Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

активным выдохом повышает эффективность искусственной вентиляции

легких и значительно улучшает газообмен у больных с распространенны-

ми деструктивными процессами в легких, выраженными нарушениями

функции внешнего дыхания и при длительных манипуляциях в бронхах.

Методика бронхоскопии. При проведении бронхоскопии ребенок лежит

на спине в положении Джексона, т. е. с максимальным разгибанием го-

ловы за счет опускания ее па специальной приставке к столу или под-

кладывания под плечи ребенка плоского валика (рис. 15). Правильно,

когда резцы и голосовые связки находятся на одном уровне. Бронхоско-

пическую трубку вводят в голосовую щель с помощью ларингоскопа.

Несколько удобнее вводить бронхоскопическую трубку с помощью ла-

рингоскопа с изогнутым клинком, так как при этом не уменьшается вход

в трахею и не травмируется надгортанник. Во время введения ларинго-

скопа следует внимательно следить за тем, чтобы не травмировать зубы

и нижнюю губу. Для этого на нижнюю губу и нижние зубы накладывают

влажную салфетку; большим пальцем левой руки, введенным в полость

рта, приподнимают нижнюю челюсть, несколько придавливая и фиксируя

язык. Первоначально ларингоскоп удобно держать в правой руке. Сколь-

зят клинком ларингоскопа по языку, приподнимают корень языка дви-

жением дистального конца клинка кверху без изменения положения

проксимальной части клинка, находят надгортанник и подводят конец

клинка между корнем языка и надгортанником. Еще приподнимают ко-

рень языка дистальным отделом клинка. Открывается голосовая щель.

Затем осторожно перекладывают рукоятку ларингоскопа в левую руку,

правой берут бропхоскоп и строго под контролем зрения вводят тубус

бронхоскопа в трахею. После введения бронхоскона в трахею ларинго-

скоп удаляют. При определенной сноровке можно с самого начала ларин-

госкоп держать в левой руке. Врач-бронхоскопист с большим опытом мо-

жет вводить бронхоскоп в трахею, не прибегая к помощи ларингоскопа.

Бронхоскопист обязан последовательно, внимательно и аккуратно ос-

мотреть все отделы трахео-бронхиалыюго дерева, начиная с голосовых

связок и подсвязочного пространства, с целью обнаружения сопутствую-

щих заболеваний, пороков или аномалий развития (рис. 16).

При осмотре трахеи обращают внимание на характер ее просвета с

возможным расширением (трахеобронхомаляция, синдром Мунье-Купа)

или сужением просвета, характер изменения слизистой оболочки, локаль-

ное выбухание стенки трахеи (опухоль, трахеальная киста, дивертикул

трахеи), наличие дефекта стенки трахеи, связанного с трахео-пищеводным

свищом или сообщающейся кистой (дивертикулом) трахеи, и возможное

смещение трахеи от средней линии при наличии массивного ателектаза

легкого, агепезии и гипоплазии его и пр. При осмотре обращают внимание

на правильность нормального анатомического ветвления бронхов, наличие

сверхкомпактных и смещенных бронхов.

Затем осматривают главные и долевые бронхи. При наличии воспали-

тельного процесса в легких осмотр правильнее начинать с менее пора-

женной стороны для уменьшения возможного инфицирования здорового

легкого. Важно отметить диаметр бронхов, возможное сужение устьев,

состояние слизистой оболочки, наличие гиперемии, отечности, повышен-

ной кровоточивости, фибринозных и язвенных изменений слизистой обо-

лочки (локальных, диффузных) и т. д. Обращают внимание на наличие

характера и количество секрета (серозный, гнойный, геморрагический).

Секрет, полученный из бронхов, направляют на микробиологическое и

цитологическое исследования.

Для введения тубуса бронхоскопа в главные бронхи некоторые броихо-

скописты рекомендуют переводить бронхоскоп в противоположный угол

рта, а голову и шею больного поворачивать в противоположную иссле-

дуемому бронху сторону. Подобная тактика у детей является травматич-

ной. При переводе бронхоскопа из одного угла рта в другой возможно

повреждение зубов. У детей вполне достаточным является постоянное

стабильное расположение тубуса бронхоскопа но средней линии, при

необходимости ввести тубус бронхоскопа в один из главных бронхов го-

лову вместе с бропхоскопом наклоняют в противоположную сторону.

Подобная методика дает возможность достаточно хорошо осмотреть все

ыижнедолевые бронхи (кроме 6-го сегментарного бронха) и относительно

хорошо — 4—5-й сегменты. Для осмотра верхпедолевых и 6-го сегментар-

ного бронхов нет необходимости применять насильственные манипуляции.

Их достаточно хорошо можно осмотреть с помощью оптических телеско-

пов. При использовании тубусов № 3, 4, 5, особенно у маленьких детей,

и при необходимости уточнить характер изменений в локальном участке

у старших детей необходимо использовать телескопическую лупу.

Значительно расширяет возможности бронхоскопии применение фото-

приставок.

При хронических воспалительных процессах в легких у детей эндо-

скопическая картина воспаления не может быть идентична эидобропхиту

взрослых. У детей значительно реже наблюдают гипертрофические и

атрофические изменения слизистой оболочки в связи с «коротким анамне-

зом». Патогиомоиичиым для детского возраста является гиперемийио-

отечная форма бронхита (Е. В. Климапская, 1972).

Анализируя известные классификации и учитывая собственный опыт,

Е. В. Климанская разработала рабочую группировку эидобропхита у де-

тей, основанную на классификации Lemoine (1965). Все иеспецифические

бронхиты подразделяют в зависимости от стороны поражения, распрост-

раненности процесса (диффузный, диффузно-локальный, локальный), ха-

рактера эпдобронхита (катаральный, аллергический, катаралыго-гпойный,

гнойный) и изменения слизистой оболочки (гипертрофия, атрофия). Прин-

ципиально соглашаясь с предложенной группировкой, следует вместе с

тем указать, что вообще при проведении бронхоскопии одновременно у

одного и того же ребенка в разных бронхах можно выявить различные

формы эндобронхита, в том числе и переходные. Поэтому при описании

бронхоскопической картины правильнее освоить локальные изменения в

конкретных бронхах, а не приводить все к одному знаменателю. В связи

с этим бропхоскописту приходится манипулировать следующими основ-

ными терминами: катаральный, гнойный, фибринозный, язвенный э<ндо-

бронхиты и различные их сочетания. Основные формы эндобронхита

имеют следующую броихоскопичеокую картину.

К а т а р а л ь н ы й э н д о б р о п х и т — слизистая оболочка блестит, по-

крыта слизью, умеренно отечна и гиперемирована. Рисунок хрящевых

колец прослеживается хорошо. Не исключено исчезновение сосудистого

рисунка.

Г н о й н ы й э н д о б р о н х и т — слизистая оболочка утолщена, набух-

шая, пшеремировапа, рыхлая, легко кровоточит. Устья бронхов сужены.

Нечеткий рисунок хрящевых колец. В просвете бронхов гнойная мокрота.

