Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 1

ПРЕДИСЛОВИЕ

За последние годы достигнуты значительные успехи в изучении патоло-

гии органов грудной клетки у детей. Достижения эмбриологии, кардиоло-
гии, пульмонологии, биохимии, морфологии, микробиологии и других погра-
ничных дисциплин позволили пересмотреть многие положения об этиоло-
гии и патогенезе болезней органов грудной клетки с учетом анатомических

и физиологических особенностей детского организма. Новые данные полу-
чены при изучении пороков развития органов грудной полости, являющих-

ся частой причиной развития острых и хронических заболеваний.

Достижения анестезиологии, клинической патофизиологии и хирургии

позволили пересмотреть взгляды на сроки и объем хирургических вмеша-
тельств у детей. Наметилась выраженная тенденция к выполнению хирур-

гических коррекций у детей младшей возрастной группы. В связи с изуче-
нием особенностей развития компенсаторных процессов детского организ-
ма при хирургической патологии органов грудной полости подверглись
пересмотру взгляды на методы восстановления нарушенного гомеостаза в
дооперационный и послеоперационный периоды.

Оперативные вмешательства у детей на пищеводе, сердце, магистраль-

ных сосудах, легких, плевре, диафрагме стали достоянием отдельных вы-
сококвалифицированных учреждений и не нашли широкого распростра-
нения в практике.

Исходя из изложенного, было решено подготовить книгу для хирургов,

занимающихся торакальной патологией у детей.

Академик АМН СССР В. И. СТРУЧКОВ

Профессор А. Г. ПУГАЧЕВ

Общая часть

КРАТКИЙ ОЧЕРК ПОСТНАТАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

Органы дыхания

Органы дыхания, как и другие системы и ткани, у детей имеют ряд

топографо-анатомических особенностей, которые обусловливают отличи-

тельные особенности клинического течения, диагностики и определения

лечебной тактики при многих заболеваниях легких. Знание особенностей

органов дыхания важно и для правильного выбора сроков и характера

оперативного вмешательства, обезболивания и послеоперационного веде-

ния больных.

В целом органы дыхания у детей отличаются нежностью тканей, сочно-

стью слизистой оболочки, богатством лимфатических и кровеносных со-

судов, несовершенством ответной реакции на инфекцию, имеют незакон-

ченное анатомо-гистологическое строение и меньшие размеры, чем у взрос-

лых (А. И. Струков, 1933). Эти отличительные особенности более резко

выражены у детей младшего возраста; с возрастом они постепенно сгла-

живаются.

Грудная клетка. Как вся система органов дыхания, грудная клетка бо-

лее интенсивно развивается в течение первых 3 лет жизни ребенка. В по-

следующем рост несколько замедляется и вновь усиливается в период по-

лового созревания (Ф. И. Валькер, 1936, 1951; И. М. Островская, 1958,

и др.).

Область носа и носоглоточного пространства. У ребенка эта область по

размерам мала, что обусловлено возрастным недоразвитием всей лицевой

части черепа. Нос у новорожденных короткий, плоский, широкий, слегка

вздернут вверх, носовые ходы узкие, нижний носовой ход в первые меся-

цы жизни отсутствует или развит рудиментарно. Хрящевая часть носа

растет быстрее костных отделов. Носовые ходы увеличиваются в основном

за счет роста верхней челюсти и достигают наибольшей величины к 13—

15 годам, средний носовой ход постепенно становится извилистым.

Слизистая оболочка носа имеет очень нежное строение и богата крове-

лосными сосудами. Соединительная ткань полости носа, лежащая под

слизистой оболочкой, богата клеточными ядрами. В подэпителиальной

области отсутствует лимфоидная ткань.

Добавочные пазухи носа у детей развиты слабо. Наиболее развита гай-

морова полость у новорожденного, у которого она представляет собой

углубление в латеральной стенке носового хода. Наиболее заметное уве-

личение ее в объеме наступает только с 2-летнего возраста. К 8—9 годам

она достигает скулового отростка верхней челюсти, а к 14 годам дно ее

опускается до нижнего уровня носовой полости.

Лобные пазухи в основном начинают развиваться с 2 лет; к 5 годам

жизни ребенка они достигают размеров горошины и окончательно сфор-

мировываются к 15 годам.

В связи с недоразвитостью придаточных полостей носа у детей раннего

возраста воспалительные процессы со слизистой оболочки носа очень

редко переходят на эти полости.

Носоглоточная область богата лимфатическими сосудами, которые об-

разуют обширную сеть. Здесь часто развивается инфекгция. При возник-

новении воспалительного процесса в области носа и носоглоточного про-

странства происходит набухание слизистой оболочки, сужение и без того

узких верхних воздухоносных путей, которые ведут к резкому нарушению

акта дыхания.

Гортань. У детей гортань имеет округлую форму. Она располагается

относительно высоко, размер ее увеличивается по мере роста и развития

ребенка (В. А. Гедговд, 1900). Хрящи, образующие гортань, очень нежны

и эластичны. Надгортанник широкий, короткий и расположен ближе к

корню языка, чем у взрослых. Слизистая оболочка гортани нежная и име-

ет большое количество клеточных элементов и кровеносных сосудов.

Наиболее интенсивный рост гортани отмечается на протяжении первых

2 лет жизни, а затем в период от 14 до 16 лет. Отмечено, что по интен-

сивности не все отделы гортани растут одинаково. Окончательное разви-

тие их происходит в разное время. До 3-летнего возраста форма и длина

гортани у девочек и мальчиков почти одинакова. Начиная с 3 и до 16 лет

гортань у девочек несколько меньше, чем у мальчиков, угол соединения

щитовидного хряща у девочек больше, чем у мальчиков. С 3—5-летнего

возраста у мальчиков наиболее быстро увеличиваются передне-задние

размеры гортани.

