Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 8

препарат наряду с |3-адреноблокирующим эффектом обладает, подобно

лидокаину, местноанестезирующими свойствами и стабилизующим дейст-

вием на мембрану миокардиальных волокон. Он эффективен как при су-

правентрикулярной, так и при желудочковой экстрасистолии и тахикар-

дии. Мы применяли индерал в дозе 0,02—0,04 мг/кг; при отсутствии реак-

ции дозу повторяют.

Выведение из наркоза. Правильное проведение этого этапа анестезии

оказывает большое влияние на благоприятное течение как ближайшего

послеоперационного периода, так и на исход операции. Период выхода из

наркоза условно разделяют на два этапа: декураризацию и пробуждение

больного.

Декураризация направлена па снятие действия мышечных релаксантов,

восстановление тонуса скелетной мускулатуры и внешнего дыхания. Она

показана только в периоде ликвидации нервно-мышечного паралича, при

начавшемся процессе восстановления нервно-мышечной передачи, актив-

ном диафрагмальном дыхании и при отсутствии нарушений КЩР элек-

тролитного баланса, расстройств периферической гемодинамики и моче-

выделителытой функции почек.

Снятие действия кураре наиболее эффективно при комбинированном

применении прозерииа (1 мг), галаптамина (10 мг) и пантотената кальция

(1000 мг) (С. С. Ганина, 1968). При наличии указанпых выше осложне-

ний прозерин (галаптамин) не оказывает декураризирующего действия

(рис. 19). В этих случаях декураризация противопоказана; анестезиолог

должен идти не по пути насильственной ликвидации блока, а по пути

стимуляции естественных механизмов детоксикации и медленного спон-

танного выхода их кураризации.

Анестезиолог может приступить к пробуждению больного только после

полноценного восстановления всех функций организма, адекватно выпол-

ненной операции, нормализации газообмена, кровообраттгепия, кислотно-

щелочного балапса, восстановления дефицита крови и ОЦК. До пробуж-

дения необходимо добиться восстановления дыхания, ориентируясь на

частоту, глубину, ритм дыхательных движений, равномерное участие

диафрагмы и грудных мышц в акте вдоха, отсутствие западения межре-

берных промежутков при дыхании, исчезновение двухфазного вдоха, рав-

116

номерное проведение дыхательных шумов над поверхностью легких при

аускультации и, наконец, нормальные показатели газов крови и КЩР.

Особое внимание должно быть обращено на туалет трахео-бронхиалыюго

дерева, ликвидацию пневмоторакса, полное расправление легких, эвакуа-

цию желудочного содержимого, восстановление гемогидробаланса, поддер-

жание температуры тела. После проведения этих мероприятий и наблю-

дения за больным, находящимся на самостоятельном дыхании в течение

15—20 мин, можно приступить к пробуждению при условии стабильной

гемодинамики, нормальной ЭКГ, полноценного дыхания. Для этого вы-

ключают ингаляционный анестетик, устанавливают большой поток кис-

лорода по полуоткрытой системе. При неосложненном течении операци-

онного периода и гладком пробуждении производят экстубацию, туалет

трахеи и полости рта и переводят больного в послеоперационную палату.

Анальгетики назначают по показаниям (анальгина 2—4 мл внутривенно,

промедола 0,5—1 мл подкожно).

При наличии декомпенсации кровообращения, легочной гипертензии,

резко выраженной гипотрофии, нарушений коронарного кровообращения

не следует спешить с экстубацией и переводом на самостоятельное ды-

хание, даже если операция протекала гладко и улучшила состояние боль-

ного. Этого принципа мы придерживаемся при всех операциях. Абсолют-

ными показаниями к продленной искусственной вентиляции легких явля-

ются: а) осложненное течение операционного периода (гипоксия,

массивная кровопотеря, неадекватная перфузия и т. п.); б) наличие при-

знаков сердечной недостаточности или синдрома «малого выброса»; в) на-

рушения в постоянстве внутренней среды организма (дефицит ОЦК,

электролитный дисбаланс, некорригированная гемодилюция, олигурия,

гипергликемия, нарушения терморегуляции и т. д.); г) недостаточность

внешнего дыхания или неэффективность газообмена; д) подозрение на

осложнения со стороны центральной нервной системы (отек мозга, эм-

болия).

Искусственная вентиляция легких должна проводиться до полпой нор-

мализации функционального состояния организма. г

Частные вопросы анестезии при коррекции

пороков сердца

Перевязка открытого артериального протока. Сужение легочной артерии

по Мюллеру — Альберту. Анестезия при этих операциях имеет много об-

щего, поскольку они выполняются у больных с возросшим легочным

кровотоком и часто легочной гипертензией вследствие сброса крови слева

направо. Риск операции увеличивается у больных ОАП и ДМЖП с рез-

кой легочной гипертензией  ( Ш а — Ш б по классификации В. И. Бураков-

ского, В. А. Бухарина и Л. Р. Плотниковой), когда давление в легочной

артерии выше

 2

/з системного, равно (уравновешенный сброс) или превы-

шает его (обратный сброс) и декомпенсацией кровообращения (Нб—III)

с резкой одышкой, тахикардией, кардиомегалией, увеличением печепи,

отеками и пр. • *"

В обоих случаях анестезия проводится так же, как и при простой

торакотомии.

