Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 15

f

ределения сообщения кисты с

бронхом. Для определения хирур-

гической тактики это бывает ва-

жно.

Значение томографии в опреде-

лении характера и локализации

кисты хорошо известно, и этот ме-

тод нашел широкое применение.

Дифференциальный диагноз.

Прежде всего необходимо остано-

виться на дифференциальном диа-

гнозе между ложными и истинны-

ми кистами лешких.

Ложные касты легких, как пра-

вило, образуются в разгар пне'вмо-

нии (и бронхита) или в период

обратного развития процесса. На-

личие клинических и рентгеноло-

гических признаков существующей

острой пневмонии будет с большой

вероятностью свидетельствовать о

наличии ложной кисты. При на-

личии ложной нео'сложпенной ки-

сты в отличие от истинной неос-

ложнеипой кисты можно обнару-

жить изменения в крови, харак-

терные для воспалительного процесса. Ложные кисты чаще бывают мно-

жественными, а истинные — солит арными. Рентгенологически; при лож-

ных кистах на фоне легочной ткани с признаками воспаления определя-

ются различного размера округлые воздушные полости с уровнями или

без уровнен жидкости. Стеагка полости отчетливо не определяется.

Чрезвычайно трудно бывает провести дифференциальный диагноз между

истинной и ложной кистой спустя, например, 2—3 мес после перенесенной

пневмонии, когда признаки воспалительных изменений в легочной ткани

при рентгенологическом исследовании вокруг кисты полностью исчезают

и клинические, и рентгенологические данные не указывают на наличие

воспалительного процесса. При отсутствии осложнений в этот период нет

необходимости производить какие-либо дополнительные обследования.

Правильнее продолжить наблюдение за ребенком в течение 6—7 мес с мо-

мента обнаружения кисты. Если киста полностью исчезла — значит она

была ложной.

При проведении дифференциального диагноза между истинной и ложной

кистой помогает ангионульмопографическое исследование. При наличии

сформированной истинной кисты всегда отчетливо видно кровоснабжение

оболочки кисты. При ложной кисте легочные сосуды только огибают поя-

вившееся образование (рис. 51).

Следует отметить, что врожденные кисты крайне редко осложняются

разрывом и пневмотораксом.

Неспецифические кисты легких необходимо дифференцировать с пара-

зитарными кистами и туберкулезом легких.

Э х и п о к о к к иногда бывает чрезвычайно трудно отличить от неспе-

цифической кисты легкого. При эхинококке в отличие от кист непарази-

тарпого гепеза при рентгенографическом исследовании обнаруживают

округлое образование с более плотной тенью в центре, чем на периферии.

Иногда при обызвествлении оболочек они видны более отчетливо. Для

эхинококка более характерна эозпнофилия, хотя отсутствие повышенного

содержания эозипофилов не противоречит диагпозу эхинококка. Положи-

тельная реакция Касони в сомнительных случаях подтверждает диагноз

228

эхинококка. Следует помнить и об исследовании мокроты. 13 мокроте при

эхинококке можно обнаружить мембраны, сколексы и крючки отхарканно-

го паразита.

Кольцевидные тени при рентгенологическом исследовании легких на-

блюдают при  т у б е р к у л е з н о й  к а в е р н е . Туберкулез, как правило,

характеризуется соответствующим анамнезом и эпидемиологическими

данными! Более выражены общие функциональные расстройства по срав-

нению с неосложнепными нагноением кистами легких. Если кольцевидные

тени кист чаще расположены в неизмененной легочной ткани и имеют

небольшую толщину, то при каверне в стенке толщи и паренхиме легкого

обнаруживают различные пятнистые и линейные тени, остатки предшест-

вующего туберкулеза легких. При туберкулезе легких наблюдается увели-

ченная СОЭ ' со сдвигом формулы влево. При кистах, не осложненных па-

гноепием, анализ крови, как правило, нормальный. Титр кожной туберку-

линовой чувствительности при кавернах высокий, при кистах — низкий

или вообще отсутствует. В мокроте при туберкулезной каверне можно об-

наружить микобактерии туберкулеза.

Округлые тени типа мукоцистоцеле обнаруживают в легких при наличии

а б с ц е с с о в одиночных или множественных, характерных для абсцеди-

рующей пневмонии. Общие данные, свидетельствующие о наличии пнев-

монии или очага гнойной инфекции в организме, позволяют поставить

правильный диагноз. Для абсцесса более характерна выраженная пери-

фокальная реакция, хотя при множественных метастатических абсцессах

может и не быть подобной реакции.

А р т е р и о - в е н о з н ы е  а н е в р и з м ы , которые у детей как  и о п у -

х о л и легких встречаются очень редко, также иногда могут симулировать

мукоцистоцеле. Дифференциальный диагноз представляет трудности. Не-

редко только гистологическое исследование удаленного во время операции

препарата позволяет точно установить диагноз. Вместе с тем ангиопуль-

мопография, проведенная до операции, при подозрении па наличие арте-

рио-венозиой аневризмы, чрезвычайно полезна.