Голосовая щель. У детей голосовая щель узкая. Голосовые связки у

новорожденных плоские, короткие и расположены относительно высоко.

Слизистая оболочка богата кровеносными сосудами и лимфоидной тка-

нью, склонна к отечным реакциям, чем и объясняется развитие отека

голосовых связок при сравнительно небольшой травме, в том числе и при

проведении интубационпого наркоза. С 3-летнего возраста, особенно у

мальчиков, угол между пластинками щитовидного хряща становится более

острым, что является одной из причин наступления стенотических явле-

ний гортани при травмах и воспалительных процессах.

Трахея. У детей первых месяцев жизни трахея имеет воронкообразную

форму и располагается относительно выше, затем постепенно принимает

форму конуса, а после 25 лет — цилиндрическую форму (рис. 1). В ран-

нем детском возрасте трахея расположена несколько глубже от поверх-

ности кожи, что объясняется хорошо развитой подкожной клетчаткой.

Хрящевая часть передней стенки, состоящей из трахеальных колец, мень-

ше, чем задняя стенка, состоящая из соединительной мембраны. У взрос-

лых это соотношение обратное. Длина трахеи увеличивается с возрастом

ребенка. Более быстрый рост ее происходит в течение первых 6 мес жиз-

ни. Длина трахеи у новорожденных равняется 3,2 см, у детей 2 лет —

5,04 см, 10 лет — 6,3 см, 16 лет — 7,13 см, а у взрослого — 9,1 см

(В. А. Гедговд, 1900).

Трахея у взрослых начинается на уровне VI—VIII шейных позвонков,

у грудных детей — на уровне IV шейного позвонка, а бифуркация — на

уровне тел II — III грудных позвонков, затем постепенно наблюдается

опускание ее. У детей 1 — 7 лет бифуркация располагается на уровне

III—IV грудных позвонков, к 8 годам она опускается до тела V грудного

позвонка и остается на этом уровне на протяжении всей жизни человека

(В. А. Гедговд, 1900; И. Р. Лагунова, М. С. Лейчик, 1948). Слизистая

оболочка трахеи выстлана очень нежным однослойным эпителием и бога-

та кровеносными сосудами и клеточными элементами. У новорожденных

количество слизистых желез мало, что обусловливает относительную су-

хость слизистой оболочки трахеи. У детей раннего возраста лучше разви-

та мышечная ткань, чем эластичная.

Приведенные выше анатомические особенности гортани и трахеи объ-

ясняют некоторые клинические факты. Например, ввиду эластичности

хрящей гортани и трахеи у детей почти никогда не наблюдают их разры-

вы. В то же время даже небольшое сдавление извне опухолью или воспа-

лительным процессом обусловливает стенотические явления.

Бронхи. У новорожденных общее число хрящевых колец такое же, как

и у взрослых. Правый главный бронх шире и отходит от трахеи под

более тупым углом, чем левый, и является как бы непосредственным

продолжением трахеи. Этим объясняется более частое попадание инород-

ных тел в просвет правого бронха. С возрастом правый главный бронх

растет быстрее, чем левый. Наиболее интенсивный рост длины бронхов

происходит в первые 3 мес жизни ребенка и в период полового созревания

(14—16 лет).

Слизистая оболочка бронхиального дерева у детей богата кровеносны-

ми сосудами. Хрящи бронхов мягкие, эластичные, податливые и легко

могут быть сдавлепы извне опухолью (Ф. И. Валькер, 1951; Д. Д. Лебе-

дев, П. А. Пономарев, 1953).

Легкие у детей отличаются от легких взрослых по своему расположе-

нию, форме, весу и объему. Для каждого возраста характерны свои по-

казатели.

Благодаря симметричному расположению сердца в грудной клетке у

детей разница в объеме и весе между правым и левым легким менее зна-

чительная, чем у взрослых.

Процесс развития отдельных долей легких идет неравномерно. Так,

у детей до 3-месячного возраста верхняя доля левого легкого развита

относительно хуже других отделов: верхняя и средняя доля правого лег-

кого почти одинаковы по размерам, а нижняя доля больше суммы раз-

меров верхней и средней долей. В левом легком обе доли почти одинаковы

по величине. Для других возрастов эти размеры меняются. Междолевые

щели у детей раннего возраста выражены слабо, и нередко средняя доля

правого легкого почти сливается с верхней, чего не наблюдается у взрос-

лых.

Отличительрюй особенностью легкого у детей является обильное коли-

чество кровеносных, лимфатических сосудов и узлов, которые более бо-

гаты межуточной тканью, чем у взрослых. Поэтому легкие у детей более

полнокровны и менее воздушны. Этим и объясняется выраженная на-

клонность детей к развитию ателек-

тазов легких, пневмонии и гипостати-

часким явлениям ((В. И. Гольдина,

1952; Ю. Ф. Домбровская, 1957; Sway-

ег, 1960, и др.). У детей корни пра-

вого и левого легких также развива-

ются неодинаково: корень правого лег-

кого растет быстрее и располагается

выше (на уровне V—VI грудных по-

звонков), а корень левого, который ра-

стет медленнее, находится на уровне

VI—VII позвонков.

Плевра. У детей раннего возраста

плевра очень нежная, и поэтому при

односторонних пневмотораксах в ре-

зультате разрыва медиастинальной

плевры может наблюдаться пневмото-

ракс с другой стороны (рис. 2). У ре-

бенка 5-летнего возраста париетальная

плевра свободна и легко отслаивается

от грудной клетки на всем протяжении

(Ф. И. Валькер, 1961). Очаговое струк-

турное развитие плевры в виде обра-

зования новых клеточных элементов и

превращение отдельных слоев в зрелую

ткань происходит до 5-летнего возраста,

а в последующие годы значительных

изменений не отмечается (Э. Л. Рабино-

вич, 1953).

