Детская торакальная хирургия (Стручков В.И.) - часть 7

^Ведение наркоза. При плановых операциях, на легких применение мо-

ионарказа должно быть по возможности ограничено. Перечисленные выше

требования, предъявляемые к анестетику, надо стараться соблюдать. Не-

которые авторы считают, что на фоне адекватного поддержания объема

циркулирующей крови, эффективной вентиляции легких и при нормальных

параметрах кислотно-щелочного состояния допустимо применение любого

анестетика, не имеющего принципиальных противопоказаний у этих боль-

ных (Б. С. Уваров и др., 1965). Это положение, безусловно, заслуживает

юимашия.

.Как показывают опыт нашей клиники и данные литературы, частота

возникновения посленаркоэных и ранних послеоперационных осложнений

не коррелирует с применявшимся видом анестезии. Использование

не раздражающих 'слизистую оболочку трахеи и бронхов анестетиков

не снижает количества осложнений после операций на легких (ателектаз,

[гаевмония и др.).

Однако исследования морфологических изменений легочной паренхимы

при использовании эндотрахеального эфирно-кислородного наркоза, про-

веденные в экспериментах М. М. Шрайбманом (1969), показали, что у

собак, забитых тотчас после наркоза, обнаруживали микроателектазы,

полуателектазы преимущественно в центральных, прикорневых и дорсаль-

ных отделах легких, чередующиеся с очагами острой эмфиземы, наблюда-

емой чаще в периферических участках. Бронхи среднего и мелкого калиб-

ра часто были спазмированы. Наряду с дистелектатическими изменения-

ми в легких всех животных были обнаружены полнокровие и расширение

мелких кровеносных сосудов, мелкофокусные геморрагии и отек легочпой

паренхимы. Такого рода морфологические изменения были однотипны при

всех методах эфирного наркоза. Они были более выражены при примене-

нии искусственной вентиляции легких. Таким образом, исходя из резуль-

татов этих исследований, выбор анестетика для обезболивания операций

на легких, т. е. пораженном органе, который подвергается хирургической

коррекции, необходимо сопоставлять с его действием на легочную парен-

химу и слизистую оболочку бронхов. По-видимому, правильный выбор

анестетика при современных способах ведения послеоперационного пе-

риода позволит снизить количество осложнений.

Уровень наркоза при операциях на легких должен быть не поверхност-

нее стадии IIIi, что сохраняет компенсаторные реакции сердечно-сосуди-

стой системы и в то же время обеспечивает выключение сознания и адек-

ватную анальгезию. При слишком поверхностных уровнях анестезии воз-

можны осложнения типа бронхоспазма. При манипуляциях на корне лег-

кого или пневмолизе глубина наркоза должна достигать II11—III2.

Длительность и травматичность операций на легких, необходимость при-

менения ИВЛ — все это заставляет использовать мышечные релаксанты.

В период поддержания релаксации могут применяться как деполяризую-

щие, так и антидеполяризующие релаксанты. Однако предпочтительнее

использование антидеполяризующих релаксантов (тубарин). Следует от-

метить, что на фоне фторотанового наркоза тубарин необходимо приме-

нять с осторожностью, так как при таком сочетании может наблюдаться

брадиаритмия со снижением артериального давления.

Лучший метод анестезии у детей при операциях на легких — сочетание

интубации трахеи с полуоткрытым контуром циркуляции газонаркотиче-

ской смеси. При такой методике до минимума уменьшается вредное про-

странство и сопротивление выдоху. Одновременно происходит большая

потеря тепла и влаги. По нашим данным, при полуоткрытом контуре

наркотизирования с ИВЛ мокрота к концу операции и в первые часы

после нее становится более вязкой. По-видимому, это происходит как

вследствие нарушений водно-электролитного баланса, снижения объема

циркулирующей крови, так и вследствие потери влаги, высыхания слизи-

стой оболочки трахеи и бронхов. Поэтому проблема увлажнения газовой

100

смеси при длительных операциях у детей, особенно на грудной полости,

приобретает особое значение (Epstein, 1971). Применение «искусственного

носа» снижает потери влаги более чем наполовину. Наилучшие результа-

ты наблюдаются при использовании ультразвукового увлажнителя

  }

с

:

 по-

догревом (Kay, Allen, 1971). ,

 ;

При проведении наркоза и ИВЛ с ультразвуковым увлажнителем ;зтео>§т.

ходимо обращать внимание на регулирование величины испарения для

предупреждения конденсации паров, увеличивающих сопротивление ды-

хательных путей.

Искусственная вентиляция легких у детей при операциях на легких —

главное условие для поддержания эффективного газообмена. На достоин-

ствах и недостатках различных методов ИВЛ мы подробно останавлива-

лись в соответствующем разделе данной главы.

Изменения гемодинамики. Главной причиной изменений при операциях

на легких у детей являются нарушения внешнего дыхания и газообмена.;

Рефлекторные воздействия, механические факторы и кровопотеря влияют

на гемодинамику непостоянно. ИВЛ полностью не устраняет расстройств

газообмена при операциях на легких. При манипуляциях на корне легкого

и особенно в период выделения легкого из сращений насыщение артери-

альной крови кислородом падает на 12—20% (В. Я. Пикалева, 1968),

Параллельно снижению НЬОг изменяются и параметры артериального,

венозного давления и пульса.

Кровопотеря при операциях на легких у детей разнится в зависимости

от возраста в довольно широких пределах — от 200 до 1500 мл. При боль-

ших кровопотерях показано переливание крови под давлепием. Для этого

используют различные системы, из которых наилучшей является двухбу-:

тылочная система с синтетическим мешочком. Последнее приспособление

исключает опасность воздушной эмболии, так как давление в мешочке

повышается не нагнетанием воздуха в его полость, а сжатием снаружи.