Большие диагностические трудности возникают при проведении диффе-

ренциального диагноза между воздушной кистой и л о б а р п о й э м ф и з е-

м о й. Клиническая и рентгенологическая картина лобарной эмфиземы во

многом напоминает клиническую и рентгенологическую картину воздуш-

ной солитарной кисты легкого. Среди дополнительных методов исследова-

ния, которые помогают отдифференцировать эти заболевания, предпочте-

ние следует отдать томографии и апгиопульмопографии. Во время томо-

графии при наличии лобарпой эмфиземы обнаруживается нежная легочная

структура. При апгиопульмопографии отчетливо определяется контрасти-

рование области лобарной эмфиземы мелкими суженными веточками ле-

гочной артерии. При наличии кисты легочные сосуды не проникают в

воздушную полость, а обходят ее снаружи. При проведении дифференци-

ального диагноза между лобарной эмфиземой и воздушной солитарной

кистой легкого правильнее производить одностороннюю ангиопульмоно-

графию в двух проекциях. Бронхографию дети, особенно с папряжепными

кистами легких и лобарной эмфиземой, переносят труднее и полученные

данные не всегда бывают убедительными, так как контрастное вещество в

большинстве случаев не проходит через резко суженные бронхиальные

пути при лобарной эмфиземе. Редко в специализированных торакальных

отделениях при большем подозрении на лобарную эмфизему можно при-

менять диагностическую пункцию с введением в полость 0,3—0,4 мл водо-

растворимого контрастного вещества. При лобарпой эмфиземе возникает

рентгенографическая картина, напоминающая соты, что соответствует

расширенным альвеолам и альвеолярным ходам (Л. М. Рошаль).

1

 В связи с вводимой Международной стандартизацией (СИ) и унификацией ме-

дицинских терминов и единиц измерений термин «РОЭ» заменен термином «СОЭ».

См. «Клиническая медицина», 1973. № 4.

229

Известны диагностические ошибки, особенно на поликлиническом уров-

не, при проведении дифференциального диагноза между кистой легких и
д и а ф р а г м а л ь н о й  г р ы ж е й . Действительно, кишечные петли и же-

лудок при пролабировапии в плевральную полость могут во время клини-
ческого обследования и обзорной рентгенографии дать основания к раз-

"мышлению. Предотвратить диагностическую ошибку помогает квалифика-

ция врача. При подозрении па кисты легкого ше^бходимо (вапомнить о
возможности диафрагмальной грыжи, а при подозрении па диафрагмаль-

ную грыжу — о возможности кист легкого. Внимательный врач всегда

услышит перистальтические шумы в плевральной полости и при перкус-

сии определит небольшие участки укорочения перкуторного звука, чере-

дующиеся с участками коробочного оттенка перкуторного звука, что имеет

место при диафрагмальной грыже. Если при кистах легкого клиническая

и рентгенологическая картина в течение суток (при отсутствии осложне-

ний), как правило, стабильная, то при диафрагмальной грыже возможна

динамика. В сомнительных случаях диагноз уточняют путем проведения
контрастного исследования пищеварительного тракта с бариевой взвесью.

Сходную с кистами легких клиническую и рентгенологическую картину

•может дать  с е к в е с т р а ц и я  л е г к о г о . В отличие от кист секвестрация
легкого чаще локализуется в области нижней доли, особенно правого лег-
кого. Правильный диагноз помогает установить динамическое наблюдение

и ангиопульмопографическое исследование, при котором на аортальной

фазе отчетливо определяется артериальный сосуд, идущий от аорты непо-

средственно к секвестрации легкого.

Иногда при наличии  о п у х о л е в и д н ы х  о б р а з о в а н и й  с р е д о -

с т е н и я возникает вопрос о том, внелегочная или внутрилегочная та или

иная тень, которая выявляется при обзорной рентгенографии. Такие слу-
чаи редки, так как и клиническая, и рентгенологическая картина опухоле-
видных образований средостения обычно достаточно ясны. В сомнительных

•случаях, если необходимо, прибегают к дополнительным (методам иссле-
дования (томография, бронхография, ангиопульмонография, искусствеп-

ный пневмоторакс или пневмомедиастипография).

231

Осумкованный  п н е в м о - и  п и о п и е в м от о р а к с, как правило, ха- ]

рактеризуется соответствующим анамнезом. Диагноз помогает постаннть ;

правильно проведенное рентгенологическое исследование. При использо-

вании мпогоосевой рентгенографии можно определить локализацию обра- ]

зовашш. Осумкованный пневмопиоторакс, как правило, располагается в I

латеральных отделах легкого и тесно соединен с плеврой. Для уточнения

 !

диагноза можно использовать томографический и бронхографический ме-

тоды исследования.

У новорожденных в экстренных случаях иногда приходится кисту лег- ]

кого дифференцировать с ателектазом, атрезией хоаи, глоссоптозом и I

врожденным пороком сердца синего типа.

При  а т е л е к т а з е  л е г к о г о характерно укорочение перкуторного

звука и смещение средостения в пораженную сторону. Диагноз подтверж-

дается при рентгенологическом исследовании.

Редко приходится дифференцировать кисту легкого с ц е л о м и ч е с к о й

к и с т о й  п е р и к а р д а и эозинофильной гранулемой.