Ф и б р и н о з н ы й э н д о б р о н х и т — па гиперемированной и отечной

слизистой оболочке фибринозные наложения белого и серого цвета. После

механического отторжения фибринозных наложений слизистая оболочка

под ними начинает кровоточить.

Я з в е н н ы й эй до б р о н х и т — на воспаленной слизистой оболочке

разных размеров и глубины язвы.

Показания и противопоказания к бронхоскопии. Вопрос о показаниях

к бронхоскопии широко обсуждается в литературе. Следует согласиться с

В. И. Стручковым и соавт. (1968), что в легочной хирургической клинике

есть основания к максимальному расширению показаний к бронхоскопии.

Вместе с тем показания к бронхоскопии, по мнению авторов, должны

определяться в каждом конкретном случаи индивидуально после первич-

ного клшшко-рентгеиологического исследования. Бронхоскопию подразде-

ляют на диагностическую и лечебную. Нередко диагностическая бронхо-

скопия непосредственно переходит в лечебную (при инородных телах»

нагноителытых заболеваниях легких и пр.).

Бронхоскопию считают показанной при гнойных заболеваниях легких,

легочном туберкулезе, бронхо-легочных опухолях, нарушении бронхиаль-

ной проходимости, легочном кровотечении и кровохарканье, подозрении

па некоторые пороки и аномалии развития легких.

Относительными показаниями к бронхоскопии служат бронхиальная

астма, затяжные рецидивирующие пневмонии у детей раннего возраста,

необходимость контрастного исследования бронхов.

Ценность бронхоскопического исследования повышается в период под-

готовки детей к операции при бронхоэктатической болезни с наличием

большого количества гнойной мокроты или при необходимости определения

объема поражения и выбора времени оперативного вмешательства.

Противопоказания к бронхоскопии относительны, а при абсолютных

показаниях к эндоскопическому исследованию их практически не суще-

ствует (Е. В. Климанская, 1972). Вместе с тем имеется ряд общих про-

тивопоказаний к исследованию, которые в основном могут быть связаны

не с самой техникой бронхоскопии, а с противопоказанием к местному

либо общему обезболиванию.

Торакоскопия

Метод, предложенный в 1910 г. Jcobeaus, длительное время применялся

лишь в клинике туберкулеза легких. Однако работами Б. Э. Линбзрга,

А. Н. Розанова, С. И. Бабичева с соавт., В. iM. Сергеева, Г. Д. Константи-

новой, Brock, 'Cova, Sattler, Blaha и др. доказана целесообразность приме-

нения торакоскопии и при некоторых других заболеваниях плевры, в том

числе и у детей.

Методика. В СССР торакоскоп производит Ленинградское объединение

«Красногвардеец». В состав прибора входят инструменты с прямой и бо-

ковой оптическими системами. Торакоскопия производится в операцион-

ной со строгим соблюдением правил асептики и антисептики. Исследова-

ние можно проводить как под местной анестезией, так и под наркозом.

В детской практике последнее представляется более оправданным. Не-

пременным условием для проведения торакоскопии является наличие в

плевральной полости воздуха, сдавливающего легкое не менее чем на

20% его объема. Больного укладывают на операционный стол в положе-

нии на «здоровом» боку. Вниз подкладывают валик, чтобы межреберья

на стороне операции стали шире. Возможно проведение торакоскопии

в вертикальном положении'(рис. 17). Доступ для торакоскопии выбирает-

ся на основании тслинико-рзнтге-

дологических данных и зависит

от формы и локализации эмпие-

мы. Наиболее удобным для осмот-

ра плевральной полости доступом

служит место в четвертом межре-

берье тотчас кпереди от среднзмы-

шечной линии (Г. Б. Катко веский,

1968).

Разрез кожп длиной около 1 см

производят по середине межре-

берья. Троакар вводят в направле-

нии строго пэрпендикулярно пло-

скости межр'эберья, затем стилет

извлекают, а через гильзу троака-

ра .вводят эндоскоп. В нормальном

состоянии висцеральный и пари-

етальный листки плевры прозрач-

ны. В начальных стадиях воспа-

ления плевра становится красно-

ватой и менее прозрачной за счет

инъекции сосудов. На поверхности воспаленной плевры иногда видны

фибринозные наложения. При дальнейшем развитии воспалительного про-

цесса плевра 'Bice больше теряет свою прозрачность, приобретая беловато-

серый цвет. Легочный рисунок и межреберные промежутки становятся

невидимыми. Бронхиальный свищ при торакоскопии виден так же четко,

как и во время торакотомии.

Полученные при торакоскопии данные (степень выраженности воспа-

ления, способность легкого к расправлению, состояние диафрагмы, пора-

женного легкого и пр.) играют определенную роль в решении вопроса

о выборе метода лечения. Кроме забора плеврального содержимого для

лабораторного и бактериологического анализов, во время торакоскопии

можно взять мазки для цитологического исследования, провести так назы-

ваемую пальпацию легкого при помощи зонда, выполнить биопсию. Вы-

полненная опытным врачом, торакоскопия практически безопасна и дает

ценную информацию для уточненной диагностики и решения вопроса

о выборе способа лечения при острой и хронической эмпиеме плевры.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ

И РЕАНИМАТОЛОГИИ В ДЕТСКОЙ ТОРАКАЛЬНОЙ

ХИРУРГИИ

Искусственная вентиляция легких

при внутригрудных операциях

Многие вопросы в проблеме искусственной вентиляции легких (ИВЛ)

при торакальных операциях у детей до настоящего времени остаются

малоизученными.

Проведение ИВЛ при внутригрудных вмешательствах имеет свои спе-

цифические особенности, которые обусловлены такими постоянно меня-

ющимися факторами, как растяжимость легких, сопротивление дыхатель-

ных путей, вентиляционно-перфузионное соотношение и др. Трудность в.

обеспечении адекватной вентиляции легких у детей усиливается тем об-

стоятельством, что существующие наркозные и дыхательные аппараты

рассчитаны на взрослых больных и мало приспособлены для детей (Mas-

hin, 1962).

В настоящее время в литературе дискутируются следующие вопросы

ИВЛ в грудной хирургии:

1. Применение двулегочной и однолегочной вентиляции легких.

2. Вентиляция оперируемого легкого.

3. Гипервентиляционный режим искусственной вентиляции при опе-

рациях на легких.

4. Соотношение длительности дыхательных фаз и показания к приме-

нению отрицательной фазы на выдохе.

5. Ручная или автоматическая вентиляция.

Показания к ИВЛ у детей делятся на абсолютные и относительные.

Абсолютными показаниями являются операционный пневмоторакс и вы-

раженная недостаточность спонтанного дыхания. Относительные показа-

ния: аптифизиологическое положение больного на онерациоином столе;

операции у детей с сопутствующими поражениями легких и сердца; дли-

тельные и травматичные операции в верхнем этаже брюшной полости.

Однако в практической анестезиологии и реанимации ИВЛ используется

значительно шире.

