Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

Нлже представлены основные параметры, характеризующие функцио-

нальное состояние аппарата кровообращения в детском возрасте. Необхо-

димо подчеркнуть, что у детей первых лет жизни по сравнению с детьми

старшего возраста имеются существенные различия этих параметров, что

связано в первую очередь с возрастными особенностями нейро-гумораль-

ной регуляции функций сердца и сосудов и анатомическими различиями.

Пульс. У детей наблюдается большая частота пульса, чем у взрослых,

Е связи с относительно высоким обменом веществ, быстрой сокращаемостью

сердечной мышцы и меньшим влиянием блуждающего нерва. Кроме того,

у детей почти всегда выражена дыхательная аритмия, которая иногда в

школьном возрасте достигает значительных степеней (так называемый

вагусный пульс). Число сердечных сокращений у спящего ребенка при-

мерно на 10—20 ударов меньше, чем в состоянии бодрствования. Этот

показатель характеризуется большой изменчивостью под влиянием раз-

личных факторов (движение, волнение) и подвержен большим индиви-

дуальным колебаниям. Для здоровых детей характерна следующая часто-

та пульса в 1 мин: у новорожденных—110—120, у детей грудного воз-

раста — 132—120, у детей от 1 года до 3 лет — 120—105, от 4 до 7 лет —

105—85, от 8 до И лет — 85—78, от 12 до 15 лет — 80—70.

Таким образом, с возрастом детей происходит постепенное замедление

частоты пульса, что обусловлено постепенным повышением тонуса пара-

симпатического отдела вегетативной нервной системы, а также снижени-

ем интенсивности обмена веществ.

Размеры сердца находят свое отражение в местоположении сердечного

толчка и границ относительной сердечной тупости. У детей раннего воз-

раста (до 2 лет) сердечный толчок определяется в четвертом межреберье,

на 1—2 см кнаружи от среднеключичной линии, у детей дошкольного

возраста (3—7 лет) — в пятом межреберье, на 1 см кпаружи от левой

среднеключичной линии, у младших школьников (7—12 лет) —в пятом

межреберье, на 0,5—1 см киутри от сосковой линии, у старших школь-

ников (13—16 лет) — в пятом межреберье, па 1—2 см кнутри от средне-

ключичной линии (табл. 14).

У детей грудного возраста, особенно у новорожденных, тоны сердца

несколько глуше, чем у детей в возрасте 2—3 лет. У верхушки сердца

I тон, как правило, несколько громче II тона.

Артериальное давление. Величина артериального давления зависит от

многих факторов, среди которых наибольшее значение имеют мощность

левого желудочка сердца, емкость сосудистого русла и тонус артериаль-

ных стенок. У детей в связи с относительно большой емкостью артери-

ального русла и широким просветом артерий, а также вследствие меньшей

мощности левого желудочка артериальное давление ниже, чем у взрослых.

Литературные данные о возрастных нормах артериального давления у

детей несколько неоднородны (табл. 15).

Согласно последним данным (В. А. Романенко, 1972), полученным на

основе регистрации тахоосциллограмм, в пределах грудного возраста (до

1 года) минимальное и максимальное артериальное давление постепенно

увеличивается с возрастом, а боковое (истинное систолическое) и пуль-

совое почти не изменяется. Так, минимальное давление у детей в возрасте

до 3 мес равно 54,4 мм рт. ст., от 3 до 6 мес — 58,6, от 6 до 9 мес — 64,0,

от 0 до 12 мес — 65,7 мм рт. ст.

Максимальное давление у детей в возрасте до 3 мес равно в среднем

110,4 мм рт. ст., от 3 до 6 мес — 112,2 мм рт. ст., от 6 до 9 мес —

112,2 мм рт.ст., от 9 до 12 мес— 117 мм рт. ст.

У детей старше 1 года величина артериального давления отражена в

табл. 16 (по данным аускультативного метода).

По данным тахоосциллографии, у детей раннего возраста артериальное

давление имеет следующие величины: минимальное — 37—43,4 мм рт.ст.,

максимальное — 88,0—96; пульсовое — 40,6—36, гемодинамический

удар —dO,6—16 мм рт. ст. (Ф. М. Китикарь, 1968).

Из табл. 17 следует, что в пределах раннего возраста (от 1 года 5 мес

до 3 лет 6 мес) артериальное давление практически не изменяется. Ве-

личина артериального давления у детей дошкольного возраста представ-

лена в табл. 18, а у детей школьного возраста — в табл. 19.

Величина кровяного давления в разных секторах кровеносной системы

в рамках большого круга кровообращения неодинакова. У новорожденных

и у детей до 9 мес жизни артериальное давление в верхних конечностях

больше, чем в нижних. После 9-го месяца жизни артериальное давление

в нижних конечностях становится выше, чем в верхних. Это объясняется

тем, что с указанного возраста ребенок начинает стоять и ходить. Имеют-

ся данные, что климатические условия влияют на уровень артериального

давления. У детей, проживающих на юге, оно ниже, чем па севере

(П. П. Афанасенко, 1962, и др.). Зимой и весной уровень артериального

.38

давления несколько выше, чем летом и осенью (Ф. Н. Морозов, 1958,

и др.), утром — ниже, чем вечером (В. Н. Засухипа, 1962, и др.), повы-

шается в конце учебного года. Отмечается наибольший прирост величин

давления в 14—16 лет, что объясняют усилением темпов прироста физи-

ческого и полового созревания в этом возрасте (В. Н. Засухина, 1962;

М. Я. Студеникин и др., 1969).

