Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

ком случае не следует вводить дна препарата одномоментно, а надо

разделять их временным интервалом в 4—6 ч. В табл. 33 приведены

данные о совместимости антибактериальных препаратов.

В табл. 33 даны двойные сочетания, но иногда в процессе лечения

приходится прибегать к тройным сочетаниям. При этом следует ориенти-

роваться на целесообразность сочетания компонентов о с н о в н о г о , фик-

с и р о в а н н о г о с о ч е т а н и я . Например, при необходимости сочетания

олететрина (тетраолеан, сигмамицин), т. е. фиксированного сочетания

/з тетрациклина с 7з олеандомицина, целесообразным будет использова-

ние сульфаниламидов, левомицетина, однако допустимо и назначение

стрептомицина, моиомицппа, канамицииа при необходимости усиления

действия па грамотрицателыгую флору. Следует учитывать, что при ста-

филококковой инфекции действие антибиотиков значительно усиливает

одновременное назначение аитистафилококковой плазмы, стафилококково-

го ^-глобулина, прямого переливания крови.

Учитывая вирулентность инфекции, важно нейтрализовать активность

микробных ферментов. С этой целью в последние годы применяют анти-

ферменты (тразилол) в дозе от 10 000 до 25 000 единиц на введение.

Вливание аптифермептов значительно ослабляет токсемию и облегчает

купирование гнойного процесса. При тяжелых воспалительных процессах

в тканях легкого для обеспечения наибольшей концентрации антибиотика

в них важны все мероприятия, направленные и на удаление фибрина.

Поэтому в комплекс терапии необходимо включать лечение ферментами.

Введение фибриногена является необходимым, в особенности тем детям,

у которых нередко воспалительный процесс носит двусторонний характер.

Остановимся на лечении некоторых тяжелых форм гнойной инфекции

органов грудной клетки: медиастжшта, стафилококковой деструкции лег-

ких, эмпиемы пле'вры, перикардита.

132

М е д я а с т и н и т

у детей характеризуется очень тяжелым течегагем.

Наряду с мероприятиями, способствующими уменьшению интоксикации

(вливание жидкости, белковых препаратов), очень важно раннее начало

антибактериальной терапии и своевременное дренирование средостения.

Инфекция, как правило, носит смешанный характер, часто присоединя-

ется гнилостная инфекция (в особенности при наличии кариозных зубов).

Из антибактериальных препаратов наиболее показано сочетание двух

полусинтетических пешщиллинов (ампициллина и оксациллина-ампиокс)

и максимальной дозе, либо сочетание канамицина при гептамицина с био-

синтетическим пенициллином. Последний в этом случае вводят в дозе

до 1 000 000 ЕД на 1 кг массы тела в сутки внутривенно капелыто. Очень

важно по возможности раннее назначение противогрибковых препаратов

(нистатин, леворин, амфоглюкамип), так как быстро присоединяются яв-

ления кандидамикоза — патогенные грибы попадают из полости рта.

С т а ф и л о к о к к о в а я д е с т р у к ц и я л е г к и х является одним

из самых тяжелых заболеваний. Она сопровождается очень тяжелой об-

щей интоксикацией и быстрым развитием сепсиса.

Бурное течение заболевания требует энергичной комплексной терапии,

проводимой преимущественно путем длительных инфуаий. Поэтому це-

лесообразно сразу же ввести постоянный катетер в подключичную вену.

Терапия строится па подавлении возбудителя, в данном случае стафило-

кокка. Препаратами выбора являются полусинтетические антистафило-

кокковые пенициллины (метициллин, оксациллии) либо цефалоспорнны,

назначаемые с 2—3-часовым интервалом. Возможны сочетания с ампи-

циллином или канамиципом, гептамиципом. Назначение тетраолеана

(олететрииа, сигмамиципа) редко бывает эффективным. По жизненным

показаниям может быть использовано сочетание внутривенного введения

гемисукцината левомицетина и морфоциклина (левоморфоцнклин). Жела-

тельно сочетание с сульфаниламидными препаратами, внутривенным вве-

дением ферментов и антиферментов (поочередно), переливанием крови

(желательно прямым), антистафилококковон плазмы пли у-глобулина.

За последнее время при лечении стафилококковых деструкции легких с

133

успехом используют линкомицин, повышая вдвое рекомендуемую дози-

ровку. Очень важны тщательное наблюдение за реакцией плевры, свое-

временная пункция и удаление выпота. Противогрибковые препараты

назначают одновременно с антибактериальными. По окончании лечения

антибиотиками обязательно введение колибактерина либо колибифидо-

лактобактерина для устранения дисбактериоза.

Наиболее частым осложнением стафилококковой деструкции легких

является эмпиема. Это осложнение характеризуется резким ухудшением

состояния ребенка вплоть до развития шока. Бактериологическое исследо-

вание пунктата обязательно. Бактериоскопия гноя, как правило, позволя-

ет установить характер микробной флоры (кокки, палочка), что предопре-

деляет выбор антибактериального препарата и его дозировку. Существуют

разные точки зрения по поводу введения антибактериальных препаратов

в плевральную полость и промывания плевры. Мы являемся сторонниками

промывания плевры 0,1% растворами фурагина калия в сочетании с

антибиотиками, в частности гентамицином, и ферментами для удаления

•фибринозных скоплений. Очень важно полноцепное дренирование плев-

ральной полости, с последующей активной аспирацией. При длительно

текущем гнойном процессе стафилококковая флора сменяется грамотри-

цательной (протей, палочка синезеленого гноя). 'В этих случаях лечебный

эффект может быть достигнут введением в схему лечения карбенициллипа

или гентамицина в сочетании со всеми мероприятиями, описанными выше.