Лечение. Единых установок в отношении лечения кист легкого не су- I

гцествует. Это объясняется многообразием форм, размера и локализации

кист, а также различным их генезом. В показаниях и противопоказания?;

к операции при кистах легких у детей в отличие от взрослых есть своь I

особенности. Большинство авторов (Л. М. Артамонова, 1962; И. Г. Клим- 1

кович, 1962; А. А. Овчинников, 1968, и др.) считают, что к лечению кист

Легкого следует подходить дифференцированно. Если при врожденных

кистах легкого самоизлечение невозможно (В. И. Стручков и др., 1969), I

то при  п р и о б р е т е н н ы х кистах излечение возможно на фоне приме-

няемой консервативной терапии или с течением времени.

Вместе с тем при определении метода лечения для врача, как это пока-

зано выше, практически не имеет значение, какая имеются киста — врож- 1

деганая или 1прио(брете1шая, тем более что провести дифференциальчи.ш диа-

гноз иногда бывает трудно. Главное же состоит в том —  и с т и н н а я или ]

л о ж н а я киста легкого имеет место. Подобная тактика определяется тем,

что и ложная киста с течением времени может сформироваться в истин-

ную кисту и тогда подход к лечению истинной кисты практически ничем

не будет отличаться от подхода к лечению врожденной кисты легкого.

Важным, определяющим моментом в отношении врачебной тактики явля-

ется также наличие или отсутствие осложнений кисты легкого и ее формы

(мукоцистоцеле или пневмоцистоцеле). Это объясняется тем, что тактика

в отношении кист типа мукоцистоцеле бывает, как правило, более актив-

ной — удаляют часть легкого вместе с кистой во избежание ошибки при

проведении дифференциального диагноза с опухолью легкого.

Исходя из изложенного выше лечение кист легкого представляется сле-

дующим.

И с т и н п а я  н е о с л о ж н е п н а я  к и с т а легкого подлежит хирур-

гическому лечению — удалению кисты в плановом порядке. Большинству

хирургов считают, что если киста солитарная и по размеру небольшая, то

проводить операцию в возрасте до 1—2 лет нет необходимости. Ребенок

подлежит динамическому наблюдению с рентгенологическим контролем

(обзорная рентгенография) каждые 4 мес. Только в случае увеличения

кисты в размере, обнаруживаемом при динамическом наблюдении, может

стать вопрос о хирургическом вмешательстве в более раннем возрасте.

Обоснованием операции в возрасте старше 2 лет является нарастание ча-

стоты осложненных форм, пачиная с этого возраста. Поэтому операцию

лучше произвести, не дожидаясь появления осложнений, которые значи-

тельно ухудшают состояние ребенка и прогноз заболевания.

И с т и н н а я  о с л о ж н е н н а я  к и с т а легкого подлежит наблюдению

и хирургическому лечению. При возникновении  н а п р я ж е н н о и  к и с т ы

с выраженной дыхательной недостаточности хирургическая тактика опре-

деляется наличием сопутствующих заболеваний, препятствующих прове-

232

дению операции, и условиями, в которых находится больной. Если боль-

ной находится в неспециализированном отделении и лечащие врачи не

обладают опытом торакальной хирургии, то необходимо немедленно про-

извести иод местной анестезией плевральную пункцию и спять напряже-

ние. Если проведение однократной пункции не облегчает состояния боль-

ного, можно временно оставить иглу в полости кисты легкого, установив

ее но возможности вертикально или произвести дренирование кисты,

присоединив дренаж (или иглу) через систему резиновых трубок к одпо-

двухбапочиой системе (см. «Эмпиема плевры»).

Подобная тактика является временной и направлена только па улучше-

ние общего состояния больного. После проведения пункции или дрениро-

вания больного необходимо перевести в специализированное отделение,

где ему будет произведена операция — удаление кисты легкого. При воз-

никновении напряжения кисты легкого у ребенка, находящегося в спе-

циализированном отделении, когда полностью уточнен диагноз, необходи-

мости в проведении предварительной пункции пли дренировании не воз-

никает, так как эти манипуляции могут привести 'к инфицированию

плевральной полости. Таким детям по экстренным показаниям производят

торакотомию и удаляют кисту легкого.

При возникновении  н а п р я ж е н н о г о  п н е в м о т о р а к с а у ребенка

с кистой легкого лечебная тактика такая же, как и при напряженной кп-

сте. Показания к дренированию плевральной полости возникают при нали-

чии легочио-плевралыюго свища, который определяют во время лечебно-

диагностической пункции, когда воздух иод давлением и в неограниченном

количестве поступает в шприц или очень быстро накапливается в плев-

ральной полости после произведенной пункции.

Иная тактика требуется при возникновении  н а г н о е н и я кисты легко-

го. Если киста легкого сообщается с бронхом, можно попытаться произве-

сти санацию нагноившейся кисты через трахео-бронхиалыюе дерево

(бронхоскопия 'С катетеризацией, дреиаж-ноложешие, ингаляции с фермен-

тами и бронхолитическими средствами) на фоне массивной антибактери-

альной и общеукрепляющей терапии. Кроме того, если сообщения кисты

с трахео-бронхиальиым деревом отсутствуют и нагноившаяся киста боль-

шого размера, производят пункцию кисты с промыванием полости и вве-

дением в полость антибиотиков. Если киста легкого расположена близко

к плевре и пункционный метод оказывается малоэффективным, воз-

никает необходимость в дренировании нагноившейся кисты легкого. После

ликвидации острых воспалительных явлений и улучшения общего состоя-

ния больного производят операцию — удаление кисты легкого.

