Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.)

В е н о з н а я фаза начинается с момента появления контрастного ве-

щества в легочных венах. При оценке ангиопульмонограмм этой фазе

также придают большое значение. Определяют скорость поступления

контрастного вещества в вены, количество вен и их размеры, наличие

или отсутствие деформации вен и т. д. Отсутствие венозной фазы в оп-

ределенном участке легочной ткани указывает на полное отсутствие функ-

ции его в результате морфологических изменений, препятствующих кро-

вотоку. Вместе с тем наличие видимых вен еще не свидетельствует об

отсутствии изменений в паренхиме легкого, так как иногда контрастное

вещество может пройти по артерио-венозиым шунтам, минуя капилляры

легкого.

Следующая фаза — а о р т а л ь н а я — условно введена как фаза а«-

гиопульмонографии, так как это практически аортография. Однако при

ряде именно легочных заболеваний всегда стремятся, кроме артериаль-

ного, капиллярного и венозного изображения, обязательно получить аор-

тальную фазу ангиопульмонографии, ибо при подозрении на секвестрацию

легкого именно по этой фазе можно диагностировать наличие аномально

расположенного сосуда, идущего непосредственно от аорты к участку

секвестрации. Большое значение имеет аортальная фаза при диагностике

истинных и ложных кист легкого. Если киста истинная, то оболочки ее

хорошо кровоснабжаются сосудами (не обязательно видимыми), отходя-

щими от аорты. При ложной кисте оболочки образования не контрасти-

руются.

Для получения четырех фаз ангиопульмонографии необходимо произ-

вести 6—8 последовательных рентгенограмм с момента начала введения

контрастного вещества (во избежание ошибок) до 6—7-й секунды,

Ангиопульмонография значительно расширяет наши представления о

характере гемодинамики при деформирующем бронхите и бронхоэктати-

ческой болезни. Если при наличии деформирующего бронхита еще при-

сутствует функциональный фон, то при бронхоэктазах функциональный

фон уменьшается до минимума и на первый план выступают органиче-

ские изменения (Э. А. Семилов, 1970).

При б р о п х о э к т а т и ч е с к о й б о л е з н и обнаружено некоторое

расширение основного ствола легочной артерии, ведущего к сегментам

с бронхоэктазами. В зоне поражения нарастает сужение артериальных

стволов и снижается число субсегментарных разветвлений. При ателек-

татических бронхоэктазах углы ветвления артерий уменьшаются.

Более выраженные изменения происходят в капиллярной фазе. Кон-

трастность снижается вплоть до полного отсутствия видимой капилляр-

ной фазы. Снижение контрастности идет параллельно глубине поражения

легочной ткани. Значительные нарушения происходят в венозной фазе.

Вены деформированы, контрастность их резко снижена. При грубых из-

менениях венозная фаза отсутствует.

Для бронхоэктатической болезни Л. М. Рошаль и Э. А. Семилов (1970)

считают характерным «ангиоматоз»—наличие скопления контрастного ве-

щества округлой формы с четкими контурами в области пораженной

легочной доли. Кровоток в поражеиных отделах легкого, как правило, за-

медлен.

При д е ф о р м и р у ю щ е м б р о н х и т е перечисленные выше признаки

менее выражены, при цилиндрических бронхоэктазах более выражены и

при мешотчатых бронхоэктазах резко выражены.

В близлежащих с пораженным отделах легкого также наступают изме-

нения, характер которых зависит от формы бронхоэктазии (ателектати-

ческая или эмфизематозная), количества мокроты, активности процесса

и т. д. Характерным является некоторое обеднение сосудистого рисунка,

особенно по периферии в соседнем с пораженным сегменте. Подобное

нарушение гемодинамики может носить рефлекторный характер или воз-

никать вследствие развития сопутствующего эндобронхита с последующим

развитием гиповентиляции, которая способствует уменьшению притока
крови к соответствующему сегменту.

При эмфизематозной форме бронхоэктазии углы деления сегментарных

артерий в соседней доле могут быть не изменены. При ателектатической
форме бронхоэктазии в соседней, здоровой доле углы деления сосудов
увеличиваются, субсегментарные ветви расширяются, возможно обедне-
ние сосудистого рисунка, особенно по периферии. Капиллярная и веноз-
ная фазы не изменены, однако кровоток по сравнению со здоровым про-
тивоположным легким заметно замедлен. Он замедлен менее, чем в по-

раженном отделе, но более, чем в здоровом.

Ангиопульмонографические изменения в здоровом легком зависят от

объема поражения с противоположной стороны. При небольших сегмен-
тарных поражениях кровоток в здоровом легком соответствует нормаль-

ному.

При выраженных изменениях в больном легком или при тотальном

поражении его, особенно по ателектатическому типу, здоровое легкое
увеличивается в объеме. Соответствующая дуга легочной артерии и круп-
ные сегментарные стволы расширяются в диаметре. Подобное расширение
приводит некоторых исследователей к неправильному выводу о сужении
субсегментарных артериальных стволов и артерий 4—5-го порядка. Су-

жение мельчайших артериальных стволов возможно при развитии вы-
раженной эмфиземы, но сегментарные и субсегментарные стволы, как

правило, в диаметре соответствуют нормальным. В здоровом легком углы

деления артерий и соединения вен увеличиваются. Капиллярная фаза
ангиопульмонограммы не изменена. При перерастяжении легкого возмож-
но обеднение сосудистого рисунка по периферии. Кровоток по сравнению

с таковым в пораженной стороне ускорен.

На основании серийной ангиопульмонографии можно предположить о

наличии функциональных или органических изменений в сегменте. При
функциональном состоянии более характерно р а в н о м е р н о е наруше-
ние всех фаз контрастирования (сужение артерий, замедление капилляр-
ной и венозной фаз). При органических поражениях большие изменения

наступают в капиллярную и венозную фазы.