При затянувшемся воспалительном процессе в ткани легкого целесообраз-

но прибегнуть к назначению бактерицидных сульфаниламидных сочета-

ний (бактерим, бисептал) у детей в возрасте старше года. Во всех воз-

растных группах для лечения стафилококковой инфекции может быть

использован хлорофилипт — антибиотик растительного происхождения,

который вводят внутрь, внутривенно. Этот препарат целесообразно со-

четать с лизоцимом (50—100 мкг в сутки) в виде двух внутримышечных

инъекций. Большие надежды за последнее время возлагают на примене-

ние продигиозана — неспецифического полисахарида, усиливающего фа-

гоцитоз и позволяющего справиться с резистентными формами инфекции.

Продигпозан назначают 2 раза в неделю по 25—50 мкг подкожно, а также

местно. В некоторых случаях может быть температурная реакция.

Как осложнение общей стафилококковой инфекции, так и при тяжелых

•формах медиастинита может возникнуть п е р и к а р д и т . Гнойный пери-

кардит является крайне тяжелым осложнением. Принципы общего лече-

ния те же, что и при стафилококковой деструкции легких. При пункции

перикарда желательно введение антибиотиков — либо полусинтетических

пенициллинов, либо гентамицина. При введении гентамицина обязательно

парентеральное назначение препаратов кальция.

С профилактической целью антибиотики применяют ограниченно. По-

сле операции на органах грудной клетки показанием для антибактериаль-

ной терапии является возможное инфицирование в процессе операции

плевральной полости, значительное ослабление защитных сил организма

ребенка, использование гипотермии. Как показывают многочисленные

данные литературы и собственные наблюдения, препаратом выбора явля-

ется ампициллин или его сочетание с оксациллином. Лечение проводят

полными терапевтическими дозами в течение 4—5 суток.

Таким образом, общим для лечения гнойного процесса в грудной клет-

ке любой локализации является обязательное дренирование гпойного оча-

га, выделение возбудителя и контроль за его чувствительностью к при-

меняемым препаратам в процессе лечения, предупреждение возможных

осложнений (дисбактериоза) назначением коли-, бифидо-, лактобактери-

на, противогрибковых препаратов, поднятие защитных сил ребенка пе-

реливаниями крови, белковых препаратов, витаминов, специфического

•^-глобулина, использование ферментов и антиферментов.

Специальная часть

ГРУДНАЯ СТЕНКА

Врожденные пороки развития ребер и грудины, а также последствия

травмы или заболеваний могут сопровождаться различными деформация-
ми и вызывать нарушения функции органов грудной полости. Среди де-

формаций наиболее часто встречается воронкообразная и килевидная
грудь, реже наблюдается врожденное расщепление грудины, сииастози-

рование или отсутствие части ребер, добавочные или расщепленные ребра.

ВОРОНКООБРАЗНАЯ ГРУДЬ

Воронкообразная деформация грудной клетки, как правило, является

врожденным пороком. Реже она наблюдается после перенесенных тяже-
лых плевритов или развивается вследствие системного поражения скелета.

В образовании воронкообразной деформации участвуют ребра, грудина,

диафрагма и прямые мышцы живота. Термин «воронкообразная грудь»

предложил впервые в 1881 г. Ebstein.

Причина образования воронкообразной деформации грудной клетки окончательно

не выявлена. Предложенные теории противоречивы и не всегда удовлетворительно

объясняют механизм возникновения этого порока. В 1939 г. Brown на основании ана-

томических исследований показал, что fascia endothoracica, покрывающая заднюю

поверхность m. transversus thoracis с вплетающимися волокнами влагалища прямой

мышцы живота, образует у места прикрепления диафрагмы к грудине плотный фиб-

розный тяж, который при дыхании натягивается, как струна, и тянет за собой гру-

дину. Образованию было дано название загрудинной связки lig. substernale. Исходя

из этой теории, автор предложил операцию рассечения связки и у половины one--

рируемых детей грудного возраста получил полное устранение деформации. Многие

хирурги также отмечали наличие этой связки при хирургических вмешательствах.

По мнению Hausmann (1955), усиленный рост реберных хрящей вызывает западение

грудины и ведет к развитию воронкообразной груди. Н. И. Кондрашин (1963) пола-

гает, что в основе образования деформаций лежит своеобразная дисхондроплазия

реберных хрящей и грудины (задержка развития на стадии эмбрионального периода),

что, по мнению автора, ведет к потере «прочности» грудной клетки и развитию во-

ронкообразной груди, чему в значительной степени способствует укорочение «г,ру-

дино-диафрагмальной» связки. Не вызывает сомнения, что у некоторой части боль-

ных воронкообразная грудь является наследственным пороком развития (Wahren,

1950; Oppolzer, 1960, и др.). Рахит как причина развития воронкообразной груди, пол-

ностью исключается почти всеми авторами.