Диафрагма. Отличительной возраст-

ной особенностью диафрагмы является

значительное преобладание у ребенка мышечной части над сухожильной.

Чем ребенок старше, тем сухожильная часть его диафрагмы становится:

больше (Ф. И. Валькер). В раннем возрасте обычно хорошо выражены гру-

динно^еберные и пояснично-ребериые треугольники, именуемые соответ-

ственно щелью Ларрея и треугольной щелью Богдалека. Отсутствие всякого

дефекта в грудигано-реберном отделе диафрагмы наблюдают лишь в 13%

случаев, а у остальных детей остаются своеобразные дефекты треуголь-

ной формы, где серозные оболочки брюшной и грудной полостей, раз-

деленные тонким слоем рыхлой клетчатки, соприкасаются между собой.

Таким образом, возникают «слабые» треугольные участки, чаще всего

справа. С возрастом наблюдается закономерное уменьшение размеров

пояснично-реберных треугольников. У новорожденных детей благодаря

большим размерам левой доли печени территория соприкосновения ее с

нижней поверхностью диафрагмы относительно велика: граница эта вы-

ходит за левую сосковую линию, но уже к первому полугодию она сме-

щается до левой парастернальной (Ф. И. Валькер).

У детей 1-го года жизни правый купол диафрагмы проецируется на

VII—IX грудной позвонок, у 5-летних — на IX—X позвонок, у детей

старше 7 лет — на X—XI позвонок. Левый же купол диафрагмы проеци-

руется на один позвонок ниже. Однако высота стояния диафрагмы у де-

тей подвержена большим индивидуальным различиям. На уровень ее

расположения оказывают влияние внутрибрюшное давление, степень на-

полнения полых органов — желудка, кишок. Особенно подвижна диафраг-

ма у новорожденных, так как мышечные пучки ее тонки, а сухожильная

часть развита слабо и относительно мала.

У грудных детей ножки диафрагмы еще слабо дифференцированы.

Лишь с возрастом границы между ними становятся более отчетливыми.

Медиальные ножки у детей плотно охватывают пищевод, в то время как

у взрослых наблюдается более свободное его положение в области пище-

водного отверстия. Последнее в большинстве случаев располагается влево

от аортального отверстия, но иногда занимает срединное положение и да-

же может оказаться справа. Размеры пищеводного отверстия у детей до

1 года определяются в пределах 0,5—1,6 см, от 2 до 3 лет — 0,6—2 см,

от 3 до 7 лет — 0,7—2,3 см, от 7 до 10 лет — 0,8—2,6 см, старше 10 лет—

от 0,7 до 2,5 см (С. Я. Долецкий, 1956).

Дыхательная функция диафрагмы определяется активным участием в

механизме легочной вентиляции в качестве основной мышцы, осуществля-

ющей вдох. До 3 лет у детей отмечается чисто диафрагмальный тип ды-

хания. В сфере влияния дыхательных движений диафрагмы находятся

целиком оба легкие, за исключением периферических отделов верхних

долей.

Различия формы и положения зобной железы представлены на рис. 3.

Сердце

Размеры, форма и положение сердца имеют выраженные возрастные

особенности. У новорожденных грудная клетка широкая и короткая, диа-

фрагма и сердце располагаются сравнительно высоко. Размеры сердца по

отношению к объему грудной клетки увеличены в основном в поперечни-

ке. Оно имеет шаровидную форму, что определяется значительными раз-

мерами предсердий и правого желудочка (В. И. Пузик, А. А. Харьков,

1948). С ростом ребенка высота грудной клетки увеличивается и превы-

шает ее поперечник. Сердце постепенно опускается, увеличивается его

длинник, происходит увеличение левых отделов. Это в особенности касает-

ся увеличения массы * левого желудочка, происходящего значительно бы-

стрее, чем правого: в возрасте 6 мес масса левого желудочка обычно уже

почти в 2 раза превышает массу правого желудочка (А. А. Фальк, 1901)

(табл. 1). В связи с этим верхушка сердца постепенно образуется левым

желудочком, а не обоими желудочками, что довольно часто наблюдается

у новорожденных (А. Б. Воловик, 1952).

Изменения формы сердца обусловлены неравномерным ростом пред-

сердий и желудочков. Если в течение 1-го года жизни предсердия растут

быстрее желудочков, то на 2-м году их рост выравнивается; на 10-м году

жизни начинается отставание в росте уже предсердий, которое продол-

жается до тех пор, пока сердце не приобретает пропорции взрослых. Этому *

также способствует смещение верхушечного толчка из четвертого меж-

реберья в пятое, которое завершается к 1

годам (В. И. Пузик,

А. А. Харьков, 1948).

Масса сердца новорожденного, по А. Ф. Туру, равна в среднем 23,6 г.

К 1-му году эта величина удваивается, к 3 годам утраивается, на 5-м году

жизни увеличивается в 4 раза, к 10 годам — в ' б раз, а к 16 годам —

в 11 раз (Л. Г. Исраэлян, 1959). Если у новорожденного масса сердца

В связи с вводимыми стандартами (СИ) вместо «вес желудочка», а также «вес

тела» надо писать «масса желудочка», «масса сердца», «масса тела», ибо термин «вес»

допустим тогда, когда речь идет о силе тяжести, которая выражается в ньютонах.

См. «Справочная книга корректора и редактора». М., «Книга, 1974, с. 73.