Большое влияние на артериальное давление у детей оказывают эмоции

(положительные и отрицательные). Физическая нагрузка вызывает по-

вышение максимального и некоторое снижение минимального артериаль-

ного давления.

Венозное давление. Его величина зависит от тонуса вей, количества

крови в венозной системе, сократительной функции правых отделов серд-

ца. Оно постепенно понижается от венул до полых вен. При глубоком

вдохе венозное давление повышается, при выдохе — понижается, в гори-

зонтальном положении оно ниже, чем в вертикальном. При отрицатель-

ных эмоциях (крик и плач ребенка) отмечается повышение уровня ве-

нозного давления.

Венозное давление с возрастом постепенно снижается (табл. 20). Более

высокие цифры его у детей раннего возраста объясняются меньшей ем-

костью венозной сети, более узким просветом вен, большим количеством

циркулирующей крови. По данным Ю. Б. Вишневского (1935), у детей

7—15 лет следует считать пределом нормальных колебаний венозное дав-

ление, равное 50—100 мм вод. ст.

Скорость кровотока. Важнейшим показателем функционального состоя-

ния сердечно-сосудистой системы, характеризующим быстроту продвиже-

ния крови по кровеносным сосудам, является скорость кровотока. Она

зависит от силы и частоты сердечных сокращений, количества циркули-

рующей крови, тонуса сосудистой стенки, площади поперечного сечения

и длины сосуда, величины артериального давления. Скорость кровотока

в различных секторах сосудистой системы неодинакова: самая большая —

в аорте, где имеется наименьшая площадь просвета сосуда по сравнению

с другими суммарными просветами сосудов, самая меньшая — в црекапил-

лярах и капиллярах, так как суммарная площадь просвета этих сосудов

наибольшая. Таким образом, скорость кровотока в отдельных сосудах не

может дать точного представления о скорости кровотока в целом. В кли-

нической практике для суждения о скорости кровотока исследуют сум-

марную скорость на большом участке кровообращения. Например, опре-

деляют время, в течение которого те или иные химические вещества

продвигаются с кровью из локтевой веиы (в которую их вводят) по верх-

ней полой вене, в правую половину сердца и в легкие, в левую половину

сердца, аорту, до языка (проба на вкус вещества) или из легких по ле-

гочной артерии — в левую половину сердца, аорту, до кровеносных сосу-

дов ушной раковины (оксигемометрический метод).

Разные методы определения скорости кровотока дают различные ре-

зультаты. Так, например, при введении гистамипа в локтевую вену от-

ветная реакция — покраснение лица — наступает у детей 6—10 лет через

12—19 с, 11 — 13 лет —через 14—20 с, 14—16 лет — через 16—21 с

(О. Н. Федорова, 1939). Скорость кровотока, определенная цитотоновым

методом (Б. Г. Лейтес, 1948), у детей 7—9 лет составляет 7—8 с, у де-

тей 10—13 лет — 8—9 с. По данным А. М. Тюрина (1961), до 18 лет

скорость кровотока каждый год замедляется на 0,25 с. Чем моложе ре-

бенок, тем быстрее кровоток, тем меньше время полного кругооборота

крови. Этому способствуют более короткая длина сосудов, более широкий

их просвет (особенно артериол), более слабые противодействующие кро-

вяному току силы у детей младшего возраста. По данным Н. Б. Коган

(1962), у детей в возрасте от 4 до 16 лет время циркуляции постепенно

увеличивается от 2,5 до 4,5 с (оксигемометрический метод).

Недостаточность кровообращения сопровождается замедлением тока

крови, повышением температуры тела, анемия — ускорением тока крови.

По данным А. А. Галстяыа (1961), время кровотока зависит также от

роста и положения исследуемых детей: у высоких детей оно продолжи-

тельнее, в горизонтальном положении по сравнению с вертикальным за-

медляется.

Ударный и минутный объемы кровообращения (сердца). Ударный или

систолический объем сердца (УО)— количество крови, выбрасываемое

желудочком сердца при каждом сокращении, минутный объем (МОК) —

количество крови, выбрасываемое желудочком в минуту. Величина УО

зависит от объема сердечных полостей, функционального состояния мио-

карда, потребности организма в крови. Минутный объем прежде всего

зависит от потребностей организма в кислороде и питательных веществах.

Так как потребность организма в кислороде непрерывно изменяется в

связи с изменяющимися условиями внешней и внутренней среды, то ве-

личина МОК сердца является весьма изменчивой. Изменение величины

МОК происходит двумя путями: 1) через изменение величины УО; 2) че-

рез изменение частоты сердечных сокращений.

Существуют разнообразные методы определения ударного и минутного

объемов сердца: газоаналитический, методы разведения красителя, радио-

изотопный и физико-математический (на оспове тахоосциллографии и

вычисления УО по формулам, например Бремзера — Ранке или Старра).

Физико-математические методы в детском возрасте имеют преимущества

перед остальными вследствие отсутствия вреда или какого-либо беспо-

койства для исследуемого, возможности сколь угодно частых определении

этих параметров гемодинамики.