Параллельно с переливанием крови при значительных кровопотерях, соп-

ровождающихся снижением объема циркулирующей крови (ОЦК) и на-

рушением периферического кровообращения, показано капельное внутри-

венное вливание реополиглюкина. При централизации кровообращения,

депонировании крови в системе мезентериальных сосудов (скрытая кро-

вопотеря) наряду с переливанием реополиглюкина хороший эффект ока-

зывает нейролептанальгезия (А. Г. Пугачев и др., 1972).

При раздражении блуждающего нерва или применении адреналина в

условиях неадекватной вентиляции легких и гипоксии возможна останов-

ка сердца или мерцание. При аритмиях такого происхождения не показа-

ны специальные противоаритмические средства. Большинство этих арит-

мий исчезает при восстановлении оксигенации миокарда путем улучшения

вентиляции, снижения глубины наркоза, нормализации артериального

давления, устранения причин стимуляции блуждающего нерва.

 )

Поддерживающая терапия при операциях на легких у детей является

обязательной. Восполнение кровопотери и ОЦК, водно-электролитного

равновесия, кислотно-щелочного равновесия (КЩР), поддержание эпер-

гетического баланса внутривенными вливаниями растворов глюкозы, ви-

таминов, коферментов на фоне оптимальной анестезии служат залогом

гладкого течения как операции, так и раннего послеоперационного пе-

риода.

Когда грудная клетка ушита, хирург и анестезиолог должны убедиться

г» полном расправлении каждого сегмента легкого, вставить в плевральную

полость отводной дренаж. Вольного укладывают на спину, производят

туалет носоглотки, выслушивают легкие. Эндотрахеальную трубку не из-

влекают до восстановления эффективного кашля и прослушивания дыха-

ния во всех отделах легкого. Трубку удаляют после гипервентиляции кис-

лородом. Если дыхание и кровообращение нормализовались, больного пе-

реводят в послеоперационную палату.

101

Анестезиологическое обеспечение двусторонних

одномоментных резекций легких

По своей травматичности одномоментные двусторонние резекции легких

значительно превосходят односторонние, хотя и не вносят в операционный

период чего либо особенного, специфического (В. И. Кукош, Л. Ф. Черему-

хин, 1964). Однако необходимо обратить большее внимание на следующие

моменты наркоза и операции.

При манипуляциях на легких недопустимо спадение даже перифери-

ческих отделов легкого, что может привести к выраженным расстройствам

газообмена. Соблюдение этого условия обязательно как при одновременной

двусторонней торакотомии, так и при последовательном вскрытии плев-

ральных полостей.

Легкое, подвергшееся резекции первым, должно быть тщательно рас-

правлено. Необходимо убедиться, что оно занимает всю плевральную по-

лость. В таком состоянии легкое надо поддерживать до создания полного

герметизма грудной стенки.

Следует по возможности не допускать длительного частичного коллаби-

рования второго легкого, так как для его раздувания часто приходится

повышать внутрилегочное давление, которое иногда оказывается избы-

точным для первого легкого. Это может привести к перерастяжепию его

паренхимы, нарушению герметизма легочной раны и попаданию воздуха

в плевральную полость.

При одновременной двусторонней торакотомии необходимо увеличивать

объем легочной вентиляции. По данным В. И. Кукоша и Л. Ф. Черему-

хина (1964), такое увеличение должно составлять 50—100% от доопера-

ционных величии. Форсированную ИВЛ надо проводить до достижения

герметизма плевральных полостей.

При аспирации содержимого трахеи и бронхов желательно сохранять

рассчитанный объем ИВЛ, что достигается введением в трахею постоян-

ного катетера. Если количество выделяемой мокроты превышает ее коли-

чество, удаляемое с помощью постоянного катетера, то для эффективной

аспирации необходимо прибегнуть к аппое. Однако это вынужденное со-

стояние по длительности не должно превышать более чем в два раза

показатель пробы на задержку дыхания до операции (при условии адек-

ватной ИВЛ в наркозе). В случае быстрого нарастания цианоза длитель-

ность апное и периода аспирации необходимо сократить.

Особенности анестезии при пластических операциях

на трахее и бронхах

Проблема обезболивания в пластической хирургии дыхательных путей

является одной из сложнейших как во взрослой, так и в педиатрической

анестезиологии. Если при проведении операций на трахее и бронхах в

эксперименте и у взрослых больных разработаны основные моменты нар-

коза и вентиляции легких (В. Н. Цибуляк, 1966; О. М. Авилова, 1966;

В. С. Трусов, В. Н. Цибуляк, 1966; Г. Н. Гиммельфарб, 1967; Romer,

1967; Coffin, 1969; Pons, Orhesser, 1971), то у детей, особенно раннего

возраста, эти вопросы требуют своего разрешения. Трудности, с которыми

сталкивается анестезиолог, проводя обезболивание при пластических

операциях на трахео-бронхиальном дереве у детей, заключаются в необ-

ходимости 'создания эффективной вентиляции легких в условиях ши-

рокого рассечения главных воздухоносных путей и длительного их

зияния.

Специфические приемы наркоза, интубации и ИВЛ, применяемые

при производстве того или иного вида вмешательства, ии в коей мере

не должны осложнять техническое выполнение операции на открытом

бронхе или трахее.

102

В отечественной литературе этому частному разделу педиатрической

анестезиологии посвящены работы Е. П. Кравченко (1968), О. М. Авило-

вой и Е. П. Кравченко (1969), Е. П. Кравченко и О. М. Авиловой (1969).