составляет 0,76% по отношению к массе тела, то в дальнейшем более

быстрое увеличение массы тела приводит к уменьшению этого соотноше-

ния до 0,38% в возрасте 5—6 мес. В 1-й год это соотношение составляет

0,48—0,50 и в последующем не претерпевает существенных изменений,

свидетельствуя о том, что нарастание массы тела и сердца идет парал-

лельно (А. Ф. Тур, 1955).

Наряду с увеличением массы сердца наблюдается постепенный его рост

в длину, ширину и толщину, что значительно быстрее происходит на 1-м

году жизни. Рост сердца у девочек заканчивается почти полностью к

16 годам, а мальчиков — к 20 годам (А. Б. Воловик, 1952).

С возрастом происходит изменение толщины стенок обоих желудочков.

У новорожденных разница в толщине небольшая и составляет 1,3:1,

по уже к концу 1-го месяца жизни наблюдается увеличение толщины

стенки левого желудочка и небольшое уменьшение правого желудочка,

так что соотношение составляет 2,3 : 1. В дальнейшем увеличение данного

соотношения происходит за счет увеличения толщины стенки левого

желудочка, тогда как толщина стенки правого желудочка растет очень

медленно. К 1-му году соотношение составляет 2,8 : 1, к 5 годам — 3,4: 1,

к 15 годам — 3,9 : 1 (iSchulz, Giordano, 1962).

Соотношение окружностей трикуспидального и митрального отверстий

у новорожденных составляет в среднем 1,15 : 1. С ростом сердца это со-

отношение меняется незначительно и в возрасте 15 лет составляет 1,3 : 1

(Schulz, Giordano; табл. 2). Периметр легочной артерии во всех возраст-

ных периодах превышает периметр аорты па 1—5 мм (Е. К. Жукова,

1954). С нарастанием общей массы тела и сердца увеличивается и объем

сердца. Согласно данным Е. А. Аркипа (1948), он составляет у новорож-

денных 22 мл

, к концу 1 года жизни — 42 мл

, 7-го года — 90 мл

в 13—14 лет — 130 мл

, в 15—19 лет — 250 мл

и у взрослого — 280 мл

Одновременно с изменениями формы, размеров и положения сердца,

происходящими в течение определенного периода после рождения ребен-

ка, наблюдается и анатомическая дифференцировка миокарда, которая

особенно выражена в первые 2—3 года жизни. С возрастом постепенно

увеличиваются размеры мышечных волокон и довольно быстро меняется

их форма. Округлые формы миокардиальных волокон, отмечаемые в раннем

возрасте, сменяются уже к 4-му году волокнами полигональной формы.

Нарастание количества миофибрилл начинается вскоре после рождения,

а к 3-му году они в большом количестве располагаются не только на пе-

риферии, но и в центральных частях волокна. Между мышечными во-

локнами происходит разрастание соединительной ткани, которая посте-

пенно превращается в хорошо выраженную сеть ащирофильных фибрилл,

окутывающих каждое мышечное волокно (Н. Н. Кочетков, 1933). Окон-

чательное формирование гистологических структур миокарда, свойствен-

ных взрослому человеку, заканчивается примерно к 20 годам.

В развитии кровообращения еердца М. С. Толгская (1946) выделяет

три периода: до 2 лет, характеризующийся рассыпным типом распреде-

ления сосудов; от 2 до 6 лет — переходный тип; от 6 лет до взрослого

состояния, когда наступает магистральное распределение сосудов.

После рождения ребенка с первым его дыханием происходят измене-

ния в системе кровообращения (рис. 4, 5). В. И. Бураковский и Б. А. Кон-

стантинов (1970) отмечают, что основные изменения гемодинамики за-

ключаются в следующем: 1) возникновение легочного капиллярного кро-

вотока — функциональное образование второго круга кровообращения;

2) прекращение плацентарной циркуляции; 3) постепенное закрытие
естественных эмбриональных коммуникаций и обособление кругов кро-

вообращения.

С началом дыхания наступает снижение сосудистого сопротивления

легких, давления в легочной артерии и правых отделах сердца, увеличи-

вается легочный кровоток и повышается давление в левых отделах сердца

и аорте (Dawes e. а., 1953). В течение ближайших часов или дней после

рождения закрываются овальное отверстие и боталлов проток. Однако

анатомическое заращение их происходит между 5 и 7 месяцами

(Г. Н. Александров, В. Ф. Даминова, 1959; И. С. Деркачев, 1964), хотя,

по мнению Taussig, у большинства младенцев заращение протока завер-

шается к концу 3-го месяца.

Пищевод

Пищевод расположен в заднем средостении, клетчатка которого в пер-

вые годы жизни ребенка рыхлая, с небольшим количеством жира. Осо-

бенно хорошо выражен слой рыхлой предпищеводной клетчатки в ниж-

них отделах средостения. Связки средостения у маленьких детей чрез-

вычайно нежны и не являются препятствием к смещению органов.

У старших же детей клетчатка становится более плотной, богатой жиро-

выми включениями, а связки пищевода и аорты лучше выражены.

Пищевод условно принято подразделять на три зоны: 1) от места на-

чала его до верхнего края дуги аорты; 2) от верхнего края дуги аорты

до нижнего края левой нижней легочной вены; 3) от левой нижней ле-

гочной вены до кардпальной части желудка. В первую зону входит шей-

ный отдел и верхняя часть грудного отдела пищевода, во вторую — средняя

часть грудного отдела, в третью — нижняя часть грудного отдела, над-

диафрагмальная и брюшная части пищевода.