Величина ударного и минутного объемов с возрастом увеличивается;

при этом УО изменяется более заметно, чем минутный, так как с возра-

стом ритм сердца замедляется (табл. 21). У новорожденных УО равен

2,5 мл, в возрасте 1 года —10,2 мл, 7 лет — 23 мл, 10 лет — 37 мл

12 лет — 41 мл, от 13 до 16 лет — 59 мл (С. Е. Советов, 1948; Н. А. Шал-

ков, 1957). У взрослых УО равен 60—80 мл. Показатели МОК, отне-

сенные к массе тела ребенка (на 1 кг массы), с возрастом не увеличива-

ются, а, наоборот, уменьшаются. Таким образом, относительная величина

МОК сердца, характеризующая потребности организма в крови, выше у

новорожденных и у детей грудного возраста.

Ударный и минутный объемы сердца практически одинаковы у маль-

чиков и у девочек в возрасте от 7 до 10 лет (табл. 22). С 11 лет оба по-

казателя нарастают как у девочек, так и у мальчиков, по у последних они

увеличиваются более значительно (МОК достигает к 14—il6 годам у де-

вочек 3,8 л, а у мальчиков — 4,5 л).

Таким образом, половые различия рассматриваемых показателей ге-

модинамики выявляются после 10 лет. Кроме ударного и минутного объ-

емов, гемодинамику характеризует с е р д е ч н ы й и н д е к с (СИ — отно-

шение МОК к поверхности тела); СИ варьирует у детей в широких пре-

делах — от 1,7 до 4,4 л/м

, при этом связи его с возрастом не выявляется

(средняя величина СИ по возрастным группам в пределах школьного

возраста приближается к 3,0 л/м

Количество циркулирующей крови. В кровообращении участвует не

вся кровь организма. Известное количество ее задерживается в так назы-

ваемых кровяных депо (сосудах печени, селезенки, брюшной полости).

'Соотношение между количеством циркулирующей крови и количеством

крови в «кровяных депо» постоянно меняется. При повышении потреб-

ности организма в кислороде и питательных веществах из депо в цирку-

ляцию поступает дополнительная кровь. С возрастом количество циркули-

рующей крови относительно уменьшается (табл. 23).

В период полового созревания объем циркулирующей крови временно

увеличивается. Одной из причин уменьшения объема циркулирующей

крови с возрастом па 1 кг массы тела может быть снижение основного

обмена.

У детей в отличие от взрослых процентный объем плазмы больше, чем

процентный объем эритроцитов. Масса циркулирующей крови у мальчи-

ков несколько больше, чем у девочек. У мальчиков количество циркули-

рующей крови составляет 78,3 мл, у девочек — 74,8 мл на 1 кг массы

тела. Количество плазмы у мальчиков — 46,1 мл, у девочек — 44,2 мл на

1 кг массы тела (А. А. Маркосян, 1969).

Периферическое сопротивление. Кровь, поступающая из сердца во вре-

мя его сокращения в артериальную систему, встречает на своем пути

периферическое сопротивление, степень которого обратно пропорциональ-

на сечению сосудов. Периферическое сопротивление находится под

регулирующим влиянием нервной системы. Его величина зависит от функ-

ционального состояния артериол и капилляров воего тела. Главное сопро-

тивление в артериальной системе приходится на долю артериол. Измене-

ния периферического сопротивления играют большую роль в регуляции

кровоснабжения различных органов и в поддержании величины минут-

ного объема сердца па одном и том же уровне.

Измерение общего периферического сопротивления показывает вели-

чину нагрузки, приходящейся па левый желудочек сердца во время пре-

одоления кровью препятствия в артериолах.

По данным И. Н. Вульфсон (1967), у здоровых детей школьного воз-

раста отмечаются большие индивидуальные колебания общего перифери-

ческого сопротивления: от 0,6 до 2,4 условные единицы (метод тахоос-

циллографии). У детей 7—10 лет этот показатель выше, чем у детей в

возрасте 11 — 16 лет. Отмечается тенденция к снижению общего перифе-

рического сопротивления при увеличении массы тела; определенной зави-

симости от пола ребенка не выявлено (табл. 24).

Электрокардиограмма (ЭКГ) здоровых детей отличается от ЭКГ взрос-

лых и, кроме того, имеет свои специфические особенности в каждом

возрастном периоде. Эти особенности обусловлены различным анатоми-

ческим положением сердца в грудной клетке, различным соотношением

мышечных масс правого и левого желудочков, вегетативно-эндокринными

влияниями и другими, еще не полностью изученными факторами. Для де-

тей, особенно младшего возраста, характерна значительно выражен-

ная лабильность пульса.

У здоровых детей часто (в 94%) наблюдается синусовая аритмия (ды-

хательная). В фазе вдоха число сердечных сокращений увеличивается,

а в фазе выдоха — уменьшается. У детей грудного и раннего возраста

степень выраженности синусовой аритмии меньше, чем у детей старшего

возраста.

Продолжительность зубцов и интервалов ЭКГ у детей короче, чем у

взрослых. Часто встречаются отрицательные зубцы Т в III и правых

грудных отведениях, деформация начального желудочкового комплекса

<QRS в виде буквы W или М в III отведении, отрицательные, двухфазные

или сглаженные зубцы Р в III отведении. Нередко наблюдаются (особен-

но у детей раннего возраста) высокие заостренные зубцы Р, глубокие

зубцы Q (во II и III отведениях). Во II и III отведениях может наблю-

даться расщепление или узловатость зубца Р за счет физиологической

•асинхронны возбуждения правого (раньше) и левого (позднее) предсер-

дий.