Особенностью пластических операций на грудном отделе трахеи и брон-

хов у детей является пересечение главных воздухоносных коллекторов,

что нарушает герметичность в системе аппарат ингаляционного наркоза—

легкие больного. Таким образом, ИВЛ с помощью эндотрахеалыюй трубки

становится в большинстве случаев невозможной. Единственным способом

поддержания адекватной ИВЛ является выключение оперируемого уча-

стка дыхательных путей из функции воздухопроводимости и обеспечение

ИВЛ через шунт, созданный в обход резецируемого сегмента трахеи или

бронха. При реконструктивных вмешательствах на бронхах это достига-

ется выключением из вентиляции легкого на оперируемой стороне.

По данным Я. М. Генне (1969), раздельная интубация бронхов двух-

просветными трубками с целью выключения легкого оперируемой стороны

у детей или невозможна из-за анатомических особенностей дыхательных

путей, или чревата осложнениями.

Опыт Е. П. Кравченко (1971) свидетельствует о том, что адекватная

вентиляция легких при операциях на бронхах у детей во <всех без исклю-

чения случаях может быть эффективно и надежно обеспечена через одно-

каяальную интубационную трубку. С этой целью автор использовала ме-

тод перемещения интубациолной трубки.

По методике Е. П. Кравченко обезболивание начинают под о р о т р а-

х е а л ь н о й  и н т у б а ц и е й (у трахеостомированных больных — через

трахеостому) с использованием трубок с пневматическими манжетами.

Герметизм дыхательной системы как на первых, так и на завершающих

этапах операции достигается тампонадой ротовой полости.

Под оротрахеальной интубацией с бипульмоналыюй вентиляцией вы-

полняют первые этапы операции. При полной готовности хирурга к

вскрытию просвета бронха интубационную трубку перемещают в о р о-

б р о н х и а л ь н о е  п о л о ж е н и е — в главный бронх, противоположный

оперируемой стороне. Перемещение трубки производится вслепую. Это

технически просто при интубации правого главного бронха, хотя из-за

его небольшой длины у детей может осложниться выключением из венти-

ляции верхней доли. Перемещение трубки в левый главный бронх облег-

чается максимальным отведением подбородка ребенка в противоположную

сторону — вверх. В момент перемещения трубки трахео-бронхиальное де-

рево, основные стволы которого взяты к этому времени па держалки и

подтянуты в рану, должно быть возвращено в физиологическое положение.

Серьезные затруднения в перемещении трубки возникают иногда в связи

с девиацией трахеи и ротацией бифуркации. В этих условиях хирург пе-

режимает просвет оперируемого главного бронха у карины, способствуя

продвижению трубки в главный бронх противоположного легкого. Конт-

роль за правильным положением трубки осуществляется визуально — по

прекращению вентиляции легкого на стороне операции и с помощью

аускультации — по равномерному дыханию всех отделов вентилируемого

легкого. Бронхиальное дерево оперируемого легкого изолируют надувной

манжетой.

Под однолегочным наркозом осуществляется наиболее сложный этап

операции — резекция и анастомоз бронха. По окончании бронхоанастомо-

за интубационную трубку перемещают в трахею, бронх включают в воз-

духопроводимость, а легкое — в вентиляцию.

По сравнению с классическим однолегочным наркозом метод переме-

щения интубационной трубки, при котором переход с бипульмональной

вентиляции на однолегочную осуществляется в необходимый момент опе-

ративного вмешательства, по мнению Е. П. Кравченко, имеет существен-

ные преимущества: 1) привлекает простотой и доступностью широкому

кругу анестезиологов; 2) поддержание двулегочной вентиляции на пер-

вых этапах операции способствует полноценной ревизии и правильной

103

оценке состояния оперируемого легкого; 3) выключение легкого только

на одном этапе операции сокращает продолжительность однолегочной

вентиляции и уменьшает отрицательное влияние шунтирования кровотока

в невентилируемом легком; 4) важное достоинство метода — возможность

применять его на любом этапе эндобронхиалыюго обезболивания, что

имеет значение в случаях, когда необходимость бронхопластики, не за-

планированной предварительно, возникает в процессе оперативного вме-

шательства.

Наиболее ощутимая опасность однолегочного наркоза при бронхопла-

стиках у детей — смещение интубационной трубки в период открытого

бронха, вследствие чего нарушается вентиляция вплоть до полного пре-

кращения. Среди факторов, способствующих смещению трубки, основную

роль играет изменение положения трахео-бронхиалыюго дерева в связи

с манипуляциями хирурга: потягивание за бронх, приближение бифурка-

ции трахеи к ране. В коротких детских бронхах это ведет к выпадению

трубки в трахею или чрезмерному продвижению ее в глубь бронха.

При пластиках трахеи ее анатомические особенности у детей еще более,

чем при бронхопластиках, усложняют техническую сторону анестезии и

обеспечение адекватной вентиляции легких. Об анестезиологическом обес-

печении реконструктивно-восстановительных операций на грудном сег-

менте трахеи у детей имеются лишь единичные работы (В. Г. Чешик,

1967; Е. П. Кравченко, 1971; Mathey, 1966). Выбор метода обеспечения

вентиляции легких во время операций на медиастинальной трахее у детей

зависит от ряда факторов: характера патологического процесса, уровня

резекции и пластики дыхательных путей, объема операции, диаметра тра-

хеи на суженном участке и в месте максимального сужения, степени

нарушения трахеалыюй проходимости. Значительное влияние на техни-

ческую сторону анестезиологического обеспечения оказывают также опе-

рационный доступ и последовательность хирургического выполнения

этапов операции. Поэтому все детали предстоящего вмешательства и обез-

боливания должны быть заранее обсуждены с хирургом.

Е. П. Кравченко применяла 3 варианта обеспечения вентиляции при

пластиках грудного отдела трахеи у детей: 1) медиастинальный шунт

трахеи; 2) бипульмональную вентиляцию посредством чресплеврального

шунтирования главных бропхов; 3) эндобропхиалыгую интубацию.

