Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

IIIi масочным способом дальнейшее поддержание анестезии достигается

путем подачи наркотической смеси по катетеру, проведенному через нижний

носовой ход или рот в ротоглотку и соединенному с адаптером аппарата

для ингаляционного наркоза. Таким образом, у входа в гортань постоянно

образуется наркотическое «облако». Через противоположный нижний

носовой ход вводят управляемый катетер для контрастирования бронхов.

Для обеспечения беспрепятственного спонтанного дыхания в рот встав-

ляют воздуховод. Возможно дополнительное опрыскивание голосовых

связок и слизистой трахео-бронхиального дерева местным анестетиком

(Р. Б. Франтов, 1965).

При бронхографии через бронхоскоп вводный наркоз проводят либо

ингаляционным, либо внутривенным способом. По достижении стадии

IIIi внутривенно или у детей раннего возраста — внутримышечно с лида-

зой вводят релаксант деполяризующего типа действия, после чего легкие

больного вентилируют через маску кислородом в течение 30—60 с. Далее

тубус бронхоскопа с помощью прямой ларингоскопии проводят в трахею

и бронхи, избыток секреции аспирируют катетером, вентиляцию легких

осуществляют через бронхоскоп. После гипервентиляции кислородом на

фоне апноэ через катетер, установленный в тубусе бронхоскопа и подве-

денный к бронху, заполняют контрастным веществом необходимую часть

бронхиального дерева и производят снимки.

При использовании данной методики представляет опасность (из-за

травмы бронха) перемещение больного в боковое положение для рент-

генографии.

Согласно технике обезболивания, описанной Macintosh и Mashin (1963),

голосовые связки, трахею и бронхи опрыскивают через бронхоскоп мест-

ным анестетиком. Контрастное вещество вводят катетером после восста-

новления спонтанного дыхания. Наркоз поддерживают смесью закиси

азота с кислородом и фторотана (1,5—2 об.°/о).

В настоящее время большинство авторов выполняют бронхографию под

интубационным комбинированным наркозом. Методика наркоза напоми-

нает предыдущую. Отличие состоит в том, что после введения релаксан-

та интубацию трахеи осуществляют трубкой, диаметр которой соответст-

вует возрасту ребенка. Гипервентиляцию легких кислородом проводят

через интубационную трубку, после чего катетер для контрастирования

бронхов вводят под контролем экрана в нужный бронх. Бронхографию

выполняют на фоне апноэ. Эластичная интубационная трубка позволяет

перемещать больного в различные проекции. Если после односторонней

бронхографии состояние больного ухудшилось, необходимо подумать об

отмене процедуры для второго легкого. Если же после рентгенографии,

аспирации контрастного вещества электровакуумным отсосом и повторной

гипервентиляции легких кислородом состояние ребенка не внушает опа-

сений, катетер переводят в бронхи противоположного легкого. При вос-

становлении к этому моменту самостоятельного дыхания вновь добавляют

релаксант, но уже в дозе, наполовину меньшей начальной. Концентрацию

анестетика во вдыхаемой смеси регулируют по соответствующим клини-

ческим признакам.

Придерживаясь этой общей схемы обезболивания в бронхографии,

многие исследователи вносят некоторые изменения в технику наркоза.

Von Doesel (1963) предложил для индукции ректальное введение тио-

пентала.

Методика бронхографии под комбинированным наркозом циклопропа-

ном, закисью азота и кислорода описана Friefeld и Zalduendo (1964).

Особенностью данной методики является то, что вентиляция легких осу-

ществляется через модифицированную нереверсивную систему Эйра.

Опасностями, которые таит в себе данный метод, являются: 1) потен-

циальная возможность взрыва газовой смеси; 2) тенденция циклопропана

вызывать аритмии и депрессию миокарда.

По данным Sm (1969), у детей раннего возраста предпочтительнее ис-

пользовать комбинацию фторотана, закиси азота и кислорода и опрыски-

вание голосовых связок 4% раствором карбокаина.

При этом для индукции необходима концентрация фторотана 2—

2,5 об.% и соотношение NaO:O2 = 4:2, а для поддержания наркоза —

1—0,5 об.% фторотана. У детей старше 7 лет индукцию осуществляют

тиопенталом, а у детей до 6 лет применяют интубационные трубки без

пневматических манжет.

Т. Н. Горбулева и соавт. (1965) предложили методику бронхографии

без рентгенологического контроля, которая заключалась в том, что кате-

тер вводили в исследуемый бронх, изменяя положение головы и смещая

гортань. Контроль правильного введения катетера осуществляли методом

аускультации, который позволял уточнить расположение катетера в брон-

хе без рентгеноскопии. Во время введения контрастного вещества на фоне

апноэ производили инсуффляцию кислорода. Так как бронхография про-

водится на фоне апноэ, то существует опасность гипоксии и гиперкапнии.

В некоторой степени гипоксию можно уменьшить иысуффляцией кисло-

рода через тонкий полиэтиленовый катетер, введенный до карины или в

противоположное контрастируемому легкое. Однако при этом способе

происходит медленное накопление углекислого газа со скоростью 3—

5 мм рт. ст. в минуту (У. Машин, 1967).

Таким образом, бронхография у детей может быть выполнена как

при спонтанном дыхании, при искусственной вентиляции, так и в состоя-

нии апноэ, причем высокое качество диагностики достигается только в

последнем случае. Однако апноэ приводит к наибольшим сдвигам в орга-

низме: снижению насыщения крови кислородом, подъему уровня угле-

кислого газа, снижению рН крови, нарушению гемодинамики и другим

изменениям. Особую опасность представляет нарушение гомеостаза при

работе в условиях затрудненного контроля над состоянием больного (рент-

геновский кабинет). Все это может привести к серьезным осложнениям

вплоть до остановки сердца.