Различают два способа ИВЛ: 1) с перемежающимся положительным

давлением (ИВЛ + + ) и 2) с перемежающимся положителыю-отри-

цательным давлением (ИВЛ + — ) . Внутригрудные операции могут вы-

полняться как с тем, так и с другим способом ИВЛ. При этом достоин-

ством ИВЛ «вручную», т. е. с перемежающимся положительным давле-

нием, является возможность изменения ее параметров в соответствии с

изменяющимися условиями в каждый данный момент операции и наркоза.

Такая вентиляция легко управляема, позволяет быстро менять темп и

объем дыхания, что облегчает действия хирурга. Этот фактор играет

существенную роль при манипуляциях в малой по объему грудной по-

лости ребенка, особенно у детей раннего возраста или новорожденных.

Особенностью операций на легких является многократное и вынужден-

ное сдавливание легочной ткани руками или инструментами, что приводит

к выдавливанию из нее воздуха. Атмосферное давление также способст-

вует выдоху. Если па таком фоне применить ИВЛ + — , то увеличится

риск возникновения ателектазов. Поэтому основные этапы операций на

легких предпочтительно проводить с ИВЛ + - К Кроме того, ИВЛ+ +

показапа при отеке легких, для лечения и профилактики ателектазов,

а также у больных бронхиальной астмой, при бронхоспазме. Поскольку

в последнем случае выдох продолжительнее, чем у здорового человека,

то создание разрежения на выдохе может привести к спадению мелких

бронхов и бронхиол, что еще более затруднит выдох. Некоторые авторы

допускают возможность лечения бронхоспазма с использованием

ИВЛ + — , но рекомендуют отрицательную фазу выдоха включать не

сразу после вдоха, а после окончания предварительной пассивной фазы

выдоха (Klein e. а., 1969).

При операциях на «влажном» легком существует угроза вытекания гноя

из расположенного выше пораженного легкого. В этих условиях приме-

нение ИВЛ +— будет способствовать накоплению гноя в трахее, что

облегчает его удаление.

Абсолютно показана ИВЛ Н— при вынужденном использовании эн-

дотрахеальной трубки с диаметром меньше оптимального для данного

возраста (аномалия развития дыхательных путей, опухоли гортани

и т. д.), что нередко имеет место у детей. Как показали в своих работах

В. Н. Цибуляк (1966), А. К. Богуш (1967), Дж. Комро (1961), Mashin

(1963), Lunding (1967) и др., явления гипоксемии и гиперкапнии, свя-

занные с выключением оперируемого легкого из газообмена, можно умень-

шить или даже ликвидировать с помощью и с к у с с т в е н н о й о дно ле-

г о ч н о й в е н т и л я ц и и (ИОВ) газонаркотической смесью, содержа-

щей 50—100% О2 в режиме гипервентиляции. Однако Т. М. Дарбинян

(1967), Cryllo (1965), Nilsson (1965) и др. утверждают, что ликвидиро-

вать сброс недонасыщенной крови в левое предсердие после выключения

оперируемого легкого из газообмена возможно только после перевязки

легочной артерии.

Экспериментальные исследования Г. Н. Гиммельфарба (1967) показали,

что длительная ИОВ приводит к нарастающей гипоксии, гиперкапнии с

дыхательным ацидозом, а также к перегрузке правых отделов сердца.

Чем меньше объем вентилируемой легочной ткани, тем в большей мере

были выражены гипоксия, дыхательный ацидоз и перенапряжение пра-

вого сердца. Эти нарушения газообмена при длительной ИОВ возникали

в результате сброса неоксигенированной крови из невентилируемого лег-

кого в артериальное русло.

Интересное клинико-эксперименталыюе исследование по использованию

ИОВ в хирургии легких и бронхов выполнено Ю. Б. Крыжановским

(1971). Им было показано, что ИОВ по принципу постоянного объема,

постоянной частоты и постоянного давления оказывает одинаковое воз-

действие на величину среднего впутрилегочного давления. Эффективный

газообмен обеспечивался при увеличении минутпого объема на 25% и

50% от фактического МОД, независимо от того, какой из принципов

вентиляции был использован. Выключение из газообмена оперируемого

легкого при условии его полного коллабировання не усугубляло арте-

риальную гипоксемию, которая наблюдалась до операции у больных с

заболеваниями легких.

Однако О. А. Долина (1971, 1972) считает, что ИОВ может быть при-

менена только в тех случаях, когда оперируемое легкое из-за особенно-

стей поражения выключено из вентиляции еще в предоперационном пе-

риоде. По данным А. П. Зильбера (1969), длительные (более 1 ч) наркоз

и операция нарушают регрюнарное распределение вентиляции, сокращая

участие нижних легочных зон в общей вентиляции легких, резко увели-

чивают регионарную неравномерность перфузии, тогда как существенных

различий в общей вентиляционно-перфузиоппой неравномерности в на-

чале и в конце анестезии не наблюдается. Главным физиологическим ме-

ханизмом, меняющим регионарное распределение функций легких при

анестезии, является влияние анестетика на легочное сосудистое сопро-

тивление.

Исследованиями А. П. Зильбера доказано, что ИВЛ с пассивным или

активным выдохом мало влияет на регионарное распределение вентиля-

ции, но увеличивает регионарную неравномерность перфузии и общую

венти ляционно-перифу зионную неравномерность. Главными фи зиоло-

гическими механизмами, меняющими регионарное распределение функ-

ций легких и их общую неравномерность при ИВЛ, является высота сред-

него альвеолярного давления и содержание кислорода в альвеолярном

воздухе.

Поддержание газообмена на оптимальном уровне при оперативных вме-

шательствах на легких п бронхах представляет значительные трудности

прежде всего потому, что во время хирургических манипуляций условия

вентиляции оперируемого легкого ухудшаются, что приводит к нарушению

вентиляционпо-иерфузиоппого соотношения и развитию гипоксемии и

гиперкапнии. Поэтому большинство анестезиологов стремятся проводить

ИВЛ в режиме гипервентиляции. Гипервентиляция предпочтительна еще

и потому, что если при ИВЛ подавать больному объем, равный дыхатель-

ному объему спонтанного дыхания, то нередко развиваются гипоксия и

гиперкаппия, свойственные гиповентиляции. Среди причин этого явления

необходимо выделить следующие.

1. Растяжение эластических элементов наркозного и дыхательного ап-

паратов приводит к снижению фактически вдуваемого в легкие объема

газов.

2. Повышение внутрилегочного давления при ИВЛ приводит к нару-

шению нормального соотношения вентиляция — кровоток в легких,

шунтированию крови справа налево и затрудняет венозный приток

к сердцу.

3. Повышение в связи с премедикацией наркозом и ИВЛ внутритра-

хеального, виутрибронхпального и внутрилегочиого сопротивления приво-

дит к увеличению вредного пространства и снижает, таким образом, аль-

веолярную вентиляцию.

4. ИВЛ часто приводится при антифизиологических положениях боль-

ного на операционном столе, которые сами по себе нарушают внешнее

дыхание.