Л о ж и а я п е о с л о ж н е н и а я  к и с т а . Больной подлежит диспансер-

ному наблюдению в течение 6—8 мес. Возможно проведение 10-дневных

курсов лечения ежемесячно. В них включают ваго-симпатические блокады

по А. А. Вишневскому па стороне поражения, физиотерапевтические про-

цедуры и общеукрепляющую терапию. Если киста не исчезает в течение

6—8 мес, ее считают не ложной, а истинной и придерживаются соответст-

вующей лечебной тактики.

При возникновении таких осложнений, как пневмоторакс, напряжение

и нагноение кисты легкого, природа которой еще не ясна (истинная или

ложная), считают более правильным проводить консервативные (пункция,

дренирование, антибактериальная и общеукрепляющая терапия), а не ра-

дикальные методы лечения и только в будущем решать вопрос о необходи-

мости проведения радикальной операции.

А б с о л ю т н ы м по  к а з а н и е м к радикальной операции является

наличие массивного кровотечения из кисты легкого независимо от того,

какая киста — истинная или ложная.

Радикальная  о п е р а ц и я не  п о к а з а н а при отсутствии уверенности

в Том, что киста истинная, а не ложная и при наличии мпожествепиых

двусторонних кист, когда объем поражения превышает 10—11 сегментов.

233

О т н о с и т е л ь н ы м  п р о т и в о п о к а з а н и е м к операции является

наличие таких сопутствующих заболеваний, как пневмония, гипотрофия,

анемия, острые респираторные заболевания и др., препятствующие благо-

приятному исходу операции.

Операцию производят под интубационным наркозом с проведением уп-

равляемого дыхания. При отсутствии изменений в окружающей легочной

ткани и бронхах операцией выбора является удаление сегмента легкого

вместе с кистой. При изменениях в окружающей ткани следует прибегать

к лобэктомии (В. И. Стручков, Г. Л. Воль-Эшптейн, В. А. Сахаров, 1969).

В настоящее время большинство хирургов не применяют цистотомию с по-

•следующим ушиванием легочной ткани, так как это в последующем ведет

к деформации соседних участков легкого с развитием деформирующего

'бронхита и бропхоэктазов и пе исключает возникновения рецидива заболе-

вания. Если киста легкого лежит субплевралыю и легко поддается вылу-

щиванию, то можно попытаться ее вылущить. Однако, как правило, это не

удается произвести анатомичпо и переходят к удалению сегмента или его

доли. Проведение расширенных резекций, таких, как удаление целого лег-

кого при наличии кисты легкого, только, например, в области верхней,

средней или нижней долей легкого у детей категорически запрещается,

так как это ведет к инвалидности ребенка в будущем. Необходимо удалять

именно те отделы легкого, в которых находятся кисты его.

Операцию закапчивают дренированием плевральной полости через от-

дельный разрез. При возникновении бронхиального свища дренирование

плевральной полости не прекращают до его полного закрытия. Если при-

знаков наличия бронхиального свища и кровотечения нет в течение 2 сут,

дренаж удаляют.

Результаты лечения и прогноз. За последнее десятилетие достигнут оп-

ределенный прогресс в снижении летальности детей с кистами легких.

Если в начале 60-х годов она составляла около 15% (Л. М. Артамонов,

1962), то в начале 70-х годов — уже 6% (Ю. К. Матвеев, 1973). Изучение

отдаленных послеоперационных результатов показывает, что они, как

правило, хорошие, если операция была проведена правильно. Функцио-

нальный отдаленный результат зависит в основном от объема произведен-

ной резекции легких.

Дети, перенесшие операцию на легком по поводу его кисты, нуждаются

в диспансерном наблюдении в течение пе менее 3 лет.

ПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ЛЕГКОГО

В последние годы появилось много работ, посвященных изучению проб-

лемы эхииококкоза у детей (А. Г. Шапиров, 1931; Г. А. Дудкевич,

М. М. Медведкова, 1961, и др.). Распространение и частота эхииококкоза

у людей различная и зависит от климатических и социально-бытовых ус-

ловий. Так, например, заболеваемость эхипококкозом значительно выше в

странах с сухим и жарким климатом, а также с развитым овцеводством.

Наибольшая заболеваемость отмечается в СССР в Азербайджанской, Гру-

зинской ССР, па Северном Кавказе, на Алтае, а также в среднеазиатских

республиках.

Эхинококк чаще всего встречается у детей, живущих в сельских мест-

ностях. Эхинококком могут поражаться все органы. По частоте поражения

па первом месте стоит печень. Локализация эхинококка в легком состав-

ляет 6—35% по отношению к другим органам. Наиболее часто поражается

правое легкое, в обоих легких чаще процесс локализуется в нижних его

долях.

У детей, по мнению В. С. Гамова (1960), имеются относительно благо-

приятные условия для прохождения зародышей паразита через капилляры

печени и задержке их в легких.