В литературе описаны различные способы поддержания газообмена во

время бронхографии у детей: по типу диффузионного дыхания, инсуф-

фляции, предварительно накопленных резервов кислорода (А. 3. Мане-

вич и др., 1965; У. Машин, 1967). Однако и они не могут гарантировать

от возможных осложнений.

В значительной степени этих осложнений можно избежать, применяя

однолегочную вентиляцию (О. Д. Кузьминов и др., 1971; Е. В. Климан-

ская и др., 1971).

Отличительной особенностью данной методики является то, что инту-

бация трахеи осуществляется двухпросветной трубкой типа Карлеиса с

проводником. После интубации металлический проводник удаляли, тра-

хеальную и бронхиальную манжеты наполняли воздухом, и, таким обра-

зом, сообщение между обоими легкими прекращалось. Пока один врач

вводил в бронхи катетер, аспирировал мокроту и заполнял контрастным

веществом бронхи, например правого легкого, другой врач (апестезиолог)

вентилировал левое легкое. Однолегочная вентиляция продолжалась до

тех пор, пока не были сделаны рентгеновские снимки и полностью аспи-

рировано контрастное вещество. Затем точно так же контрастировали

левое легкое на фоне постоянной вентиляции правого. В момент произ-

водства рентгеновских снимков вентиляцию прекращали. Постоянная од-

нолегочная вентиляция при проведении бронхографии под наркозом у

детей позволяет избежать различных осложнений, связанных с апноэ.

Особенно показана она при исследовании детей с тяжелыми двусторон-

ними гнойными процессами в легких и сопутствующими заболеваниями

других органов. Однако из-за анатомических особенностей строения гор-

тани и трахеи у детей в возрасте до 10 лет данная методика не может

быть применена.

По данным Л. П. Капкова (1970), сравнившего два метода искусствен-

ной вентиляции легких (ИВЛ) при бронхографии: ИВЛ по полуоткры-

тому контуру с пассивным выдохом и ИВЛ по полузакрытому контуру

с активным выдохом — преимуществами обладает последний. Применение

ИВЛ с активным выдохом обеспечивало достаточную элиминацию СОг.

Однолегочная вентиляция по полузакрытому контуру с активным выдо-

хом при бронхографии с использованием трубки Кубрякова, а также

ИВЛ по полузакрытому контуру с активным выдохом при бронхографии

с помощью эндотрахеальной трубки не сопровождались нарушением кис-

лотно-щелочного равновесия.

К о н т р а с т н ы е в е щ е с т в а . В настоящее время для бронхографии

во многих учреждениях нашей страны и за рубежом используют десятки

контрастных веществ, и каждый год появляются сообщения о синтезе

новых. Это свидетельствует о том, что проблема поиска идеального кон-

трастного вещества все еще далека от разрешения.

Все используемые в настоящее время контрастные вещества могут быть

объединены в 4 группы: 1) йодированные растительные масла (йодоли-

пол, липйодол, йодипин и т. д.); 2) водорастворимые контрастные веще-

ства, представляющие собой истинные растворы органических соединений

йода (диодон, гипак, триотраст и т. д.); 3) йодированные эфиры органи-

ческих кислот (пропилиодон, дианозил и т. д.); 4) сернокислый барий.

Наибольшее распространение в нашей стране получила бронхография

йодированными растительными маслами в сочетании с сульфазолом (суль-

фойодолом) и водорастворимыми контрастными веществами в сочетании

с желатиной (желиодоном). Отдельные авторы систематически при брон-

хографии применяют сульфат бария (М. Р. Рокицкий, 1972, 1974).

Для приготовления желиодона применяют 70% раствор диодона и же-

латину из расчета 5 г желатины па 20 мл раствора. Смесь при постоян-

ном перемешивании разогревают в кипящей водяной бане в течение

3—5 ч до образования равномерной светло-коричневой массы. Темпера-

тура ее перед введением в бронх 35—40°.

Сравнительное изучение клинических данных, функции внешнего ды-

хания, бронхиальной проходимости после бронхографии у детей двух

групп (с использованием сульфойодола и желиодона) показало, что же-

лиодон имеет преимущества перед сульфойодолом. Общее состояние ре-

бенка при применении желиодопа не изменяется, контрастное вещество

выводится из легких через 20—30 мин; не отмечено существенных изме-

нений в показателях внешнего дыхания. При применении же сульфо-

йодола ЖЕЛ уменьшилась до 81 ±4,2%, МВЛ — до 80 ±6,4%, РВ — до

70±4,8% по отношению к исходным данным (Ю. С. Красовский и др.,

1967).

Желиодон не уступает в контрастности сульфойодолу. При гистологи-

ческом исследовании препаратов легких, удаленных во время операции

остатки желиодона в них не обнаруживаются уже начиная со 2-го дня

после бронхографии (Ф. Ц. Фельдман, 1966). Положительные свойства

этого контрастного вещества позволяют прибегать к повторной бронхо-

графии через небольшой интервал (2—3 сут), а также сократить сроки

подготовки к операции после бронхографического исследования.

М е т о д и к а . Для введения контрастных веществ используют разные

методы. Один из наиболее ранних — транстрахеальпая пункция (Sicard,

Foresti, 1922; Armand-Delile, 1924), широко применяемая некоторыми

американскими хирургами (Templeton, Findley, Hempey, Kanick, 1962,

и др.). Сторонники этого метода отмечают следующие осложнения: эм-

физему средостения, затекание контрастного вещества в мягкие ткани

шеи и т. д. Большинство бронхологов, особенно детских, в последние

годы к этому методу не прибегают.