На основании анамнеза заболевания, клинической картины и ангио-

пульмонографических данных (при наличии опыта правильного чтения
ангиопульмонограмм) можно с большой степенью вероятности судить о
глубине патологического процесса, имеющегося в конкретном сегменте.

При выборе объема оперативного вмешательства у детей с бронхоэкта-

тической болезнью аыгиопульмонография оказывает большую помощь.
Соседние с основной зоной поражения сегменты, имеющие проявления
незначительной деформации бронхов, но при наличии изменений при ан-
пюиульмонографии в капиллярной и венозной фазах подлежат удалению.
Особенно это относится к IV, V и VI сегментам. Как показало изучение
отдаленных результатов (Л. М. Рошаль, 1970), именно в этих сегментах

в дальнейшем развиваются бронхоэктазы.

На основании ангиопульмонограмм можно судить о наличии и степени

выраженности легочной гипертензии. При л е г о ч н о й а р т е р и а л ь н о й

г и п е р т е н з и и резко замедляется скорость кровотока в артериальном

колене сосудов малого круга. Паренхиматозная фаза выражена нечетко.

Венозная фаза прослеживается с трудом, она замедлена во времени, вены
сужены. На ангиодульмонотраммах отчетливо видны извитое направле-

ние сосудов, обрубленность сегментарных и субсегментарных ветвей, а

также резкое расширение легочной артерии (И. X. Рабкин, 1967).

В. И. Стручков и соавт. (1968) так оценивают общие показания к

зондированию легочной артерии и ангиопульмонографии: 1) определение

функциональной операбельности, т. е. функциональной допустимости и
возможности объема резекции легкого; 2) дифференциальная диагности-

ка шаровидных образований; 3) диагностика пороков развития легочных

сосудов (артерио-венозная аневризма, аплазия правой или левой легоч-

ной артерий и др.).

Противопоказанием к ангиопульмонографии авторы считают повышен-

ную чувствительность к йоду, бронхиальную астму, заболевания печени

и почек с недостаточной их функцией, острые инфекционные заболевания

и др.

При исследовании левых отделов сердца используют транссептальную

пункцию. Транссептальная пункция левого сердца (Ross, 1959) получила

большое распространение ввиду простоты и малой травматичности по

сравнению с другими методами исследования левых отделов сердца,

а также возможности одновременного исследования правых и левых от-

делов сердца. Исследование проводят таким образом. Зондируют правые

отделы сердца через правую бедренную вену. Зонд устанавливают у

места впадения нижней полой вены. Через зонд проводят иглу и, когда

она достигает вершины зонда, ее поворачивают медиально и кзади в

сторону межпредсердной перегородки. Производят пункцию межпредсерд-

ной перегородки. Зонд удерживают неподвижным, а иглу резко продви-

гают вперед. Затем зонд проводят в легочные вены, а иглу удаляют.

В дальнейшем осуществляют зондирование и ангиографию левых отделов

сердца.

В. Г. Странин и соавт. (1974) разработали технику транссептальной

катетеризации через пункцию правой подключичной вены из правого

надключичного доступа по методу Seldinger.

При проведении транссептальной пункции возможны осложнения,

в частности перфорация корня аорты, легочного конуса, задней стенки

правого предсердия, нижней полой вены, тромбоз и эмболия, нарушение

сердечного ритма.

Недостатком транссептальной пункции является сложность проведения

зонда в левый желудочек и аорту (Г. М. Соловьев, 1965).

Электрорентгенография

Электрорентгенография (рентгеновская электрофотография, ксерорент-

генография, ксерорадиография) состоит в формировании с помощью рент-

геновских лучей скрытого электростатического изображения на поверх-

ности фотополупроводника с последующим изготовлением видимого изо-

бражения.

В 60-х годах электрорентгепография стала применяться в промышлен-

ности США, Англии, Японии, Австралии как метод иеразрушающего

контроля изделий машиностроения, урановых блоков и пр. Попытки за-

рубежных исследователей использовать этот метод в медицинской прак-

тике наталкиваются на непреодоленное ими препятствие— низкую фо-

точувствительность селеновых пластин, что обусловливает чрезмерную

лучевую нагрузку на больного.

В 1962 г. в нашей стране Институтом электрографии были разработаны

и изготовлены для применения в промышленности электрорентгепогра-

фический аппарат ЭРГА-С и селеновые пластины. В 1963 г. с использо-

ванием этой аппаратуры начались экспериментальные, а с 1964 г.—

и клинические медицинские исследования. Положительные результаты

применения промышленной установки (ЭРГА-С) послужили основанием

для разработки специального медицинского электрорентгенографического

оборудования, которая была осуществлена совместными усилиями инже-

неров и врачей. В 1965 г. был создан медицинский электрорентгелографрт-

ческий аппарат ЭРГА-М, а в 1968 г.—портативный аппарат ЭРГА-МП.

Серийное изготовление селеновых пластин СЭРП-100 (в 1968 г.), а затем

и СЭРП-150, фоточувствительность которых позволяет производить сним-

ки при режимах, припятых для рентгеновских пленок с усиливающими

экранами, сделало возможным широкое клиническое применение электро-

рентгенографии.

Методика электрорентгенографии состоит из следующих этапов:

1) зарядка селеновой пластины в зарядном устройстве аппарата, про-

должающаяся не более 10 с;

2) экспонирование, при котором облученные участки селена становят-

ся проводящими и заряд стекает в металлическую подложку пластины;

та часть заряда, которая остается на пластине, представляет электроста-

тическое изображение просвечиваемого объекта — так называемый потен-

циальный рельеф;

3) проявление, длящееся 20—30 с; после проявления порошковое изо-

бражение экспонированного объекта можно читать с пластины;

4) перенос изображения с селеновой пластины на лист обычной писчей

бумаги (5 с);

5) закрепление порошкового изображения на бумаге в камере с парами

ацетона (или другого закрепителя) — 10 с.

