

И пределах нижней доли и язычковых сегментов левого легкого они обна-

руживаются у 34% оперированных детей. Изолированное поражение ба-

зальной группы сегментов при непораженном 6-м сегменте нижней доли

легкого наблюдается у 36% детей. Поражение, ограниченное 1—2 сегмен-

тами, например в 4-м и 5-м, 7-м и 10-м, находят только у 8% детей. Зна-

254

чителыго чаще процесс носит (выражентый долевой характер с вовлечением

всех сегментарных бронхов доли. Частота поражения других отделов брон-

хо-легочпой системы при бронхоэктатической болезни у детей столь четкой

выраженности не имеет. Необходимо отметить, что наряду с указанными

локализациями броихоэктазов у 25% больпых обнаруживается деформа-

ция или цилиндрическое расширение бронха 3-го сегмента, граничащего с

отделами легких, подвергшихся наиболее грубым морфологическим изме-

нениям.

Сегменты верхней и средней долей поражаются значительно реже (в 2%

случаев), что большинство хирургов связывают с менее активным их уча-

стием в дыхательных движениях и с меньшим развитием легочной парен-

химы в отличие от нижней доли легкого. Патологический процесс при

одностороннем поражении чаще локализуется в 4—5-м сегменте, 8—10-м

сегменте слева и 6—10-м сегменте справа, т. е. захватывает 5 из 9 сегмен-

тов слева и 10 сегментов справа. При двустороннем заболевании чаще-

поражаются обе нижние доли, т. е. 9 сегментов, значительно рэже —

10 сегментов и более.

Диагностика. В ряду современных методов диагностики хронических

неспецифических воспалительных бронхо-легочных заболеваний наряду с

клиническими методами существенная роль отводится рентгенологическим

исследованиям (обзорная рентгенография, томография, бронхография и

ангиопульмопография).

Правильная оценка полученных данных имеет важпое значение не толь-

ко для диагностики и лечения патологического процесса, но и для изуче-

ния некоторых вопросов гепеза заболевания.

Основным требованием, предъявляемым к рентгенологическим методам

исследования у детей, является получение исчерпывающих данных при

мипималыю допустимом облучении больного. Поэтому все диагностиче-

ские методы проводят последовательно, начиная с более простых. Слож-

ные методы применяют тогда, когда предыдущие исследования не дали

необходимых сведений.

О б з о р н а я р е н т г е н о с к о п и я и р е н т г е н о г р а ф и я груд-

ной к л е т к и . По вопросу о разрешающей способности обзорной рентге-

нографии грудной клетки у детей, страдающих хроническими неспецифи-

ческими воспалительными заболеваниями легких, в литературе до настоя-

щего времени не существует единого мнения. Так, Teschendorf (1939)

Diamond, van Loon (1942), Caffey (1950), Lozen (1951), Fisher (1952)

считают, что обзорная рентгенограмма не позволяет выявить характерных

для бропхоэктатической болезни рентгенологических симптомов. Ю. Н. Со-

колов и Л. С. Розенштраух (1958) указывают, что обычное рентгенологи-

ческое исследование не всегда обеспечивает возможность для устанавли-

вающей диагностики бронхоэктазий. В противоположность этой точке

зрения Ogilvie (1941), Good (1945), Rubin (1956) и др. указывают па вы-

сокую разрешающую способность обзорной рентгеноскопии и рентгеногра-

фии в диагностике бронхоэктазий.

По данным Good (1945), на основании этих методов исследования у 45%

больных можно заподозрить бронхоэктазий, a Gudbjers (1955, 1957) обна-

ружил характерные признаки этого заболевания у 92,9% больных.

Проводимая большинством авторов рентгенологическая семиотика броп-

хоэктатической болезни при обзорной рентгенографии складывается и»

следующих признаков: 1) усиления и деформации легочного рисунка в.

области поражения, 2) плевральных измепений (облитерация синусов,

утолщение междолевой плевры, диафрагмальные сращения), 3) смещения

срединной тени диафрагмы, 'наличия меди&стиналыгой грыжи, 4) кольце-

видных «сотовидных» теней в периферических отделах легких и больших

полостей, содержащих воздух, 5) ателектаза и локальной эмфиземы.

Из перечисленных признаков можно выделить прямые и косвенные.

К прямым относится наличие больших полостей, заполненных воздухом,,

255

а также значительное утолщение и

уплотнение стенки бронхов, к косвен-

ным — ателектаз и локальная эмфи-

зема.

Указанные рентгенологические

симптомы позволили установить диа-

гноз бронхоэктатической болезни у

85% больных. Наибольшее значение

придается наличию в легочной ткани

больших воздушных полостей, харак-

терных для поликистозного легкого

или мешотчатых опорожненных

бронхоэктазов, кольцевидным «сото-

видным» теням в периферических от-

делах легких и ателектазу. Среди

больных бронхоэктазиями около 30%

составляют дети с долевыми ателек-

тазами (по данным клиники детской

хирургии Института педиатрии АМН

СССР).