С возрастом детей изменяется продолжительность интервалов R—R,

P—Q, Q—T, ширина желудочкового комплекса QRS. Чем моложе ребе-

нок, тем чаще ритм сердечной деятельности и тем короче интервалы ЭКГ.

С возрастом детей изменяется и высота отдельных зубцов ЭКГ в раз-

личных отведениях, особенно высота R и S, но диагностическое значение

имеет не абсолютная высота зубцов, а их взаимоотношение в различных

отведениях. Это взаимоотношение зависит от направления электрической

оси сердца.

Э л е к т р о к а р д и о г р а м м а н о в о р о ж д е н н ы х отличается нали-

чием относительной брадикардии (в первые дни), сменяющейся в после-

дующие дни тахикардией (А. Б. Воловик, 1952; Р. Э. Мазо, 1961). В пер-

вые дни частота сердцебиений равна 110—100 ударов в мипуту, в после-

дующие дни— до 135 в минуту. Продолжительность интервала P—Q, по

данным различных авторов, варьирует от 0,09 до 0,15 с, в среднем равна

0,11 с. Продолжительность комплекса QRS в среднем равна 0,05 с. Про-

должительность электрической систолы Q—Т в зависимости от частоты

ритма колеблется от 0,22 до 0,32 с. Зубец Р в стандартных отведениях

высокий, часто заострен. Отношение высоты зубца Р к высоте зубца R

в первых двух стандартных отведениях составляет 1 : 3. В правых груд-

ных отведениях встречается отрицательный зубец Р. Зубец Q в III отве-

дении часто глубокий (превышает

Д R).

Электрическая ось сердца, как правило, отклонена вправо: зубец R в

I отведении низкий, а в III отведении высокий, и, наоборот, зубец S

глубокий в I и мало выражен в III отведении. Могут наблюдаться зазуб-

рины зубца Rm. В грудных отведениях (Vi, V

) встречаются высокие

зубцы R и глубокие зубцы S (т. е. признаки, характерные у взрослых

для гипертрофии обоих желудочков). Зубец Т в стандартных отведениях

может быть снижен, двухфазен или отрицателен. В отведении Vi он двух-

фазен или отрицателен. В левых грудных отведениях снижен, может быть

отрицательным.

Э л е к т р о к а р д и о г р а м м а д е т е й р а н н е г о в о з р а с т а (до

2 л е т ) . Частота сердцебиений у детей раннего возраста равна 110—120

ударов в минуту. Продолжительность интервала Р—Q и комплекса QRS

несколько увеличивается по сравнению с новорожденными. Продолжи-

тельность интервала P—Q равна 0,1—0,12 с (до 0,15 с), продолжитель-

ность комплекса QRS — 0,04—0,07 с, продолжительность электрической

систолы Q—T — 0,24—0,30 с. Отношение высоты зубца Р к высоте зубца

R в первых двух стандартных отведениях уменьшается, составляя около

1:6, за счет увеличения высоты зубца R. Зубец Qm глубокий (более

[

U R), в правых грудных отведениях, как правило, отсутствует; в левых

грудных отведениях хорошо выражен, так же как и в однополюсных от-

ведениях от конечностей (aVR, aVL и aVF). По сравнению с тем, что

наблюдается у новорожденных, происходят некоторые изменения во вза-

имоотношении зубцов R и S в стандартных отведениях: увеличение вы-

соты зубца R[ и уменьшение зубца *S"i, а также изменение соотношения

зубцов Л и Г за счет некоторого увеличения зубца Т. Зубец Т в первых

двух стандартных отведениях составляет 7з или

]

Д зубца R.

Наряду с правым типом ЭКГ встречается нормальный и в редких слу-

чаях левый тип.

В правых грудных отведениях, так же как и у новорожденных детей,

наблюдается высокий зубец R, а в левых — глубокий S.

По данным Р. Э. Мазо (1961), для детей раннего возраста характерно

наличие низковольтных комплексов QRS одновременно в отведениях aVL

и aVF, чего не бывает у взрослых, и относительно высокий зубец R в

отведении aVR. В III отведении комплекс QRS может быть зазубрен.

Зубец Т в правых грудных отведениях (а иногда до отведения V4)

отрицателен, двухфазен или сглажен, что нередко сопровождается сме-

щением вниз интервала S—Т (у взрослых характерно для коронарной

недостаточности).

Э л е к т р о к а р д и о г р а м м а д е т е й д о ш к о л ь н о г о в о з р а с т а

(от 2 до 7 лет). Частота ритма сердечной деятельности у детей дошколь-

ного возраста— 95—100 ударов в минуту; по данным Р. Э. Мазо — в сред-

нем 92 удара в минуту.

Длительность интервала Р—Q составляет 0,11—0,16 с, в среднем —

0,13 с, продолжительность комплекса QRS — 0,05—0,08 с. Продолжитель-

ность электрической систолы — 0,27—0,34 с.