По мнению Е. П. Кравченко, для трахео-бронхиальных пластик у детей

наиболее подходящей является ручная вентиляция, достоинство которой

при подобных операциях заключается в возможности согласования объе-

ма и темпа дыхания с интересами хирургической техники.

Особенности анестезии

при травматическом повреждении гортани и трахеи

Травма гортани и трахеи сопровождается острыми респираторными на-

рушениями, требующими немедленного восстановления проходимости ды-

хательных путей. Эндоскопическое исследование в этих случаях всегда

представляет определенную ценность, так как с помощью прямой или

непрямой ларингоскопии, бронхоскопии и эзофагоскопии можно устано-

вить протяженность и размеры травмы. При ларинго-трахеальных трав-

мах может возникнуть необходимость производства трахеостомии или

интубации трахеи, поэтому осмотр гортани обязателен.

Большинство анестезиологов при назначении премедикации не реко-

мендуют применение седативиых средств, особенно опиатов, при обструк-

ции дыхательных путей, вызывающих депрессию дыхания и кашлевого

рефлекса. Диспноэ при обструкции дыхательных путей может быть ком-

пенсаторным, а попытка облегчить состояние этими средствами может

привести к острой гипоксии. При лечении обструкции необходимо создать

104

адекватную проходимость дыхательных путей и применять кислород как

один, так и в комбинации с гелием. Если дыхательные пути свободно
проходимы и больной испытывает боль или беспокойство, можно приме-
нить легкую анальгезию, используя опиаты или, если необходимо избе-
жать угнетения дыхания, препараты фенотиазинового ряда. По данным
Verrill (1963), атропин противопоказан при умеренной или сильной сте-
пени обструкции дыхательных путей из-за способности увеличивать вяз-

кость секрета и повышать потребности в кислороде.

Решение о том, какую применить анестезию (местную или общую) для

трахеостомии при ларинго-трахеальной травме, будет зависеть от особен-
ностей каждого отдельного случая. Ценность общей анестезии при пря-
мой ларингоскопии, трахеостомии с предварительной бронхоскопией или
интубацией подчеркивалась В. Л. Тюковым с соавторами (1967), Ibsen

(1954), Bryce-Smith (1957), Davenport и Rosales (1959) и др. Общая ане-

стезия опасна при угнетении функции вспомогательных дыхательных
мышц на фоне обструктивного диспноэ. В экстренных случаях трахеосто-
мия делается без какой-либо анестезии. Трахеостомия, производимая под
местной анестезией на беспокойном ребенке с обструкцией дыхательных

путей, может быть травматичной и привести к циркуляторной недоста-

точности.

В то же время местный анестетик сам по (себе <ие может подав-

лять все болевые импульсы из поврежденных тканей шеи. Если решено
применить общую анестезию, то полная проходимость дыхательных путей
должна быть восстановлена интубацией прежде, чем будет начата опера-
ция (Seed, 1971). По мнению Verrill (1963), трахеостомия должна вы-
полняться под местной анестезией, если вспомогательные дыхательные
мышцы приведены в действие или имеются другие признаки выраженной
обструкции. При отсутствии этих признаков можно ввести интубационную
трубку или бронхоскоп до трахеостомии, применяя ингаляционные ане-
стетики без релаксантов. По данным Seward и Fraser (1961), интубация
при спонтанном дыхании более предпочтительна, так как если имеется

искривление дыхательных путей, то длительный период апноэ может

быть фатальным. Методика наркоза у детей виниловым эфиром до на-
ступления релаксации, позволяющей ввести в трахею бронхоскоп, описана

Oliver с соавторами (1962). По мнению Wylie и Churchill-Davidson (1966),
ингаляционный метод наркоза с активным дыханием является методом
выбора, хотя авторы допускают индукцию тиопенталом с последующим
введением релаксанта и интубацией. Однако тиопентал может повышать
глоточный рефлекс и вызывать депрессию дыхания, пока релаксант не

ликвидирует тризм. Если состояние апноэ вызывается мышечным релак-
сантом, анестезиолог должен быть готов провести искусственную венти-
ляцию легких. Это становится невозможным, если обструкция значительна

и увеличилась вследствие релаксации. Более того, если имеется утечка
воздуха из дыхательных путей при создании положительного давления,
масочной вентиляции следует избегать, так как высокое давление будет
только увеличивать распространение эмфиземы. Если утечка воздуха до-

статочно велика, то вентиляция может быть неадекватной.

Вводный наркоз с успехом можно провести ингаляцией либо циклопро-

пана, либо фторотана с кислородом, соответствующие концентрации ко-
торых позволяют проводить интубацию. Применения диэтилового эфира
для вводного наркоза у больных с утечкой воздуха из дыхательных путей
следует избегать, так как его свойства раздражать слизистую оболочку
могут стимулировать кашлевые толчки, что поведет к повышению давле-
ния воздуха и дальнейшему распространению эмфиземы как подкожно,

так и в средостение.

После интубации поддержание наркоза осуществляется при высоком

содержании кислорода в газовой смееи. Следует избегать перегиба инту-

бациониой трубки. Операция может быть начата только тогда, когда ане-

105

стезиолог абсолютно уверен в свободной проходимости дыхательных путей.

Хотя разрыв трахеи может быть ушит или шунтирован трахеостомической

-трубкой, экструбация должна проводиться при достаточной глубине нар-

коза, чтобы избежать кашля.

Особенности обезболивания операций

по поводу диафрагмальной грыжи

Врожденная грыжа диафрагмы характеризуется постоянным сообщени-

ем между грудной и брюшной полостью. Перемещение органов брюшной

полости в грудную приводит к сдавлению и коллапсу нормальной легоч-

ной ткани на стороне поражения, сдвигу средостения в здоровую сторону

и коллапсу противоположного нормального легкого, нарушению кровооб-

ращения вследствие сдавления средостения.