Таким образом, весь процесс изготовления электрорентгенограммы за-

нимает не более 2 мин.

Новый метод обладает рядом диагностических преимуществ, обуслов-

ленных его физико-техническими свойствами: краевым эффектом (отло-

жение проявляющего порошка в повышенных количествах на границе

участков с различным потенциалом зарядов), высокой разрешающей спо-

собностью (30 лин/мм вместо 15 лин/мм, свойственных обычным рентге-

нограммам), возможностью произвольного изменения контрастности изо-

бражения, большой фотографической широтой и др. При электрорентге-

нографии отпадает необходимость в фотолаборатории, в используемых

при обычной рентгенографии фотохимикатах. Все операции при изготов-

лении снимка производятся на свету. Процесс электрорентгенографии,

будучи «сухим», физическим, не зависит от водоснабжения. Новый метод

обладает большой экономической эффективностью. Так как при электро-

рентгенографии вместо рентгеновской пленки используется обычная пис-

чая бумага, а одна селеновая пластина выдерживает производство не

менее чем 3000 электрорентгенограмм, 1 м

селеновых пластин высвобож-

дает для нужд народного хозяйства около 50 кг серебра и до 100 кг

дефицитной фотографической желатины.

В нашей стране впервые в мировой практике электрорентгеноГрафия

была применена при диагностике заболеваний сердечно-сосудистой си-

стемы, органов дыхания, почек и мочевыводящих путей (Н. Р. Цалеев,

И. X. Рабкин, В. И. Бородулин, В. Л. Крупицкий, 1965—1970, и др.), же-

лудочно-кишечного тракта (Г. И. Дмитриев, К. И. Амброзайтис, 1966—

1968, и др.). В 1968 г. электрорентгеногр^афия • впервые была применена

в педиатрии (Н. Р. Палеев, Ю. Ф.. Домбровская, В. Л. Крупицкий,

М. Б. Хуторецкий и др.).

В течение 1965—1970 гг. был разработан ряд новых специальных ме-

тодов исследования, основанных на использовании физико-технических

свойств элёктрорентгенографии. В. И. Трипонис и соавт. предложили

метод диагностики заболеваний сосудов. Л. С. Розенштраух, В. Л. Кру-

пицкий и- др. применили электрорептгенографию для контрастного ис-

следования сосудов легких и брюшной полости, Н. Р. Палеев и соавт.

разработали метод э л е к т р о р е н т г е н о с к е н н о гр а ф и и — сочета-

ние радиоизотопного и электрорентгенографич'еското исследований.

Физико-технические особенности нового метода обеспечивают высокую

структурность электрорентгенографического снимка (рис. 10). Большая

фотографическая широта селеновых пластин и краевой эффект позволяют

получать на одном снимке детализированное изображение не только

костей, но и мягких тканей. На электрорентгенограммах четко выяв-

ляются контуры тканей, мало различающихся по фотооптической плот-

ности.

•

Электрорентгенографический метод обнаружил большие достоинства в

диагностике заболеваний внутренних органов. Отграниченные патологи-

ческие образования в легких (опухоли, полостные образования) вы-

являются на электрорентгенограммах более рельефно, с подчеркнутыми

контурами. При хронической пневмонии новый метод позволяет выявлять

характерные для этого заболевания усиление и деформацию легочного

рисунка раньше, чем при обычной рентгенографии, чаще обнаруживать

бронхоэктазы. Как ценный метод зарекомендовала себя электрорентгено-

графия и в диагностике туберкулеза легких. На электрорентгенограммах

грудной клетки лучше, чем на обычных рентгенограммах, передается ри-

сунок трахеи, ее бифуркации, бронхов, позвоночника, образований, рас-

положенных за тенью сердца. При этдм, в отличие от суперэкспониро-

ванных рентгенограмм, сохраняются четкое контурирование сердечно-

сосудистой тени, богатый мелкими деталями легочный рисунок, сосуды

прослеживаются до периферии легочных полей. Новый метод обеспечива-

ет более частое выявление рентгенологических признаков увеличения

отдельных камер сердца, позволяет более точно выявлять нарушения

легочного кровообращения.

Благодаря своим физико-техническим особенностям электрорентгено-

графия оказалась чрезвычайно эффективной при контрастных исследова-

ниях сосудистой системы. Контрастированные сосуды на электрорентге-

иограммах отличаются высокой структурностью. При этом требуется в

2—3 раза меньше контрастного вещества, чем при обычной ангиографии,

благодаря чему резко снижаются количество и тяжесть осложнений.

Сказанное относится к исследованию как сосудов конечностей, так и:

артерий и вен внутренних органов.

Метод электрорентгенографии повышает диагностическую эффектив-

ность радиоизотопного сканирования различных органов (электрорентге-

носкеннография). При этом удается точно локализовать патологический

процесс, определить степень его распространения, установить метаста-

зирование опухоли. Быстрота получения готовых снимков позволяет ус-

пешно использовать метод электрорентгенографии во время хирургических

вмешательств, требующих рентгенологического контроля, в диагностике

острых заболеваний внутренних органов.

Радиоизотопная диагностика

Исследование легких производится с помощью радиофармацевтических

препаратов тремя способами: 1) 4—6-канальная радиография после вды-

хания больным радиоактивного газа

1 3 3

Х е — р а д и о с п и р о г р а ф и я или

р а д и о п н е в м о н о г р а ф и я ; 2) сканирование легких после внутривенно-

го введения макроагрегата альбумина (МАА) человеческой сыворотки,

меченного

133м

1п ( п е р ф у з и о н н а я п н е в м о н о с ц и н т и г р а ф и я ) ;

3) сканирование легких после вдыхания радиоактивного аэрозоля кол-

лоидного раствора — ингаляционная пневмоносцинтиграфия.