С помощью гипервентиляции удается привести в соответствие минут-

ный объем альвеолярной вентиляции и минутный объем кровотока по

системе легочных капилляров (В. Н. Цибуляк, 1966; В. Д. Малышев,

1967; Л. К. Богуш, 1967; .Mashin, 1963). Авторы рекомендуют увеличи-

вать фактическую или должную величину МОД за счет увеличения

объема вдоха при сохранении неизменной частоты дыхательных циклов,

считая, что при этом увеличивается объем альвеолярной вентиляции.

Искусственная вентиляция легких малыми объемами вдоха при большой

частоте дыхательных циклов, по мнению Bendixen (1964), ведет к разви-

тию ателектазов и гипоксемии.

По мнению И. 3. Клявзуника (1969), при ИВЛ ++ у детей усиливать

вентиляцию целесообразнее, увеличивая дыхательный объем и сохраняя

выдох более продолжительным, чем вдох. При ИВЛ -\— минутный объем

дыхания целесообразнее увеличивать, учащая дыхание. При этом про-

должительность выдоха может быть равной таковой вдоха или несколько

превышать продолжительность вдоха.

В последние годы в работах М. А. Вишневской (1965), В. Д. Малышева

(1967), О. А. Долиной (1968, 1971), Г. И. Лукомского (1968), Э. П. Свад-

жяпа (1968) и других исследователей дается положительная оценка ме-

тодике так называемого управляемого коллапса оперируемого легкого с

одновременной полноценной вентиляцией здорового легкого, которая

предотвращает развитие гнпоксемии и гииеркапнии. Заслуживает внима-

ния сообщение В. Д. Малышева (1968) о проведении вентиляции здоро-

вого легкого в режиме умеренной гипервентиляции с одновременной вен-

тиляцией оперируемого легкого диффузионным способом. При этом яв-

лений гипоксемии и пшеркапшш не отмечалось.

Одни авторы утверждают, что в условиях хирургического пневмото-

ракса высокое виутрилегочиое давление можно уменьшить, используя на

выдохе разрежение порядка 5—6 см НгО. Однако многие специалисты

высказываются против использования этой методики в торакальной хи-

рургии, считая, что атмосферного давления вполне достаточно для быст-

рого и полного спадения и опорожнения легкого во время выдоха

(В. А. Гологорский, 1970; Mashin, 1963).

Искусственная вентиляция при операциях на легких даже при усло-

вии увеличения объема вдоха вызывает небольшое увеличение среднего

г.путрилегочного давления, которое не может привести к перегрузке пра-

вых отделов сердца (В. Д. Малышев, 1965; В. М. Юревич, А. С. Перель-

мутр, 1965).

Morgan (1966) и Podlesch (1966) считают, что повышение среднего

впутригрудного давления оказывает отрицательное влияние па кровооб-

ращение — снижает венозный возврат. При нарушении механизмов ком-

пенсации это приводит к расстройствам гемодинамики: затрудпепию ка-

пиллярного кровотока в легких, увеличению нагрузки на правый желу-

дочек, вторичному снижению минутного объема сердца (В. Н. Андреева,

1965; Н. Е. Буров, 1966; Wandam, 1962).

Значительное большинство исследователей считают оптимальным ги-

первентиляцпоппый режим двулегочной и особенно однолегочиой искус-

ственной вентиляции (Г. П. Кубряков, 1962; Ю. Н. Жилин, 1964;

В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1966; В. Д. Малышев, 1967; Gold, Helrich,

1967; Boutors, Weisel, 1967, и др.). В отношении минутного объема

гипервентиляции, в частности ИОВ, мнения исследователей расходятся.

Рекомендуемые величины ИОВ разнятся в довольно широких пределах—

от 110 до 200%.

При проведении ИОВ в режиме гшгервентиляции могут происходить

опасные сдвиги гомеостаза организма. Согласно исследованиям О. А. До-

липой с соавт. (1965, 1966), увеличение минутного объема ИОВ до 150—

170% по отношению к исходной величине МОД вызывает развитие мета-

болического ацидоза в результате нарушения легочной микроциркуляции,

вызванной увеличением среднего впутрилегочного давления. Большинство

исследователей в основе метаболического ацидоза, возникающего в усло-

виях гипокашгаи, усматривают тканевую гипоксию как результат упро-

чения связи О

с НЬ — эффект Вериго — Бора (Т. М. Дарбинян, 1965;

М. И. Николаева-Ромберг, 1966). Поскольку механическая вентиляция

приводит к дыхательному алкалозу, гшюкалиемии и аритмиям сердца,

некоторые авторы предлагают методы ликвидации гипокашши при ИВЛ.

В частности, Stoyka (1970) использует номограмму, которая позволяет

рассчитывать, какое количество мертвого пространства необходимо доба-

вить, чтобы достигнуть нормального уровня рСОг.

По мнению Ю. Н. Шанина (1969), В. А. Гологорского (1970) и др.,

оптимальной величиной рСОг артериальной крови при гипервентиляции

следует считать 30 мм рт. ст.

Несмотря на внедрение в клиническую практику раздельной интубации

бронхов, ИОВ, вопросы профилактики и устранения гипоксии при опе-

рациях на легких требуют дальнейшего изучения. Во время оперативного

вмешательства с ИВЛ, особенно в положении больного на боку, здоровое

и пораженное легкие оказываются в неодинаковых условиях, так как

нижняя половина грудной клетки прижимается к операционному столу,

а средостение смещается книзу, что в конечном счете ведет к ухудшению

вентиляции нижележащего легкого. Кроме того, вследствие ортостатиче-

ского фактора увеличивается и кровоток в этом легком. Таким образом,

в процессе ИВЛ нижележащее легкое с усиленным кровотоком вентили-

руется хуже, чем вышележащее легкое с уменьшенным кровотоком.

Если учесть, что нормальные условия для работы хирурга в грудной клетке

могут быть обеспечены или при полном выключении оперируемого легко-

го из газообмена, или при преднамеренной задержке дыхания в наиболее

ответственные моменты операции, то становится понятной необходимость

применения отдельных режимов вентиляции для каждого легкого.

М е т о д а с и н х р о н н о й в е н т и л я ц и и легких разработан в па-

шей стране В. С. Гигаури (1966). Этот способ создает возможность венти-

лировать легкие строго изолированными друг от друга потоками дыха-

тельной смеси. Выделяют четыре основных вида асинхронной ИВЛ: асин-

хронное дыхание с одинаковой частотой с частичным несовпадением ды-

хательных фаз, асинхронное дыхание с одинаковой частотой с полным

несовпадением дыхательных фаз, асинхронное дыхание с разной частотой

с периодическим совпадением дыхательных фаз и асинхронное дыхание

с разной частотой с постоянным несовпадением дыхательных фаз. По дан-

ным В. П. Элозо (1968), из различных видов асинхронного управляемого

дыхания при операциях на легких наиболее целесообразно применять

асинхронное дыхание с разной частотой с постоянным несовпадением ды-

хательных фаз. Этот вид дыхания не только позволяет создавать различ-

ные режимы вентиляции для каждого легкого в отдельности, но отличает-

ся и наибольшей простотой при практическом применении. Эту же мысль

подчеркивают В. А. Аркатов с соавт. (1969), утверждая, что, когда «здо-

ровое» легкое вентилируется системой автоматических респираторов,

а оперируемое — ручным способом, то создаются наилучшие условия для

согласованной работы анестезиолога и хирурга, а также предупреждается

сброс неоксигенированной крови в большой круг кровообращения на сто-

роне операции.