Наилучшей для этих больных является нейролепт анальгезия или фто-

ротановый наркоз с добавлением анальгетиков (промедол, морфин, фен-

танил) па фоне 50% закиси азота. Гипотензивный эффект фторотана на

системную и легочную гемодинамику представляет существенные выгоды

у больных с легочной гипертензией, особенно на момент перевязки про-

тока и после нее, когда нужно воспрепятствовать развитию выраженных

вазомоторных реакций при перестройке циркуляции.

П р и  п е р е в я з к е  б о т а л  л о в а  п р о т о к а анестезиолог должен

быть готов к быстрому переливапию крови, которое может потребоваться

117

при ранении протока в момент его выделения или лигирования. Наруше-

ния ритма нетипичны для этой операции. В отдельных случаях может

развиться брадикардия при выделении протока у легочной артерии. Од-

нако она, как правило, ликвидируется самопроизвольно. При наличии

резкой легочной гипертензии и больших размеров протока показано при-

менение управляемой гипотонии, для чего может использоваться или фто-

ротан, или ганглиоблокаторы (пентамин, арфонад). В большинстве случа-

ев ограничиваются увеличением концентрации фторотана до 1,5—2 об.%,

достаточной для снижения артериального давления на 25—30% от ис-

ходного. Последнее создает условия для легкого лигирования протока и

предотвращает последующий резкий подъем давления в аорте.

У больных с резкой легочной гипертензией после перевязки протока и

окончания операции усиленную работу сердца облегчают назначением

глюкозидов, спазмолитиков, эуфиллина. При увеличении артериального

давления более 30% от исходного мы пользуемся ганглиоблокаторами

(пентамип или капельное введение арфонада).

При операции  с у ж е н и я  л е г о ч н о й  а р т е р и и в момент рассече-

ния перикарда и подведения тесьмы под легочную артерию наблюдаются

окстрасистолия и периоды кратковременного учащения ритма, которые не

опасны и могут быть предупреждены или купированы введением лидокаи-

иа, новокаина (5—10 мл), промедола (0,15—0,3 мл). Резкие нарушения

кровообращения возникают при чрезмерном сужении легочной артерии.

Для получения необходимого эффекта операции требуется уменьшение ее

диаметра па

 l

k—

2

/з первоначального. Это может вызвать резкую бради-

кардию вплоть до остановки сердца и падения давления. При этом следует

быстро распустить тесьму. Посинение миокарда и умеренная брадикар-

дия свидетельствуют о возникновении обратного сброса и также требуют

немедленного ослаблепия манжеты. Суживание легочной артерии должно

осуществляться дозированно и очепь нежно— в этом залог гладкого те-

чения операционного периода. По окончании операции показана дигита-

лизация, полноценное обезболивание, предупреждение резких констрик-

торпых сосудистых реакций, профилактика острой сердечной недостаточ-

ности и мероприятия, направленные па нормализацию легочного кровото-

ка и газообмена.

Наложение аорто-легочных анастомозов. Течение операционного перио-

да и методика анестезии мало чем отличаются при создании различных

видов соустий (по Поттсу, Блелоку, Ватерстоуп — Кули) в целях паллиа-

тивной коррекции тетрады Фалло, атрезии клапанов легочной артерии,

атрезии трехстворчатого клапана или транспозиции магистральных сосу-

дов. В то же время при сравнении с обычными впутригрудиыми операция-

ми эти вмешательства отличаются рядом характерных особенностей.

Наложение межартериальпых сосудистых анастомозов проводится как

в плановом, так и в экстренном порядке по двум основным показаниям:

наличие резкой артериальной гипоксемии и осложнение порока одышечно-

циапотическими приступами. Эти больные представляют наиболее тяже-

лую группу среди больных с врожденными пороками сердца. Резкая ар-

-\ юриальная гипоксемия, дефицит легочного кровотока, ацидоз, нарушения

гемодинамики требуют от анестезиолога еще до начала операции компен-

сации дыхательных нарушений, нормализации КЩР, ликвидации ацидо-

за; стабилизации гемодинамики при развитии гипотонии, ипфузии жидко-

сти в целях профилактики обезвоживания и уменьшения вязкости крови.

Течение операционного периода у больных с тетрадой Фалло неизбеж-

но осложняется увеличением вено-артериального сброса, углублением ги-

поксемии, метаболического ацидоза, которые обычно имеют место после

вскрытия плевральной полости и могут достигать крайних степеней при

окклюзии легочной артерии. Основным фактором, обусловливающим уве-

личение степени сброса, является устранение отрицательного внутриплев-

рального давления в условиях дефицита кровотока через легкие. Strong,

118

Keats и Gooley (1967) наблюдали двукратное снижение напряжения

кислорода у больных с тетрадой Фалло после торакотомии.