Эти изменения сопровождаются дыхательной недостаточностью с циа-

нозом независимо от того, дышит ребенок воздухом или кислородом.

Возможными причинами шунтирования крови справа налево в этих слу-

чаях являются перфузия невентилируемых или слабо вентилируемых ча-

стей легкого из-за сдавления переместившимися органами брюшной по-

лости, шунтирование крови через foramen ovale и через открытый ботал-

лов проток (Murdock e. а., 1971).

Перечисленные патофизиологические сдвиги анестезиолог должен знать.

Премедикация должна быть минимальной: атропин подкожно или внут-

римышечно. Для вводного наркоза лучше применять фторотан или цикло-

пропан, предварительно проводя оксигенацию больного через маску в

течение 10—30 мин. По достижении хирургической стадии наркоза ре-

бенка интубируют и в дальнейшем проводят эндотрахеальный наркоз с

ИВЛ. Показанием для введения мышечных релаксантов является необхо-

димость полной релаксации для восстановления дефекта диафрагмы и

возвращения кишечника из грудной полости в брюшную.

При врожденной диафрагмальной грыже сдавленное легкое может ока-

заться недоразвитым и не в состоянии полностью расправиться при ИВЛ.

Анестезиолог не должен раздувать легкое давлением, превышающим

15 см вод. ст. (У. Машин, 1967). Во время наркоза часто приходится от-

сасывать из бронхов сдавленного легкого вязкую кровянистую жидкость.

Создание постоянного отрицательного давления в грудной полости после

операции необходимо для полного расправления легкого.

Анестезия при коррекции пороков

развития сердца и магистральных сосудов

Общие принципы анестезии в кардиохирургии фактически не отлича-

ются от таковых в общехирургической практике. Главные из них — это

безвредность и простота анестезии, сохранение гомеостаза и мехапизмов

его регуляции, полная защита от операционного стресса, профилактика

угнетения сердечной деятельности, кровообращения, расстройства газо-

обмена, водно-электролитного баланса, тканевого метаболизма. Однако

устойчивость большинства пациентов с пороками сердца к последствиям

различных осложнений и отклонений в функции жизненно важных ор-

ганов намного ниже, чем у больных без поражений сердца. Больные с

миокардиальной недостаточностью, кардиомегалией, резкой артериальной

гипоксемией, нарушениями проводимости или коронарного кровообраще-

ния оцениваются как лица с исключительно высокой степенью операци-

онного риска. В связи с этим тезис об исключительной важности анесте-

зии в обеспечении безопасных условий для выполнения операций и вы-

живания больных с пороками сердца не нуждается в аргументации.

106

Залогом успешного проведения анестезии является точное знание по-

рока, его гемодинамическая характеристика с учетом степени и особенно-

стей сброса, динамики давления и газового состава крови в полостях

сердца и крупных сосудах, состояния кардиальных и экстракардиальных

факторов компенсации. Проведение обезболивания строится также в за-

висимости от выраженности и характера сопутствующей пороку патоло-

гии, характера предполагаемой операции, использования дополнительных

методов воздействия на организм (искусственное кровообращение, гипо-

термия, барооксигенация), а также в соответствии с анатомо-физиологи-

ческими особенностями возраста больного. Эти данные еще в доопераци-

онном периоде позволяют анестезиологу наметить в общих чертах тактику

обезболивания на различных этапах операции и особенно в раннем пост-

перфузионном и послеоперационном периодах, определить показания к

использованию инотропных агентов, длительной искусственной вентиля-

ции легких и пр.

Премедикация должна обеспечить выраженный транквилизирующий

эффект, благодаря которому устраняются эмоциональные волнения, пси-

хическое напряжение и страх в ожидании предстоящей операции, уме-

ренное седативное и ваголитическое действие и способствовать гладкому

и спокойному введению больных в наркоз. Широко распространенная пре-

медикация промедолом (морфием) и атропином, так же как и однократ-

ное назначение психотропных средств в ночь перед операцией, менее все-

го отвечают указанным требованиям. Наилучшие результаты мы отмечали

в случаях использования комбинации веществ разного типа действия:

снотворных, транквилизаторов, антигистаминных, анальгетиков и холино-

литиков. Общая схема преднаркозной медикаментозной подготовки у

больных старше 7—10 лет состоит в назначении накануне операции на

ночь барбитуратов (амитала 0,1—0,2 г) или пипольфена (25 мг). За 40—

60 мин до операции используем комбинацию дроперидола (1 мл на 10 кг

массы), пипольфена (25—50 мг), фентанила (1 мл на 10 кг массы), ат-

ропина (0,5 мг). Такая премедикация обеспечивает выраженное транкви-

лизирующее и седативное действие: больные успокаиваются, засыпая или

проявляя безразличие к окружающей обстановке. Назначение пипольфена

больным с пороками сердца, часто страдающим пневмониями, бронхитами,

аллергическими реакциями, показано пе только в связи с его седативным,

но и антигистаминным и десенсибилизирующим действием. У больных с

декомпенсацией кровообращения, наклонностью к развитию приступов

пароксизмальной тахикардии целесообразно заменять барбитураты транк-

вилизаторами, исключать из премедикации атропин или использовать

скополамин (0,3—0,4 мг) (Chamberlin e. а., 1967; Moffit e. а., 1968; Gra-

venstein e. a., 1969; Howat, 1971). У больных с цианотическими пороками

сердца в связи с ваготонией и опасностью рефлекторных вагальных ре-

акций при индукции и интубации дозы холинолитиков увеличивают на

'/з—

х

к по сравнению с обычной.