Клиническая картина. У детей с воронкообразной деформацией груд-

ная клетка изменяет свою конфигурацию, объем и обычные размеры.
Характерной особенностью является вдавление грудины и ребер в сагит-

тальной плоскости, что значительно уменьшает грудино-позвоночыое рас-

стояние, уплощает грудную клетку. Ребра заметно деформированы и

имеют косое направление, вследствие чего изменяется положение мышц

передней грудной стенки. По характеру воронкообразной деформации мы
различаем симметричные и асимметричные формы с различной степепью
вдавлепия. Асимметричные пороки встречаются более редко, и как пока-
зывают данные операций, они связаны с S-образным искривлением де-

формированной части грудины или с торсией этого участка. Вдавления

могут быть п л о с к и м и (грудина и ребра западают равномерно почти

иа всем протяжении), щ е л е в и д н ы м я (узкое, глубокое вдавление

расположенное в сагиттальном направлении) и к о н у с о в и д н ы м и

(равномерное овальное или округлое заиадение грудины и прилегающих

ребер). Воронкообразная деформация грудной клетки сопровождается ря-

дом вторичных изменений осанки и функции внутренних органов.

Длительное наблюдение за течением заболевания у 290 детей различ-

ного возраста (от месяца до 14 лет) позволяет отметить некоторые осо-

бенности клинической картины, характерные для различных возрастных

групп.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в о р о н к о о б р а з н о й д е ф о р м а ц и и

у д е т е й г р у д н о г о в о з р а с т а . Деформация чаще проявляется вскоре

после рождения в виде малозаметного вдавления. Характерным призна-

ком воронкообразной груди у детей этой возрастной группы является

симптом «парадокса вдоха» (западение грудины и ребер при вдохе), кото-

рый наиболее ярко проявляется при крике и плаче.

Как видно из литературы (Chin, Adler, 1954; Lester, 1957), у ребенка

грудного возраста трудно определить, будет ли прогрессировать замечен-

ная деформация и усиливаться симптом «парадокса вдоха». Hausmann,

например, считает, что в половине случаев эти явления исчезают в пер-

вые месяцы жизни. По нашим данным, почти в половине случаев с ро-

стом ребенка зайадение увеличивается. «Ямка» на груди становится более

заметной (рис. 22). В этот период начинают обращать на себя внимание

выступающие вперед края реберных дуг и образующаяся над ними по-

перечная борозда. Приподнимаясь, края реберных дуг отодвигают вперед

прямые мышцы живота, создавая впечатление его увеличения (особенно

заметного при осмотре сбоку). Указанные изменения часто ошибочно

трактуют как проявления рахита.

Увеличение деформации, которая постепенно приобретает более выра-

женный характер, уже в первое полугодие может привести к нарушению

функции органов грудной полости, склонности к катарам верхних дыха-

тельных путей, пневмониям, стридорозному дыханию.

Ravitch (1956) наблюдал у нескольких детей упорное срыгивание и

затруднение при глотании, прошедшее после устранения воронкообразной

груди. У детей с выраженной деформацией и резким симптомом «парадок-

са вдоха» рано развиваются хронические пневмонии, с трудом поддающие-

ся обычной терапии. У детей грудного возраста изменений со стороны

сердца, кроме некоторого смещения его влево, обычно не отмечается.

136

Следует помнить, что ле исключена

возможность (Сочетания воронкообраз-

ной груди с врожденным пороком серд-

ца. Физическое и психомоторное разви-

тие детей первого года жизни с во-

ронкообразной деформацией грудной

клетки обычно протекает без какой-ли-

бо видимой разницы по сравнению со

здоровыми детьми.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в о-

р о ик о о б р а з и о и г р у д и у д е т е й

д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а . В этот

возрастной период обычно заканчивает-

ся постепенный переход к фиксирован-

ному искривлению грудины и ребер.

Внешний облик и осанка больного из-

меняются, принимая типичный для во-

ронкообразной груди вид (рис. 23).

Грудной кифоз усиливается, несколько

реже отмечается его сглаживание. На-

мечаются боковые искривления позво-

ночника. По мере роста ребенка эти из-

менения осанки принимают более вы-

раженный характер. При осмотре сбоку

хорошо видны опущенные надплечья,

выступающий живот, уплощение грудной клетки и приподнятые края ре-

берных дуг. Над ними четко вырисовывается борозда Гаррисона. Симптом

«парадокса вдоха» обычно выражен при глубоком дыхании. При незна-

чительной по величине деформации этот симптом часто отсутствует.

Вдавлепие грудины и ребер чаще бывает симметричным, конусовидным.

В тяжелых случаях искривление грудины начинается в области angulus

Lndovici (между II и III ребром), а при незначительной деформации—

на уровне IV—V ребра. Боковые стенки вдавления образованы углообраз-

но искривленными ребрами. Уже в этом возрасте при тяжелых деформа-

циях начало искривления ребер может достигать сосковой линии. Нижней

границей деформации служит эпигастральная область с выступающим

вперед мечевидным отростком. Вершиной искривления всегда является

место соединения мечевидного отростка с грудиной. Это наиболее глубокая

часть воронкообразного вдавления. Ее глубина (расстояние от плоскости,

соединяющей оба края вдавления, до вершины «воронки») у этой группы

детей достигает 3—4 см, а объем воронкообразного вдавления может ко-

лебаться от 15 до 100 см

В этом возрасте воронкообразная грудь не является еще серьезным

косметическим недостатком. Однако изменения со стороны сердца и лег-

ких начинают проявляться более отчетливо. У детей чаще отмечается

склонность к бронхитам, воспалению легких, ангинам. Наблюдается срав-

нительно быстрая утомляемость, особепно при подвижных играх. Более

старшие дети этой группы иногда отмечают неопределенные болевые ощу-

щения в области вдавления.

У детей с выраженными деформациями и симптомами «парадокса вдо-

ха» нередко определяются сухие хрипы и участки ослабленного дыхания.