По данным Г. А. Шифрина и Б. Г. Трубецкого (1971), проведение

асинхронной вентиляции легких способствует сохранению основных па-

раметров кровообращения в пределах нормальных значений. По сравне-

нию с обычной ИВЛ она существенно уменьшает легочное и перифери-

ческое сосудистое сопротивление, устраняет изометрическую гиперфунк-

цию правого желудочка сердца, повышает эффективность его работы.

Искусственная вентиляция с помощью различных респираторов создает

наиболее благоприятные условия для поддержания газообмена на опти-

мальном уровне. Это связано прежде всего с тем, что только с помощью

респиратора можно обеспечить стабильность избранных параметров вен-

тиляции, таких, как объем вдоха, частота дыхательных циклов, соотно-

шение фаз вдоха и выдоха. Однако до сих пор дискутируется вопрос о

том, какой из существующих принципов вентиляции при наименьшей

величине среднего внутрилегочного давления обеспечивает эффективный

газообмен, особенно в условиях хирургического пневмоторакса.

В ы б о р н е о б х о д и м ы х п а р а м е т р о в при ИВЛ у детей чаще

всего производится по номограммам: для детей в возрасте до 5 лет по

номограмме Энгстрема— Герцога — Норландера, а для детей старше 5 лег

по номограмме Герцога — Энгстрема. Использование для расчета ИВЛ
спирографии или спирометрии у детей раннего возраста представляет
значительные технические трудности. Однако расчет параметров венти-

ляции по номограммам у детей еще не гарантирует, что будет обеспечен

оптимальный уровень ИВЛ. Одной из причин этого является, в частности,

отсутствие падежных серийных респираторов для детей. Поэтому пред-

принимались попытки использовать в педиатрической практике респира-

тор для взрослых. Теоретические и экспериментальные обоснования при-

менения таких аппаратов у детей младшего возраста были изложены
В. М. Юревичем и Ю. С. Гальпериным (1967). По данным М. В. Петрова

(1967) и Н. 3. Клявзуника (1969), прессоциклические респираторы ДП-1,

ДП-2 и ДП-5 не обеспечивают стабильной вентиляции у детей. При по-

вышении сопротивленрш дыхательных путей, которое наблюдается во

время наркоза, респиратор, регулируемый по давлению, не мог нагнетать

в легкие необходимый объем газонаркотической смеси, что постепенно

приводило к нарастанию явлений гиповентиляции. Клиническими иссле-

дованиями А. А. Попова (1967), М. В. Петрова с соавт. (1971), В. А. Ми-
хельсона с соавт. (1971), Н. Л. Куща с соавт. (1971) и др. показана
возможность использования объемных респираторов у детей различного

возраста. Однако у новорожденных и детей первого года жизни при

оперативных вмешательствах подавляющее большинство детских анесте-

зиологов предпочитает ИВЛ «вручную» с помощью мешка и Т- или У-

образных присоединительных элементов по системе Эйра и ее модифи-
кации. Проблема создания простого и падежного серийного респиратора
для новорожденных и детей грудного возраста еще требует своего раз-
решения. Современный респиратор «ВИТА-1» при всех своих достоинст-

вах не создает отрицательного давления на выдохе. Как показали убе-

дительные исследования И. 3. Клявзуника (1969), у детей имеет преи-

мущества ИВЛ с положительно-отрицательным давлением. При ИВЛ

через узкую эндотрахеальную трубку общее сопротивление резко возрас-

тает. Сопротивление эндотрахеальной трубки выдоху значительно выше,

чем сопротивление вдоху. Поэтому отрицательное давление во время вы-
доха необходимо лишь для преодоления высокого сопротивления эндо-

трахеальной трубки и дыхательных путей выдоху, а не для создания
значительного разрежения в легких ребенка. Оптимальным давлением в
трахее во время выдоха Н. 3. Клявзуиик считает пулевое или слабоот-
рицательное, не превышающее 2 см вод. ст. Исходя из этих предпосылок,

автор предложил малогабаритный детский респиратор ( М Д Р ) , который

обеспечивает отрицательное давление во время выдоха и может быть

использован в качестве приставки к любому серийному аппарату для ин-

галяционного наркоза. Он позволяет в широких пределах регулировать
частоту, соотношение фаз дыхания, величину положительного и отрица-

тельного давления и величину дыхательного объема.

В процессе адекватной легочной вентиляции для обеспечения способ-

ности легочных альвеол разной величины при вдохе полностью заполнять-
ся воздухом и при выдохе спадаться большое значение имеют не только
дыхательная мускулатура и эластические свойства легочной ткани, но и

силы поверхностного натяжения в легочной альвеоле. Это натяжение

обеспечивается наличием в каждой альвеоле особого поверхпостноактив-

ного антиателектатического вещества, получившего название «сурфак-

тант» (iScarpelli, 1968). Это вещество синтезируется митохондриями аль-

веолярного эпителия и в виде мономолекулярной пленки покрывает его.
В связи с недостатком этого вещества резко возрастает поверхностное
натяжение в альвеолах и развивается их коллапс. Среди патогенетических
факторов выделяют пренатальную гипоксию и снижение легочного кро-
вотока, что ведет к повреждению альвеолярного эпителия и торможению

продукции сурфактанта. Это необходимо учитывать при проведении ИВЛ
у новорожденных и недоношенных детей. В настоящее время нет надеж-

ных способов лабораторного определения нарушений поверхностноактив-

ной субстанции, а терапия подобных изменений альвеолярных процессов

не разработана (Stolz, 1969; Wiesser, il970; Benaer, 1971).

В заключение необходимо отметить, что, учитывая анатомо-физиологи-

ческие особенности системы дыхания у детей, необходимость использова-

ния узких эндотрахеальных трубок, недостаточную разработку спиропуль-

саторов для детей, ориентировочность параметров вентиляции, рассчитан-

ных по номограммам, учитывая патологию ребенка и этапы оперативного

вмешательства, а также быстрое изменение метаболизма у детей, ИВЛ

необходимо проводить, опираясь па динамическое определение газов кро-

ви и кислотно-щелочного состояния на протяжении всего периода наркоза.

и вентиляции легких.

Обезболивание при операциях на легких

В настоящее время всеми хирургами признан тот факт, что пнтуба-

ционный метод наркоза обеспечивает необходимые условия для выпол-

нения операции, большую безопасность и несомненно является методом

выбора при операциях на легких как у взрослых, так и у детей. Особен-

ности анестезиологического пособия при операциях на легких достаточно

широко освещены в литературе. Однако вопросам анестезии оперативных

вмешательств на легких у детей с хроническими нагиоительиыми заболе-

ваниями уделено недостаточное внимание. Лишь в последние годы в

отечественной литературе появились единичные работы, посвященные

этой проблеме (Н. В. Меняйлов, 1959; Г. А. Бойков, 1960; А. А. Попов

1966, 1967, 1968; Р. Б. Франтов, 1965; В. Ф. Жаворонков, 1970; А. 3. Ма-

невич, 1970, и др.).