Установлено, что в большинстве случаев гипоксемия нарастает посте-

пенно, достигая максимума в момент окклюзии и наложения анастомоза

(Ф. Ф. Белоярцев, 1968). Это выражается в снижении напряжения кис-

лорода в артериальной крови, увеличении дефицита оснований, сниже-

нии рН, несмотря на возрастание объема легочной вентиляции (табл. 30).

У детей в возрасте до 5 лет имеет место смешанный ацидоз за счет уве-

личения дефицита оснований и углекислоты в результате ограниченного

легочного кровотока и прямого попадания венозной крови в артериальную

систему. Аналогичные данные установлены В. Ю. Островским (1970).

В связи с закономерным углублением артериальной гипоксемии не ис-

пользуют закись азота после торакотомии, а у тяжелых больных, начиная

с периода введения в наркоз, проводят вентиляцию только чистым кис-

лородом.

Увеличение степени артериальной гипоксемии зависит от давления в

•аорте, снижение которого при неизменной степени стеноза приводит к

увеличению вепо-артериалыюго сброса. На рис. 20 представлены показа-

тели КЩР у больных с разным уровнем артериального давления при фто-

ротановом наркозе. Степень ацидоза значительно больше в группе с от-

носительно низким уровнем артериального давления. По этой причине

Moffit с соавт. (1968) считают нецелесообразным использование галотана

при артериальном давлении ниже 90 мм рт. ст. Strong с соавт. (1967)

рекомендуют для уменьшения сброса при коррекции тетрады Фалло ис-

пользовать сосудосуживающие средства. В случаях значительного увели-

чения гипоксемии для поддержания анестезии пользуются диэтиловым

эфиром, обладающим симнатомиметическими свойствами и способностью

стимулировать кровообращение, или вводят небольшие дозы симпатоми-

метиков (адреналина 0,2—0,3 мл, эфедрина 0,2—0,3 мл) капельно в боль-

шом разведении, что препятствует резкому увеличению вено-артериаль-

ного сброса. Степень сброса увеличивается также при возрастании внут-

рилегочного сопротивления току крови в том случае, когда проводится

искусственная вентиляция большим дыхательным объемом или с высоким

давлением на вдохе.

У больных с тетрадой Фалло, особенно у маленьких детей, следует

проводить нежную вентиляцию малым дыхательным объемом без чрез-

мерного увеличения давления в дыхательных путях.

При выделении сосудов для наложения анастомоза и в периоде их

окклюзии часто наблюдаются резкие расстройства гемодинамики, прояв-

ляющиеся в замедлении ритма, гипотонии, остановке сердца и кровообра-

щения. Синусовая брадикардия на этом этапе обусловлена различными

119

причинами. Наиболее частая

причина — механическое раз-

дражение корня легкого и раз-

витие вагусных рефлексов на

сердце, которые легко реализу-

ются на фоне ацидоза и гипок-

семии. Эта группа осложнений

устраняется атропинизацией и

деликатной препаровкой корня

легкого. Другой причиной бра-

дикардии является резкое под-

тягивание ветви легочной арте-

рии, что затрудняет ток крови

по стволу и другой ветви легоч-

ной артерии. Мы наблюдали ос-

тановку сердца при пережатий

правой ветви легочной артерии

в случаях гипоплазии левой.

В этих случаях лечебные меро-

приятия оказываются неэффек-

тивными из-за нарушения от-

тока из правого желудочка. Пе-

ред наложением анастомоза хи-

рург должен сделать пробное

пережатие легочной артерии и

выждать 3—4 мин. Если бра-

дикардии или нарушений коро-

нарного кровотока не наступа-

ет, можно приступить к нало-

жению анастомоза, который сле-

дует формировать по возможно-

сти быстро и нужной величины.

Адекватно выполненное обход-

ное соустье обеспечивает быст-

рый эффект оксигенации и является залогом успешного течения

послеоперационного периода. При чрезмерно широком анастомозе

анестезиологу приходится бороться с явлениями легочной гиперволемии

и отека, при недостаточном соустье — с гипоксией, лечение которой и у

этих больных малоэффективно. Возмещение кровопотери может понадо-

биться на этапе восстановления кровотока через наложенный анастомоз.

У детей старше 5 лет при наличии полицитемии возмещают кровопотерю

т

превышающую лишь 15% ОЦК. У таких больных показано переливание

жидкости и низкомолекулярного декстрана. У детей грудного возраста

возмещают кровопотерю полностью. Обязательна коррекция КЩР с по-

мощью трис-буфера (ТНАМ), который целесообразно вводить капельно

под контролем показателей рН, BE, SB. Раствор бикарбоната натрия

малоэффективен с целью ликвидации ацидоза у больных с «синими» поро-

ками сердца.