При незначительных деформациях и не склонных к прогрессировапиго

патологии в легких обычно нет. Жизненная емкость легких у детей до

() лет редко бывает сниженной. Наблюдаемое у части пациентов затруд-

ненное дыхание иногда связано с заболеваниями носоглотки или гипе-р-

трофией миндалин. Чем значительнее деформация, тем отчетливее сме-

щение сердца влево и кзади. Его положение изменяется постепенно, по ме-

ре роста ребенка. Компенсаторные возможности еще пе исчерпаны, и в

!3<

этой возрастной группе серьезных нарушений сердечной деятельности

обычно не отмечается. Лишь у некоторых больных с быстро прогресси-

рующей деформацией можно уложить -акцент II тона на ia. ipulmonalis. Ар-

териальное давление не изменено. У ряда детей отмечается склонность к

учащению пульса.

Венозное давление, по данным Becker, Baranofsky (1960), остается в

пределах нормы, но Н. И. Кондрашин и Л. Д. Суханов (1964) при тяже-

лых воронкообразных деформациях у детей старше 5 лет отмечают его

повышение, что, по мнению авторов, является одним из проявлений на-

рушения гемодинамики.

По данным ЭКГ не удается обнаружить серьезных изменений в этом

возрасте. Наблюдения показывают, что при симметричной деформации

возникает смещение электрической оси сердца влево, а при асимметрич-

ных ось может быть не изменена или отклоняться вправо. Ритм синусо-

вый, обычно не изменен, иногда отмечается тахикардия. У одного ребенка

мы выявили неполный блок правой ножки пучка Гиса.

К л и н и ч е с к а я к а р т и н а в о р о н к о о б р а з н о й г р у д н о й

к л е т к и в ш к о л ь н о м в о з р а с т е . Изменения, вызванные деформа-

цией, с возрастом становятся более выраженными. Ребенок начинает со-

знавать свой косметический недостаток и старается скрыть его. Чем стар-

ше ребенок, тем сильнее развивается сознание физической неполноцен-

ности, что при определенных условиях может вести к изменению психики.

Это обстоятельство, как указывают многие авторы (Ravitch, 1960; Schmitt,

1962, и др.)» нередко является единственным показанием к оперативному

лечению воронкообразной груди.

Нарушение осанки усиливается, отчетливее выражен грудной кифоз,

реже его сглаженность. У ряда больных отмечается значительное боковое

искривление позвоночника, требующее в ряде случаев специального лече-

ния (рис. 24). Дети с резко выраженными деформациями обычно пони-

женного питания, с бледными кожными покровами.

В этом возрасте уже сам больной начинает отмечать быструю утомляе-

мость, появление одышки и тахикардии при подвижных играх или фи-

зических усилиях. Часты катары верхпих дыхательных путей и пневмо-

нии. Отдельные больные предъявляют жалобы на постоянную боль за

138

грудиной, усиливающуюся во время приема пищи. У большинства боль-
ных отмечаются ангины, увеличение небных миндалин, нередко с гной-

ными пробками. У детей старшего школьного и юношеского возраста

деформация становится фиксированной, симптом «парадокса вдоха» обыч-

но не наблюдается, перкуссия и ауокультация изменений со стороны
легких обычно не обнаруживают. Определение окружности грудной
клетки при вдохе и на выдохе показывает отчетливое уменьшение ее

экскурсии. Амплитуда этих колебаний, по нашим данным, у большинства
детей колеблется в пределах 2—5 см, а у здоровых сверстников— 4—7 см.

Незначительная разница в ширине грудной клетки при вдохе и выдохе

также указывает на ограничение ее экскурсии. Размеры деформаций

зависят от возраста и, но нашим данным, составляют (8—15) X (И —

23) см и бывают глубиной от 2,8 до 7,2 см. Наибольший объем вдавления

достигает 250—300 см

. Увеличивающаяся с возрастом деформация, огра-

ничение экскурсии грудной клетки и склонность к простудным

заболеваниям способствуют развитию хронической пневмонии. Ее частые
обострения в этих условиях могут привести к развитию бронхоэктазов,

что резко ухудшает состояние больного и рано приводит к инвалидности.
Жизненная емкость легких заметно снижена (15—30%) по сравнению с

возрастной нормой (И. А. Маршев, 1968). Время задержки дыхания на

вдохе и выдохе резко сокращается.

Бронхоспирометрические исследования больных 17—28 лет, проведен-

ные Hansen, Jacoby (1956), показали значительное увеличение после

•операции Ж Е Л , максимальной вентиляции (предел дыхания) и потреб-

ления Ог.

Нарушение функции внешнего дыхания приводит к изменениям окис-

лителыю-восстановительных процессов в организме ребенка: дискорре-

ляции углеводного, белкового, водно-солевого обменов, нарушению кислот-

но-щелочного равновесия крови (И. А. Богданович, Н. И. Кондрашин,

1969).

Смещение сердца влево зависит от выраженности и характера воронко-

образного вдавления. При тяжелых деформациях левая граница сердца
может заходить за переднюю подмышечную линию. Сердечный толчок
разлитой и хорошо виден на боковой стенке вдавлепия. Почти у

/з боль-

ных, оперированпых в клинике в этом возрасте, выслушивается акцепт

II тона на a. pulmonalis. У некоторых детей определяется систолический
шум.