Меньшее количество осложнений наблюдается при трансоральном или

траисназалыгом методе контрастирования.

Контрастное вещество вводят через катетер, проведенный в трахео-

бронхиальное дерево через интубационную трубку, двухпросветную типа

трубки Карленса или бронхоскоп. Бронхографию через бронхоскоп произ-

водят при необходимости селективной бронхографии отдельных сегментов

нижней доли или IV—V сегментов и при противопоказаниях к сравни-

тельно длительному апноэ.

Наиболее рациональным считают сочетание бронхоскопии с последую-

щей бронхографией через интубационную трубку. Бронхоскопия позволя-

ет оценить состояние слизистой оболочки, наличие сужения или обтура-

здии бронха и помогает провести направленное очищение бронхиального

дерева от слизи и мокроты.

Для полноценного заполнения бронхиального дерева одного легкого

необходимо не более 1—1,5 мл контрастного вещества на 1 год жизни

ребенка. При исследовании детей в отдаленные сроки после резекции

легкого количество контрастного вещества уменьшается пропорционально

объему резецированной легочной ткани.

Контрастное вещество вводят в положении больного на боку, чем до-

стигается равномерное заполнение всех отделов исследуемого легкого.

Скорость введения и заполнения бронхиального дерева контролируется

рентгеноскопией.

Рентгенограмму производят не менее чем в трех проекциях: боковой,

косой и прямой. По окончании исследования одного легкого максимально

асшгрируют из пего контрастное вещество и производят бронхографию

другого легкого в том же порядке.

Общее количество времени, допускаемое для катетеризации бронха, вве-

дения контрастного вещества и производства рентгенограммы, не дол-

жно превышать допустимой продолжительности апноэ. Хронометрия, про-

веденная Ю. С. Красовским при выполнении бронхографии, позволила

установить, что время апноэ у большинства детей не превышает 90—100 с.

Безусловно, четкость работы во многом зависит от взаимопонимания и

опыта участников исследования.

Во всех случаях при подозрении на бронхоэктатическую болезнь про-

изводят двустороннюю обзорпую бронхографию. Направленную, селек-

тивную бронхографию применяют лишь при незаполнении контрастным

веществом какого-либо отдела легкого вследствие стеноза или обтурации

просвета бронха мокротой, слизистой пробкой и т. д.

Бронхотомография

Трудно переоцепить значение бронхографии в диагностике заболеваний

легких. Однако в ряде случаев возможности ее ограничены. Так, бронхо-

графия не может дать ответ на вопрос о состоянии легочной паренхимы,

об изменениях легочной ткани в небольшом патологическом очаге. В этих

случаях применяют томографию.

Многие авторы, подчеркивая значение бронхографии и томографии в

диагностике различных заболеваний легких, отмечают, что в ряде случаев

нельзя отказаться пи от одного из них (Т. Л. Воль-Эпштейн, 1963;

Н. Л. Кадышес, В. И. Скотников, 1962, и др.). Необходимость во многих

случаях применять бронхографию и томографию у одного и того же

больного натолкнула на мысль об одномоментном их применении. Этот

комплексный метод и получил название «бронхотомография». Бронхото-

мографию начали применять с 1952 г., а с 1954 г. стали появляться

первые статьи на эту тему. Все авторы этих работ подчеркивают цен-

ность бропхотомографии в диагностике заболеваний легких.

Бронхотомография показана в тех случаях, когда в диагностических

целях необходимо применение и бронхографии и томографии отдельно,

причем одномоментное использование этих методов дает ряд преиму-

ществ по сравнению с раздельным их применением, в частности позволя-

ет уточнить связи между изменениями в бронхах и паренхиме легкого,

детализирует характер выявленной патологии.

М е т о д и к а и с с л е д о в а н и я . Разные авторы применяют различную

методику: одни проводят исследование под местной анестезией, после

производства обычной бронхографии (Vidal, 1960), другие начинают с

бронхотомографии (Zsebok, 1958; Miinz, 1963). Л. М. Портной и П. И. Дел-

чев сообщают об опыте бронхотомографии под общим обезболиванием.

В 1959 г. L. Вагопе предложил с целью уменьшения лучевой нагрузки

на больного и персонал и сокращения времени исследования применять

с и м у л ь т а н н у ю кассету, позволяющую одновременно производить не-

сколько срезов. Большинство исследователей широко применяют симуль-

танную кассету при бронхотомографии, однако некоторые авторы пред-

почитают отдельные бронхотомограммы, считая их более доказательными

(Vidal, 1960).

Бронхотомографию проводят в два этапа (Л. М. Портной, 1969). Пер-

ЕЫЙ этап — это обычная бронхография. Второй этап исследования — про-

ведение симультанной или обычной томографии в прямой и боковой про-

екциях. Выбор наиболее выгодной проекции и глубины плоскости томо-

графирования производят в зависимости от характера и локализации

процесса па основании изучения данных обзорной рентгенограммы и

обычных бронхограмм. На томографе устанавливают верхний срез, все

остальные располагают соответственно книзу. Расстояние между срезами

может быть 1 см или 0,5 см в зависимости от толщины прокладки между

пленками в симультанной кассете. Выбор симультанной кассеты (возмож-

пость одновременного экспонирования 5 или 7 пленок), а также толщины

прокладок зависит от ряда причин (локализация и размеры фокуса по-

ражения в легком, калибр измененных бронхов и др.) и решается в каж-

дом случае индивидуально.