Большой опыт анестезии при паллиативной коррекции цианотических

пороков сердца позволяет выделить следующие мероприятия, принципи-

ально важные для неосложненного течения операционного периода: а) ис-

пользование для вентиляции легких чистого кислорода; б) проведение

управляемого дыхания без чрезмерного повышения давления в дыхатель-

ных путях (не более 15 см вод. ст.); в) избежание развития гипотонии;

г) периодическое расправление легкого на стороне операции для умень-

шепия гипоксемии; д) пробное пережатие одной ветви легочной артерии

до наложения анастомоза; е) формирование соустья по возможности

быстро и соответствующего размера.

120

Соблюдение этих положений позволяет значительно обезопасить опе-

рационный период у больных с тетрадой Фалло и улучшить результаты

лечения. Течение операции и анестезии при наложении внутриперикар-

диального анастомоза между восходящей аортой и правой ветвью легоч-

ной артерии по Ватерстоун — Кули у больного тетрадой Фалло приведено

на рис. 21.

В ряде случаев при тяжелых формах тетрады Фалло с резко выражен-

ной артериальной гипоксемией (РаСЬ 15—30 мм рт. ст.) и дефицитом

кровотока через легкие не удается ни избежать, ни купировать резких

расстройств газообмена и гемодинамики во время операции. У этих детей

общепринятые методы анестезии и управляемой вентиляции легких не

в состоянии существенно улучшить оксигенацию и предотвратить катаст-

рофическое увеличение сброса, гипоксемии и расстройств кровообращения

при наложении обходных межартериальных соустий. При дыхании чистым

кислородом оксигенация крови существенно не улучшается. В этих слу-

чаях показана операция наложения анастомоза в условиях повышенного

барометрического давления. Проведение внутригрудного этапа при

2—3,5 ата позволяет улучшить оксигенацию больных, предупреждает

резкое падение содержания кислорода в артериальной крови в момент

окклюзии сосудов и наложения соустья, что позволяет выполнить основ-

ной этап операции без осложнений. В момент пережатия сосудов и фор-

мирования анастомоза не отмечается тех расстройств гемодинамики, ко-

торые типичны для этого рода операций при нормальном артериальном

давлении. Период восстановления кровотока, выхода из наркоза проте-

кает гладко. Первый опыт операций (В. И. Бураковский, Л. А. Бокерия,

В. В. Алекси-Месхишвили, Г. Э. Фальковский, 1971) и анестезии

(Ф. Ф. Белоярцев, Н. П. Абрамушкина, 1971) в барокамере дает основа-

ние считать барооксигенацию исключительно важным и эффективным

средством снижения операционного риска при тяжелой форме тетрады

Фалло.

Атриосептэктомия по Ханлону-Блелоку. Этот вид оперативного вмеша-

тельства направлен на создание межпредсердной коммуникации, увели-

12!

чивающей смешение крови малого и большого кругов кровообращения у

больных с полной транспозицией аорты и легочной артерии в целях

уменьшения артериальной гипоксемии. Иссечение межпредсердной пере-

городки выполняется у детей первых дней и месяцев жизни, которые

находятся в крайне тяжелом состоянии из-за резкой гипоксемии, ацидоза,

недостаточности кровообращения. В ИССХ имени Н. Бакулева АМН СССР

оперированы больные, у которых насыщение гемоглобина кислородом не

превышало 20%.

Все принципы ведения операционного периода, анестезии и вентиляции,

которые были изложены при паллиативной коррекции тетрады Фалло

в предыдущем разделе, целиком приложимы к больным с транспозицией

магистральных сосудов. Поэтому мы остановимся лишь на специфиче-

ских для коррекции этой патологии деталях.

При транспозиции в подавляющем большинстве случаев не удается су-

щественно улучшить оксигенацию ингаляцией кислорода или управляе-

мым дыханием. По этой причине все опасные последствия гипоксемии во

время операции (гипотония, ацидоз, нарушения тканевого метаболизма,

Еагальные рефлекторные расстройства сердечной деятельности) более

выражены у этого контингента больных.

Наиболее опасные нарушения возникают в момент изолированной об-

работки элементов корня легкого и иссечения межпредсердной перегород-

ки. Как правило, отмечается брадикардия и гипотензия, которая может

закончиться необратимой остановкой сердца. Поэтому препаровка бронхо-

сосудистого пучка, подведение турникетов и подход к межпредсердной

борозде должны осуществляться как можно деликатнее. Далее в строгой

последовательности (!), чтобы избежать застоя и кровоизлияний в лег-

ком, пережимают вначале легочную артерию, а затем легочные вены.

В этот момент гипоксемия резко углубляется в связи с выключением од-

ного легкого из газообмена. В момент основного этапа (наложение зажима

на межпредсердпую борозду, атриосептэктомия) неизбежна значительная

травма, которая может осложниться стойким замедлением ритма, оста-

новкой сердца, поперечной блокадой. Лечебные мероприятия малоэф-

фективны в этот момент. Успех операции целиком зависит от четкости

действий хирурга, быстрого иссечения перегородки диаметром пе менее

1,5—2 см при сохранении проводящих путей и ушивания стенки предсер-

дий, удаления зажима, восстановления кровотока путем последовательно-

го освобождения легочных вен, бронха и артерии. При эффективно выпол-

ненной операции насыщение крови кислородом сразу же увеличивается.