У детей старшего возраста и особенно у юношей могут наблюдаться

приступы пароксизмалыюй тахикардии (Ьогпег, 1950). Артериальное

давление обычно не изменено. У некоторых больных мы наблюдали разни-

цу ( ± 1 0 — 1 5 мм рт. ст.) в давлении па правой и левой руке. Венозное

давление, шо данным Н. И. 'Кондрашина и Л. Д. Суханова, у детей стар-

шего возраста с резкими деформациями грудной клетки обычно повы-
шено.

Проводимые электрокардиографические исследования позволяют в зна-

чительной степени судить о влиянии воронкообразного вдавления па
сердце. Следует отметить, что у детей школьного возраста не всегда мож-

но выявить зависимость между тяжестью деформации и данными ЭКГ.
Функциональные нарушения зависят не только от механических факто-
ров сдавления, но и от изменения функции внешнего дыхания и обмен-
ных процессов. Чем старше возраст больного, тем более отчетливо прояв-
ляются эти изменения. Проведенные в клинике электрокардиографические

исследования выявили у большей половины детей нарушения со стороны
сердца. На полученных ЭКГ электрическая ось сердца была чаще смеще-
на влево. У многих больных отмечалось снижение вольтажа зубцов, от-

рицательный зубец Т в Уз и выраженные в различной степени мышечпые

изменения. Отмеченные в клинике изменения ЭКГ у детей с воронкооб-
разной грудью совпадают с данными литературы. Н. И. Кондрашин также

139

указывает на частые (83,9%)

отклонения оси сердца, нару-

шения сократительной спо-

собности миокарда, синусо-

вую тахикардию и аритмию.

Г)олее отчетливые измене-

ния ЭКГ наступают в юно-

шеском возрасте. Bar, Zeilho-

fer и Heckel (1958) у поло-

иппы больных отметили от-

клонение вектора QRS впра-

во и 'неполный блок правой

ножки пучка Ги'са. Нередко

ЭНЙ наблюдали отрицатэль-

[ibiii зубец Т в V$ и У А И ВЫ-

СОКИЙ зубец Р в стандартном

отведении. Проведенпоэ ав-

торами зондирование сердца

показало повышение давле-

ния в правом предсердии и

желудочке, а у 5 больных

был отмечен диастолпческий

спад давления в правом же-

лудочже, патогномоничный

для хронического слипчи-вого

перикардита.

Рентгенологическое обсле-

дование больных с воронко-

образной грудью является

важным этапом. По снимкам, произведенным в боковой и передне-задней

проекциях, при вертикальном положении ребенка можно определить сте-

пень деформации, которую мы высчитываем по методике Gizycka (1962).

Степень деформации определяют отношением наименьшей высоты ретростерналь-

ного пространства (видимое на боковых рентгенограммах расстояние между задней

поверхностью грудины и передней поверхностью позвонков) к наибольшей высоте

грудной клетки (измеряемой на снимках в передне-задней проекции; рис. 25). Для

лучшего контрастирования вдавления на кожу ребенка по средней линии грудины

мы наносим тонкую полоску цинковых белил от начала искривления до вершины

мечевидного отростка. Полученное при делении частное больше 0,8 характеризует

деформацию I степени, II степень — от 0,7 до 0,5 и III степень — менее 0,5.

Рентгенологическое исследование больных с воронкообразной грудной

клеткой позволяет выявить характер изменений органов грудной полости.

У большинства детей с деформацией II степени и во всех случаях де-

формации III степени отмечается смещение сердца влево и у некоторых

больных — поворот по часовой стрелке. Правую границу сердца отметить

не удается ввиду наложения ее на ткань позвоночника. Некоторое увели-

черше поперечного диаметра сердца является, видимо, результатом его

смещения. Изменений со стороны легких у большинства больных не на-

блюдалось. У некоторых старших детей отмечались участки эмфиземы

или пониженной пневматизации. У 3 детей мы обнаружили полпкистоз

правого легкого. При наличии хронической пневмонии рентгенологические

изменения соответствуют степени поражения легких. Исследование пище-

вода и желудка с контрастным веществом необходимо только в тех слу-

чаях, когда ребенок предъявляет жалобы па затруднение глотания или

боли в энигастральной области.

Показания к операции. Воронкообразная грудь является не только зна-

чительным косметическим недостатком, но и ведет к изменению осанки и

140

нередко к серьезным нарушениям со стороны сердца, легких и заметному

снижению трудоспособности. Мнение о возможном консервативном лече-

нии деформации ошибочно. В настоящее время считают, что операция

является единственным методом полного устранения воронкообразной

груди.

Различают следующие (показания к операции.

1. Косметические, которые связаны с наличием физического недостатка.

Чем старше ребенок, тем больше ему приносит огорчений и страданий

воронкообразное вдавлеиие грудной клетки, которое часто не удается

скрыть одеждой.

2. Ортопедические, вызываемые необходимостью корригировать изме-

ненную осанку и искривления позвоночника, что возможно лишь после

устранения основной деформации.

3. Функциональные, так как только устранение воронкообразной гру-

ди ведет к ликвидации вызванных ею изменений со стороны сердца и

легких.

В литературе имеются некоторые расхождения во взглядах па значение

каждого из показаний, а также в определении «оптимального» возраста

для хирургического вмешательства. Некоторые авторы считают, что наи-

более часто возникают косметические показания к операции (Bruck, Lor-

bek, 1956).

Иного мнения придерживается Ravitch (1949). Он оперирует детей

только при возникающих нарушениях со стороны сердца и легких.