Противопоказания к бропхотомографии те же, что и к обычной брон-

хографии.

Медиастинография

Медиастинография — сравнительно молодой метод диагностики. Впер-

вые искусственное контрастирование средостения осуществлено Rclm в

1931 г. Основоположником контрастирования средостения с помощью

газа (пневмомедиастинографии) является Condorelli (1936). К наиболее

известным отечественным исследованиям в этой области относятся работы

В. И. Казанского, Е. В. Потемкиной, Л. С. Розенштрауха и Л. А. Эндера

(1958).

Различают п р я м ы е и н е п р я м ы е методы наложения пневмомедиа-

стинума. Наиболее распространенным является прямой метод — введе-

ние газа (воздуха, кислорода, закиси азота) непосредственно в медиа-

стинум.

Среди прямых методов следует отметить введение газа через область

яремной вырезки и парастернальный или межреберно-загрудинпый метод

Розенштрауха — Эндера (рис. 7).

При введении газа через надгрудинную область иглу вкалывают выше

яремной вырезки строго по средней линии на 0,5—1 см. Скользя иглой

по задней поверхности рукоятки грудины, достигают приблизительно

верхней трети тела грудины. Для того чтобы случайно не повредить

плевру, необходимо инфильтрировать подлежащие ткани по мере про-

движения иглы 0,25% раствором новокаина. При введении газа по Ро-

зенштрауху — Эндеру можно использовать второе, третье, четвертое и

пятое межреберья справа и слева от грудины. Иглу вкалывают непосред-

ственно у края грудины, инфильтрируя подлежащие ткани 0,25% раство-

ром новокаина, и продвигают ее по задней поверхности грудины. Облег-

чает выполнение пневмомедиастиногра-

фии особая форма инъекционной иглы.

При медиастинографии используют

иглу длиной приблизительно 10 см, изо-

гнутую под углом 40—45° на расстоя-

нии 2—3 см от конца. Подобная форма

иглы уменьшает вероятность поврежде-

ния плевры.

У старших детей пневмомедиастино-

графию можно проводить под местной

анестезией, у младших и неконтактных

детей правильнее использовать общее

обезболивание.

Газ в медиа'стипум вводят в стериль-

ных условиях в положении на спине

медленно шприцем Жане или с помо-

щью пневмотораксного аппарата. Детям

до 5 лет вводят до 300 см

газа, от 5 до

10 лет — до 400 см

, старше 11 лет —

до 500 см

. После введения газа снимок

моментально производить не следует.

Важна экспозиция в течение 3—4 мин.

В этот промежуток времени ребенка

нужно уложить на живот.

Полезным с диагностической точки зрения является сочетание пневмо-

медиастинографии с томографией. При соблюдении всех правил прове-

дения исследования осложнений не наступает. Самым частым осложне-

нием является пневмоторакс. Контролировать правильность введения

газа именно в медиастинум можно, производя периодическую перкус-

сию по грудине по мере поступления газа в медиастинум. При правиль-

ном введении газа постепенно усиливается коробочный оттенок перку-

торного звука.

Основным показанием к применению пневмомедиастинографии явля-

ется подозрение на опухоль средостения.

Катетеризация правых и левых отделов сердца,

легочной артерии и ангиокардиопульмонография

Через 2 года после первого зондирования правых отделов сердца автор

метода Forssman в 1931 г. впервые ввел контрастное вещество сначала

себе, а затем больному в правые отделы сердца через зонд. За 40 лет

идея метода не претерпела значительных изменений. Постепенно совер-

шенствовалась методика исследования, расширялся набор контрастных

средств, вырабатывались показания и противопоказания к исследованию.

Предложенный Forssman метод был использован в дальнейшем в трех

направлениях: катетеризация полостей сердца с целью записи основных

параметров, характеризующих функцию (давление в полостях, насыщение

крови кислородом, определение общего легочного и легочно-артериалыю-

го сопротивления, работа правого и левого желудочков и пр.), контрастное

исследование полостей сердца с целью выявления пороков сердца и кон-

трастное исследование сосудов малого круга кровообращения — ангио-

пульмонография.

Большой вклад в изучение и внедрение методик зондирования поло-

стей сердца и легочной артерии внесли отечественные ученые. Однако

большинство работ было посвящено в основном исследованию взрослых

больных при различных страданиях (врожденные и приобретенные пороки

сердца и сосудов, пагноительные заболевания легких, рак и туберкулез

легких, эмпиема плевры и т. д.), при этом попутно освещались и некото-

рые вопросы проведения катетеризации полостей сердца и контрастного

исследования у детей (в основном при пороках сердца). Специальных

исследований, посвященных прижизненному изучению сосудистого русла

при различных заболеваниях легких, недостаточно. Следует отметить ра-

боты О. А. Спорова с соавт. (1964), М. Н. Степановой и Л. М. Рошаля

(1965), В. А. Климанского (1966), Л. Н. Табелекяна (1966), С. А. Счаст-

ного (1967), Э. А. Семилова (1967), Bulgarelli (1952), Degoy (1955), Buc-

kingham (1967) и др.

Методика катетеризации полостей сердца и ангиографии у детей имеет

некоторые отличия от методики у взрослых, связанные с анатомо-физио-

логическими особенностями. Эти отличия заключаются в необходимости

выбора метода обезболивания у детей при проведении исследования, вы-

бора места введения зонда в сосудистое русло, дозировки контрастного

вещества и пр.