При несоблюдении указанной последовательности пережатия и осво-

бождения легочных сосудов анестезиологу приходится бороться с тяже-

лым интерстициальным отеком легких с кровоизлияниями, нарушением

диффузии и газообмена, которые могут явиться причиной смерти, несмот-

ря на адекватно выполненную атриосептэктомию. При проведении ане-

стезии по поводу этого вмешательства, как и при наложении анастомозов

в случаях тяжелых форм тетрады Фалло, различных вариантов гипопла-

зии правой половины сердца, целесообразна вентиляция чистым кислоро-

дом, поддержание анестезии эфиром, релаксация листеноном.

Для повышения безопасности атриосептэктомии у больных с полной

транспозицией аорты и легочной артерии эту операцию следует выполнять

в условиях повышенного барометрического давления (2,5—3,5 ата).

В этом случае имеется возможность выполнить оперативное вмешатель-

ство по открытой методике, что позволяет более полноценно образовать

дефект под контролем зрения.

Резекция коарктации аорты. Особенности обезболивания при этом виде

оперативных вмешательств обусловлены неизбежными значительными

перепадами артериального давления, резкими колебаниями циркулятор-

ного равновесия, гемогидробаланса в связи с возможной массивной гемор-

рагией, перестройкой гемодинамики, часто носящей противоположный

122

характер в различных сосудистых областях, а также возможными нару-

шениями диуреза и кровоснабжения жизненно важных органов.

Поддержание анестезии, релаксации, вентиляции не имеет существен-

ного значения при этих операциях; оно проводится в соответствии с из-

ложенными выше принципами и не отличается от таковой у больных с

пороками «бледного» типа. Однако первостепенпую важность приобрета-

ют вопросы управляемой гипотонии, поддержания и коррекции функций

почек, сохранение циркуляторного гомеостаза, профилактика массивной

кровопотери, проблемы кровезамещения и трансфузионной терапии, за-

щита сшитого мозга и почек от ишемии. Последние имеют значение у

больных с сохраненным кровотоком по аорте.

И с к у с с т в е н н а я  г и п о т о н и я при операциях на аорте показана

для уменьшения внутрисосудистого давления с целью: а) облегчения ма-

нипуляций на магистральных сосудах; б) профилактики резкой гипер-

тензии и перепадов давления на момент окклюзии и восстановления кро-

вотока; в) уменьшения общей кровопотери. Наилучшие условия для уп-

равления гемодинамикой возникают при капельном использовании

арфонада. У детей часто для этих целей достаточно углубления наркоза

фторотаном.

Наиболее ответственным для анестезиолога этапом при проведении уп-

равляемой гипотонии является период восстановления кровотока, который

может осложниться резкой гипотонией, обильным кровотечением, рас-

стройствами сердечной деятельности. К моменту восстановления кровото-

ка в аорте действие всех гипотензивных средств сводится к минимуму,

с избытком восполняется кровопотеря. Наготове должпа быть система

для струйного переливания крови и ее заменителей. Целесообразно перед

«штием зажимов ввести 20—60 мл 40% раствора глюкозы и 5—10 мл

10% раствора хлористого кальция. Хирург должен снимать с аорты за-

жимы постепенно, контролируя свои действия величиной кровопотери

и степенью напряжения стенки аорты. При согласованных действиях

хирурга и анестезиолога и проведении указанных мероприятий удается

удерживать давление на уровне 100/70—80/50 мм рт. ст. При резком

падении давления необходимо добиться его быстрого восстановления (хло-

ристый кальций, мезатоп, эфедрин). После основного этапа операции

ганглиоблокаторы примепяют лишь для ликвидации гипертонических

кризов.

В о с п о л н е н и е  к р о в о п о т е р и и  т р а п с ф у з и о н и а я  т е р а -

пия исключительно важны при операциях на аорте. Они требуют точ-

ного определения кровопотери, диуреза, расчета экстрареиалыгых потерь

и строгого учета количества переливаемой жидкости, консерванта, крови.

При тяжелых геморрагиях возмещение крови может быть недостаточным

из-за введения большого количества цитрата и депонирования части кро-

вяной массы. Поэтому обязателен контроль за показателями гемоглобина,

гематокрита, эритроцитов, центрального венозного давления для своевре-

менной профилактики гиповолемии. При операциях с массивной крово-

потерей наилучшие результаты восстановления гемогидробаланса получе-

ны при восполнении 80% кровопотери цельной кровью и превышении

количества трансфузируемой жидкости над ее суммарной потерей (на 20—

30%) (Ю. С. Ежов и др., 1968). Больные после резекции коарктации

аорты тяжело переносят певосполненыую кровопотерю, в связи с чем для

нормализации гемодинамики и в послеоперационном периоде приходится

переливать им значительные количества жидкости, кровезаменителей и

довольно часто прибегать к использованию гапглиоблокаторов и спазмо-

литиков для ликвидации гипертензионных кризов.