Chin, Adler, Adkins и Gwathmey (1958) делят показания па прямые

(при функциональных нарушениях) и относительные (при которых вме-

шательство производят по косметическим соображениям). В последние

годы показания к операции стали более расширенными. Считают, что

хирургическому лечению подлежат все дети дошкольного возраста с резко

выраженными или прогрессирующими деформациями, дети школьного •

возраста с имеющейся воронкообразной грудью и взрослые при наличии

функциональных нарушений со стороны сердца и легких (Г. А. Г>аиров,

i960; Н. И. Копдрашин, 1963—1970, Г. А. Баиров, И. А. Маршев, 1968;

И. А. Маршев, 1968, и др.).

Исходя из анализа собственного опыта, мы полагаем, что прямым по-

казанием к операции у ребенка с воронкообразной грудью в любом воз-

расте является наличие выраженных функциональных нарушений (повы-

шенная утомляемость, склонность к простудным заболеваниям, симптом

«парадокса вдоха», изменения функции легких и сердца). Обычно подоб-

ные показания возникают у детей после 3—5 лет при наличии деформа-

ции II—III степени. В более младшем возрасте компенсаторные возмож-

ности настолько велики, что нарушения функции органов грудной поло-

сти не выявляются. В таких случаях необходимо систематическое

наблюдение за ребенком. Прогрессировапие деформации или появляю-

щиеся признаки функциональных нарушений позволяют рекомендовать

хирургическое вмешательство.

Относительные показания к оперативной коррекции воронкообразной

груди возникают при наличии у детей школьного возраста фиксированной

деформации I — II степени при отсутствии жалоб или функциональных

нарушений со стороны внутренних органов грудной полости.

Предоперационная подготовка. Наряду с общехирургическими меро-

приятиями (ликвидация анемии, санация полости рта и носоглотки, ра-

циональное питание и др.) ребенку в период обследования и подготовки

к операции необходимо провести курс лечебной гимнастики. Мы считаем,

что общеукрепляющие, дыхательные, специальные корригирующие и диф-

ференцированные гимнастические упражнения помогают увеличить под-

вижность грудной клетки, укрепить мышечную систему и выработать у

ребенка правильное дыхание. При занятиях лечебной физкультурой не-

обходимо учитывать индивидуальные особенности больного (возраст, фи-

141

зичеокое развитие, функциональные воз-

можности сердечно-сосудистой и дыхатель-

ной систем).

Хирургическое лечение. Впервые опера-

тивное вмешательство по поводу воронко-

образной груди предпринял в 1911 г. Меу- |

ег, резецировав справа 2-й и 3-й реберные

хрящи. В настоящее время насчитывают

более Ю способов оперативного лечения, i

Наиболее распрострапемпым методом яв- I

ляется поднадхрящичная резекция ребер I

(либо сегментов реберных хрящей) и Т- I

образная остеотомия грудины. Достигну- I

тую коррекцию фиксируют путем приме- I

нения различных видов вытяжения (Ra-- I

viteh, 1949; Oppolzer, 1961, и др.) или I

путем введения за грудину металлических

конструкций, костных ауто- или гомо- I

траишлантатов с фиксацией их к ребрам

(И. Т. Кныш, 1970; Adkins, Blades, 1961,

и др.). Часть авторов считают, что после

резекции ребер не требуется специальной

фиксации в корригированном положении

мобилизованной грудины и ребер |

(Н. И. Кондрашин, 1970; Bnmner, 1954). I

Операции свободного или на ножке пово-

рота грудины на 180° после соответствую- I

щей мобилизации не находят сторонников

из-за сложности вмешательства и возмож-

ной секвестрации грудины. Оригинальная

операция — рассечение так называемой

загрудинной связки — бывает в ряде слу-

чаев эффективна только у грудных детей,

„лнике Ленинградского педиатрического ме-

дицинского института разработаны методы оперативной коррекции ворон-

кообразной груди, отличающиеся от приводимых в литературе значитель-

но меньшей травматичностью. Предложены специальные расчеты необ-

ходимой протяженности резекции деформированных ребер в зависимости

от величины и формы воронкообразного вдавлепия. Опыт показывает,

что подобный расчет целесообразно производить перед корригирующей

операцией для каждой пары ребер, участвующих в деформации (особенно

при асимметричной воронкообразной груди).

Т е х н и к а р а с ч е т а . На уровне смежных ребер снимают точный контур дефор-

мации, изгибая на больном по форме вдавления свинцовую проволоку (рис. 26)

и воспроизводят его на бумаге. На контурограмме соединяют дугообразной линией

вершины искривлений ребер (A—Ai). На вершине вдавления откладывают ширину

грудины (В—Bi) и проецируют на линию, соединяющую вершины искривленных

ребер (С—Ci).

Расстояние между точками А—С соответствует длине участков ребер, которые не-

обходимо оставить при исправлении деформации. На соответствующей стороне вдав-

ления от точки В откладывают циркулем найденную величину А—С (фигурные

скобки) и таким путем находят размер сегментов, подлежащих иссечению (А—Д

и Ai—Д1 заштрихованы).

Иссечение сегмента меньше определенного по предложенной методике

размера недопустимо, так как после коррекции деформации концы резе-

цированных ребер будут накладываться друг на друга. Резекция сегмента

несколько больше расчетного размера опасности не представляет. Для

фиксации достигнутой коррекции применяют специальные шины, позво-

142

ляющие произвести вытяжение из нескольких точек (И. А. Маршев

1968).

Операцию проводят под эпдотрахеальным наркозом с применением мы-

шечных релаксаптов деполяризирующего типа действия и защитным пе-

реливанием крови. Положение больного на спине, под лопатки подклады-

вают тонкий валик.