Дети грудного и раннего возраста не испытывают переживаний и вол-

пений в связи с предстоящей операцией, хорошо спят и ночью накануне

операции. У них мы ограничиваемся введением за 30—40 мин до опера-

ции пипольфена (2—3 мг/кг), промедола (1 мг па год жизни) и атропина

(0,05—0,1 мг на год жизни). У детей 3—7 лет эту премедикацию целе-

сообразно усиливать внутримышечным введением оксибутирата натрия

(100—150 мг/кг) или гексенала (20—25 мг/кг).

Введение в наркоз и интубация. Введение в наркоз является самым

коротким, но очень ответственным периодом анестезии. У больных с

врожденными пороками сердца, даже хорошо компенсированных, целе-

сообразно при индукции обеспечить электрокардиоскопический контроль,

с помощью которого анестезиолог может своевременно принять меры к

устранению опасных аритмий, нарушений возбудимости, проводимости,

расстройств коронарного кровотока. Естественно, что электрокардиоско-

107

пия не должна вытеснять таких ценных для анестезиолога ориентиров,

как цвет кожных покровов и слизистых оболочек, наполнение пульса, ар-

териальное давление, состояние капиллярного кровотока и др. Другим

важным мероприятием, уменьшающим риск индукции у больных с поро-

ками сердца, является  п р е в е н т и в н а я  о к с и г е н а ц и я . С этой целью

для увеличения запасов кислорода на момент индукции больной должен

в течение 5—7 мин дышать через маску с потоком чистого кислорода

5'—7 л/мин. Это увеличивает напряжение и насыщение кислорода в ды-

хательных путях, легких и в крови у больных с артериальной гипоксеми-

ей или повышенным внутрилегочным шунтированием крови и обеспе-

чивает необходимую денитрогенацию. Кроме этого, вдыхание чистого кис-

лорода урежает частоту сердечных сокращений и увеличивает период

диастолического наполнения желудочков.

Рациональный выбор метода индукции имеет наиболее важное значение

для благоприятного введения в наркоз. Оп во многом определяется опытом

анестезиолога. У детей до 7—10 лет предпочитают проводить индукцию

и н г а л я ц и о н н ы м  п у т е м с помощью фторотана или циклопропана.

Лучшим для индукции в наркоз детей раннего и старшего возраста явля-

ется смесь кислорода, закиси азота и циклопропана в соотношении

1 : 1 : 0,8. Мощное наркотическое действие циклопропана, потенцируемое

закисью азота, обеспечивает быстрое и спокойное введение в наркоз с

сохранением достаточной концентрации кислорода во вдыхаемой смеси.

После нескольких вдохов дети погружаются в сон без признаков угнетения

дыхания или изменений сердечного ритма. Отсутствие нарушений со сто-

роны последнего при ингаляции циклопропана мы связываем с его невы-

сокой концентрацией, использованием закиси азота и главным образом

с низкими цифрами рСОг в крови (25—30 мм рт. ст.) за счет имеющейся

у большинства больных с сердечными пороками одышки и тахипноэ. Для

профилактики гиперкапнии при индукции в наркоз целесообразно поль-

зоваться большим потоком газов, позволяющим создать над лицом ребенка

облако газонаркотической смеси, исключающей необходимость плотного

прилегания маски и облегчающей выдох.

Больные с увеличенным кровотоком через легкие (ДМЖП, ДМПП

Т

ОАП) при использовании ингаляционного пути входят в наркоз в два

раза скорее, чем с дефицитом легочного кровотока (крайние формы тет-

рады Фалло, атрезия трехстворчатого клапана легочной артерии). Наи-

более длителен период индукции у больных с транспозицией магистраль-

ных сосудов в связи с разделением кругов кровообращения и малым сме-

шением легочной крови с системной.

У взрослых используют внутривенный путь для индукции в наркоз с

помощью пропанидида, препаратов для нейролептанальгезии, барбитура-

тов.

Выраженное неблагоприятное действие барбитуратов па гемодинамику,

реальная опасность падения венозного возврата и сердечного выброса у

больных с низким фиксированным минутным объемом («fixed low cardiac

output»—по английским авторам) при фиброэластозе, резких формах

митрального, аортального стенозов заставляют отказываться от них в

пользу других внутривенных наркотиков. При тетраде Фалло или врож-

денной поперечной блокаде проводимости следует с большой осторожно-

стью использовать дроперидол, сосудорасширяющий эффект которого в

первом случае может быть причиной углубления гипоксемии вследствие

гипотонии и увеличения вено-артериального сброса, а во втором — резкой

артериальной гипотензии и расстройств гемодинамики из-за ограниченной

возможности регулировать сердечный выброс учащением сердечных со-

кращений.

В в е д е н и е  р е л а к с а н т о в и  и н т у б а ц и я . После индукции в

наркоз взрослым больным вводят внутривенно 1,5 мг/кг листенона, про-

водят ларингоскопию, опрыскивание гортани местным анестетиком и ин-

108

тубацию. Сразу же вводят разовую дозу тубариыа (0,4—0,5 мг/кг). В це-

лях профилактики фибрилляции мышц, гиперкалиемии целесообразно

перед листеноном ввести 5—10 мг тубарина (А. А. Бунятян).

Больным с выраженной декомпенсацией вводят ту барин по 0,15—

0,2 мг/кг в 2—3 порции. Эти детали не относятся к категории «мелочей»,

нх соблюдение исключительно важно для гладкого проведения операцион-

ного периода при коррекции врожденных пороков сердца.

У детей используют внутривенный и внутримышечный способы введе-

ния листенона для интубации. Релаксант в дозе 4 мг/кг вводят внутримы-

шечно сразу после индукции и проводят интубацию, не дожидаясь окон-

чания венесекции. Это позволяет сократить время от начала индукции до

интубации в 3—4 раза и быстро перейти к управляемому дыханию, что

важно у «синих» больных и детей, подвергающихся операции в состоянии

одышечно-цианотического приступа. Наилучшие результаты отмечены

при использовании листенопа с лидазой (32 единицы) (табл. 28).