П о д д е р ж а н и е  д и у р е з а . У больных с типичной коарктацией

аорты эта проблема не встает остро, так как существующие коллатерали

обеспечивают удовлетворительный диурез при окклюзии аорты. У боль-

ных с сохраненным кровотоком по аорте опасна ишемия канальцевого и

123

клубочного аппаратов. Ее профилактика состоит в поддержании артери-

ального давления на момент окклюзии не ниже 80 мм рт. ст., введении

маннитола (0,3—0,5 г/кг) и низкомолекулярного декстрана.

З а щ и т а  с п и н н о г о  м о з г а от  и ш е м и и при операциях на аорте

с полноценным коллатеральным кровообращением достигается поддержа-

нием артериального давления выше места окклюзии не ниже 130/80—

120/70 мм рт. ст. при исходной гипертонии и 90/60—80/50 мм рт. ст. при

ее отсутствии. В этих случаях степень коллатерального кровоснабжения

спинного мозга достаточна. При реконструктивных операциях на грудной

аорте при отсутствии или функциональной недостаточности коллатераль-

ного кровообращения пережатие аорты на срок более 40—45 мин опасно

в связи с развитием ишемических поражений спинного мозга, печени,

почек. В подобных случаях показана  у м е р е н н а я  г и п о т е р м и я

(31—32°), которая позволяет увеличить безопасный срок пережатия аорты

ДО 17г ч.

Принципы реанимации

Остановимся на некоторых вопросах реанимации, разрабатываемых

современной реаниматологией. Следует различать профилактику терми-

нальных состояний, неотложную реанимацию и реанимацию, проводимую

после восстановления жизненных функций организма,—иными словами,

лечение постреанимационной болезни (В. А. Неговский, 1971, 1975).

Большое внимание следует уделять профилактике клинической смерти.

Необходимо не допускать длительного, даже относительного  г и п о к с и -

ч е с к о г о  с о с т о я н и я , которое может привести к ослаблению и пре-

кращению сердечной деятельности и дыхания. К таким состояниям можно

отнести гипоксию, развивающуюся у детей с эмпиемой плевры, пневмото-

раксом, массивным ателектазом, напряженной кистой легкого, лобарной

эмфиземой, диафрагмальной грыжей и т. д.

При проведении анестезии всегда необходимо следить, чтобы приме-

няемый анестетик то ли в силу своей токсичности, то ли в силу продол-

жительности воздействия или технических погрешностей не приводил к

депрессии дыхательного цептра. Нельзя допускать длительной  г и п о т е н -

з и и, которая нередко может привести к необратимым изменениям в выс-

ших отделах центральной нервной системы еще до наступления клини-

ческой смерти. Речь идет о непредусмотренной фармакологической гипо-

тензии и гипотензии, вызванной невосполненной кровопотерей во время

операции или при травме грудной клетки.

Первым шагом с целью оживления при наступлении клинической смер-

ти является немедленное (счет идет уже на секунды, а не на минуты)

начало  и с к у с с т в е н н о г о  д ы х а н и я . Чем раньше будет начато ис-

кусственное дыхание, тем раньше восстановятся нормальные окислитель-

ные процессы и, что не менее важно, очаг возбуждения в продолговатом

мозге будет способствовать раннему восстановлению функции коры го-

ловного мозга.

Что касается дыхательных аналептиков (лобелии, цититон, кордиамин),

то в практике современной реанимации они почти не используются и не

идут ни в какое сравнение с методом восстановления функции дыха-

тельного центра с помощью искусственного дыхания. Их можно применять

только на фоне хорошего кровообращения. В условиях тяжелой депрессии

дыхательного центра они могут вызывать кратковременное самостоятель-

ное дыхание, быстро истощая энергетические запасы дыхательного центра

и делая последующее восстановление дыхания крайне затруднительным.

Чем глубже депрессия дыхательного центра, тем менее обосновано при-

менение дыхательных аналептиков.

Вторым мероприятием является  р е а н и м а ц и я  с е р д ц а . Естествен-

но, что при открытой грудной клетке надо проводить прямой массаж

124

сердца. В случаях прямого и непрямого массажа сердца, когда грудная

клетка не вскрыта, необходимым условием является такая компрессия

сердца, чтобы максимальное артериальное давление при этом было не

менее 80 мм рт. ст., желательно 100 мм рт. ст. и выше.

При более низком артериальном давлении во время массажа может

восстановиться работа сердца и дыхательного центра, но высшие отделы

мозга, в том числе кора мозга, необратимо пострадают. Может возникнуть

состояние, являющееся самым крупным недостатком в реанимации, когда

у оживленного человека начинает работать сердце, восстанавливается

дыхание, но он остается функционально бескорковым, состояние, которое

в реаниматологической литературе получило название «мозговая смерть».

Иногда прекращение сердечной деятельности связано не с асистолией,

а с наступлением фибрилляции сердца. В этих случаях, как и при ос-

тановке сердца, надо начинать с массажа и после устранения с его по-

мощью гипоксии сердца немедленно проводить дефибрилляцию, лучше

всего путем воздействия на сердце мощного электрического разряда им-

пульспого тока порядка около 2500—3000 В для детей и 5000 В для

взрослых продолжительностью импульса в одну сотую секунды (Н. Л. Гур-

вич, 1970). Современные советские дефибрилляторы позволяют получать

необходимый для дефибрилляции по форме и продолжительности импульс.