У детей раннего возраста пищевод слегка сжат в передне-заднем на-

правлешш, просвет его постепенно увеличивается книзу и вблизи желуд-

ка оканчивается воронкообразным расширением. Место перехода глотки

в пищевод у новорожденных проецируется на III—IV шейный позвонок,

у 2-летних — между IV и V позвонком, к 10 годам начальный отдел его

смещается до уровня V—VI, а к 15 годам — до VI—VII шейного позвон-

ка. Грудной отдел пищевода в первые годы жизни простирается от I

грудного позвонка (или от яремной выре%ки) до X, у детей старше

10 лет — от II до X грудного позвонка.

Физиологические сужения пищевода у маленьких детей выражены сла-

бо. По Н. И. Ансерову (1968), несколько отчетливее определяется верх-

нее сужение, расположенное на уровне перстневидного хряща. А. Н. Шка-

рпн (1967) же считает, что в раннем возрасте более других выражено

нижнее сужение, находящееся на 0,5—1 см выше пищеводного отверстия

диафрагмы.

Изгибы пищевода в сагиттальной плоскости возникают в процессе вну-

триутробного развития в связи с появлением физиологических искривле-

ний позвоночника. Отношение длины туловища к длине пищевода у

детей 1-го года жизни выражается пропорцией 1 : 0,53. До 2 лет увеличе-

ние этих размеров идет равномерно, в последующие годы пищевод по-

степенно отстает от роста туловища и соотношение указанных пропорций

у взрослых становится равным 1 : 0,27. Абсолютная длина пищевода у но-

ворожденных составляет в среднем 10 см, у детей 1 года — 12 см, к 5 го-

дам она становится равной примерно 16 см, к 10 годам — 18 см и к

15 годам — около 19 см. Поперечный диаметр пищевода до 2 мес равен

0,7—0,8 см, у 2-летпих — около 1 см, а к 12 годам — 1,2—1,5 см. Однако

указанные размеры имеют индивидуальные колебания в каждой возраст-

ной группе. Например, длина пищевода новорожденного может варьиро-

вать от 11 до 17 см, что зависит не только от роста ребенка, но и от то-

иуса стенки пищевода. Наиболее изменчива длина брюшного отдела, ко-

торая у новорожденных может колебаться в пределах от 0,3 до 1,4 см

а у детей старше 10 лет — от 0,4 до 3,4 см.

Внутренняя поверхность пищевода у новорожденных гладкая. Слизи-

стая оболочка и подслизистый слой богаты кровеносными сосудами и

клеточными элементами, мышечные слои (круговой и продольный) вы-

ражены слабо. К 2—2Уг годам на стороне слизистой оболочки появляется

отчетливая складчатость, заметно утолщаются эпителиальный и мышеч-

ный слои (особенно круговой), в нижних отделах пищевода появляются

трубчатые железы. В дальнейшем дифференциация слоев пищевода уси-

ливается (А. Н. Шкарин, 1967).

Места отхождения и количество пищеводных артерий у детей весьма

изменчивы. Как правило, к шейному отделу пищевода сосуды подходят

сегмеитарпо с обеих сторон от нижних щитовидных артерий. При этом

ветви, идущие от верхней трети артерии, имеют значительно меньший

калибр, чем от средней и нижней трети ее. Последние подходят к пи-

щеводу медиально, под углом, близким к прямому. Вступая в его степку,

артерии делятся на восходящую и нисходящую ветви и анастомозируют

с одноименными сосудами противоположной стороны. Артерии грудного

отдела верхней зоны подходят к боковым поверхностям органа также от

нижних щитовидных артерии; в средней зоне — к передней поверхности,

начинаясь, как правило, от бронхиальных артерий. В грудном отделе

нижней зоны артерии вступают в стенку пищевода со всех сторон, отходя

главным образом от передней и боковой поверхностей аорты. Направление

пищеводных артерий в грудном отделе может быть нисходящее, восходя-

щее и поперечное. Внутриорганные сосуды 2-го порядка почти не ана-

стомозируют друг с другом, за исключением отдела, прилежащего к диа-

фрагме, и имеют хорошо выраженную извитость. Артерии к брюшному

отделу подходят со всех сторон, причем сосуды от восходящей части

левой желудочной артерии разветвляются на передней, боковых и задней

поверхностях пищевода, а от кардиальных ветвей этой артерии — на пе-

редней и левой боковой поверхностях. Внутрнорганная артериальная сеть

представлена хорошо выраженными ветвями 2-го порядка, широко аиа-

стомозирующими друг с другом и с ветвями 3-го и 4-го порядков (С. Н. Ка-

хиани, 1971).

Основной отток крови от пищевода направлен в систему верхней полой

вены (через внутренние яремные, подключичные, непарную и полунепар-

ную вены). От нижней трети пищевода и кардиалыюго отдела желудка:

он осуществляется в воротную вену. Таким образом, в области пищевода

имеются естественные порто-кавальные анастомозы. При наличии пор-

тальной гипертензии вены нижнего участка пищевода, особенно подслн-

зистого слоя, варикозно расширяются и могут быть источниками опасных

кровотечений.

В иннервации пищевода выявлены некоторые возрастные особенности-

У новорожденных нервное сплетение в мышечном слое представлено в

основном безмякотными нервными волокнами, составляющими сеть неж-

ных тяжей и петель различной формы. Нервные клетки мелкие, мала

дифференцированы, лишены отростков и расположены среди сети нерв-

ных волокон.

В ганглиях же лишь изредка встречаются крупные, дифференцирован-

ные и снабженные отростками нервные .клетки. С возрастом постепенно

наступает полная дифференциация нервных клеток, как в сплетении, так

и в ганглиях ('С. И. Колосова, 1968).