Остальные признаки, обнаружива-

емые на обзорной рентгенограмме,

характеризуют в большей степени

состояние легочной ткапи поражен-

шых отделов и не являются патогно-

мопичными только для бронхоэкта-

тической болезни.

Следует подчеркнуть, что обнаруживаемая рентгенологом так называе-

мая нормальная обзорная рентгенограмма не дает основания для полного

исключения бронхоэктазии. В этих случаях необходимы дополнительные

исследования.

Целесообразность применения т о м о г р а ф и и для выявлепня бронхо-

эктазии многими рентгенологами оспаривается, и только некоторые из них

указывают на ее большую диагностическую ценность (Б. Гладыш, 1966;

Lodin, 1953; Burke, 1958; Kadranka, 1966).

Таким образом, обзорная рентгенография и томография позволяют, как

правило, определенно высказаться в пользу диагноза бронхоэктатической

болезни пли заподозрить ее. Уточнение объема и характера поражения

бронхов, а при неясном диагнозе и установление его возможны при про-

ведении б р о н х о г р а ф и и .

Основным диагностическим признаком на бропхограмме, как следует из

самого определения болезни, является расширение просвета бронхов. Во

всех случаях речь идет о расширении бронхов, расположенных дистальнее

долевых.

Современные классификации бронхоэктазов включают делетгия

пх по геометрической форме расширения. Впервые оно было предложено

Biermer (1860), Ewart (1889), которые выделили три формы: цилиндриче-

скую, веретенообразную и мешотчатую. После внедрения бронхографии эта

терминология была применена в описании бронхов по бронхограммам.

Каждый бронх, не суживающийся к периферии или расширенный, рас-

сматривается как патологический. Эти изменения вызваны функциональ-

ными или анатомическими нарушениями.

Цилиндрические, трубчатые бронхоэктазы характеризуются равномер-

ным расширением просвета бронхов I — IV порядков (сегментарные бронхи

принимаются за бронхи I порядка). Большинство бронхов, расположенных

дистальнее бронхов IV—VI порядка, главным образом боковые, блокиро-

ваны либо мокротой, либо грануляциями (облитерирующин бронхит)

(рис. 58"). Контуры бронха обычно неровные, поэтому различают четковид-

236

ные и варикозные бронхоэк-

тазы, которые являются разновид-

ностью цилиндрических бронхоэк-

тазов.

Для мешотчатых бронхоектазов

характерно шаровидное или овоид-

ной формы расширение бронхов

I порядна. Размеры их вариабель-

ны. Дистально расположенные

отделы бронхиального дерева пол-

ностью блокированы (рис. 59).

Веретенообразные бронхоэкта-

зы являются относительно ред-

кой формой. Обычно наблюдается

диффузное поражение бронхиаль-

ного дерева обоих легких (рис.60).

В бронхах I—V порядка выявляет-

ся веретенообразное расширение

просвета с четкими контурами.

Непосредственно после расшире-

ния бронх имеет нормальный про-

свет.

Блокада дйстальных отделов

может быть выражена различно

(Miiller, Masschoff, 1959; Williams,

Campbell, 1960; Petranui, 1986).

У одного и того же больного,

как правило, обна;руживается со-

четание нескольких видов брошхо-

эктазов. В бронхах долей или сег-

ментах, смежных с пораженными

участками, нерерко наблюдается

деформирующий бронхит. Степень

его вьираженности и распростра-

ненности различна.

Вероятно, опорным дифферен-

циальио-диагностическим призна-

ком, позволяющим различать вы-

раженные стадии деформирующе-

го бронхита от начальных форм

бронхоэктазов, могла бы служить

степень контрастирования дис-

тальных отделов бронхиального

дерева.

По данным Reid (1950), White-

well и Churchill (1953), большей

выраженности бронхоэктазов соот-

ветствует большая степень разви-

тия облитерирующего бронхиоли-

та. Облитерирующий бронхит и

бронхиолит наряду с блокадой

бронхов, мокротой и слизью явля-

растным веществом дистальных

отделав бронхиального дерева.

Таким образом, при отсутствии контрастирования дистальных отделов

бронхиального дерева (после предварительной санации его) с большой до-

лей вероятности можно предположить наличие бронхоэктазий.

17 Детская торакальная хирургия 257 '

Различают а т е л е к т а т и ч е с к у ю и б р о н х и т и ч е с к у ю формы

бронхоэктазов. А т е л е к т а т и ч е с к а я форма характеризуется соответ-

ствующей бронхографической картиной: резкое сближение сегментарных

бронхов и однотипное их поражение. Чаще патологический процесс лока-

лизуется в левой нижней доле. У ряда больных наблюдается ателектаз,

нижних долей обоих легких. Отмечается сочетание ателектаза нижней и

средней долей правого легкого.