Т е х н и к а о п е р а ц и и по Б а и р о в у (для детей дошкольного воз-

раста). Разрез кожи и подкожной клетчатки (4—5 см) проводят над ос-

нованием мечевидного отростка, который захватывают зажимом Кохера

отсекают от грудины и оттягивают книзу вместе с прямой мышцей живота

(рис. 27). При этом выявляют так называемую загрудинную связку—

плотный тяж, идущий от задней поверхности мечевидного отростка к

диафрагме.

Помеле введения за грудину 10—15 мл 0,25% раствора новокаи-

на рассекают «загрудинную связку» и тупым путем (пальцем) отслаи-

вают от внутренней поверхности грудины и деформированных ребер

прилежащие к ним листки париетальной плевры и перикарда. Затем

приступают к мобилизации воронкообразного отдела грудной клетки. Для

этого у края вдавления производят 4 небольших продольных разреза

кожи (3—4 см) с таким расчетом, чтобы из каждой рапы можно было

обработать выше и ниже расположенное ребро. Несколько сместив кож-

ную рану к вершине искривления ребра и тупо расслоив над ним мышцы

подпадхрящично, стараясь не повредить плевру и сосуды (при ранении

их прошивают и перевязывают), резецируют необходимый сегмент ребра,,

не затрагивая зоны роста (место перехода костной части в хрящевую).

Надхрящницу, кроме задней поверхности, иссекают. Затем кожную рану

смещают к средней линии и добавочно пересекают ребро у грудины. Для

облегчения пересечения следует нажать пальцем на свободный конец

ребра. После этого из дополнительного срединного разреза кожи (3—

4 см) над началом искривления грудины тонким долотом или скальпелем

пересекают ее наружную пластинку (под контролем введенного за гру-

дину пальца), а внутреннюю пластинку надламывают, оказывая давление*

изнутри, «j

При наличии искривления в нижпем отделе грудины ее рассекают про-

дольно из .полукружного нижнего разреза.

Концы резецированных ребер сшивают капроновыми (лавсановыми)

нитями. Мобилизованную грудину чрескожно прошивают толстой капро-

повой (лавсановой) нитью для последующей фиксации и вытяжения.

При потягивании за тракциопную нить необходимо убедиться, что вдав-

ление полностью и равномерно исправляется. Если в одном из отделов

«воронки» заиадепие остается, то в этом месте производят дополнитель-

ное прошивание вокруг ребра или нижнего отдела грудины «тракциоиной»

нитью. Иногда приходится накладывать 2—3 такие нити.

Раны зашивают послойно, выведенные «тракционпые» нити проводят

через соответствующие отверстия специальной винипластовой шины Мар-

шева и завязывают над марлевыми шариками при некотором натяжении,,

достаточном для удержания выравненной части грудины и ребер. Края

шины помещают на паролоновую или резиновую губку. Созданную для

постоянного вытяжения и фиксации конструкцию закрывают легкой мар-

левой повязкой на клеоле. Иммобилизацию проводят в зависимости от

возраста в течение 20—30 дней.

Т е х н и к а о п е р а ц и и п о Р а в и ч у — Г р о с с у ( с и з м е н е н и я -

ми) д л я д е т е й ш к о л ь н о г о в о з р а с т а . Срединный разрез 15—

20 см начинают на 2—3 см выше начала искривления грудины и закан-

чивают у вершины мечевидного отростка, над которым при широких де-

формациях делают дугообразпый разрез длиной 10—15 см. У девочек

производят поперечный волнообразный разрез под грудными железами.

Ткани рассекают до надкостпицы и мобилизуют кожу и подкожную клет-

143'

«татку в обе стороны от разреза, широко освобождая деформированный от-

дел грудной клетки. Отсекают мечевидный отросток, прямые мышцы жи-

вота и отслаивают от ребер диафрагму на 5—6 см (пересекая при этом,

если выражена, «загрудинную связку») в обе стороны от средней линии.

За грудину вводят 20—25 мл 0,25% раствора новокаина и отделяют от

внутренней поверхности деформированной грудины и ребер париетальные

листки плевры и перикард (рис. 28). По краю «воронки» производят

частичную подпадхрящпичную (поднадкостничную) резекцию искривлен-

ных ребер. Переднюю часть надхрящницы (надкостницы) иссекают во

избежание образования в дальнейшем экзостозов. Протяженность резек-

ции устанавливают до операции путем специального расчета (см. рис. 26).

Эти же ребра пересекают поперечно, отступя от грудины на 0,5—1 см.

Затем на вершине искривления производят поперечную остеотомию гру-

дины с иссечением клина из передней пластинки (заднюю надламыва-

ют) . Пересекают грудину в продольном направлении, а в ряде случаев

для устранения искривления необходимо дополнительно пересечь ее по-

10 Детская торакальная хирургия 145

перечно (наружную пластинку, заднюю надломить) в среднем отделе

деформации. Края резецированных и пересеченных ребер соединяют от-

дельными капроновыми швами. Тело грудины в средней части прошивают

толстой капроновой нитью для последующего вытяжения за нее. Такие*

же нити проводят вокруг 2—3 мобилизованных симметричных ребер в.

нижнем отделе деформации и, если остаются западеыия, накладывают

дополнительные «тракционные» нити. Ранение плевры ушивают кетгуто-

выми швами. Прямые мышцы живота подшивают на свое место, деформи-

рованный мечевидный отросток удаляют или частично резецируют. Ранее-

наложенные «тракционные» нити проводят наружу через проколы кожи.