По сравнению с тем, что наблюдается у детей раннего возраста, про-

должается увеличение зубца R в первых двух стандартных отведениях

и увеличение зубца S в III отведении, а также увеличение зубца Т в

первых двух отведениях. Наблюдаются правый (чаще всего), нормальный

(реже) и редко левый типы ЭКГ. Наиболее часто встречается вертикаль-

ная электрическая позиция сердца, нередко — промежуточная. В правых

грудных отведениях высота зубца R уменьшается, а в левых грудных —

увеличивается. Зубец S по мере продвижения электрона влево уменьша-

ется. Отношение величины зубца Р к величине R в первых двух стандар-

тных отведениях еще более уменьшается (за счет уменьшения зубца Р

и увеличения зубца R) и равно 1:8; 1: 10, уменьшается глубина зубца Q

в стандартных отведениях. Зубец Q непостоянен, так же как и у детей

раннего возраста, в III стандартном отведении он может быть глубоким

(больше

U R)- Чаще, чем у детей раннего возраста, встречается зазубри-

вание комплекса QRS, особенно в III стандартном и правых грудных от-

ведениях (картина неполной блокады правой ножки пучка Гиса). Зубцы

Т в однополюсных грудных отведениях могут быть отрицательными, на-
чиная с Vi до V4. Так же как у детей раннего возраста, в правых грудных

отведениях может наблюдаться смещение интервала S—Т.

Э л е к т р о к а р д и о г р а м м а д е т е й ш к о л ь н о г о в о з р а с т а

(7—15 лет) приближается к ЭКГ взрослых, но имеет ряд характерных

•особенностей. К этим особенностям относятся все еще заметная лабиль-

ность пульса, выраженная синусовая аритмия, более короткая, чем у

взрослых, продолжительность интервала Р—Q, комплекса QRS. Частота
пульса колеблется в больших пределах (70—90 ударов в минуту). Про-
должительность интервала Р—Q равна 0,14—0,18 с, в среднем 0,14 с,
длительность комплекса составляет QRS 0,06—0,08 с, продолжительность
электрической систолы — 0,28—0,39 с (в зависимости от частоты сердеч-

ной деятельности). Соотношение величины зубцов R и S в стандартных
отведениях меняется в сторону еще большего увеличения зубца R в пер-

вых двух стандартных отведениях и уменьшения глубины зубца S. Соот-

ветственно этому чаще встречается нормальный тип ЭКГ, затем правый
и левый типы. Чаще всего, как и в предыдущей возрастной группе,

наблюдается вертикальная электрическая позиция сердца. Комплекс
QRSui может быть деформирован в виде буквы М или W. В правых груд-

ных отведениях снижается высота зубца i?, увеличивается глубина зуб-

:иа S. В левых грудных отведениях уменьшается глубина зубца S, а зубец

R остается высоким. Зубец Р в первых двух стандартных отведениях
положителен, в III стандартном отведении может быть отрицательным,

двухфазным или сглаженным. Отношение высоты зубца Р к высоте зубца
R в первых двух стандартных отведениях равно 1:8; 1:10. В правых
ТУДНьгх отведениях зубец Р может быть заостренным. Продолжитель-
ность зубца Р равна 0,05—0,1 с, в среднем 0,08 с. Зубец Q встречается

непостоянно, чаще всего в III стандартном отведении (где он может быть
глубоким и превышать

U величины зубца R), очень редко в I стандарт-

ном и в I грудном отведении. Его величина у детей школьного возраста
меньше, чем у дошкольников. Зубец Т в III стандартном и I грудном

отведениях может быть отрицательным. Отношение величины зубца Т
к зубцу Р равно 1 : 3 ; 1:4.

Фазовая структура механической систолы. Для суждения о функцио-

нальной способности сердца и понимания механизмов впутрисердечпой
гемодинамики большое значение имеет изучение фазовой структуры сер-
дечного сокращения (В. Л. Карпман, 1965; Н. Н. Савицкий, 1963, К. Уиг-
герс, 1957 и др.). Наиболее распространенным в клинике в связи с его

удобством и достаточной точностью является тголикардиографический ме-

тод количественного анализа основных фаз сердечного сокращения. Суть

его заключается в синхронной регистрации ЭКГ, Ф К Г и пульса с сонной
артерии и последующем определении длительности отдельных фаз меха-

нической систолы путем сопоставления во времени полученных кривых.

Продолжительность механической систолы и ее отдельных фаз в зави-

симости от частоты сердечных сокращений представлена в табл. 25.

Фонокардиограмма. Объективно регистрируя звуковые явления в серд-

це, фонокардиограмма (ФКГ) значительно дополняет аускультацию, по-
зволяет составить более полное представление о механической деятель-
ности сердца, состоянии внутрисердечной гемодинамики, клапанного
аппарата и миокарда. У здоровых детей на ФКГ постоянно регистриру-
ются I и II тоны сердца и непостоянно III, IV, V тоны, систолический и

.диастолический шумы. У большинства детей I тон сердца на ФКГ состо-

ит из 5—8 зубцов, неравных по амплитуде и периоду.

Изучение временных соотношений I топа и зубцов ЭКГ показало, что

у здоровых детей начальные малоамплитудные и низкочастотные осцил-
ляции I тона, как правило, регистрируются спустя 0,02—0,04 с после

:начала зубца Q на ЭКГ, а первые высокоамплитудные и высокочастотные

осцилляции — через 0,04—0,07 с (в среднем через 0,05 с) после зубца Q'

на ЭКГ (интервал Q—I тон). Величина этого интервала практически

не зависит от частоты сердцебиений, что доказано статистическим мето-

дом (М. К. Осколкова, 1967).

У детей младшего возраста (дошкольники и школьники 7—11 лет)

интервал Q—/ тон несколько короче (в среднем 0,05 с), чем у старших

школьников (в среднем 0,055 с). У большинства детей на ФКГ I топ

сердца состоит из 5—8 зубцов, неравных по амплитуде и периоду.