Анатомо-физиологические особенности детского организма ставят перед

анестезиологом целый ряд проблем, которые он не в силах решить, при-

меняя методы, разработанные для взрослых больных. В частности, спо-

собы, предотвращающие затекание гнойной мокроты в здоровое легкое,.

и методы, обеспечивающие свободную проходимость дыхательных путей,

такие, как бронхоблокада, однолегочный наркоз, двухпросветные трубки,,

почти не применяются у детей вследствие узости трахео-бронхиалыюго

дерева и других причин. Кроме того, необходимо учитывать, что слож-

ность обезболивания операций на легких у детей состоит в том, что лег-

кие, играющие одну из ведущих ролей в обеспечении жизнедеятельности

организма в ходе современного интубационного наркоза и операции, сами

являются пораженным органом, подвергающимся коррекции. Поражение

легких приводит к тяжелой вторичной вне легочной патологии: нарушению

деятельности сердечно-сосудистой системы, печени, почек и других орга-

нов. Поэтому в условиях снижения компенсаторных возможностей не

только аппарата дыхания, но и всего организма в целом к анестезии

предъявляются высокие требования. Задача анестезиолога состоит в том,

чтобы, во-первых, не допустить углубления расстройств функций органов

и систем, имевшихся в исходном состоянии, во-вторых, с помощью совре-

менных средств и методов анестезии, а также путем использования ра-

циональной поддерживающей медикаментозной терапии, целенаправлен-

ных трансфузий и других методов ликвидировать исходные патологиче-

ские сдвиги.

Особую сложность представляет анестезиологическое обеспечение опе-

раций у детей, выделяющих большое количество гнойной мокроты. Обыч-

но такие больные страдают не только от гнойной интоксикации, но и от

гипоксемии. Для профилактики тяжелой гипоксии во время наркоза и

операции у подобного контингента больных необходимо поддержание

свободной проходимости дыхательных путей, использование во вдыхаемой

наркотической смеси не менее 50% кислорода, проведение адекватной

ИВЛ и кровезамещения, по темпу и объему превышающего кровопотерю.

Предупреждение гипоксии любого происхождения во время наркоза у

детей с синдромом «влажного легкого» служит залогом гладкого течения

операции.

Эти общие принципы, по-видимому, являются и главными при опера-

циях по поводу бронхоэктатической болезни у детей. Их соблюдение спо-

собствует безопасности анестезиологического пособия.

Существуют различные способы поддержания свободной трахео-бронхи-

алыюй проходимости при операциях на легких. К ним в первую очередь

относятся методы изоляции пораженных отделов легкого.

Э н д о б р о н х и а л ъ п а я и н т у б а ц и я как метод разобщения здо-

ровых и больных отделов легкого, предупреждающий распространение
гнойной мокроты и подразумевающий проведение ИОВ для поддержания

адекватного газообмена, нашел широкое применение у взрослых

(Ю. Н. Шанин, 1959; В. Н. Сипченко, 1964).

В педиатрической анестезиологии этот метод не нашел широкого рас-

пространения. Авторы, применявшие эндобронхиальную интубацию у де-
тей, отмечали легкую смещаемость трубки, что приводило не только к
несостоятельности изоляции бронха, по и к затеканию в здоровое легкое
большого количества бронхиального секрета, скапливающегося дистальиее
пневматической манжеты (А. А. Попов, 1968). В настоящее время по-

казанием к эндобронхиальной интубации является пневмопэктомия.

В этом случае выключение из вентиляции не функционировавшего до

операции легкого не влечет за собой неблагоприятных последствий одно-
легочного наркоза с ателектазом здоровых участков легочной ткани на

стороне операции (В. Д. Малышев, 1967; Л. С. Джаксон, 1969; О. А. До-

лина, М. Н. Дубова, 1972).

Б л о к а д а б р о н х о в пораженных участков легких также относится

К одним из эффективных способов поддержания свободной проходимости

дыхательных путей. Авторы, применявшие ее у детей, положительно оце-
нивали этот способ (Ю. Н. Шанин,. В. И. Сипченко, 1963; С. Е. Влады-
кин, 1964; В. И. Синчепко и др., 1965). Однако другие исследователи

указывали, что обтурация бронхов с помощью бропхоблокаторов у детей
представляет определенные трудности (С. Л. Либов, В. Н. Калужских,

1961; Mashin, 1963). По данным А. А. Попова (1968), неудачные попыт-

ки блокады бронхов или несостоятельность бронхообтураций [наблюдались

более чем в половине случаев.

М е т о д р а з д е л ь н о й и н т у б а ц и и бронхов считается оптималь-

ным в смысле обеспечения свободной проходимости дыхательных путей
и профилактики заброса инфицированного бронхиального секрета в здо-
ровые участки легкого (М. А. Вишневская, 1963; Ю. В. Кипренский, 1969;
П. Ф. Токарев, 1969; Berth, Meyer, 1962). Обычно это достигается при-

менением двухпросветных интубационных трубок. Использование у детей

трубок старых образцов (Карленса, Грина—Гордона и др.) и более новых,

предложенных в нашей стране Ю. В. Кипренским, ограничено, что объ-
ясняется анатомическими особенностями дыхательных путей. Узость про-

света трахеи и гортани у детей заставляет использовать трубки меньших
размеров, что значительно увеличивает сопротивление дыханию, затруд-

няет вентиляцию легких и аспирацию мокроты.

По данным А. А. Попова (1968), А. Г. Пугачева с соавт. (1970),

О. Д. Кузьминова с соавт. (1970), Т. А. Джумабекова (1970), Е. П. Крав-
ченко (1971), раздельная интубация бронхов у детей с помощью двух-

просветных трубок не имеет преимуществ перед эндотрахеалыюй инту-

бацией.

Применение эндотрахеальной интубации при операциях по поводу

бронхоэктатической болезни у детей, в особенности при синдроме «влаж-

ного легкого», требует интенсивной предоперационной подготовки, на-

правленной на улучшение дренажной функции бронхов, на увеличение

свободной проходимости бронхов, на уменьшение явлений эндобропхита.

В комплексе предоперационных и преднаркозпых мероприятий важная

роль принадлежит бронхоскопическому методу санации, в некоторых

случаях сочетающемуся с интрабронхиальным распылением антибиотиков

и фурагина, постуральному дренажу, вибромассажу, лечебной физкульту-

ре, аэрозольтерапии, наиболее эффективной при использовании ультра-

звуковых ингаляторов, чрескожной катетеризации трахеи (И. С. Колес-

ников, 1960; С. М. Иванов, 1961; О. М. Авилова, 1963; А. И. Трещинский,

1963; С. А. Шульман, 1963; Е. В. Климанская, 1963; М. Н. Степанова,

1964; В. Д. Герасимова, 1965; Ю. С. Красовский, 1967; В. И. Гераськин,

В. А. Тимощенко, 1969, и др.).