Обезболивание. Одним из центральных вопросов проведения исследова-

ния является обезболивание. Адекватное обезболивание во многом гаран-

тирует успех сложного метода исследования. Во всех случаях при произ-

водстве катетеризации или ангиографии под местной анестезией или под

наркозом с контактным ребенком накануне должна быть проведена бе-

седа. На примере других детей необходимо показать безболезненность

исследования. Детям с повышенной возбудимостью, как правило, перед

исследованием назначают транквилизаторы.

В литературе нет единого мнения по вопросу обезболивания трансве-

нозной катетеризации сердца у детей. В последние годы анестезиологи

использовали большинство старых и современных методов анестезии.

Имеются сторонники как местной анестезии (Л. М. Рошаль, 1965; Uhlen-

bruch, 1964; Lohr e. a., 1964), так и общего обезболивания (В. С. Савель-

ев, 1961; А. Анатасов, П. Абаджиев, 1961; А. К. Ровина, 1965; Fieldman

е. а., 1955; Кеоп е. а., 1957; Keats e. а., 1958; Norton, 1960, Munroe, 1965).

Некоторые авторы с седативной целью применяли атарактические мик-

стуры. Smith и соавт. (1958) при катетеризации сердца у 670 детей в

возрасте от 4 дней до 16 лет применяли смесь прометазина, хлорпрома-

зина и димедрола. Однако количество осложнений было высоким: шок —

у 17 детей; рвота — у 3; цианоз — у 2; апноэ — у 2; умерло 4 ребенка.

В настоящее время при зондировании сердца и легочной артерии ши-

роко применяются внутривенный, внутримышечный или ректальный бар-

битуровый наркозы, наркоз закисью азота, фторотаном, кемином, местная

анестезия с добавлением различных седативных смесей (3. Л. Любичева,

Б. С. Уваров, 1963; Ф. Ф. Какурин, 1966; А. А. Белозеров, 1971; Taylor,

Stoelting, 1959).

Следует отметить, что при зондировании у больных пороками сердца

необходимо сохранить газовый состав крови и давление в полостях сердца

на стабильном уровне, соответствующем состоянию покоя. Однако для

диагностики и решения вопроса об объеме операции у детей с некоторы-

ми заболеваниями легких определение газового состава крови не всегда

имеет решающее значение. Поэтому для наркоза можно использовать

кислород с ингаляционными анестетиками, обладающими большей управ-

ляемостью. Эфир и циклопропан нельзя применять вблизи рентгеновской

аппаратуры ввиду опасности взрыва. Закись азота не обеспечивает доста-

точной глубины наркоза, и у больных с легочной патологией возможно

развитие гипоксии при высоких концентрациях закиси азота.

У детей старшего возраста зондирование можно выполнять под мест-

ной анестезией с добавлением в премедикацию седативных, нейролепти-

ческих и антигистамиыных средств (дроперидол, диазепам, валиум, се-

дуксен, супрастин, пипольфен и др.). У детей раннего возраста проведе-

ние этой манипуляции сопряжено с большой психической травмой.

В связи с этим детям до 6—7 лет зондирование сердца и ангиопульмоно-

графию предпочитают осуществлять под наркозом. Кроме того, наркоз
уменьшает вероятность проявления реакций аллергического типа, кото-
рые наблюдаются при введении в сосудистое русло йодистых рентгено-

контрастных препаратов.

В клинике Института педиатрии АМН СССР принята методика комби-

нированного кислородно-закисного наркоза при ангиопульмонографии

(Р. Б. Франтов, 1965; О. Д. Кузьминов, С. А. Счастный, 1965; А. Г. Пу-

гачев и др., 1970). Подготовка больных такая же, как к операции. Пре-
медикация, как правило, включала ваголитик, анальгетик и антигиста-
минный препарат. Вводный наркоз проводили смесью фторотана с кисло-
родом, в ряде случаев с добавлением 50% закиси азота. Дети засыпали

быстро и без возбуждения. Поддержание наркоза осуществляли маской

по полуоткрытому контуру при самостоятельном дыхании. При наличии

большого количества гнойной мокроты в трахео-бронхиальном дереве

(до 100 мл в сутки) показаны интубация трахеи и аспирация гноя. Нар-

коз и исследование выполнялись под постоянным контролем сердечной

деятельности при помощи электрокардиоскопа. По данным ЭКГ глубина

наркоза поддерживалась на поверхностных уровнях и не превышала

первый уровень хирургической стадии. Показатели оксигемограммы сви-
детельствовали о том, что насыщение крови кислородом держится на вы-

соких цифрах (97—98%). При введении зонда в правый желудочек на

ЭЭГ отмечалось появление экстрасистол, однако они носили преходящий
характер и при проведении зонда в легочную артерию исчезали. Экстра-

систолия возникала не чаще, чем при других видах общего и местного

обезболивания.

Известно, что контрастное вещество расширяет периферические сосуды

и может приводить к падению артериального давления, вызывает такие
аллергические реакции, как ларинго- и бронхоспазм. Это происходит вслед-

ствие выбрасывания в кровяное русло большого количества гистамина.
Клиническое проявление реакции зависит от количества высвободивше-
гося гистамина. Повторное введение контрастного вещества повышает

опасность осложнений, если оно делается вскоре после первого. Интервал
между инъекциями должен быть не менее 10 мин (Lester, 1961). Для

избежания этих осложнений полезно включать в премедикацию антиги-

стаминные препараты (супрастин, димедрол, пипольфен), а перед пов-

торным контрастированием сосудов легкого внутривенно вводить хлорид

кальция и 40% раствор глюкозы. Антигистаминные средства, не обладая

инактивирующим гистамин действием, в то же время значительно сни-

жают чувствительность к нему тканей.