Радиоспирография

Радиоспирография — определение раздельной вентиляционной способ-

ности каждого легкого и отдельных участков каждого из них, а также

кровотока.

Принцип метода. Больной вдыхает воздух, содержащий радиоактивный

инертный газ, который распределяется в соответствии с состоянием вен-

тиляции частей легкого. В настоящее время с этой целью используется

практически только один газ—

1 3 3

Хе, который характеризуется низкой

радиотоксичностью и обладает удобными с точки зрения измерения ка-

чествами излучения (энергия гамма-квантов 0,081 МэВ). Препарат в

газообразном состоянии выпускается в герметически закупоренных фла-

конах в фасовках 50—200 мКи и более. Период полураспада

133

Хе состав-

ляет 5,3 дня.

Техника исследования. Для изучения вентиляционной функции раз-

личных отделов легкого с помощью радиоактивного ксенона используют

специальный радиограф типа «Ксенон» с 6 детекторами. Исследование

производят в положении больного сидя на специальном кресле, обеспе-

чивающем его фиксацию в процессе исследования. Датчики устанавлива-

ют по парам: верхние — на 5—6 см ниже VII шейного позвонка и на

5—6 см от средней линии тела; нижние — на уровне VIII—IX; средние —

на середине расстояния между верхними и нижними шейными позвон-

ками.

Исследуемый дышит через закрытую систему «спирограф — больной»

в течение 3 мин. Затем на выдохе производят переключение на дыхание

73;

из объема спирографа, куда вводят 2—3 мКи воздушно-ксеноновой смеси.

Поступление ксенона в легкие регистрируется всеми 6 датчиками на

движущейся бумажной ленте многоканального самописца. После установ-

ки динамического равновесия между концентрацией газа в объеме спиро-

графа и легких больной производит максимально большой вдох с задерж-

кой дыхания на 10—15 с, а затем максимально глубокий выдох также с

последующей задержкой дыхания на 10—15 с. Через 20—30 с больного

отключают от спирографа, но регистрация продолжается до выведения

85—90% радиоактивной газовой смеси. На рис. 11 представлена схема

расшифровки кривой радиопневмонограммы.

На основании полученных кривых производят расчет доли каждой ис-

следуемой области в объеме одного легкого. Количественное выражение

результатов исследования обычно сводится к определению общей емкости

легких и ее составляющих, жизненной емкости легких (ШЕЛ) и оста-

точного объема (ОО). В основе этих расчетов находится положение,

состоящее в том, что величина поступления радиоактивного газа обус-

ловливает соответствующую высоту амплитуды кривой, которая, таким

образом, пропорциональна объему поступающей воздушно-ксеноновой

смеси. Следовательно, высота подъема кривой при максимальном вдохе

отражает емкость исследуемой зоны. Снижение скорости счета детекто-

рами между уровнем максимальных вдоха и выдоха будет обозначать

ШЕЛ. Разница между величиной ОЕЛ и ЖЕЛ будет показывать величи-

ну ОО.

Принцип расчета сводится к определению процентного соотношения

ЖЕЛ, ОЕЛ, ОО между правым и левым легким и их зонами, а также к

нахождению абсолютных значений этих величин. Последнее достигается

сопоставлением радиоспирографических показателей ЖЕЛ, выраженных

в условных единицах активности, со спирографическими показателями

ЖЕЛ, выраженными в объемных единицах; таким образом определяется

количество воздуха, соответствующее одной условной единице активно-

сти.

Изучение вентиляции и перфузии легких у лиц контрольной группы

(отсутствие легочно-сердечной патологии) показало время смешивания

133

Хе с альвеолярным воздухом легких, при обычном для исследуемого

ритме дыхания, составляет 39,2 ±6,4 с, время выделения изотопа из

легких длится 4,5 ±3,7 с. Наибольший уровень максимального накопления

изотопа определяется в нижней зоне и незначительно превышает накоп-

ление изотопа в средней зоне. При сравнении степени накопления радио-

активным газом симметричных отделов обоих легких отмечается превы-

шение показателей вентиляции по всем трем зонам правого легкого над

симметричными зонами левого легкого. Вклад в общий дыхательный объ-

ем правого легкого при этом составлял 52,78 ±1,49%, левого — 47,21 ±

0,76%. Коэффициент использования кислорода колеблется в пределах
37-40.

Наименьшее максимальное накопление изотопа определяется в области

верхушек легких. При этом вклад правого легкого в общий дыхательный
объем на 4—6% выше чем левого. Величина остаточного объема по от-
ношению к общей емкости не превышает 25—30% для каждого легкого

в отдельности.

Исследования вентиляционной функции легких с ксеноном, учитывая

быстрое выведение изотопа из организма, сопровождается весьма незна-

чительной лучевой нагрузкой, составляющей около 1 мрада, что в 100 раз
меньше облучения больного при выполнении одного рентгеновского
снимка.

Клиническое значение исследования. Радиопневманография показана

в педиатрии для обследования больных с хроническими неспецифически-

ми лропросами (бронхоэктатическая болезнь, хронический бронхит, брон-

хиальная астма, эмфизема и др.) с целью определения степени нарушения
вентиляции различных отделов легкого и оценки эффективности различ-

ных видов терапии.

Радиопневмонография также показана при обследовании детей после

оперативного лечения с целью определения динамики и степени компен-

саторных процессов.

Перфузионная пневмоносцинтиграфия

Перфузионная пневмоносцинтиграфия дает информацию о состоянии

кровоснабжения легочной ткани.