У многих здоровых детей па ФКГ отмечается расщепление I тона.

Чаще всего оно регистрируется на верхушке сердца и в 5-й точке. По

данным М. К. Осколковой, в дошкольном возрасте расщепление I топа

наблюдается у 42 % детей, в младшем школьном возрасте — у 22 %,

в старшем школьном возрасте — у 38% детей. Интервал между двумя

компонентами расщепленного I тона, как правило, равен 0,03—0,04 с

Длительность I тона у детей дошкольного возраста 0,11 ±0,016 с, у детей

младшего школьного возраста — 0,13 ±0,02 с, у детей старшего школь-

ного возраста — 0,13±0,019 с.

Второй тон сердца на ФКГ у здоровых детей, как правило, состоит из

3—4 зубцов. При сопоставлении во времени II тона с зубцами ЭКГ уста-

новлено, что у большинства здоровых детей (у 79%) начало II тона

наступает через 0,02 с после окончания зубца Т на ЭКГ. У 16% детей

начало II топа совпадает с окончанием зубца Т на ЭКГ и у 5% детей

П тон начинается раньше зубца Т па ЭКГ, но не более чем на 0,02 с

(М. К. Осколкова).

Расщепление II тона регистрируется у 64% детей дошкольного возра-

ста, у 48% детей младшего школьного возраста и у 68% детей старшего

школьного возраста. Интервал между двумя компонентами расщепленного'

II тона у здоровых детей не превышает 0,05—0,06 с, чаще равен 0,04 с.

Расщепление II тона объясняют неодновременным закрытием клапанов

аорты и легочной артерии и, следовательно, неодновременным напряже-

нием стенок аорты и легочной артерии. Чаще всего расщепление II топа

выявляется при фонокардиографии у детей в третьем межреберье слева

у края грудины.

Длительность II тона сердца в дошкольном возрасте равна 0,075 ±

0,017 с, в младшем школьном возрасте — 0,08 ±0,011 с, в старшем школь-

ном возрасте — 0,08±0,013 с (М. К. Осколкова).

Третий топ сердца регистрируется па ФКГ у здоровых детей в виде

1—2 зубцов малой амплитуды в низкочастотном (Г) и первом средне-

частотном (Mi) диапазонах, через 0,11 — 0,2 с, IB среднем через 0,14 с

(±0,014 с) после начала II тона. Длительность интервала между II и

III тоном не зависит от частоты ритма сердечной деятельности.

Местом наилучшей регистрации III тона является верхушка сердца.

У детей различных возрастных групп частота регистрации III тона не-

одинакова. По данным М. К. Осколковой, III тон был зарегистрирован в:

дошкольном возрасте у 64%, в младшем школьном возрасте — у 70%,,

в старшем школьном возрасте — у 52 % детей. Таким образом, у детей

старшего возраста III тон регистрируется реже, чем у младших детей.

Возможно, эта особенность объясняется худшей проводимостью вибра-

ций III тона к поверхности грудной клетки у старших детей в связи с

большей толщиной у них грудной стенки. Возможно, у младших детей

тонус сердечной стенки несколько слабее. В пользу этого говорит и не-

сколько большая амплитуда III тона у детей младшего возраста.

Как правило, III тон прослушивается только в горизонтальном поло-

жении ребенка в области верхушки сердца или на 1—2 см кнутри от

нее как глухой, короткий звук после II тона. Продолжительность его —

0,04-0,05 с.

Детальное изучение ФКГ показывает наличие систолического и диа-

столического шумов у многих здоровых детей. В дошкольном возрасте

-систолический шум регистрируется у 36% детей, в младшем школьном

возрасте — у 46 %, в старшем школьном возрасте — у 58 % детей.

Частота выявления другими авторами непатологического систолическо-

го шума у детей колеблется в довольно широких пределах. Очевидно, это

люжно объяснить как неодинаковым контингентом исследуемых детей,

так и разной методикой обследования (аускультация или фонокардиогра-

фия). По данным А. Б. Воловика (1952), М. С. Маслова (1953), Д. Д. Ле-

бедева (1952, 1959), основанным на аускультации, частота неорганиче-

ских систолических шумов увеличивается с возрастом. У дошкольников,

по данным А. Б. Воловика, частота неорганических шумов равна пример-

ло 10—12%, у детей младшего школьного возраста — 20—25%, а у под-

ростков— 30—40%. По данным М. С. Маслова, среди детей в возрасте

4—8 лет неорганические шумы отмечаются в 10%, а в возрасте 12—

16 лет частота их достигает 30—50%. По данным Mannheimer (1940),

основанным на фонокардиографии, систолический шум регистрируется

у 80—90% здоровых детей, по данным МсКее (1938) —у 90% и т. д.

На ФКГ систолический шум у здоровых детей, как правило, регистри-

руется только в первом среднечастотиом диапазоне (Mi). Он представлен

группой осцилляции, имеющих очень небольшую амплитуду, начинаю-

щихся сразу после I тона, а иногда наслаивающихся на осцилляции по-

следнего. У большинства детей систолический шум короткий, занимает

лишь первую треть систолы. Но у некоторых здоровых детей систоличе-

ский шум может быть более продолжительным, распространяясь на пер-

вую половину или

/з систолы, иметь форму «декресчендо» (постепенно

убывающей амплитуды) или «лентовидную» (с равномерными амплиту-

дами).