Некоторые авторы считают, что при зондировании легочной артерии

под наркозом затрудняется интерпретация полученных данных о давлении

крови в системе малого круга кровообращения. Для выяснения степени

воздействия примененного масочного кислородыо-фторотанового наркоза с

самостоятельным дыханием на величину давления в системе правый же-

лудочек— легочная артерия О. Д. Кузьминов и С. А. Счастный (1966)

провели сравнение показателей давления в этих камерах сердца, зареги-

стрированные у 15 детей как под местной анестезией, так и под наркозом.
Исследование начинали под местной анестезией, а контрастирование ле-

гочной артерии для исключепия реакции больного на йодистый препарат

проводили под наркозом при сохраненном спонтанном дыхании. Глубина

наркоза не превышала первого уровня хирургической стадии, а концен-

трация фторотана во вдыхаемой смеси была не выше 1,3—1,5 об. %• Обыч-

но через 10—15 мин после начала наркоза максимальное систолическое

давление в общем стволе легочной артерии достигало исходного уровня,

зарегистрированного под местной анестезией. Только у одного ребепка

в этот промежуток времени давление в conus pulmonalis повысилось в
2 раза по сравнению с исходными данными. Повышение систолического

давления в общем стволе легочной артерии было связано с длительным

применением управляемого дыхания у этого ребенка. При сравнении

максимального систолического давления в полости правого желудочка

сердца, измеренного под местной анестезией с теми же показателями,

полученными у этого же больного через 30—40 мин после начала наркоза,

существенной разницы не обнаружено. Разница между цифрами макси-

мального систолического давления в общем стволе легочной артерии,

полученными при измерении под местной и общей анестезией, не превы-

шала ±4,0 мм рт. ст.

Статистическая обработка показала, что расхождение между цифрами

давления, зарегистрированными под местной и общей анестезией, было

вызвано не влиянием фторотана, а случайными факторами, ибо вероят-

ность возможной ошибки была 0,9<Р>0,8.

Полученные данные не отрицают угнетающего влияния фторотана на

миокард, но, по-видимому, это влияние недостаточно выражено, чтобы

изменить давление в правом желудочке и легочной артерии при приме-

ненной нами концентрации. Это позволяет рекомендовать фторотаповьда

наркоз для обезболивания операций у детей с бронхоэктатической бо-

лезнью при гипертензии в малом круге кровообращения.

Методика катетеризации. У детей методика катетеризации в принципе

не отличается от методики, принятой у взрослых больных. Отличие зави-

сит в основном только от выбора места введения зонда. Трудности возни-

кают у детей раннего возраста, при наличии небольших в диаметре пе-

риферических вен, когда существующие минимальные номера зондов не

дают возможность произвести управляемую катетеризацию, т. е. подвести

зонд к конкретному участку полости сердца. В этих случаях иногда при-

ходится использовать для катетеризации более крупные вены (бедрен-

ную, подключичную, яремную).

Существует два основных метода катетеризации: открытый и закры-

тый. О т к р ы т ы й метод связан с разрезом кожи и полным обнажением

участка вены, выбранного для катетеризации, на расстоянии приблизи-

тельно 2—3 см и вскрытием ее просвета. Через образовавшийся дефект

в просвет вены вводят катетер и производят катетеризацию. Если вена

пе имеет большого значения для функции органа, ее можно перевязать

после окончания исследования. Если вена крупная и важная, то на место

разреза ее накладывают швы атравматической иглой. С целью открытой

катетеризации наиболее часто употребляют основную вепу в нижней тре-

ти плеча.

В последние годы все большее распространение в детской практике

получает з а к р ы т ы й метод катетеризации, предложенный Seldinger в

1953 г. Идея метода заключается в пупкции вены специальной иглой че-

рез небольшой кожный разрез. Мандрен, вставленный в иглу, извлекают

и в просвет иглы вставляют специальный проводник, который оставляют

в сосуде после извлечения иглы. Затем па свободный конец проводника

нанизывают зонд, соответствующий диаметру вены, и продвигают его no-

проводнику в просвет вены. В момент прохождения зонда через стенку

вены обычно необходимо приложить некоторое дополнительное усилие и

произвести небольшое вращательное движение зонда вокруг проводника.

После проникновения зонда в полость вены проводник подтягивают и

удаляют. Манипулируя, зонд продвигают в нужном направлении. После

окончания исследования на место пункции накладывают давящую повяз-

ку (рис. 8).

Описанную выше методику с успехом применяют с целью введения зон-

да через бедренную артерию в аорту.

Для предупреждения спазма вен при любом из двух описанных выше-

методов в просвет вены после введения зопда инъецируют 5—10 мл:

0,25% раствора новокаина.

Т е х н и к а п у н к ц и о н н о й к а т е т е р и з а ц и и ч е р е з п о д к л ю -

ч и ч н у ю в е н у правых отделов сердца и легочной артерии детально*

разработана и широко применяется на практике

В. Г. Страпиным с соавт. (1974). Авторы про-

изводят катетеризацию из левого надключич-

ного, левого подключичного, правого надклю-

чичного и правого подключичного доступов. Наи-

большее распространение получил левый под-

ключичный доступ. Введение катетера через

левую подключичную вену позволяет без труда

провести его в верхнюю полую вену, правое

предсердие и правый желудочек. Проведение

катетера в ствол легочной артерии хотя и осу-

ществляется без особого труда, но это наиболее

сложный этап исследования. Для более успеш-

ного его выполнения конец катетера Эдмаыа —

Ледина заранее моделируется и изгибается в

виде полуовала, а введение в его просвет про-

водника позволяет регулировать величину из-

гиба. Поворотами катетера вокруг оси удается

поставить его так, чтобы конец находился в вы-

ходном отделе правого желудочка. При этом

положении дальнейшее его проведение в ствол

легочной артерии не вызывает затруднений. Из

ствола конец катетера направляют в правую

или левую ветвь. Проведение катетера Курнана

значительно проще, так как он размягчается в

полостях сердца от температуры крови и под-

хватывается током крови. Для его заклинива-

ния в концевых разветвлениях и охлаждения

обычно вводят физиологический раствор.