Ствол правого блуждающего нерва подходит к пищеводу в верхних

отделах заднего средостения, выше дуги непарной вены, и распадается

на ветви, образующие на задне-правой поверхности пищевода у детей

отчетливо выраженное сплетение. Ствол левого блуждающего нерва при-

ближается к пищеводу ниже, на уровне верхнего края левого главного»

бронха, и образует на передне-левой поверхности пищевода также круп-

нонетлистое нервное сплетение.

В первые 2—3 года жизни ребенка дуга аорты не окружает пищевод

слева и сзади, как у взрослых, а лишь прилежит к его задне-левому

краю. Это обстоятельство в известной степени объясняет отсутствие у

маленьких детей выраженного сужения пищевода на уровне дуги аорты

(3. А. Трофимова, 1968). Кроме того, ввиду недостаточности развития

в раннем возрасте предпищеводной клетчатки пищевод на относительно

большем протяжении непосредственно соприкасается с задней поверхно-

стью перикарда.

МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОСОБЕННОСТИ

СИСТЕМЫ ДЫХАНИЯ У ДЕТЕЙ

Функция внешнего дыхания, имеющая целью осуществление легочного

газообмена, представляет собой комплекс нескольких физиологических

механизмов, тесно связанных между собой. Эта взаимосвязь является ди-

намичным процессом, предполагающим адекватные сдвиги каждого из

звеньев всей системы под влиянием изменения любого из них. Клиниче-

ская физиология дыхания условно разделяет единую систему функции

внешнего дыхания на несколько этапов. Основные из них: легочная вен-

тиляция, распределение воздуха в легких, альвеолярно-капиллярная диф-

фузия, легочный кровоток и его отношение к вентиляции.

Указанные динамичные процессы зависят от анатомических условий,

в которых они протекают, в частности от статических легочных объемов,

которые в физиологических условиях определяются главным образом ан-

тропометрическими и конституциональными особенностями индивидуума.

Осуществление функции внешнего дыхания является по сути биомехани-

ческим процессом, и в настоящее время понимание физиологии и пато-

физиологии внешнего дыхания неотделимо от изучения закономерностей

механики дыхания в условиях нормы и патологии.

Физиология внешнего дыхания в детском возрасте связана с анатоми-

ческими особенностями органов дыхания, возрастными особенностями

энергетических потребностей организма, а также с антропометрическими

отличиями детского организма от организма взрослого человека. Все эти

условия определяют детские нормативы физиологических показателей,

используемых при изучении функции внешнего дыхания. Знание норма-

тивов необходимо для правильной оценки сдвигов этих показателей в

условиях патологии.

Методические приемы исследования внешнего дыхания у детей не-

сколько отличаются от методов исследования у взрослых. Основные пра-

вила для получения объективных данных заключаются в установлении

контакта исследователя с ребенком, обучении его выполнению несложных

приемов, а при необходимости отвлечение внимания ребенка от процеду-

ры исследования. Среди нескольких методик получения того или иного

показателя следует отдавать предпочтение наименее травмирующему и

наиболее приближающемуся к физиологическим условиям дыхания. В то

же время опыт показывает, что соответствующая подготовка позволяет

при необходимости проводить у больных детей школьного возраста почти

все те же исследования, какие проводятся взрослым.

В настоящее время клиническая физиология дыхания располагает боль-

шим количеством методов, позволяющих получить обширную информа-

цию о функции внешнего дыхания исследуемого. При полном исследова-

нии дыхания в отделениях функциональной диагностики научно-иссле-

довательских институтов и детских клиник можно получить 40—50

цифровых показателей. Не все они имеют равноценное диагностическое

значение, многие повторяют друг друга. Каждое исследование функции

внешнего дыхания должно быть целенаправленным и определяться кон-

кретными клиническими задачами, которые зависят от предполагаемого

диагноза и плана лечения больного.

План исследования функции внешнего дыхания будет различным в

зависимости от того, направляется ли ребенок с целью установления пер-

вичного диагноза заболевания, или с целью решения вопроса о функцио-

нальной операбельности, или для суждения об эффективности терапев-

тических мероприятий в процессе подготовки ребенка к операции, или,

наконец, для оценки ближайших и отдаленных результатов оперативного

вмешательства.

Легочные объемы

Определение легочных объемов является необходимой частью иссле-

дования функции внешнего дыхания при решении любой из поставленных

перед функциональной диагностикой задач. Прежде всего оно позволяет,

хотя и грубо, судить о размерах функционирующей поверхности легочных

мембран, о наличии и степени ограничительных (рестриктивных) про-

цессов в легких, а также о степени их вздутия (гиперинфляции).

Различают следующие легочные объемы.

Дыхательный объем (DO, V

). Именуется также глубиной дыхания.

Представляет собой количество воздуха, вдыхаемого при одном дыхатель-

ном цикле (объем выдыхаемого воздуха несколько меньше).

Жизненная емкость легких (ЖЕЛ, VC). Максимальное количество воз-

духа, которое выдыхает испытуемый после максимального глубокого вдо-

х-а; ЖЕЛ является наиболее распространенным и просто получаемым

тестом, клиническое значение которого нередко преувеличивается; дей-

ствительно, ЖЕЛ является чувствительным показателем. Она снижается

при большинстве заболеваний легких и при многих нелегочных заболе-

ваниях. Причины уменьшения ЖЕЛ многочисленны. К ним относятся

и ригидность структур грудной клетки или легких, и увеличение легоч-

ного кровонаполнения, и затруднение выдоха вследствие ухудшения про-

ходимости дыхательных путей, и мышечная слабость, и др. Жизненная

емкость легких может снижаться, следовательно, и при ограничительных

процессах, и при обструктивных нарушениях, и вследствие внелегочных

нарушений.