Бропхоспирометрические исследования Ю. С. Красовского PI Б. А. Ко-

лыгина (1965) показали высокую эффективность дооперациопных под-

наркозных бронхоскопий у детей. Безусловно, весь комплекс перечис-

ленных мероприятий должен проводиться на фоне общеукрепляющего

лечения, применения противовоспалительных средств, антибиотиков,

трансфузрюшюй терапии (кровь, плазма, другие белковые препараты).

Такая интенсивная предоперационная подготовка способствует как

улучшению общего состояния больных, так и снижению количества вы-

деляемой мокроты. Это позволяет с успехом проводить у детей эндотра-

хеальный наркоз при операциях на легких. Однако данный метод наркоза

необходимо сочетать с дренажным положением на операционном столе

и периодическими аспирациями мокроты по ходу операции.

Таким образом, методы изоляции пораженных отделов легких (эндо-

бронхиальная интубация, блокада и раздельная интубация бронхов),

с успехом применяющиеся у взрослых больных, в педиатрической ане-

стезиологии используются довольно редко. Отличительной особенностью

обезболивания операций на легких у детей, в том числе и при синдроме

«влажного легкого», является эндотрахеальный способ анестезии. На фоне

активной комплексной предоперационной подготовки и при периодических

плановых аспирациях бронхиального секрета в ходе наркоза эндотрахе-

альпая интубация является методом выбора в легочной хирургии у детей.

По данным литературы, основные принципы проведения наркоза при

внутригрудных операциях одинаковы для взрослых и детей и сводятся к

следующим положениям: 1) предупреждение парадоксального дыхания;

2) искусственная вентиляция легких и поддержание адекватного газо-

обмена; 3) тотальная кураризация для проведения ИВЛ и облегчения

работы хирурга; 4) поэтапная аспирация патологического бронхиального

секрета для обеспечения свободной проходимости дыхательных путей и

создания условий для полного расправления легкого; 5) поддержание на

нормальных цифрах объема циркулирующей крови и других показателей

гемодинамики; 6) поддержание функций жизненно важных органов с

помощью рациональной терапии; 7) обеспечение раннего восстановления

всех рефлексов после окончания операции (У. Машин, 1967; А. 3. Мане-

вич, 1970).

Однако анестезиологические методы должны соответствовать анатомо-

физиологическим особенностям детского организма.

Премедикация. Профилактическая премедикация у детей преследует

следующие цели: 1) обеспечение спокойного психического состояния

ребенка или в некоторых случаях амнезии; 2) подавление бронхиальной

секреции и саливации; 3) снижение тонуса блуждающего перва. Средства,

применяемые для премедикации, не должны вызывать сильного угнетения

дыхания, должны обладать кратковременным эффектом и к концу опе-

рации прекращать свое действие. Это способствует раннему пробуждению

больных, восстановлению адекватного дыхания и кашлевого рефлекса.

Атропин, обладающий выраженным высушивающим и ваголитическим

действием, является обязательным компонентом премедикации у детей.

Как действия анестезиолога (ларингоскопия, интубация, аспирация мо-

кроты), так и манипуляции хирурга (обработка корня легкого, смещение

средостения) в особенности могут приводить либо к раздражению, либо к

механической травме ветвей блуждающего нерва. Все это может привести

к нежелательным вагусиым реакциям. Однако атропин снижает актив-

вость ресничек мерцательного эпителия, что приводит к скапливанию

мокроты в бронхах и повышению ее вязкости. Этот факт побудил неко-

торых авторов у детей с синдромом «влажного легкого» применять умень-

шенные дозы атропина, составляющие Уг—

/з от общепринятых. По дан-

ным Е. П. Кравченко (1971), такие дозы обладают достаточным ваголи-

тическим действием, устраняют избыточную трахео-бронхиальную

секрецию, вызывают необходимую степень подсушивания дыхательных

путей, практически не сказываются на консистенции мокроты. По мнению

Nicolson и Grehan (1961), оптимальной дозой для старшего возраста яв-

ляется 0,4—0,6 мг, по данным А. 3. Маневича (1970)—0,6—0,8 мг, по

данным Е. П. Кравченко (1971) —0,05 мг на 1 год жизни, но не более

0,4—0,5 мг. Обычно атропин вводят внутримышечно за 30—40 мин или

внутривенно за 3—5 мин до начала вводного наркоза. Следует особо под-

черкнуть, что у детей, особенно раннего возраста, на фоне преобладания

симпатической нервной системы применение больших доз атропина не-

желательно из-за выраженного сгущения мокроты.

Назначение снотворных типа барбамила, пембутала или ноксирона по-

казано только для детей старшего возраста. Применение этих средств на

ночь накануне дня операции вызывает спокойный сон и снижает возмож-

ность появления отрицательных эмоций. У детей, страдающих фобиями,

снотворные можно применить и непосредственно перед операцией.

Появление в последние годы ыейроплегических препаратов типа дроне-

ридола, а также его комбинации с сильным анальгетиком фентанилом

(таламонал), позволило в какой-то степени упростить и унифицировать

премедикацию. Таламонал в настоящее время является одним из лучших

средств для премедикации у детей.

Применение антигистамипных препаратов у детей с бронхоэктатической

болезнью обосновано, так как больные аллергизированы бактериальными

токсинами. Кроме того, необходимо учитывать, что легочная ткань содер-

жит большое количество гистамина, который легко поступает в кровяное

русло во время операции. Антигистаминные препараты типа супрастина,

димедрола, пипольфена значительно снижают восприимчивость тканей к

действию гистамина, улучшают течение наркоза, а также потенцируют

эффект премедикации.

Атарактические и транквилизирующие средства показаны только у

нервных, с неустойчивой психикой детей в течение нескольких дней до

операции. Мы не останавливались на дозировках перечисленных выше

средств для премедикации у детей, поскольку эти вопросы подробно ра-

зобраны в монографии А. 3. Маневича «Педиатрическая анестезиология»

(1970).

Используя весь современный арсенал средств для премедикации, ане-

стезиолог может индивидуализировать дозировку, а с помощью комбини-

рования различных препаратов добиваться наилучшего эффекта.

Выбор анестетика и вводный наркоз. При выборе анестетика для про-

ведения наркоза у детей с заболеваниями легких, по данным многих

авторов, необходимо руководствоваться следующими основными положе-

ниями.

1. Анестетик должен быть мощным по силе наркотического действия,

хорошо управляемым и малотоксичным.

2. Анестетик не должен раздражать слизистую оболочку трахео-брон-

хиального дерева и усиливать секрецию.

3. Анестетик должен допускать применение высоких концентраций

кислорода во вдыхаемой наркотической смеси.

4. Анестетик не должен обладать бронхосуживающим эффектом.

7 Детская торакальная хирургия 97

5. Взрывобезопасность анестетика должна обеспечивать возможность

применения электроножа.