Г. Г. Горовеыко с соавт. (1966), Л. М. Рошаль

(1970) считают, что зонд необходимо вводить

со стороны здорового легкого, так как патоло-

гический процесс в легком до операции или

рубцы и шварты, возникшие после операции

(при исследовании отдаленных результатов),

могут препятствовать продвижению его через

подключичную, безымянную и верхнюю полую

вену. Некоторые исследователи полагают, что

зонд вначале необходимо провести как можно

дальше через правое предсердие, правый желу-

дочек в легочную артерию и затем, подтягивая

его назад, постепенно записывать необходимые

показатели и брать пробы крови. Именно у де-

тей такая методика оправдывает себя, так как

попытка проникновения в легочную артерию

при постепенном продвижении зонда или при

необходимости повторного введения не всегда

оказывается удачной.

Следует упомянуть также о зондировании

с о к к л ю з и е й , предложенной Nordenstrom

(4954) для селективной ангиографии легких.

При этом используют двойной катетер, одна из

трубок которого соединена с эластическим бал-

лоном, расположенным на головном конце зон-

да. При раздувании баллона достигается проч-

ная фиксация катетера в исследуемом сосуде и

вместе с тем осуществляется блокада последне-

го от притока в него крови. Через другую труб-

ку или берут кровь, или вводят контрастное вещество. Получаемая высокая

четкость сосудистого рисунка обусловлена отсутствием разведения конт-

растного вещества кровью.

Эта методика дает возможность производить съемки точно в ту или;

иную дыхательную фазу и изучать реакцию сосудов малого круга на эти

движения (К. Б. Тихонов, 1962).

Аппаратура. Среди рентгеновской аппаратуры в настоящее время для

катетеризации сердца и ангиографии наибольшее распространение полу-

чил комплекс фирмы «Элема — Шенандер», снабженный специальными

приставками, позволяющими получить при наименьшем облучении ре-

бенка качественное изображение происходящего на телевизионном экране.

В зависимости от основной цели катетеризации (запись давления в по-

лостях сердца и легочной артерии, заборы крови для исследования и т. д.)

применяют ту или иную аппаратуру.

Для записи давления применяют любую тонзометрическую приставку

или аппарат «Мингограф-81», позволяющий одновременно снимать ЭКГ и

ФКГ. С целью исследования насыщения крови кислородом применяют

различные кюветные оксигемометры и аппарат «Микро-Аструп». Для:

определения некоторых показателей, с целью определения потребления

кислорода, используют различные спирографы.

Зондирование полостей сердца и легочной артерии с одновременными

нагрузочными пробами на велоэргометре проводили Г. Г. Горовенко и

М. М. Петров (1967), В. Г. Страшга с соавт. (1967), Н. В. Аптелава

с соавт. (1968) и др., а у детей — Л. М. Рошаль (1970).

Применение дозированной нагрузки наиболее точно может характеризо-

вать функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и системы-

дыхания.

Запись и расчет основных параметров. Во время зондирования произ-

водят запись систолического, диастолического и среднего давления в

верхней и нижней полой венах, правом предсердии и желудочке, легочной

артерии, при необходимости — в правом и левом стволах легочной арте-

рии и давления заклинивания, или «легочно-капилляриого давления»

(Г. М. Соловьев, 1965).

Для определения сброса крови из левых отделов сердца в правые, при

подозрении на врожденный порок сердца типа дефекта межпредсердыой

или межжелудочковой перегородки берут кровь из полостей сердца для

определения газового состава. Необходимо следить, чтобы взятая порция

крови не соприкасалась с атмосферным воздухом. Поэтому шприц, в ко-

торый набирают кровь прямо из катетера или трехходового крана, соеди-

ненного с катетером, и стаканчик, куда кровь переносят из шприца,

должны содержать вазелиновое масло. На дне стаканчика необходимо

иметь 0,2 г порошкообразного оксалата натрия. Взятую порцию крови

и оксалат натрия тщательно перемешивают.

Большинство авторов стремится к комплексному использованию метода

катетеризации сердца и легочных сосудов для того, чтобы получить наи-

большую информацию о больном. Для расчета некоторых показателей

иногда необходимо знать содержание кислорода артериальной крови, ко-

торое определяют из пробы крови, взятой после пункции одной из пери-

ферических артерий.

Для определения некоторых показателей гемодинамики используют

следующие формулы:

Контрастные вещества. Опыт показал, что у детей с целью проведепия

контрастного исследования сердца и сосудов можно применять те же

контрастные вещества, что и у взрослых. Проведение контрастного ис-

следования становится невозможным при повышенной чувствительности

ребенка к тому препарату, которым собираются производить исследова-

ние. Ошибкой является проведение пробы на чувствительность одним

препаратом и проведение исследования — другим или этим же препара-

том, но другой серии.