Иногда дефибрилляцию приходится проводить несколько раз.

Естественно, что массаж сердца является основным методом восстанов-

ления сердечной деятельности. Речь не идет о тех случаях, когда прово-

дятся внутрисердечные операции с помощью искусственного кровообра-

щения и для оживления сердца можно применить искусственное крово-

обращение. Метод интеркардиальных инъекций адреналина является

менее эффективным, чем массаж сердца. Это не исключает того, что во

время массажа сердца можно провести внутриартериальное или внутри-

венное введение крови или кровезамещающих растворов совместно с не-

большим количеством адреналина. Большие количества адреналина могут

вызвать фибрилляцию сердца. То же относится и к использованию хло-

ристого кальция как к методу оживления. Внутриартериальное нагнета-

ние крови, бывшее ранее основным методом оживления сердца, сейчас

следует рассматривать как полезное, но вспомогательное мероприятие

при проведении массажа сердца.

Одновременно с искусственной вентиляцией и массажем сердца следует

устранить основную причину, приведшую к гипоксии (пункция и дрени-

рование плевральной полости при напряженном пневмотораксе, эмпиеме

плевры, удаление инородного тела, находящегося в области голосовых

связок, подсвязочном пространстве и трахее, и пр.) и гипотензии (пере-

вязка кровоточащего сосуда, немедленное восполнение кровопотери и пр.).

Третий этап — нормализация обменных функций и прежде всего борь-

ба с  а ц и д о з о м (реже алкалозом), развившимся во время умирания

и в начальный период оживления. В условиях глубокого и не компенси-

рованного врачом ацидоза восстановление жизненных функций происхо-

дит медленно и иногда может вообще прекратиться. Конечно, с восста-

новлением самостоятельного дыхания ацидоз начипает постепенно ослабе-

вать. Однако нельзя рассчитывать на то, что организм сам справится с

возникшим ацидозом. Чаще он не может сам справиться с ацидозом,

поэтому борьба с ним остается существенной задачей оживления. Наибо-

лее часто для борьбы с ацидозом используют бикарбонат натрия.

В реаниматологии неоднократно подчеркивается, что необходимо лечить

терминальпые состояния до наступления клинической смерти. Однако

если клиническая смерть наступила, необходимо иметь в виду, что про-

должительность ее в условиях пормотермии не превышает в среднем

4—5 мин. Чем на более раннем этапе клинической смерти начато ожив-

ление, тем больше оснований рассчитывать на более раннее полное и стой-

кое восстановление высших отделов центральной нервной системы.

125

В условиях  г и п о т е р м и и , особенно если охлаждение начато еще до

наступления клинической смерти или моментально с ее констатацией,

срок клинической смерти значительно удлиняется. Даже охлаждение моз-

га, а желательно всего организма на 2—3° уже значительно удлиняет

время переживания мозгом общего прекращения кровообращения.

После оживления организм переживает особое патологическое состоя-

ние, получившее название  п о с т р е а н и м а ц и о н н о й  б о л е з н и

(В. А. Неговский, 1971, 1975). В организме в этот период происходит не-

только последовательное восстановление всех жизненных функций, но и

возникает ряд новых патологических процессов, усугубляющих его тя-

желое состояние и создающих особое своеобразие жизни оживленного ор-

ганизма. Длительное время не восстанавливается нормальное нервное

влияние на жизнедеятельность отдельных тканей и органов. Возникшая

порозиость сосудов создает предпосылки для развития отека легких и оте-

ка ткани мозга. Естественно, что применение различных противоотечных

средств оправдано лишь в том случае, если будет установлено, что данное

состояние связано с отеком мозга, а не с гипоксическим поражением нев-

ронов (А. М. Гурвич, 1970).

В силу порозпости сосудов бактерии из кишечника и особенно их ток-

сины могут проникать в кровь, создавая тяжелую токсемию и даже бак-

териемию. Длительное время печень не способна выполнять свои основ-

ные функции, особенно дезинтоксикационную. В ряде случаев может раз-

виться анурия в связи с тяжелым поражением почек. Резко нарушаются

иммунные процессы в организме. Нередко наблюдается длительное свое-

образное и даже целесообразное на этапе умирания перераспределение

крови, приводящее к глубокой анемизации внутренних органов за счет

более совершенного кровоснабжения мозга и сердца. Длительное сохра-

нение подобной гиперкомпенсации в восстановительном периоде может

привести к тяжелым и необратимым поражениям почек и особенно пе-

чени.

Значительно меняется также коагулограмма. Чаще находят гипер-

коагуляцию, требующую соответствующей коррекции.

При всей важности указанных симптомов в центре внимания должна

оставаться центральная нервная система и борьба за полноценное вос-

становление ее функции. По своей сложности лечение по ел ере анимацион-

ной болезни является неизмеримо более сложной задачей, чем восстанов-

ление деятельности сердца и дыхания.