•234

Клиника. Клинические проявления эхинококка легкого у детей много-

образны и зависят от биологических особенностей паразита, реактивности
организма ребенка, локализации и размера кист легкого и наличия ослож-
нений.

Большинство авторов указывают на более интенсивный рост эхи-

нококка у детей по сравнению со взрослыми. Нередко пеосложненная фор-
ма эхинококка легкого протекает бессимптомно и наличие эхинококка
устанавливают при рентгенологическом исследовании случайно. Однако у
детей по сравнению со взрослыми отмечается более быстрый рост парази-

та, в связи с чем бессимптомный период не превышает 1 — 2 лет (Э. С. Мар-

тикяп, 1963). Дети старшего возраста жалуются на боли в груди и сухой

кашель, на периодическую повышенную температуру, недомогание, кро-
вохарканье. Последнее иногда принимают за симптом туберкулеза легких.

По данным А. С. Сулаиманова (1969), 95% детей с эхинококком легких

часто подвергаются таким простудным заболеваниям дыхательных путей,

как острый бронхит, катар верхних дыхательных путей, пневмония. Следо-
вательно, эти заболевания могут быть проявлением бессимптомно проте-
кающего эхинококка легкого.

Как правило, дети с эхинококкам легкого отстают в физическом разви-

тии от своих сверстников, плохо прибавляют в веое, они бледны, быстро

утомляются.

Некоторые авторы (А. В. Мельников, 1935; И. Я. Дейиека, 1955) в кли-

ническом течении различают три стадии заболевания. В первой стадии

заболевание протекает бессимптомно и эхинококковая киста в легком обна-
руживается случайно при рентгеноскопии. Во второй стадии появляются
клинические симптомы, вызванные ростом кисты (воспалительные процес-
сы в легком, смещение органов средостения). В этот период над кистой
перкуторно определяется притупление, аускультативно — резко ослаблен-

ное дыхание и вокруг кисты прослушиваются сухие и влажные хрипы.

В крови отмечается снижение гемоглобина и эритроцитов. В третьей ста-

дии наблюдается осложнение со стороны эхинококковой кисты.

А. Т. Пулатов (1969) условно также выделяет три стадии развития кли-

нической картины эхипококкоза у детей. Первая, начальная, стадия харак-

теризуется общей реакцией организма на наличие паразитарной кисты,
особенно выраженной у детей младшего возраста: бледность, адинамия,

анемия и выраженный недостаток в весе. У детей школьного возраста
обнаруживается также отставание в физическом развитии. Во второй ста-
дии отмечается выраженная деформация легкого с выбуханием наружных

покровов в области грудной клетки. Заболевание развивается быстро, по-
является боль, одышка при физической нагрузке, кашель, что связывают

с быстрым ростом паразита и токсическим его действием на организм.
Третья стадия — стадия осложнений (перфорация или нагноение кисты).

Так, но данным некоторых авторов (И. Я. Дейнека, 1968), у детей чаще,
чем у взрослых, наблюдается прорыв кисты в бронх или в плевральную

полость, что объясняется слабо развитой фибринозной капсулой, частой
травмой в быту при хорошей податливости грудной стенки у детей.

После перфорации эхинококковых кист в бронх дети старшего возраста

откашливают прозрачную жидкость полным ртом, что сопровождается
анафилактической реакцией (повышается температура, выступает сыпь).

В этот период в мокроте нетрудно обнаружить элементы паразита. Про-

рыв эхинококковой кисты в плевральную полость сопровождается клини-
кой спонтанного иневмогидроторакса. После перфорации полость кисты
инфицируется и наступает нагноение. При плохом опорожнении содержи-

мого кисты через бронх наблюдаются симптомы острого абсцесса (озноб,
высокая температура, проливные поты, одышка, затруднение дыхания, ка-

шель, иногда с мокротой).

Диагностика. Указанные выше общие субъективные клинические симп-

томы эхинококка легкого не постоянны и не характерны. Поэтому диа-

235

гностика пеосложпепиой формы эхинококка легкого, особенно в начальной

стадии заболевания, очень трудна и устанавливается случайно при рент-

генологическом обследовании по поводу других заболеваний.

Важным объективным методом исследования является рентгенологиче-

ский. Характерной рентгенологической картиной пеосложпенного эхино-

кокка легкого является наличие овальной, четкой тени в легком па фоне

неизмененной легочной ткани. При этом также классической рентгеноло-

гической картиной является наличие свободного 'реберно-диафратмаль-

иогч) синуса (симптом Вотчала). При больших эхинококковых кистах,

исходящих из нихжпих долей, тень паразита сливается с тенью печени

(рис. 52).

При рентгапоакопии иногда отмечается изменение формы и контуров

кисты соответственно акту дыхания (симптом Немшю'ва—Зскугдера), ко-

торый также может иметь место при других кистаз'пых образованиях: лег-

ких. Иная рентгенологическая картина наблюдается при осложненной

стадии эхинококка легкого.

Наиболее типичным рентгенологическим симптомом вскрывшегося эхи-

нококка является наличие газового пузыря с горизонтальным уровнем

жидкости. Верхний контур газового пузыря имеет полукруглую или оваль-

ную четкую границу, образуемую стенкой фиброзной капсулы. При отсут-

ствии выраженных воспалительных явлений в окружающей легочной тка-

ни полоска затемнения бывает узкой и непосредственно переходит в не-

измененную легочную ткань.