Если отсутствует специальная маленькая ампула, содержащая тот же

контраст, которым должно производиться исследование, и невозможно

произвести пробу на чувствительность накануне, то ее можно произвести

непосредственно перед исследованием, введя внутривенно 1—2 мл кон-

трастного вещества из ампулы, которую собираются использовать для

проведения исследования. Отсутствие патологической реакции в течение

15 мин позволяет вводить все необходимое количество контрастного ве-

щества.

К числу контрастных средств, которые употребляют для проведения ис-

следования сердца и сосудов, относятся 50 и 70% кардиотраст (диод-

траст), 50 и 70% трийотраст (триопак, урокон), гепак, 60% урографин,

75 % уротраст, верографин и пр.

Д о з и р о в к а контрастного вещества зависит от целей исследования.

Максимальное количество не должно превышать 1 мл 70% и 1,5 мл 50%

контрастного вещества на 1 кг массы тела больного. Старшим детям

(в возрасте 13—14 лет) вводить более 40—50 мл контрастного вещества

не рекомендуют. При селективной ангиографии количество контрастной*

вещества бывает минимальным — от 2—3 до 10 мл в зависимости от за-

дач, которые ставит перед собой врач.

Изменение гемодинамики и рентгенологические критерии диагностики

различных пороков сердца и сосудов приведены при описании конкрет-

ного вида патологии в настоящем руководстве.

Ангиопульмонография

Прижизненная ангиопульмонография — чрезвычайно ценный диагно-

стический метод при ряде врожденных и приобретенных заболеваний

легких.

Выделяют три основных метода апгиопульмонографии: общую пери-

ферическую, общую центральную и селективную. При общей перифери-

ческой ангиопульмонографии контрастное вещество вводят из любой пе-

риферической вены, при общей центральной зонд проводят в общий ствол

легочной артерии и по нему нагнетают контрастное вещество, при селек-

тивной ангиопульмонографии катетер подводят непосредственно к ин-

тересующему участку (одному из легких, доле легкого или сегменту).

Общая и селективная ангиопульмонографии, как правило, преследуют

разные задачи. Общая ангиопульмонография применяется в случае не-

обходимости изучения анатомии и состояния функционального кровотока

одновременно в двух легких и в том случае, если по какой-либо причине

селективную ангиопульмонографию произвести не удалось. Селективная

ангиопульмонография позволяет изучить кровообращение в конкретном

участке легочной ткани. Она качественно бывает более четкой. Еще одно

большое преимущество селективной ангиопульмонографии заключается

в том, что при ее использовании можно в случае необходимости произво-

дить рентгенографию одновременно в прямой и боковой проекциях. По-

добное исследование в двух проекциях значительно расширяет наши

представления о топографии пораженного отдела легкого и возможных

сосудистых нарушениях. При необходимости последовательно можно про-

извести селективную ангиопульмонографию из соответствующей ветви

правой или левой легочной артерии.

По мнению Л. М. Рошаля (1970) и Э. А. Семилова (1970), применение

общей центральной ангиопульмонографии (из ствола легочной артерии),

как рекомендует С. А. Счастный (1967), с целью изучения функциональ-

ного кровотока неприемлемо, так как мощная струя контрастного веще-

ства, выходящая из катетера под давлением, может быть направлена в

сторону одной из главных ветвей легочной артерии. При этом происходит

перераспределение количества контрастного вещества между легкими и

нарушается темп его поступления в оба легких одновременно. На осно-

вании полученных данных можно допустить ошибку при трактовке ан-

гиопульмонограмм.

При проведении ангиопульмонографии оценивают четыре основные фа-

зы ангиопульмонографии: артериальную, капиллярную, венозную и аор-

тальную (рис. 9). А р т е р и а л ь н а я фаза соответствует заполнению

сосудов системы легочной артерии. При этом определяют темп поступле-

ния контрастного вещества в отдельные участки легочной артерии и

длительность контрастирования сосудов, что может свидетельствовать о

характере кровотока (замедленный, ускоренный, нормальный). Одновре-

менно с этим изучают архитектонику сосудов, возможные варианты и

аномалии развития, что может иметь значение при диагностике заболе-

вания и при операции. Большое значение имеет наличие деформации

сосудов, сужение просвета с резкими перепадами диаметра или посте-

пенное сужение, но более выраженное, чем в здоровых участках. Обра-

щают внимание на углы деления сосудов. Более острые углы свидетель-

ствуют об уменьшении сегмента (доли) в объеме. При наличии опухоле-

видного образования по артериальной фазе ангиопульмонографии можно

определить, внутрилегочное это образование или внелегочное, и сегмен-

тарное расположение образования. Чрезвычайно важна артериальная фаза

при проведении дифференциального диагноза между истинной воздушной

кистой легкого и лобарной эмфиземой. При кисте легочные сосуды типа

«клешни» охватывают воздушную полость, а при лобарной эмфиземе

истонченные сосуды проникают в глубь образования.

Переходу контрастного вещества из артерий в легочные вены предше-

ствует к а п и л л я р н а я фаза, когда контрастное вещество находится в

капиллярах. Эта фаза особенно важна для суждения о функциональной

способности паренхимы легкого. Определяют время появления капилляр-

ной фазы в отдельных легочных полях и ее интенсивность. По этому

показателю можно судить о состоянии газообмена в соответствующем

участке легочной ткани. При наличии артерио-венозной аневризмы кон-

трастное вещество именно в эту фазу начинает скапливаться в виде

округлого опухолевидного образования с пониженной прозрачностью за

счет накопления контрастного вещества. Проведя общую ангиопульмо-

нографию, по капиллярной фазе с достаточной долей точности можно

указать, какие участки легкого «работают».

5* 67

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 4