Более специфично и важно в диагностическом плане определение общей

емкости легких (ОЕЛ, TLG), которая состоит из суммы ЖЕЛ и остаточ-

ного объема легких (00, RC). Остаточный объем определяет собой объем

воздуха, остающийся в легких после максимального выдоха.

Величина ОЕЛ более точно, чем ЖЕЛ, характеризует количество ле-

гочной паренхимы. Она, правда, включает, помимо емкости альвеол,

и объем воздухоносных путей. Показатель ОЕЛ, определенный методикой

разведения гелия либо методом вымывания азота, отражает объем венти-

лируемых частей легких, тогда как ОЕЛ, определяемая методом общей

плетизмографии, включает также невентилируемые полости легких.

Общая емкость легких, как правило, снижается при р е с т р и к т и в н ы х

нарушениях. В этих случаях отмечается параллельное снижение ОЕЛ и

ЖЕЛ. При о б с т р у к т и в н о м же типе легочной патологии вследствие

задержки воздуха в легких происходит увеличение остаточного объема

легких, при этом ЖЕЛ может быть сниженной либо нормальной, а ОЕЛ

либо нормальная, либо увеличенная. Таким образом, соотношения ле-

гочных объемов 00, ЖЕЛ, ОЕЛ и их значения по сравнению с должны-

ми величинами позволяют определить тип нарушения дыхания, дают

представление о степени ограничительных процессов в легких и обструк-

тивных изменений в дыхательных путях.

Из методов определения легочных объемов наиболее распространенным

в СССР является метод разведения гелия в закрытой системе. Исследова-

ние производят на приборе ПООЛ-1 или МЕТА-2-40Г. Оно выполнимо

у большинства детей с 4-летнего возраста. Ребенок должен быть предва-

рительно обучен спокойному дыханию в спирограф и маневру выполнения

ЖЕЛ.

Должная ОЕЛ вычисляется как сумма должных значений 00 и ЖЕЛ.

Отклонения от должной величины в пределах ± 2 0 % считаются допу-

стимыми. Помимо абсолютных значений указанных легочных объемов,

используется вычисление доли 00 Б процентах от ОЕЛ. В детском воз-

расте, по данным Л. Н. Любченко и С. Н. Ардашниковой (1968), 00/ОЕЛ

составляет в возрасте 7—14 лет 21—26%. Патологическим считается

увеличение 00/ОЕЛ до 30% и более.

Некоторые авторы используют еще один легочный объем — функцио-

нальную остаточную емкость (ФОЕ, FRG), которая представляет собой

объем газа, находящегося в легких после спокойного выдоха. Полагая,

что ребенок не всегда производит полный глубокий выдох, тест ФОЕ

считают более объективным. Вычисляют также отношение ФОЕ/ОЕЛ.

По данным Л. Н. Любченко и С. Н. Ардашниковой, это отношение у

детей школьного возраста равно 44—50%. В подавляющем большинстве

случаев изменения 00 и ФОЕ идут параллельно, так же как и значения

00/ОЕЛ и ФОЕ/ОЕЛ. Увеличение 00 и ФОЕ свидетельствует о по-

вышенной воздушности легких (гиперинфляции) различного происхож-

дения.

К легочным объемам относят, помимо указанных емкостей, физиологи-

ческое мертвое пространство (ФМП, V

). Понятие ФМП обозначает объ-

ем воздухоносных путей, в котором не происходит газообмена. Помимо

ротовой полости, носоглотки, трахеи, бронхов и бронхиол, в ФМП входит

также объем плохо вентилируемых альвеол и объем вентилируемых,

но не перфузируемых альвеол. Поскольку в нормальных усло-

виях все вентилируемые альвеолы должны иметь соответствующий

легочный кровоток, ФМП у здоровых людей практически равно анатоми-

ческому. Это понятие является функциональным, изменяющимся при

различных условиях легочной вентиляции. При частом и поверхностном

дыхании доля ФМП по отношению к альвеолярному объему, в котором

происходит газообмен, возрастает, и вентиляция становится менее эф-

фективной. Большая часть работы дыхания расходуется при этом на

промывание ФМП. Однако ФМП имеет и положительное значение, яв-

ляясь буфером между атмосферным воздухом и альвеолами, способствуя

поддержанию постоянства температуры, влажности и газового состава

альвеолярного воздуха.

Определение ФМП (VD) производится по формуле Бора:

где F

— содержание СО2 в альвеолярном воздухе (в % ) ; FE — содержание

СОя в выдыхаемом воздухе (в % ) ; Fy — содержание СОг во вдыхаемом

воздухе (в % ) ; VT — дыхательный объем.

Концентрация СОг в выдыхаемом и вдыхаемом воздухе определяется

на любом газоанализаторе, а концентрация СОг в альвеолярном воздухе

определяется либо методом капнографии (советский прибор ГУМ-2) или

принимается равной концентрации СОг в артериальной крови. Последнее

считается более точным при выраженной неравномерности соотношения

вентиляция/кровоток, однако методически более трудоемко. По- данным

Wood и соавт. (1971), анатомическое мертвое прост^цшство у . люде'и

7—40 лет можно рассчитать по следующим формула^: .^

2 Детская торакальная хирургия

где Ht —роет

(ЕСМ);

BSA— площадь поверхности тела|(вм

), Wt — мас-

са тела (в кг); FRG — функциональная остаточная емкость легких (в л).

Легочная вентиляция

Основным условием поддержания постоянства газового состава арте-

риальной крови является сохранение состава альвеолярного воздуха на

оптимальном уровне. Этой цели служит легочная вентиляция, обеспечи-

вающая адекватную энергетическим потребностям организма замену от-

работанного альвеолярного воздуха на свежий с необходимыми для диф-

фузии уровнями парциальных давлений кислорода и углекислого газа.