При внутримышечном введении следует избегать попыток к интубации

до развития полной релаксации. Ее постепенное развитие при внутримы-

шечном введении листенона требует обязательной компенсации гипоп-

ноэ. При этом не нужно спешить с управляемым дыханием, форсирован-

ное проведение которого может вызвать задержку дыхания у еще не па-

рализованного ребенка и затруднить вентиляцию. Как только амплитуда

дыхательных движений начинает уменьшаться, следует переходить к

нежному вспомогательному дыханию, которое только при развитии пол-

ной релаксации должно сменяться управляемым, после чего проводят ин-

тубацию.

Поддержание анестезии. Период поддержания анестезии является са-

мым продолжительным этапом обезболивания, в течение которого ане-

стезиолог должен обеспечить оптимальную глубину наркоза и релаксации,

искусственную вентиляцию легких, оксигенацию и элиминацию углекис-

лоты, эффективную защиту от операционного стресса, воспрепятствовать

расстройству гемодинамики при манипуляциях на сердце и крупных со-

судах, обеспечить своевременное восполнение кровопотери, коррекцию

КЩР, контроль за состоянием жизненно важных систем организма.

В ы б о р  н а р к о т и к а . В большинстве случаев у больных с врожден-

ными пороками сердца выбор анестетика не имеет принципиального зна-

чения, но чаще решается в пользу фторотана, пентрана или нейролепт-

аиальгезии в сочетании с 50% закисью азота (Е. А. Дамир, 1967;

В. 10. Островский, 1970; Т. М. Дарбинян, 1972; А. А. Бунятян и др.,

1972; Л. П. Чепкий и др., 1972; Т. Н. Андреев и др., 1972; Mushin, 1963;

Beard, 1967; Strong е. а., 1967; Moffit е. а., 1968; Howat, 1971; Gilston,

1971). Диэтиловый эфир и циклопропан, широко используемые в кардио-

•09

хирургии в 50—60-х годах, в настоящее время применяются редко. Боль-

шое распространение получили различные «нестандартные» варианты

сбалансированной анестезии: фторотан + НЛА +закись азота, ГОМК+за-

кись азота-Ьфторотан, НЛА 4-ГОМК +закись азота, НЛА + эпидуральная

анестезия и пр. В Институте сердечно-сосудистой хирургии имени

А. Н. Бакулева АМН СССР для поддержания анестезии чаще использу-

ется комбинация фторотана с закисью азота и фракционным внутривен-

ным введением фентанила.

В подавляющем большинстве случаев подача 1 об. % фторотана не ока-

зывает неблагоприятного влияния на гемодинамику. Лишь у отдельных

больных с тяжелой декомпенсацией или низким исходным артериальным

давлением, у детей с «синими» пороками приходится уменьшать его кон-

центрацию до 0,5 об. %, усиливая обезболивание внутривенным введением

анальгетиков (морфий, фентанил), или переходить на подачу диэтилового

эфира.

Гипотензивный эффект фторотана особенно неблагоприятен на фоне

ацидоза и гипоксемии у больных с тяжелой формой тетрады Фалло и при

полной транспозиции магистральных сосудов. В этих случаях для про-

филактики гемодинамических нарушений целесообразно пользоваться

эфиром, обладающим симпатомиметическим и стимулирующим действием

на кровообращепие.

Г л у б и н а  н а р к о з а поддерживалась на уровне IIIь Изучение спо-

собности различных анестетиков и их комбинаций тормозить поступление

различных видов афферентной импульсации в центральной нервной си-

стеме показало, что наиболее оптимальный уровень блокады рефлектор-

ной передачи возникает при угнетении моносинаптических спаек — более

чем па 90% от исходного значения. При такой степени гипорефлексии не

наблюдается выраженных гемодинамических, гормональных, метаболиче-

ских реакций, блокады диуреза в ответ на операционную травму.

В ы б о р  р е ж и м а и  м е т о д а  в е н т и л я ц и и — одна из важных

проблем периода поддержания анестезии. Учитывая, что величина веноз-

ной примеси у больных с пороками сердца, даже находящихся в удовлет-

ворительном состояпии, всегда повышена, целесообразно во всех случаях

сразу же после индукции и интубации вентилировать легкие смесью с

высоким содержанием кислорода (33—50%). У больных с вено-артериаль-

ным внутрисердечным сбросом и хронической гипоксемией часто возника-

ет необходимость в вентиляции чистым кислородом, особенно после тора-

котомии и в момент наложения межартериалыюго соустья, когда степень

гипоксемии углубляется.

У взрослых используют аппаратную вентиляцию легких с положитель-

ным перемежающимся давлением. Детям до 3 лет проводят ручное ды-

хание с помощью системы Ауге в модификации Rees, которая отличается

от обычной Т-образной системы наличием на выдыхательном колене труб-

ки, резинового мешка с отверстием. Ручным сжатием мешка при полно-

стью или отчасти закрытом отверстии можно изменять давление в выход-

ной части Т-образной трубки и таким образом обеспечивать перемежаю-

щееся давление. Положительные свойства этой системы заключаются в

крайней простоте конструкции, удобстве при эксплуатации, легкости уп-

равления дыханием, сведении до минимума мертвого пространства и со-

противления дыханию. Нналичие мешка с отверстием на конце позволяет

обеспечить более медленное и плавное повышение давления на вдохе, чем

при использовании системы Ауге, что имеет большое значение для окси-

генации, так как увеличивает время контакта крови с газами в легких.