При ателектатической форме бронхоэктазов обнаруживается значитель-

ная перестройка легкого в смежных областях, выражающаяся в увеличе-

нии их объема. Для детей характерна большая компенсаторная реакция:

нередко уменьшение объема ателектазированной доли не вызывает сме-

щения органов средостения и диафрагмы.

На бронхограмме наблюдается смещение долевых бронхов, увеличение

углов деления бронхов всех порядков здоровой доли,, и чем дистальнее ра-

сположен бронх, тем больше увеличивается угол деления (рис. 61, 62, 63).

При ателектазе нижней доли левого легкого наблюдается дугообразный

изгиб бронхов язычковых сегментов, иногда очень выраженный (после-

резекции величина его возрастает, что в ряде случаев оказывает влияние-

на вентиляционную и дренажную функции). Дифференциальная диагно-

стика ателектатической формы бронхоэктазов, гипоплазии доли и врожден-

ных бронхоэктазов крайне трудна.

Приводимые некоторыми авторами (Г. Л. Воль-Эпштейн, Л. С. Тапин-

ский, 1963) диагностические рентгенологические признаки для долевой

гипоплазия встречаются и при ателектатических формах броихоэктазов.

Поэтому даже морфологическое исследование резецированной легочной

ткани в большинстве наблюдений не позволяет достоверно высказаться в.

пользу гипоплазии или отвергнуть ее.

У детей выявлена определенная закономерность между локализацией

бронхоэктазов и их генезом. Бронхо-легочные поражения при первичном

258

туберкулезе у 70% детей, осложня-

ются развитием бронхоэктазов.

Чаще всего они локализуются в

верхней и средней долях правого

легкого. При бронхаэкт&тигае'ской

болезни, развившейся на фоне ие-

шецифи ческой инфекции, бронхо-

эктазы обнаруживаются чаще в ба-

зальных сегментах легких, причем

левое легкое поражается в 3—4

раза чаще правого.

Бропхоэктазы, развившиеся на

фоне степоза и обтурации бронха,

локализуются дистальнее уровня

его отхождения и не имеют тен-

денции к распространению про-

цесса на смежные отделы.

Более распространенной явля-

ется б р о н х и т и ч е с к а я форма

бронхоэктазов. При этой форме

бропхоэктазов бронхографические

данные вариабельны: наблюдают-

ся как маловыраженные цилин-

дрические, так и мешотчатые

бронхоэктазы. Однако во всех слу-

чаях сохраняется та или иная сте-

пень аэрации и вентиляции пора-

женной доли легкого. При этой фор'ме брокхоэтетазов в противоположность,

ателектатическим наблюдается обиитерирующий бронхит и бронх полит;

Клинические, бронхографические и патоморфологические обоснования

важной роли облитерирующего бронхита и бронхиолита приведены

А. С. Лихтенштейном (1966), Churchill (1953), Duprez (1950, 1951), Reid,

Guliner (1950, 1963). Степень развития облитерирующего бронхита й

брон-

хиолита различна в пределах доли, поэтому и аэрация сегментов может

изменяться от выраженного гипотелектаза (преателектаза) с уменьшением'

объема сегмента до дистелектаза. Когда наблюдаются гнездные очаги доль--'

ковых и аципарных ателектазов с компенсаторным увеличением объема

смежных с ними долек, объем сегмента и доли при этом могут незначитель^

по уменьшиться или остаться неизмененными.

Сегментарное распределение бронхоэктазов очень характерно: чаще все-

го поражаются 7-й, 8-й, 9-й и 10-й сегменты. Как правило, 6-й сегмент

остается непораженным, что позволяет сохранить его при резекции.

В верхней доле поражаются язычковые сегменты, причем в большей сте-

пени нижнеязычковый. Бронхитические бронхоэктазы чаще локализуются

в левом легком. Границы поражения обычно нечеткие: в сегментах, смеж-

ных с пораженным, всегда наблюдается различной выраженности дефор-

мирующий бронхит.

Таким образом, комплексное рентгенологическое исследование (рентге-

носкопия, рентгепография грудной клетки, томография и бронхография)

позволяет у большинства детей установить диагноз броихоэктатической

болезни и определить объем поражения легочной ткани.

Однако у ряда больных, особенно при наличии двусторонней формы за-

болевания, эти исследования не всегда позволяют выяснить границы пато-

логического процесса, что является показанием к применению ангиопуль-

монографии (см. раздел «Ангиопульмонография»).

Лечение. Активное участие хирургов в лечении бронхоэктатической бо-

лезни явилось одним из важных этапов в изучении данной проблемы.

Опыт клиник Москвы, Ленинграда, Горького, Саратова и других городов

17* 259

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 16