Принцип метода. Для пневмоносцинтиграфии используется специаль-

ный препарат — макроагрегат альбумина человеческой сыворотки (МАА),

содержащий метку

1 3 3 м

1п. В общей практике при обследовании взрослых

обычно применяют МАА, меченный

1 3 1

1 . Однако для обследования детей

этот изотоп непригоден, так как в организме радиоактивный йод осво-

бождается и накапливается в щитовидной железе, обусловливая ее вы-

сокую лучевую нагрузку. В отличие от

1 3 I

I ,

1 3 l M

In имеет период полу-

распада всего 100 мин и приготавливается ex temporae непосредственно
в радиодиагностической лаборатории путем откачки из специального ге-
нератора. Исследование с

П З м

1д обусловливает в 1000 раз меньшую сте-

пень лучевой нагрузки и практически не имеет противопоказания для
применения. Макроагрегат альбумина человеческой сыворотки, вводимый
внутривенно, достигает с венозной кровью легких, где крупные частички

макроагрегата с диаметром 20—50 мкм задерживаются в капиллярах,

вызывая их временную эмболию. Получение изображения легких дости-
гается при эмболизации только 1% капиллярной сети, поэтому использу-
емые для диагностики количества МАА весьма незначительны и не могут
привести к развитию реакций или осложнений; МАА задерживаются в

капиллярах в течение нескольких часов, постепенно распадаясь на более
мелкие коллоидные частички, которые попадают в ток крови и постепенно
накапливаются в печени. Учитывая эти биологические особенности пове-
дения МАА в организме, оптимальным временем исследования можно

считать первый час после инъекции препарата.

Техника исследования. Через 10—20 мин после внутривенного введе-

ния препарата больного укладывают на процедурный стол и осуществля-
ют сканирование грудной клетки или сцинтиграфию па камере. В виде
исключения, например при отсутствии сканера, можно изучать перфузию
с помощью 4- или 6-канального радиографа, так же как исследуется и
вентиляционная функция. В таком случае можно получить кривые, по-
казывающие состояние перфузии исследуемых отделов легкого. Схемати-
чески изображение полученных результатов представлено в виде трех
типовых кривых на рис. 12. Кривая а характерна для нормального кро-

воснабжения, когда макроагрегат прочно фиксируется в капиллярах в

течение 1—2 ч, кривая б — для пониженного кровоснабжения; она может

быть оценена только относительно кривой а. Кривая в характерна для

наличия артерио-венозного шунта, когда МАА покидает легкие.

На сканограмме в норме определяют интенсивное, равномерное рас-

пределение активности, позволяющее судить о форме, величине п поло-

жении легких. Сканограмма, полученная при исследовании больного в

положении лежа на спине со стороны передней поверхности, по форме

сходна с передне-задней рентгенограммой легкого и имеет размеры, соот-

ветствующие истинным размерам легких. Правое и левое легкое отчетливо

отграничены друг от друга областью средостения, где накопления препа-

рата не происходит. Вогнутость внутренних границ легких в передней

проекции обусловлена локализацией сердца (сердечная выемка). Ширина

верхних отделов легких несколько меньше, чем нижних отделов, что объ-

ясняется неодинаковой массой органа в различных полях. На цветной

сканограмме здорового человека черным цветом окрашиваются только

края легких. Ширина краевой полосы черного цвета около 1,5—2 см,

остальная часть легких интенсивно равномерно окрашена в красный

цвет.

Отмечено, что положение больного во время введения изотопа не влияет

на качество сканограмм. Вместе с тем на качество их может оказать

влияние фаза респираторного цикла. При введении изотопа во время

глубокого вдоха или форсированного дыхания определялось разрежение

штриховки в верхнелегочном поле, которое наблюдается в случае введе-

ния изотопа при обычном ритме дыхания. Это объясняется тем, что в

процессе глубокого вдоха легочный кровоток уменьшается преимущест-

венно в области верхушек и увеличивается у основания легких.

Вклад правого легкого в общий объем перфузии составлял 54,1 ±1,4%,

левого — 45,7 ±0,9%. Вентиляционно-перфузионпый индекс для правого

легкого был в пределах 0,97 ±0,02, для левого — 1,03 ±0,03.

Типичные нарушения распределения МАА в легких при различных

патологических процессах показаны на схеме (рис. 13). На фоне нормаль-

гтой равномерной контрастности изображения легких на сканограммах

могут быть отдельные зоны пониженной контрастности (зона а). Такие

картины распределения препарата свидетельствуют о пониженном кро-

воснабжении и характерны для эмфизематозных и воспалительных про-

цессов. Полное выпадение контрастных участков (зона б) характерно

для кист и опухолей легких.

При инфаркте легкого определяется выпадение контрастности в виде

треугольника, широкое основание которого обращено к периферии (зо-

на в). Этот диагностический признак является патогномоничным, и при

подозрении на инфаркт легкого перфузионное сканирование является

методом выбора. Наличие экстралегочных образований может вызвать

искажение краев изображения легкого (зона г).

В качестве примеров клинического исследования на рис. 14 приведены

результаты сцинтиграфии легких с МАА у детей с различными заболе-

ваниями.

Ингаляционная пневмоносцинтиграфия

Ингаляционная ппевмоносцинтиграфия — исследование проходимости

бронхиального дерева.

Принцип метода. В специальной закрытой системе, состоящей из ме-

таллического цилиндра, шланга и маски, приготавливается с помощью

генератора ультразвука аэрозоль, содержащий радиоактивный индий —

113м

1п. Больной в течение 2 мин вдыхает аэрозоль, который вместе с воз-

духом поступает в бронхи. Частички с радиоактивным индием задержи-

ваются на слизистой бронхов. При непроходимости бронхов радиоактив-

ные частички в них отсутствуют.