Поскольку вводный наркоз относится к одному из самых опасных

этапов анестезии, во время которого могут паступить различные ослож-

нения рефлекторного характера и нарушения проходимости дыхательных

путей (ларингоспазм, обтурация бронхов гнойной мокротой, рвота и др.),

то необходимо стремиться к методам, обеспечивающим наиболее спокой-

ное проведение индукции. Это особенно важно у детей с синдромом

«влажного легкого», так как предупреждаются опасные нарушения вен-

тиляции легких. Поэтому многие анестезиологи прибегают к комбини-

рованным методам вводного наркоза, которые обладают наибольшей

безопасностью, управляемостью и минимальным последействием (О. Д. Кузь-

минов, 1969; Т. М. Дарбинян, 1970; А. 3. Маневич, 1970; Т. А. Джума-

беков, 1970). Иптерес представляет новый метод вводного наркоза, пред-

ложенный Т. М. Дарбиняном (1970). Сочетание дроперидола, фентанила

и сомбревина на фоне действия хлористого кальция позволяет добиться

наиболее благоприятных условий для вводного наркоза, так как, во-пер-

вых, вдвое уменьшается доза сомбревина и фентанила, и, во-вторых, ниве-

лируются недостатки однокомпонептного наркоза сомбревином: гипервен-

тиляция, артериальная гипотония и тахикардия, кратковременность и

трудность предупреждения постинтубациопыой гипертензии. Введение

малых доз сомбревина (5 мг/кг) на фоне действия дроперидола и фен-

танила позволяет сохранить преимущества сомбревинового наркоза и

устранить его недостатки.

Из ингаляционных способов индукции наиболее удобным является ком-

бинированный наркоз смесью фторотана, закиси азота и кислорода. Бы-

строе наступление сна, отсутствие брадикардии и опасного снижения

артериального давления, раздражающего влияния на слизистые оболочки

позволяют считать эту комбинацию методом выбора у детей с заболева-

ниями легких.

Интубация. Для интубации трахеи используют мышечные релаксанты

деполяризующего типа действия (сукцинилхолин, дитилин, листепон, мио-

релаксин). Первичная доза сукцинилхолина, по мнению Н. В. Меняйлова

и В. А. Михельсона (1960), должна составлять 1—2 мг/кг, по данным

В. П. Фоминых (1967) —2—3 мг/кг, по данным Е. П. Кравченко — 4—

5 мг/кг.

По данным Е. П. Кравченко (1971), применением больших доз

листенона достигается, во-первых, быстрый расслабляющий эффект без

предшествующего повышения тонуса мускулатуры, благодаря чему пред-

отвращаются перемещение мокроты и обтурация дыхательных путей, во-

вторых, создаются оптимальные условия для атравматичыой интубации

трахеи и, в-третьих, увеличивается продолжительность полной мышечной

релаксации до 10—15 мин.

Заслуживающим внимания является метод, который в настоящее время

довольно широко распространен в педиатрической анестезиологии. Он за-

ключается в том, что перед инъекцией листенона в дозе 2—3 мг/кг вну-

тривенно вводят антидеполяризующий релаксант тубарин в суммарной

дозе 1—3 мг (А. 3. Маневич, 1970; А. Г. Пугачев и др., 1970).

Интубация у детей с бронхоэктатической болезнью должна осуществ-

ляться по возможности наиболее широкой трубкой, обеспечивающей пол-

ноценную герметичность, беспрепятственную и адекватную вентиляцию

легких. В то же время некоторые авторы считают, что интубационная

трубка должна быть мягкой, особенно при манипуляциях у детей раннего

возраста (Nicholson, Grehan, 1961). По их мнению, применение мягкой

синтетической трубки служит профилактикой постиптубациопного отека

подсвязочного пространства.

Эндобронхиальная интубация показана у детей с тотальным поражени-

ем одного легкого при пневмонэктомии. Введение трубки в главный бронх

и вентиляция легкого всегда контролируются, чаще всего аускультатив-
ным способом. Выключение из вентиляции одного легкого при проведении

однолегочного наркоза не влечет за собой гипоксических сдвигов, так как

это легкое не функционировало до операции (Л. С. Джаксон, 1969;
О. А. Долина, 1971).

У некоторых больных с «влажным легким», в частности при двусто-

ронних хронических нагноителыгых заболеваниях, у которых предопера-

ционная подготовка была малоэффективна, перед интубацией трахеи

показана бронхоскопия с тщательной аспирацией содержимого трахео-

бролхиального дерева (О. Д. Кузыминов и др., 1969; Т. А. Джумабеков,

1970).

Положение больного на операционном столе. Существуют различные

мнения о преимуществах и недостатках того или иного положения боль-

ного при операциях по поводу бронхоэктазий у детей. Большинство авто-

ров предпочитают боковое или передне-боковое положение с валиком, ко-
торое обеспечивает правильное положение головы и конечностей и пра-

вильное распределение тяжести тела. Подкладывание валика приподнимает
бифуркацию трахеи выше голосовой щели и, таким образом, создает сво-

бодный отток бронхиального содержимого и облегчает его удаление кате-
тером.

Обеспечение свободной проходимости дыхательных путей. Периодиче-

ское отсасывание мокроты из трахео-бронхиального дерева является ос-
новным мероприятием в условиях эндотрахеальной иытубации

позволяю-

щим предупредить затекание патологического секрета в здоровые отделы
легкого. Частота аспирации зависит не только от количества мокроты.

Различают плановые и текущие аспирации (Е. П. Кравченко, 1971).
Плановые аспирации строго соответствуют определенным этапам наркоза

и операции, т. е. тем периодам, в которые наиболее вероятно отделение

патологического секрета из пораженных отделов легкого. Плановые аспи-

рации обязательны и не зависят от количества выделяемой мокроты.
Порядок плановых аспирации следующий (Е. П. Кравченко, 1971):

1) после интубации трахеи. Можно сочетать с массажем груди и дре-

нажным положением;

2) перекладывание ребенка в операционное положение, при котором

происходит перемещение мокроты;

3) вскрытие плевральной полости, когда изменение внутриплеврально-

го давления может способствовать поступлению мокроты в бронхи и тра-

хею;

4) выделение легкого из сращений, сопровождающееся вытеснением

бронхиального секрета из патологического очага;

5) наложение зажима на бронх, способствующее перемещению секрета

в проксимальный отдел бронхиального дерева;

6) пересечение или прошивание легочной ткани, при котором отмеча-

ется поступление крови в дыхательные пути;

7) перед экстубацией. г

Текущие аспирации зависят от количества поступающей мокроты и по

показаниям могут быть выполнены в любой момент наркоза и операции.

Отсутствие поступления мокроты при попытке аспирации, а также хрипов
при аускультации грудной клетки служат показанием для прекращения

аспирации.

Необходимо отметить, что при любом виде аспирации их не следует

удлинять более чем па 15—20 сек, поскольку у детей с патологией лег-
ких, в особенности при двусторонних процессах, возможно усугубление

нарушений вентиляции и газообмена.

Некоторые авторы с целью улучшения послеоперационного туалета ды-

хательных путей применяют бронхоскопию на операционном столе в конце
операции (И. Г. Климкович, Э. Э. Стольцер, 1963) и промывание бронхов

(Е. П. Кравченко, 4971).

7* 99

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 6