Ушивают подкожную клетчатку и кожу. Выведенные тракционные швы

завязывают при достаточном натяжении над шиной Маршева по методи-

ке, изложенной выше.

Т е х н и к а о п е р а ц и и по К о н д р а ш и н у (1970). Делают дуго-

образный разрез с вершиной у края вдавления. Мобилизуют кожу с

подкожной клетчаткой и грудными мышцами, широко обнажая грудину

и ребра на всем протяжении деформации. Затем отслаивают куполы

диафрагмы с обеих сторон, отделяя их от реберных дуг до париетальной

плевры. Мечевидный отросток пересекают, оставляя его на лоскуте из.

мышц передней брюшной стенки. Иссекают грудинную связку. Затем

тупым путем (введенным пальцем) отслаивают плевральные листки на

2—2,5 см по обе стороны от краев грудины. У вершины искривления

производят поперечную стернотомию с выведением грудины до гипер-

коррекции. Иссекают сегменты III—VII ребра непосредственно у груди-

ны на протяжении 2 см и производят клиновидную хондротомию III—X

ребра у наружного края деформации с обеих сторон (чем круче переход,

хрящевой части в «воронку», тем больше угол иссекаемого клина). Груди-

ну и ребра в месте пересечения сшивают капроповыми швами; резециро-

ванные непосредственно у грудины ребра не сшивают. Рану послойно'

закрывают наглухо. Фиксирующие конструкции или тракционные швы

не накладывают. В послеоперационном периоде для достижения прочной

консолидации ребер и грудины в достигнутом положении ребенок должен

находиться на ровном жестком щите в течение 30—45 сут (;в зависимости

от возраста).

Послеоперационное лечение. После окончания операции во всех случа-

ях осуществляют специальной иглой пункцию перидуралытого простран-

ства на уровне Тг—Тз и заводят тонкий фторопластовый катетер для

продленной послеоперационной перидуральной анестезии. Затем произво-

дят рентгенографию грудной клетки. Выявленный пневмоторакс служит

показанием для плевральной пункции и отсасывания воздуха.

Через 6—8 ч после операции ребенку придают возвышенное (полуси-

дячее) положение. Первые сутки каждые 2 ч измеряют артериальное

давление, частоту пульса, дыхания и температуру тела. Производят пов-

торное (2—3 раза) исследование крови, определяя количество гемоглоби-

на и эритроцитов (возможность скрытого кровотечения в загрудинном

пространстве и в плевральную полость!). Спустя 3—4 ч после операции,

когда у ребенка восстанавливается сознание и ликвидируются клиниче-

ские признаки посленаркозной депрессии дыхания, в перидуральное про-

странство вводят «дозу действия» 2% раствора тримекаина' (Г. А. Баиров,

Д. И. Парыес, 1969). Через 3—5 мин исчезает боль, дыхание урежается,

становится более глубоким. Повторное введение тримекаина назначают

с интервалом в 3—4 ч в последующие 2—3 сут. Полученные в нашей

клинике данные показывают, что применение продленной перидуральной

анестезии благоприятно влияет на функцию внешнего дыхапия и гемоди-

намику (И. А. Маршев, Д. И. Парнес, 1971). Этот вид послеоперационно-

го обезболивания является наиболее мощным фактором, предупреждаю-

щим послеоперационный шок, о возможном возникновении которого пи-

шут многие авторы.

146

Капельное введение жидкости, начатое во время операции, продолжают

в течение суток. В это время больной получает увлажненный кислород,

по показаниям— сердечные средства.

Назначение щелочных ингаляций (4—6 раз в день) совместно с анти-

биотиками и дачей отхаркивающей микстуры способствует лучшему от-

делению мокроты.

В послеоперационном периоде не исключена возможность развития пио-

торакса и пневмоторакса. В связи с этим необходим клинический и рент-

генологический контроль за состоянием легких. Обнаруженную в плев-

ральной полости кровь удаляют путем пункции. В случаях возникновения
пневмоторакса следует ослабить вытяжение (снять шину), залить кол-
лодием рану в месте выхода тракционных нитей. Через 2—3 дня легкие
расправляются, наступает герметизация раны и вытяжение возобновляют

без риска повторения пневмоторакса.

Всем детям после операции ежедневно, а затем через день проводят

туалет раны, обработку швов и тракционпых нитей 3% настойкой йода

и спиртом. В ряде случаев в области мечевидного отростка наблюдается

подтекание между швами измененной крови (опорожнение загрудинной
гематомы), которое обычно не требует каких-либо мероприятий, кроме

смены повязок. Швы снимают на 10—11-й день.

Лечебную гимпастику начинают на следующий день после операции.

Вначале проводят наиболее простые упражнения, затем переходят к бо-

лее сложным, направленным па восстановление дыхания и стимуляцию

кашлевого толчка. При полном заживлении раны и расправлении легких

режим движений расширяют.

Тренировочный период начинают со 2-й недели, переходя к ликвидации

остаточных явлений дыхательной недостаточности, слабости мышечного
аппарата и нарушений осанки. Больному со 2—3-го дня разрешают са-
диться и при благоприятном течении к концу первой недели ходить по

палате.

Вытяжения снимают в различные сроки в зависимости от возраста опе-

рированного ребенка: до 1 года — на 12—14-й день, от 1 года до 6 лет —
на 14—18-й день, 7—12 лет — на 21-й день и у старших детей — на 24—

10* 147

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 9