Техника исследования. После окончания вдыхания аэрозоля больной

подвергается сканированию или сцинтиграфии на камере. Полученные

изображения в норме соответствуют перфузионным сцинтиграммам.

При нарушении проходимости отдельных бронхов в соответствующих

им участках изображение легких отсутствует. Методика в известных

пределах заменяет бронхографию.

ЭНДОСКОПИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Бронхоскопия

Основоположником бронхоскопии считают Killian, который в 1897 г.

удалил инородное тело из правого главного бронха. Ученики Killian усо-

вершенствовали аппаратуру для бронхоскопии, создав бронхоэзофагоскоп

проксимальным освещением (Briinings). Большая роль в разработке кли-

нического применения бронхоскопии принадлежит Jackson (1923), ко-

торый является автором первой монографии на эту тему.

В развитии бронхоскопических методов диагностики и лечения в СССР

большое значение имеют работы В. И. Воячека, А. Ы. Вознесенского,

В. Н. Виноградова, М. Я. Еловой, В. К. Трутнева, И. Г. Климкович,

Г. И. Лукомского, Г. Л. Феофилова и др.

Новым этапом в расширении показаний к бронхоскопическому иссле-

дованию явилось внедрение в клиническую практику методики бронхо-

скопии под наркозом, что особенно важно в педиатрической практике.

В бронхологическом отделении Научно-исследовательского института ту-

беркулеза в Берлине Friedel создал в 1956 г. новую конструкцию брон-

хоскопа, в значительной степени отвечающую всем современным требо-

ваниям бронхоскопического исследования под наркозом. В Советском

Союзе аналогичная модель дыхательного бронхоскопа сконструирована

в 1960 г. И. Б. Криштулом и Г. И. Лукомским.

Последние достижения позволили значительно расширить показания к

применению бронхоскопии у детей не только в лебечном, но и в диагно-

стическом плане. Бронхоскопический метод вышел за пределы оторино-

ларингологических и фтизиатрических детских отделений и стал приме-

няться при острой, затяжной и хронической пневмонии, аномалиях и

пороках развития легких, бронхиальной астме, при подготовке детей к

операциям на легких и в послеоперационном периоде. Внедрению брон-

хоскопии в детскую хирургию и педиатрию способствовали работы

И. Г. Климкович (1963) и Е. В. Климанской, которой опубликована мо-

нография «Основы детской бронхологии» (1972).

Аппаратура. Наибольшее распространение в последние годы при про-

ведении бронхоскопии в детской хирургии и педиатрии получил брон-

хоскопический набор системы Фриделя. При отсутствии его можно про»-

водить бронхоскопию бронхоскопами Брюнингса и Мезрина.

Наличие съемных бронхоскопических трубок разных размеров в брон-

хоскопе Фриделя делает возможным проведение бронхоскопии детям с

периода новорожденности, включая недоношенных детей. Е. В. Климан-

ской (1972) составлена таблица соответствия размера бронхоскопических

трубок и возраста детей (табл. 27}.

Кроме деталей, входящих в бронхоскопический набор системы Фриде-

ля, при проведении бронхоскопии необходимо иметь ларингоскоп, отсос,

набор интубационных трубок и воздуховодов, наркозный аппарат, пере-

ходники для моментальной смеси маски наркозного аппарата на бронхо-

скоп и в случае необходимости бронхоскопа на интубационную трубку,

набор дополнительных катетеров для отсасывания слизи и мокроты.

К каждой бронхоскопии следует относиться как к серьезному методу

исследования, тщательно готовиться к ней. Необходимы набор шприцев,

инъекционных игл, стаканчиков для растворения препаратов, дыхатель-

ные аналептики и сердечно-сосудистые средства, лейкопластырь и пр.

Особо следует подчеркнуть соблюдение строгой стерильности основной

аппаратуры при бронхоскопии. Бронхоскопические трубки и катетеры

моют теплой водой с мылом, стерилизуют кипячением и перед употребле-

нием протирают и промывают спиртом. Стерильными должны быть про-

бирки и стаканчики для взятия мокроты на исследование.

Зарапее следует растворить антибиотики и ферменты. Антибиотики,

которые вводят в трахео-бронхиальное дерево во время бронхоскопии, дол-

жны сочетаться с антибиотиками, применяемыми энтерально или парен-

терально у конкретного больного, и соответствовать определенной заранее

чувствительности микрофлоры к-антибиотикам.

Обезболивание. При отсутствии соответствующих условий бронхоскопию

можно проводить под местной анестезией.

При проведении бронхоскопии под м е с т н о й а н е с т е з и е й после-

довательно смазывают 1,5—2,5 мл 1% раствора дикаина язык, заднюю

стенку глотки, твердое и мягкое небо, надгортанник, грушевидный синус

и подсвязочное пространство. Затем гортанным шприцем вводят в трахею

5—7 мл 10% раствора новокаина с добавлением 1 мл 1% дикаина.

.До проведения местной анестезии показано парентеральное введение

раствора атропина и промедола в возрастной дозировке. Большее распро-

странение в последние годы получило общее обезболивание.

О б щ е е о б е з б о л и в а н и е при бронхоскопии преследует следующие

цели: создание неподвижности ребенка во время исследования, мышеч-

ную релаксацию, подавление защитных рефлексов с трахеи и бронхов.

Таким образом, наркоз с искусственной вентиляцией легких у детей об-

легчает выполнение манипуляции и создает наиболее благоприятные

условия для осмотра всех ветвей трахео-бронхиального дерева.

Основными моментами методики анестезиологического обеспечения тра-

хеобронхоскопии являются следующие:

1. Бронхоскопия натощак.

2. Премедикация атропином и промедолом за 30—40 мин до наркоза.

3. Насыщение больного кислородом путем подачи его через маску ап-

парата ингаляционного наркоза в течение 3—5 мин.

4. Индукция внутривенным или ингаляционным способом.