После прорыва кисты в бропх отмечается неровность контуров ее, а если

эхинококковая жидкость полностью опорожнилась, удается увидеть ки-

стозное образование в легком без четких контуров. При нагноении эхи-

нококковой кисты наблюдается рентгенологическая картина абсцесса

легкого (наличие горизонтального уровня жидкости, изменяющегося при

перемене положения тела) (рис. 53). При прорыве кисты в плевральную

полость рентгенологически устанавливается наличие воздуха и жидкости

в плевральной полости, а также явление коллапса легкого и смещение

средостения.

236

При томографическом исследовании, как правило, обнаруживается от-

четливое смешение средостения, трахеи и крупных бронхов в здоровую

сторону. На бронхограмме имеется симптом «руки, захватывающей опу-

холь в свои пальцы» (Schlanger, 1948).

Отмечается повышенная СОЭ, эозинофилия и анемия. Большое значение

в диагностике эхинококка легкого у детей имеют иммунобиологические

методы исследования: реакция преципитации, реакция связывания ком-

племента, анафилактическая проба, эозинофильно-аллергическая проба,

реакция сколекс-преципитации. Наиболее распространенной является ана-

филактическая реакция Касопи. По данным многих авторов (Ю. В. Астро-

жиков, 1960; Э. С. Мартикян, 1963; Р. П. Аскерхаиов, Ф. Т. Шогов, 1971),

она бывает положительной в 60—90% случаев. Однако некоторые хирурги

к этому методу диагностики относятся сдержанно. Так, Н. К. Георгиу и

Л. С. Салита (1965) указывают па малую ее диагностическую ценность,

а Д. Арнаудов и А. Дереджап (1965) не считают ее специфичной у детей.

Ряд авторов (А. Т. Пулатов, В. Ян, 1972) мотивируют отказ от применения

237

реакции Касони возможностью развития у детей тяжелой аллергической

реакции с прорывом эхинококкового пузыря легкого в бронх при исполь-

зовании этого метода диагностики.

Дифференциальный диагноз эхинококка легкого необходимо проводить

с непаразитарпыми кистами легких, туберкулезом легких, кистами и опу-

холями средостения и опухолями легких. Отдифференцировать эхинококк

легкого от этих заболеваний помогает характерная рентгенологическая

картина, а также наличие изменения со стороны крови и положительная

специфическая серологическая реакция Касопи.

Лечение как неосложпенных, так и осложненных форм эхинококка лег-

кого только хирургическое. Хирургическое вмешательство производится

сразу же после установления диагноза. Длительная выжидательная такти-

ка нежелательна вследствие возможного осложнения.

П р е д о п е р а ц и о н н а я  п о д г о т о в к а направлена на улучшение

общего состояния ребенка: от 2 до 15 трансфузий крови (однократная доза

50—100 мл) в зависимости от состояния; внутривенное введение нативно!

свежеприготовленной плазмы, растворов глюкозы с комплексом витаминов

В и С, полноценное питание, богатое белками и углеводами, оксигепоте-

рапия.

При  о б е з б о л и в а н и и методом выбора следует считать комбиниро-

ванный эпдотрахеальный наркоз. Однако анестезиолог должен помнить а

возможности разрыва эхинококковой кисты и быстрого наводнения брон-

хиального дерева, что может привести к асфиксии. Разрыв кисты также

опасен и в связи с последующей бронхогенной диссеминацией.

Т е х н и к а  о п е р а ц и и . Большинство хирургов прибегают к широкой

передней или передне-боковой торакотомии. Разрез проводят в различных

межреберьях в зависимости от локализации эхинококковой кисты, которую-

уточняют до операции путем проведения комплексного клинико-рентгено-

логического обследования. Операцией выбора следует считать одномо-

мештную закрытую эшшококшктюмию (операция Боброва — Спасокукоц-

кого) с удалением кисты в цельной хитиновой оболочке и с последующей

ликвидацией остаточной полости в легком.

Обычно после торакотомии участок эхинококковой кисты, расположен-

ной на периферии, изолируют от плевральной полости путем обкладывания

сухими или смоченными антисептическими средствами салфетками, затем

производят пункцию кисты толстой иглой и аспирируют ее содержимое.

Затем через эту же иглу вводят 2—3% раствор формалина, который чере&

5 мин (время, достаточное для уничтожения сколепсов в пузыре) снова

отсасывают без извлечения иглы. Кисту вскрывают и с помощью окопча-

того зажима полностью удаляют хитиновую оболочку. Фиброзную полость

кисты повторно обрабатывают раствором, лучше на глицерине. С удалени-

ем фибринозной капсулы эхинококковой кисты повышается возможность

радикальности операции. Однако такое вмешательство является опасным,

так как могут образоваться множественные бронхиальные свищи и может

возникнуть кровотечение из ткани легкого. Обычно после удаления хити-

новой оболочки ложе удаленного пузыря осматривают и бронхи, открываю-

щиеся в остаточную полость, ушивают.