Интенсивность вентиляции определяется в норме прежде всего уровнем

потребления организмом кислорода. При этом биологическая целенаправ-

ленность позволяет достигнуть этого уровня наиболее экономным для

организма путем, с наименьшей затратой энергии и наименьшей работой

дыхательных мышц. Интенсивность легочной вентиляции принято изме-

рять количеством воздуха, вдыхаемым в течение 1 мин: минутный объем

дыхания (МОД, V). Должная величина этого показателя зависит от

должной величины потребляемого в 1 мин кислорода. Известно, что здо-

ровые дети старше 4—6 лет, так же как и взрослые, при спокойном

дыхании поглощают из 1 л вентилируемого воздуха в среднем 40 мл

кислорода (так называемый коэффициент использования кислорода—КИ).

Следовательно, чтобы организм ребенка мог получить, например, 160 мл

кислорода, необходимый уровень МОД должен быть ——=4 л. Дол-

40 мл

жная величина минутного потребления кислорода (МПО^) в свою очередь

рассчитывается из величины должного основного обмена (ДОО): МПОг =

ДОС ккал ут „ т. я

— . Должный основной обмен определяется по возрасту, росту,

весу и полу по таблицам Гарриса —Бенедикта.

Минутный объем дыхания дает представление об интенсивности общей

легочной вентиляции, однако этот показатель не отражает интенсивность

вентиляции альвеол, так как большая часть МОД тратится на промыва-

ние мертвого пространства. Чем чаще и поверхностней дышит ребенок,

тем большая часть МОД расходуется на неэффективное для газообмена

промывание мертвого пространства. И наоборот, чем глубже дыхание, тем

ближе значения МОД и альвеолярной вентиляции. Чаще всего соотноше-

ния МОД и альвеолярной вентиляции обусловливаются механическими

свойствами легких и воздухоносных путей. При изменении механики ды-

хания в условиях патологии обычно наблюдается компенсаторное увели-

чение МОД с целью достижения необходимого для газообмена уровня

альвеолярной вентиляции. Снижение МОД является обычно неблагопри-

ятным признаком снижения компенсаторных возможностей дыхательного

аппарата. Исследование МОД, частоты дыхания и дыхательного объема

методически несложно, оно проводится методом спирографии с 2—3-лет-

него возраста ребенка. Для получения сопоставляемых величин с долж-

ными исследование легочной вентиляции необходимо проводить только в

условиях основного обмена. Отклонение МОД от должной величины от

—20% до + 3 0 % не считают патологическим. Повышение МОД при нор-

мальном основном обмене всегда сопровождается снижением КИ, что ука-

зывает на непродуктивность вентиляции, однако обычно это повышение

имеет компенсаторное значение для поддержания газового состава аль-

веолярного воздуха и уровня легочного газообмена. Сопоставляя МОД с

частотой и глубиной дыхания, можно лишь ориентировочно судить, имеет

ли место гипервентиляция или гиповентиляция альвеол. Увеличенный

МОД при неглубоком дыхании может сопровождаться альвеолярной ги-

повентиляцией, поскольку в этом случае имеет место лишь повышенная

вентиляция мертвого пространства. Увеличение МОД при глубоком ды-

хании обычно указывает на альвеолярную гипервентиляцию. В табл. 3

приводятся возрастные нормы частоты дыхания у детей при дыхании в

спирограф СГ-1М (по данным В. Н. Рязанова и Т. А. Долженко, 1966).

Должный ДО рассчитывается путем деления должного МОД на нормаль-

ную частоту дыхания.

Частота дыхания и ДО являются в детском возрасте чрезвычайно ва-

риабельными. Оба эти показателя имеют значение главным образом для

оценки изменений МОД.

Более ценно, но более сложно исследование уровня альвеолярной вен-

тиляции (АВ, VA). Альвеолярная вентиляция в норме составляет

66—80% МОД. У здоровых детей школьного возраста, по данным

Л. Г. Степановой, Л. Н. Любченко и Г. Н. Кавер (1972), имеются следу-

ющие значения:

VA/VT

(отношение альвеолярной вентиляции к МОД)

у мальчиков 8—12 лет — 68,0±1,41; 13—15 лет — 69,1 ±0,89; у девочек

8—12 лет —64,5±11,29; 13—15 лет— 73,0±4,60; V

(л/мин) у мальчиков

8—12 лет — 3,49±0,142; 13—15 лет — 5,22±0,147; у девочек 8—12 лет —

3,22±0,203; 13—15 лет V 3,26±0,230. Значение этого показателя заклю-

чается в том, что он отражает итог вентиляционной работы дыхательного

аппарата и помогает интерпретировать сдвиги газового состава и кислот-

но-щелочного равновесия крови (КЩР). Альвеолярная гиповентиляция

является одной из важнейших причин гипоксемии и ограничения функ-

циональных возможностей при заболеваниях легких.

В последние годы исследование альвеолярной вентиляции стало более

доступным для клинической физиологии дыхания в связи с распростра-

нением капнографа ГУМ-2 и приборов для определения парциальных дав-

лений газов крови (микро- и макро-Аструп и др.). Альвеолярную венти-

ляцию можно расчитать по формуле:

где / — частота дыхания.

При выраженной неравномерности отношений вентиляция/перфузия,

когда на капнограмме нет альвеолярного плато, вместо концентрации СОг

в альвеолярном воздухе используют рСОг артериальной крови (раСОг).

Если же нет возможности определить раСОг, то за альвеолярную прибли-

женно принимается концентрация СОг в конечных порциях выдыхаемого

воздуха при глубоком выдохе. Эта же концентрация используется для

расчета VD .

2* 19

содержание .. 1 2 3 ..