5. По достижении стадии наркоза 1з—IIIi—введение мышечного ре-

лаксанта.

6. Во время вводного наркоза и внутривенной инъекции релаксанта

обязателен контроль за деятельностью сердца.

7. С наступлением апное — искусственная вентиляция легких чистым

кислородом через маску, прямая ларингоскопия с последующей интуба-

цией трахеи.

8. После введения тубуса бронхоскопа в трахею — искусственная вен-

тиляция легких ручным или аппаратным способом.

9. При длительных диагностических и лечебных манипуляциях — под-

держание наркоза смесью закиси азота с кислородом или фракционным

добавлением основного анестетика.

10. Поддержание мышечной релаксации дробными инъекциями релак-

санта деполяризующего типа.

11. Экстубация трахеи при восстановлении тонуса диафрагмы.

12. Проведение вспомогательного дыхания через маску до полного вос-

становления адекватного спонтанного дыхания.

Некоторые из перечисленных положений трактуются разными авторами

по-разному. Одни авторы (Р. Б. Франтов, 1965; А. Г. Пугачев и др.,

1970) считают премедикацию атропином (0,1 мг па 1 год жизни, но не

более 0,6 мг) и промедолом (1 мг на 1 год жизни, но не более 10 мг)

вполне достаточной. Другие исследователи (С. А. Богомолов и др., 1969)

накануне бронхоскопии и в день манипуляции рекомендуют снотворные

и антигистаминные препараты. По данным Л. С. Джаксопа с соавт.

(1969), Г. С. Заброды с соавт. (1969), при проведении бронхоскопии в

качестве премедикации можно ограничиться лишь атропином.

По мнению О. Д. Кузьминова (1970), на современном уровне развития

анестезиологии необходимо индивидуализировать премедикацию. Подав-

ляющему большинству детей перед бронхоскопией назначают лишь атро-

пин. Легковозбудимым детям с неустойчивой психикой показаны транк-

вилизаторы, антигистаминные препараты. Если бронхоскопия проводится

под однокомпонентным наркозом (фторотан), необходимо-комбинировать

атропин с анальгетиками.

По данным В. X. Сосюры (1968), Р. А. Добровольской и О. Д. Кузь-

минова (1969), больным, которые принимали в прошлом кортикостероид-

ные гормоны, в период премедикации необходимо назначать суточную

дозу препарата, которую больной получал перед отменой. Р. А. Добро-

вольская и О. Д. Кузьминов изучали особенности течения поднаркозной

бронхоскопии в зависимости от сроков гормонального лечения: в первые

две недели, в последующие 2—6 нед и в периоде его завершения (6—12-я

неделя). Исследования показали, что при проведении бронхоскопии в

ранние сроки гормонального лечения довольно часто наблюдаются те или

иные отклонения в течении наркоза и осложнения. Бронхоскопии, про-

водимые в последующие 2—4 нед гормонального лечения, протекают ча-

ще нормально. Реакции и осложнения почти в 17г раза чаще встречались

при проведении исследования в течение первых 2 мес после отмены гор-

монального лечения по сравнению с более поздним периодом. По-види-

мому, большой процент реакций при проведении бронхоскопии в первые

месяцы после отмены гормональных препаратов следует объяснять со-

храняющейся недостаточностью коры надпочечников, особенно у детей

раннего возраста. В таких случаях назначение преднизолопа до и после

б Детская торакальная хирургия 81

вмешательства в течение 2—3 дней является одним из путей снижения

осложнений.

Существует несколько методов обезболивания бронхоскопии. До по-

следнего времени наилучшими у детей считались комбинированные виды

наркоза: гексеиал+запись азота и фторотан +закись азота с релаксантами

(Р. Б. Франтов, 1963, 1965; Е. В. Климанская, В. М. Балагин, 1964;

В. Ю. Шахов и др., 1969). У детей раннего возраста Р. Б. Франтов (1965)

в В. Ю. Шахов с соавт. (1969) при проведении бронхоскопии применяли

фторотановый наркоз без релаксантов. При данной методике глубина нар-

коза не должна быть поверхностнее стадии IIIi — Шг, ибо при слишком

поверхностной анестезии попытка ларингоскопии и интубации трахеи

вызывает ларипгоспазм, моторную реакцию и спазм дыхательной муску-

латуры. Для профилактики этих осложнений можно дополнительно оро-

шать голосовые связки 10% раствором новокаина. На протяжении всего

исследования необходимо поддерживать достаточно высокую концентра-

цию фторотана в дыхательных путях. Однако у детей в раннем послеопе-

рационном периоде, когда бронхоскопия проводится с лечебной целью и

когда нежелательно вводить мышечные релаксанты (опасность угнетения

спонтанного дыхания), такая методика может быть полезна, поскольку

в этих случаях не требуется больших концентраций фторотана и процеду-

ра может быть выполнена на дохирургических стадиях паркоза

(О. Д. Кузьминов, С. К. Баталпна, 1969). Если для послеоперационной

бронхоскопии добавляют местную анестезию, то анестезируют только сли-

зистую оболочку полости рта и глотки. Голосовые связки и трахею не

орошают.

По данным В. X. Сосюры (1968), бронхоскопию у детей, больных брон-

хиальпой астмой, необходимо проводить только под наркозом. Методом

выбора является фторотановый наркоз с мышечными релаксаптами. Пре-

имущество фторотана заключается в его способности расслаблять брон-

хиальную мускулатуру, понижать секрецию слюнных и трахео-бропхи-

альных желез, не раздражать слизистой оболочки дыхательных путей,

что очень важно для больных бронхиальной астмой.