Основные принципы начального оживления с полным правом следует

отнести и к новорожденным, где особенно четко на первый план высту-

пает искусственное дыхание как первый шаг в оживлении с одновремен-

ным по возможности устранением причины, вызвавшей остановку дыха-

ния. Представление о том, что в терапии терминального состояния у

новорожденных главным якобы является не искусственное дыхание,

а борьба с ацидозом является неверным. Чем раньше восстанавливается

дыхание, тем меньше ацидоз, не говоря уже о том, что самостоятельное

дыхание само по себе, естественно, направлено на борьбу с ацидозом.

Целесообразно в условиях тяжелой асфиксии новорожденных, как это

принято у детей старшего возраста и у взрослых, применять натрий

бикарбонат даже с профилактической целью.

Антибактериальная терапия

Антибактериальная терапия гнойно-воспалительных заболеваний груд-

ной клетки в детском возрасте имеет ряд особенностей, связанных с вы-

бором лекарственного препарата, способом его введения, длительностью

применения, необходимостью назначения одновременно других активных

биологических или химических средств. Важным фактором является оп-

ределение сроков своевременного оперативного вмешательства для пре-

126

дуиреждения развития тяжелых, подчас смертельных осложнений (кро-

вотечение, пиопневмоторакс, амилоидоз, сепсис и т. п.).

При лечении воспалительных процессов в ткани легкого необходимо

обращать внимание на полноту рассасывания инфильтрата, чтобы пред-

отвратить переход острого воспаления в хроническое.

Особо следует рассматривать проведение антибактериальной терапии

в плане профилактики инфекции при операциях на органах грудной клетки.

Выбор лекарственных препаратов для лечения гнойно-воспалительных

процессов определяется возбудителем заболевания, локализацией и рас-

пространенностью патологического процесса, возрастом ребенка и наличи-

ем у него сопутствующих заболеваний.

Возбудителями гнойно-воспалительных процессов могут быть как грам-

положительные [стафилококк, пневмококк, стрептококки групп А (пио-

генный) и D (энтерококк)], так и грамотрицательные (кишечная палоч-

ка, протей, палочка сине-зеленого гноя). Последние возбудители, как

правило, выделяются у детей при длительном течении гнойного заболе-

вания, либо при наличии другого гнойного очага (пневмония при перито-

ните, сепсисе), а также у тех детей, которые получали по различным

поводам интенсивную антибактериальную терапию, сопровождавшуюся

не устраненным в дальнейшем дисбактериозом.

В табл. 31 представлены основные антибактериальные препараты, при-

меняемые при лечении гнойных осложнений, спектр их действия, дозиров-

ка, способы применения (в таблицу не включены препараты, применяе-

мые специально только при лечении туберкулеза).

По механизму своего действия имеющиеся антибиотики могут быть

разделены на бактериостатические — прекращающие рост и деление мик-

робной клетки и на бактерицидные — разрушающие клетку. Ряд антибио-

тиков в зависимости от их концентрации обладает как тем, так и другим

действием. При использовании химиотерапевтического препарата для по-

лучения необходимого лечебного эффекта важно создать достаточные кон-

центрации непосредственно в очаге воспаления. Такие концентрации мо-

гут быть достигнуты как при непосредственном введении антибиотика в

очаг инфекции, так и при знании своеобразного «тропизма» распределе-

ния препаратов. В частности, в ткани легкого концентрируются новобио-

цин, тетрациклины, антибиотики макролиды, амипогликозиды, рифампи-

цин, полусинтетические и биосинтетические пенициллиыы (последние

плохо проникают в очаги хронического воспаления), липкомицин, сульф-

аниламиды, фурагин калия (солофур).

Известно, что антибиотики наряду с действием на микробные клетки

оказывают некоторое раздражающее действие на клетки органов и тканей

человека. При наличии поражения печени, почек, необходимости лечения

высокими дозами антибиотиков такое добавочное токсическое действие

может быть опасным и привести к развитию тяжелых осложнений. Не-

желательным является развитие серьезных аллергических реакций. В

табл. 32 представлены наиболее достоверно зарегистрированные проявле-

ния токсического и аллергического действия антибиотиков.

Возрастающая устойчивость микробной флоры к антибиотикам, тяжесть

клинической картины и острота течения процесса нередко заставляют

использовать сочетание антибиотиков. Необходимо, чтобы сочетание пре-

паратов обеспечивало либо расширение антимикробного спектра действия,

либо усиление действия на устойчивого возбудителя. При этом важно, что-

бы суммарный лечебный эффект был значительным, а токсичность смеси

не возрастала, так как назначение одновременно нескольких препаратов

увеличивает число побочных реакций. Принципиальным при проведении

комбинированной терапии является требование подбирать антибактериаль-

ные препараты с одноименным механизмом действия, т. е. бактериостати-

ческие сочетать с бактериостатическими, а бактерицидные — с бактери-

цидными. Однако на практике приходится нарушать этот принцип. В та-

127