Четвертый, или предсердный, тон сердца регистрируется в низко- и

среднечастотиом диапазонах в виде 1 зубца, как правило, очень малой

амплитуды за 0,06—0,07 с до начала I тона и через 0,08—0,12 с после

начала зубца Р на ЭКГ. Наилучшее место его регистрации — второе и

третье межреберья у левого края грудины. Частота регистрации: у 32%

детей дошкольного возраста, у 36% детей младшего школьного возраста

и у 28% детей старшего школьного возраста.

Сравнительную редкость регистрации IV тона на паружной ФКГ, оче-

видно, можно объяснить лишь очень малой интенсивностью предсердпого

тона, благодаря чему его вибрации у многих детей даже не достигают

наружной поверхности грудной клетки. Продолжительность IV тона рав-

на 0,02—0,03 с.

Пятый тон сердца регистрируется в низко- и среднечастотных диапа-

зонах, на верхушке сердца, через 0,20—0,24 с после начала II тона и

через 0,8—0,1 с после начала III тона (чаще у детей младшего возраста).

Его продолжительность 0,03—0,05 с.

Кроме систолического шума, иногда у здоровых детей на ФКГ может

-быть зарегистрирован диастолический шум. Он регистрируется только в

среднечастотном диапазоне, преимущественно над сосудами (чаще над

легочной артерией, чем над аортой), сразу после II и III тона, в виде

осцилляции очень малой амплитуды небольшой продолжительности. Ме-

ханизм его возникновения, очевидно, аналогичен механизму возникнове-

ния систолического функционального шума.

Реограмма. Являясь кривой электропроводности тканей и органов, рео-

грамма косвенно отражает изменение величины их кровенаполнения во

времени. При регистрации реограммы аорты и легочной артерии

(Ю. Т. Пушкарь, 1961) может быть изучена динамика сокращения лево-

го и, что особенно ценно, правого желудочков сердца, при регистрации

реограммы печени — характер впутрипеченочного кровообращения. Рео-

энцефалограмма отражает характер церебральной гемодинамики, рео-

грамма сосудов конечностей — особенности периферического кровообра-

щения (А. А. Кедров, А. И. Науменко, 1949, 1954; Ю. Т. Пушкарь, 1961,

п др.; Golzer, Polzer, Marko, 1945). Кроме изучения формы реографиче-

ских кривых (качественный анализ), применяется количественный ана-

лиз разнообразных параметров реограммы, которые дают представление

о величине и скорости притока и оттока крови в данной области. Количе-

ственный анализ реограммы имеет даже большее значение, чем качест-

венный. Некоторые количественные реографические показатели здоровых

детей (нормативы) приведены в табл. 26.

При анализе реогепатограммы определяются следующие количествен-

ные параметры:

Ис — индекс систолический: отношение высоты амплитуды кривой к

высоте калибровочного импульса (в мм), величина которого равна ОД Ом

(отражает величину притока крови в печень во время систолы);

Ид — индекс диастолический реограммы (отражает величину оттока

крови во время диастолы);

Qx — время распространения реографической волны (зависит от силы

сердечного сокращения, состояния сосудистой системы и роста исследу-

емого) ;

ХА — продолжительность подъема систолической волны (характеризу-

ет пульсовое кровенаполнение органа и способность сосудов к растяже-

нию под воздействием притекающей к ним крови);

В/А — отношение высоты диастолической волны В к высоте систоличе-

ской волны А;

b/а — отношение протяженности диастолической части волны к систо-

лической;

СП и ДП — систолический и диастолический показатели;

— и — , где КК — длительность сердечного цикла.

к к

кк

4 Детская торакальная хирургия 49

4П — амплитудно-частотный показатель, отражает интенсивность (кро-

вотока через исследуемую область в единицу времени (Ис/RR).

Аналогичные показатели используются при анализе и реоэнцефалограм-

мы и реовазограммы конечностей.

РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКИЕ И РАДИОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Рентгенологические методы исследования нашли повсеместное распро-

странение и в настоящее время являются основными в диагностике за-

болеваний органов грудной полости у детей. Нередко у одного и того же-

ребенка приходится сочетать несколько рентгенологических методов, что-

бы поставить правильный диагноз. Общий принцип использования рент-

генологических методов диагностики — от простого к сложному, т. е. сна-

чала применяют наименее травматичные, наиболее безвредные и инфор-

мативные способы исследования, а затем, в случае необходимости, более-

сложные. Рентгенологические методы исследования подразделяют на кон-

трастные и бесконтрастные. К бесконтрастным методам относят обзор-

ную и прицельную рентгеноскопию, рентгенографию, томографию, рент-

генокимографию, к контрастным методам — бронхографию, ангиокардио-

пульмоыографию, медиастинографшо и пр.

Рентгеноскопия до последнего времени не потеряла своего значения при

диагностике заболеваний и пороков развития органов грудной полости у

детей, несмотря на отчетливую тенденцию рентгенологов и хирургов к

расширению производства рентгенограмм, позволяющих значительно

уменьшить лучевую нагрузку, более отчетливо выявляющих отдельные

мелкие детали патологии и дающих возможность более объективно оце-

нить наступающие изменения в динамике. Вместе с тем с помощью рент-

генографии нельзя определить ряд функциональных рентгенологических

симптомов, характерных для нарушения бронхиальной непроходимости,

функции диафрагмы и пр.