Современное анестезиологическое обеспечение бронхоскопии предусмат-

ривает обязательное применение мышечных релаксантов, обеспечивающих

полную арефлексию бронхов на фоне выключения сознания и общей

мышечной релаксации. Кроме того, использование релаксантов позволяет

проводить бронхоскопию на дохирургических стадиях наркоза. Большин-

ство авторов применяют мышечные релаксанты деполяризующего типа,

продолжительность действия которых составляет в среднем 2—6 мин

(дитилин, листенон, сукцинилхолин). Доза релаксанта при внутривенном

введении обычно составляет 2—3 мг/кг. При внутривенном пути введения

релаксанта его действие сопровождается мышечными фибрилляциями,

а на следующий день после наркоза нередко наблюдаются боли в мышцах

преимущественно грудной клетки, брюшного пресса и шеи. Мышечные

боли после эндоскопических исследований отмечаются у 27% детей, при-

чем с возрастом частота появлепия этого осложнения увеличивается

(Б. А. Гринберг, 1971). При фракционном введении релаксанта боли в

мышцах возникали чаще, чем при однократном. Причиной возникновения

мышечных болей большинство исследователей считают микротравмы мы-

шечных волокон, а фактором, способствующим их появлению,—слишком

поверхностный уровень наркоза.

Несмотря на то что этиология мышечных болей известна, достаточна

надежных методов для их профилактики в настоящее время не сущест-

вует. Предлагают различные способы для уменьшения процента этого

осложнения: медленное введение миорелаксантов только после достиже-

ния первого уровня III стадии наркоза и включение в премедикацию

антигистаминных или фенотиазиновых препаратов (О. А. Долина,

М. Н. Дубова, 1972), медленное внутривенное введение 2% раствора но-

вокаиыа из расчета 10 мг/кг (0,5 мл/кг) перед инъекцией листеноиа или
после нее (Л. Ц. Иоффе и др., 1968), внутривенное введение 2% раствора
лидокаина в дозе 6 мг/кг в течение 2—3 мин до инъекции релаксанта

(Usubiaga e. а., 1967); предварительное введение тубокурарина в дозе

1—3 мг за 3—4 мин до инъекции деполяризующего релаксанта (А. Г. Пу-

гачев и др., 1970; Б. А. Гринберг, 1971). Последний способ является

наиболее эффективным.

В тех случаях, когда у ребенка, особенно раннего возраста, плохо вы-

ражены подкожные вены и фракционное введение анестетиков и прочих

медикаментов затруднено, можно использовать ингаляционный способ

наркоза (фторотан, закись азота) с внутримышечной инъекцией релак-

санта деполяризующего типа в 5—10% растворе из расчета 3—5 мг/кг.
Для ускорения всасывания релаксанта последний вводят вместе с 16—32
единицами лидазы (Е. В. Климанская, 1965). Фермент лидаза способст-

вует быстрому всасыванию, апное наступает уже на 2—3-й минуте и

продолжается не более 8—10 мин. Этого вполне достаточно для выпол-

нения бронхоскопии.

В экстренных случаях (ларингобронхоспазм), когда затруднена вепо-

пункция и нет возможности сделать инъекцию релаксанта с лндазой

внутримышечно, мы с успехом применяли у детей медленное введение

обычных доз деполяризующего релаксанта (2 мг/кг в 2% растворе)
в толщу мышц языка. Время наступления апное не отличалось от тако-

вого при внутривенном способе введения.

Заслуживает внимания следующая методика обезболивания при диагно-

стической бронхоскопии у детей. Индукция осуществляется фторотаном

с закисью азота. По достижении глубины наркоза IIIi анестетик отклю-
чают и внутривенно вводят релаксант. Интубация трахеи, осмотр бротгхов
и эндобронхиалыгые манипуляции проводят без добавления анестетика.
Обычно 5—7 мин достаточно для осмотра трахео-бронхиалыюго дерева,
аспирации мокроты, прижигания слизистой оболочки, фотографирования
и т. д. Вентиляция легких осуществляется по полуоткрытому контуру с

пассивным выдохом по Фриделю. С восстановлением самостоятельного
дыхания производится экстубация трахеи. Пробуждение после наркоза,

как правило, быстрое.

При длительных исследованиях трахео-броихиалыюго дерева многие

авторы наблюдали выраженные нарушения газообмена и гемодинамики
при использовании полуоткрытого контура вентиляции с пассивным вы-

дохом. Опасность осложнении побудила некоторых авторов применять

при броихологических исследованиях искусственную вентиляцию легких
с перемежающимся положительно-отрицательным давлением с помощью

автоматических респираторов (Е. Е. Синевич, 1963, 1967; Л. П. Капков,
1970, и др.)- По данным Л. П. Капкова (1970), искусственная вентиляция

легких при бронхоскопии с помощью дыхательного бронхоскоиа сопро-

вождается утечкой вдыхаемого газа через пространство голосовые связ-

ки — тубус бронхоскопа, а также через разгерметизированную рукоятку
бронхоскопа в период различных манипуляций в бронхах. При искусст-

венной вентиляции легких по полуоткрытому контуру с пассивным выдо-
хом дополнительная утечка через нереверсивный клапан составляет в

среднем 20—25% вдыхаемого объема газа. Суммарная утечка вдыхаемого

газа является причиной гиповептиляции и нарушений газообмена. По мне-
нию Л. П. Капкова (1970), использование полузакрытого контура вен-

тиляции с активным выдохом с помощью дыхательной приставки со

штуцером по сравнению с полуоткрытым контуром вентиляции с пассив-
ным выдохом нереверсивный клапан создает ряд преимуществ: значитель-
но снижает утечку вдыхаемой газовой смеси, сопротивление выдоху ту-
бусов бронхоскопа, функциональную остаточную емкость легких, среднее

внутригрудное и венозное давление, умепьшает давление в трахее и

главных бронхах в фазу выдоха. Применение полузакрытого контура с

6* 83

Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 5