Ряд хирургов (А. Т. Пулатов, В. Ян, 1972) рекомендуют шире приме-

нять у детей эхинококкэктомию по А. А. Вишневскому и рассматривают

эту операцию как малотравматичпую, исключающую образование ложной

кисты или нагноение оставшейся полости. Реже у детей с эхинококком

легкого прибегают к его резекции. Рекомендуются экономные виды опера-

ции: сегментарные, краевые атипичные резекции, а также лобэктомия и

крайне редко в запущенных случаях — пульмонэктомия. Объем хирургиче-

ского вмешательства зависит от локализации (краевое и центральное

расположение) и размера кисты. Как правило, закрытая одномоментная

эхинококкэктомия применяется при пеосложпенных, а резекции — при

осложненных формах эхинококка легкого. При двустороннем поражении.

238

легких следует производить двухмоментные операции. На первом этап&

операции необходимо удалить кисты со стороны наибольшего поражения,,

а затем, спустя несколько месяцев, когда оперированное легкое с противо-

положной стороны в функциональном отношении становится полноцен-

ным, прибегают к операции на другом легком (через 2—3 мес). При соче-

танных неосложпенных поражениях эхинококком легкого и печени следует

отдавать предпочтение удалению кист из легкого, так как скорость роста

эхинококка в легких несколько больше, чем в печени. Нельзя не учиты-

вать и того, что при проведении эхинококкэктомии на печени нередко'

возможен разрыв эхинококкового пузыря легкого.

В  п о с л е о п е р а ц и о н н о м  п е р и о д е после эхинококкэктомии лег-

кого главное внимание уделяется поддержанию адекватного газообмена,

возмещению кровопотери и предупреждению ыервнорефлекторных рас-

стройств дыхательной и сердечной деятельности, т. е. тем основным фак-

торам, которые учитываются при выполнении операций па легких с раз-

личной патологией. Необходимо осуществлять постоянный контроль за

полным расправлением легкого, эвакуацией воздуха и экссудата из плев-

ральной полости.

Л е т а л ь н о с т ь после хирургического лечения эхинококка легкого у

детей в последние годы снизилась до минимума (0,1—0,2%).

ОПУХОЛИ ЛЕГКОГО

Опухоли легких у детей наблюдаются гораздо реже по сравнению со-

взрослыми. Однако описание случаев доброкачественных и злокачествен-

ных опухолей легких у детей уже перестало быть библиографической ред-

костью. Изучением клиники, диагностики и лечения опухолей легкого у

детей занимались Т. П. Шарапюк (1956), Г. С. Бейлип (1961), В. Л. Бо-

гуславский (1961), Farber (1951), Suter (1957), Lowe (I960), Lawrence

(1962) и др.

Доброкачественные опухоли. По локализации и клиническому течению

выделяют центральные и периферические опухоли. Центральные опухоли

располагаются в бронхах, чаще в главных, долевых и сегментарных, а пе-

риферические — впутрипаренхиматозно.

Наиболее распространенной является классификация опухолей легких,

разработшшгая В. И. Стручковым и А. В. Григорянам (1964). Авторы пред-

лагают выделять эпителиальные, мезодермальные и врожденные опухоли.

К эпителиальным они относят папиллому бронха и аденому бронха, к ме-

зодермальным — фиброму, липому, миому, неврогеипые и сосудистые опу-

холи (гемангиомы, лимфангиомы) и к врожденным — гамартохоидрому и

тератому.

Среди эпителиальных опухолей у детей чаще наблюдается а д е н о м а

бронха, которая располагается в главных или долевых бронхах. В зависи-

мости от размера она вызывает различной степени нарушение бронхиаль-

ной проходимости, что приводит к гиповентиляции доли (легкого) пли ее

ателектазу. Клиническая картина при аденоме бронха зависит от локали-

зации опухоли, степени и длительности нарушения бронхиальной прохо-

димости и в поздние сроки — от тяжести нагноения в обтурированной до-

ли. В начальный период заболевания единственным клиническим симпто-

мом является сухой кашель, в более поздние сроки, когда наступает полная

обтурация бронха и возникает воспалительный процесс, у ребенка появ-

ляется мокрота, передко с примесью крови.

При бронхоскопии определяют местоположение, размер опухоли и сте-

пень обструкции бронха. Опухоль имеет бледно-розовую или розовую ок-

раску с сетью поверхностных извитых сосудов, легко кровоточащих при

надавливании бронхоскопа на опухоль. Слизистая оболочка обычно не из-

менена. Ножка аденомы широкая, реже — узкая. При широкой ножке

239

опухоль малоподвижна, при

длинной — подвижна. При об-

турации бронха бронхография

позволяет определить состояние

нижележащих отделов легкого.

В случае неполной обтурации

контрастное вещество, обтекая

аденому («дефект наполнения

бронха»), попадает в бронхи-

альное дерево доли (легкого),

где чаще всего Обнаруживают

бронхоэктазы. При полной об-

хурщии 'выявляется симптом

«культи бронха».