Рентгенографию (рентгеноскопию) производят в прямой, боковой и при

необходимости — в косой проекции. При подозрении на наличие экссуда-

та в плевральной полости, определении размеров абсцесса и пр. широко»

используют рентгенографию в латеропозиции на больном или здоровом

боку.

Обзорную рентгенографию (рентгеноскопию) при заболеваниях органов,

грудной полости чаще производят в вертикальном положении больных.

Для уменьшения лучевой нагрузки на персонал во время рентгеногра-

фических исследований детей отечественной промышленностью выпуще-

ны специальные приспособления, в которых фиксируют ребенка.

Обзорная рентгеноскопия и рентгенография являются решающими ме-

тодами в определении плана дальнейшего обследования больного. Не-

редко обзорной рентгенографии (рентгеноскопии) бывает достаточно для

установления диагноза, и нет необходимости прибегать к другим рентге-

нологическим методам диагностики (эмпиема плевры, ложная киста

и пр.).

Значительно расширяет возможности рентгенологического метода диа-

гностики томография, которая позволяет не только более правильно судить

о состоянии паренхимы легкого, но и уточнить локализацию и характер

опухолевидного образования легкого и средостения. С помощью томогра-

фии можно диагностировать наличие некоторых пороков и апомалий

развития легкого (трахеобронхомаляция, трахеальпый бронх и пр.).

Перечисленных выше методов диагностики иногда бывает недостаточно-

для более детального определения локализации и характера найденных

изменений и, следовательно, хирургической тактики. В этих случаях при-

меняют контрастные методы диагностики.

Бронхография

Впервые бронхографию в клинической практике произвел Jackson

(1918). Он использовал для бронхографии порошкообразный висмут и

вводил его в трахео-бронхиальное дерево через бропхоскоп. В нашей стра-

не первое сообщение о применении бронхографии принадлежит С. А. Рейн-

бергу и Я. Б. Каштану (1924). В дальнейшей разработке бронхографии

большое значение имели работы Б. И. Брюма (1959), М. Б. Дрибинского

(1955, 1959, 1961), Е. Л. Кевеша (1952) и многих других авторов.

Введение в клиническую практику методов бронхографии под наркозом

значительно расширило применение бронхографии у детей. Возраст ре-

бенка в настоящее время не является противопоказанием к бронхогра-

фии. С успехом применяют бронхографию и у новорожденных при нали-

чии показаний к этому методу исследования.

Особенности проведения бронхографии у детей освещены в работах

Л. С. Розенштрауха и М. Н. Степановой (1957), И. Г. Климкович с соавт,

(1963), Т. Н. Горбулевой с соавт. (1966) и др. Наиболее полно основ-

ные аспекты бронхографического метода исследования у детей разра-

ботаны В. А. Климаиским в его монографии «Бронхография у детей»

(1964).

О б е з б о л и в а н и е . Согласно данным, приведенным в литературе,

у детей применяют различные методы обезболивания бронхографии:

местную анестезию, потенцированный барбитуровый наркоз, интубаци-

онпый наркоз с мышечными релаксантами, эфирный, хлороформный и

фторотановый наркозы (А. И. Гриыгольд, 1965; Г. Л. Феофилов, 1965;

В. А. Климанский, 1965; Р. Б. Франтов, 1965; Lefebre e. а., 1956; Сге-

mer e. а., 1965, и др.).

По данным Cremer, Autier и Gerbeaux (1965), описавшим 1544 брон-

хографических исследования у детей в возрасте от 2 мес до 16 лет, пре-

имуществами обладает местная анестезия. По методике этих авторов носо-

вой ход и носоглотку опрыскивают 1% раствором тетракаина. С наступ-

лением анестезии в носовой ход вводят катетер, затем при помощи прямой

ларингоскопии трахею опрыскивают 1% раствором тетракаина и катетер

щипцами продвигают в трахею. По катетеру дополнительно вводят 0,5 мл

анестетика для анестезии терминальных бронхов. Прекращение кашля

служило признаком достаточной анестезии. У детей старшего возраста

особенностью методики было то, что катетер устанавливали в трахее пу-

тем ларингоскопии с помощью зеркала. Проведение катетера в соответ-

ствующий бронх выполняли под контролем экрана.

В настоящее время большинство авторов считают, что в педиатрической

практике методом выбора является общая анестезия. Достижения совре-

менной анестезиологии позволили снизить процент осложнений при про-

ведении бронхологических диагностических процедур.

У детей раннего возраста бронхография может быть выполнена под

масочным фторотановым наркозом (Р. Б. Франтов, 1965). Методика за-

ключается в том, что индукция и поддержание анестезии осуществляются

через маску аппарата для ингаляционного наркоза. Поток кислорода че-

рез фторотек в 2 раза превышает минутный объем дыхания ребенка.

Это обеспечивает постоянную подачу паров фторотана при негерметич-

ном прилегании маски к лицу ребенка. После достижения первого уровня

хирургической стадии наркоза путем прямой ларингоскопии голосовые

связки и слизистую трахео-бронхиального дерева анестезируют 10% рас-

твором новокаина. После этого управляемый катетер для введения конт-

растного вещества проводят через нижний носовой ход в трахею. Эффек-

тивное обезболивание позволяет выполнить всю процедуру при самостоя-

тельном дыхании ребенка.

Методика инсуффляциопного способа фторотанового наркоза при брон-

хографии у детей заключается в том, что по достижении стадии наркоза

4* 51

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 3