Характер и объем хирургиче-

ского вмешательства определя-

ются размером опухоли, степе-

нью нарушения бронхиальной

проходимости и состоянием ни-

жележащих отделов бронхиаль-

ного дерева и паренхимы лег-

кого. В ранние стадии роста

опухоли три небольшом ее раз-

мере и нерезко выраженном на-

рушении вентиляции нижеле-

жащих отделов легкого, при

отсутствии ;в них бронхоэктазога

должна быть произведена по-

пытка ре'конструктивво-лластп-

ческой операции на бронхе.

Выбор .вида хирургического

вмешательства оп ределяется

локализацией и размером опу-

холи. Наиболее щадящими яв-

ляются клиновидные резекции

участка бронха вместе с опу-

холью. При наличии бонхоэкта-

зо'в и деформирующего брон-

хита производят резекцию доли

или всего легкого.

Среди мезодермалЬ'Ных до>б-

рокачествеиных опухолей у де-

тей чаще диагностируют сосу-

дистые опухоли (кавернозная

и капиллярная гемангиома и

крайне редко — артериалыю-

венозная аневризма) и невро-

юпиые опухоли.

К а в е ip 'и о з н а я г е м а н-

г и о м а локализуется чаще в

нижних долях. Геманпшма

может быть одиночной и мно-

жеадветшой. В связи с этим и

размер ее различен — от 2 до

10 см в диаметре и более. Рас-

полагается опухоль в глубине

легочной паренхимы или под

плеврой. На ранних стадиях

16 Детская торакальная хирургия

развития опухоли диагноз устанавливают только при профилактическом

рентгенологическом обследовании ребенка, так как никаких клинических

симптомов заболевания у ребенка в этот период не отмечается. В более

поздние сроки при прорастании опухоли в просвет бронха возникает вна-

 !

чале сухой кашель, в последующем с мокротой, нередко с примесью крови.

При отсутствии прорастания бронха клинические признаки легочной недо-

статочности и «давления соседних органов возникают только при большом

размере опухоли.

Определить характер опухоли чаще всего удается только во время опе-

рации. Установить дооперационный правильный диагноз помогает ангио-

пульмопография. Тактика хирурга определяется локализацией и размером

опухоли: при расположении кавернозной гемангиомы небольшого размера

под плеврой производят экономную краевую резекцию легкого, при лока-

лизации в глубине паренхимы — удаление пораженной доли.

Н е в р о г е н н ы е  о п у х о л и . Наиболее часто обнаруживается опухоль,

исходящая из оболочек периферических нервов— неврипомы и неврофиб-

ромы. Преимущественная локализация опухоли виутрилегочная, реже — 1

внутрибропхиальная. Размер опухолей различен: от пебольшой до 10—

12 см в диаметре. Опухоли имеют округлую форму и собственную капсулу.

Клинические симптомы отсутствуют. Обычно неврогепная опухоль обна-

руживается при рентгенологическом исследовании. На рентгено- и томо-

грамме находят гомогенное затемнение округлой формы с четкими конту-

рами. Дифференциальная диагностика трудна. При внутрибронхиалыюй

локализации возникает клиника нарушения проходимости бронха с гипо-

вентиляцией данной доли легкого и последующим развитием вторичных

воспалительных изменений. Опухоль обнаруживается при бронхоскопиче-

ском исследовании. При внутрилегочной локализации невриномы необхо-

димо провести дифференциальную диагностику с эхинококком, туберкуле-

зом и непаразитарными кистами.

Выбор метода хирургического вмешательства определяется локализаци-

ей и размером опухоли. При внутрилегочном ее расположении лучше

производить вылущивание опухоли или сделать сегментарную резекцию,

при впутрибропхиалыюм — лобэктомию.

Среди врожденных опухолей легкого чаще встречается га  м а р т о м а.

При морфологическом исследовании гамартомы обнаруживается большое

количество хрящевой ткани, разделенной прослойками рыхлой соедини-

тельной ткани. Нередко находят участки обызвествления хрящевых долек

с образованием костной ткани. Иногда в составе опухоли обнаруживают

ткани и других органов (жировая, гладко-мышечная ткань и др.). Гемар-

тома встречается в любом возрасте. Чаще локализуется па периферии лег-

кого, значительно реже — в центральной. Размер гамартомы различен,

иногда она занимает все легкое.

Клинически гамартома, как и другие доброкачественные опухоли, в

большинстве наблюдений никак не проявляется. Растет медленно. У боль-

ного кашель, непостоянные боли в груди отмечаются крайне редко и только

при большом размере опухоли. Как правило, гамартому обнаруживают

случайно при рентгенологическом исследовании. На рентгено- и томогра-

фии определяется тень округлой формы с четкими контурами. Иногда в

 ;

ней обнаруживается обызвествленный участок. Лечение хирургическое.

Как правило, удается вылущить опухоль; реже прибегают к сегментарной

резекции или удалению доли легкого.

Перечисленные выше формы следует дифференцировать с лимфограну-

лематозом (рис. 54), аденоматозом (рис. 55), опухолями брюшной полости

(рис. 56) и злокачественными опухолями легких.

Злокачественные опухоли легкого встречаются у детей крайне редко.

В литературе описаны лишь единичные случаи. Чаще у детей диагности-

руется недифференцированный медуллярный мелкоклеточный б р о и х о-

г е н н ы й  р а к . Опухоль диагностируется у детей разного возраста: от

242