Скорость тока газов, устанавливаемая по дозиметру, не должна быть

меньше удвоенной величины минутного объема дыхания ребенка (Maple-

son, 1954; Inkster, 1956). В этом случае условий для накопления СОг

не будет. Не следует пользоваться слишком маленьким мешком (менее

200—250 мл), ибо при одинаковой силе сжатия величина давления ока-

110

жется обратно пропорциональной диаметру мешка. Величина давления,

развиваемая при сжатии мешка, контролируется на протяжении операции

с помощью вмонтированного в систему манометра. Она не должна превы-

шать 15—20 см вод. ст. Желательно пользоваться мешком из тонкой и

эластичной резины, чтобы тактильные ощущения, возникающие при со-

противлении дыханию, были более отчетливы.

Управляемое дыхание должно проводиться в режиме  н о р м о в е н т и -

л я ц и и (рСОг 33—38 мм рт. ст.), без чрезмерного повышепия давления

в дыхательных путях и при соотношении длительности вдоха к выдоху

1:2. При гипервентиляции и высоком давлении на вдохе (более 18—

20 см вод. ст.) увеличивается сопротивление для тока крови через легкие,,

уменьшается венозный возврат крови к сердцу, снижается тоническая

активность постганглионарпых волокон, иннервирующих миокард, что

обусловливает снижение минутного выброса (Prys-Roberts е. а., 1967; An-

dersen е. а., 1967; Pontophidan е. а., 1970; Gilston, 1971). Mostert с соавт.

(1968) показали, что при снижении рСОг с 38 до 18 мм рт. ст. резко

падает длительность и количество импульсов, адресуемых сердцу по пост-

ганглионарным симпатическим волокнам, в результате чего в два раза

уменьшается МО кровообращения. Поддержание нормального напряжения

углекислоты важно также для профилактики уменьшения мозгового кро-

вотока и гипоксии мозга (Rossando, 1968; Cantu e. a., 1969; Gilston,

1971).

П*

Эта особенность создает преимущества для использования последнего в

следующих ситуациях: а) при проведении обезболивания на фоне резких

нарушений газообмена, гемодинамики, тканевого метаболизма (больны,

тетрадой Фалло, оперируемые в состоянии одышечно-цианотического при-

ступа) ; б) при операциях, выполнение которых неизбежно сопровожда-

ется резкими сдвигами гемодинамики и КЩР в связи с окклюзией маги-

стральных сосудов (операция наложения анастомозов по Поттсу, Кули,

операция Ханлона — Блелока).

П у т и  п р о ф и л а к т и к и и  т е р а п и и  с н и ж е н и я МОК  в о в р е -

мя  о п е р а ц и и . Эта проблема актуальна для больных с тяжелой сер-

дечно-сосудистой недостаточностью, низким или фиксированным сердеч-

ным выбросом, а также для детей с «синими» пороками сердца, резкой

артериальной гипоксемией, гипотонией и ацидозом. Анестезиолог должен

помнить о мероприятиях, соблюдение которых важно для предупреждения

резкого уменьшения сердечного выброса. К их числу относятся: а) исклю-

чение из анестезиологической практики средств, оказывающих выражен-

ное неблагоприятное действие на миокард и кровообращение; б) медлен-

ная мягкая индукция в наркоз; в) дробное введение препаратов в больших

разведениях с интервалами между отдельными порциями; г) постепенное

насыщение организма анестетиком без резкого увеличения его концент-

рации во вдыхаемой смеси; д) повышенная оксигенация при нормокап-

ническом режиме вентиляции и максимально низком средпем внутриле-

гочном давлении.

Исключительно важным в поддержании нормальной сократительной

функции сердца является адекватная защита от хирургического стресса.

Ф. Г. Углов с соавт. (1972), В. И. Страшнов с соавт. (1972) обнаружили

резкое снижение содержания норадреналииа в миокарде при операциях

у больных с пороками сердца, причиной которого была его усиленная

секреция в ответ на травму из-за недостаточности традиционных методов

анестезии (НЛА, ГОМК, закись азота). Использование пресинаптических

симпатолитиков (орнид) или перидуральной анестезии препятствовало

истощению запасов норадреналина в сердце. Учитывая важную роль эн-

догенного норадреналина в поддержании сократительного статуса мио-

112

Чрезмерное повышение давления в дыхательных путях наиболее небла-

гоприятно для больных с тетрадой Фалло с дефицитом легочного кровото-

ка из-за увеличения степени сброса (Strong, Keats, Gooley, 1967); после

торакотомии и в момент наложения анастомоза у этих больных показана

нежная ручная вентиляция малым дыхательным объемом.

В ы б о р  р е л а к с а н т а . Во всех случаях искусственное дыхание про-

водят на фоне тотальной релаксации, осуществляемой тубарином (0,3—

0,5 мг/кг) или фракционным введением листеноыа (1—2 мг/кг). Действие

тубарина углубляется и удлиняется на фоне декомпенсированиого мета-

болического ацидоза (рис. 18), восстановление нервно-мышечной прово-

димости и дыхания замедляется; эффект листенона в этих условиях, на-

против, укорачивается (табл. 291. что облегчает управление релаксацией.

карда, сохранение нормальной концентрации его далеко не безразлично

для профилактики уменьшения сердечного выброса во время анестезии.

С е р д е ч н ы е  г л и к о з и д ы назначают больным с острой сердечной

слабостью или синдромом малого выброса, развившимся в процессе опе-

рации от разнообразных причин. Они урежают сердечный ритм и ослаб-

ляют степень неблагоприятного действия анестетиков на миокард. С по-

мощью датчика для регистрации изометрического напряжения сердечных

волокон, пришитого на поверхности правого желудочка, Braunwald с соавт.

(1961) показали, что у больных врожденными пороками сердца без при-

знаков декомпенсации ацетилстрофантин и лантозид С значительно уве-

личивали силу сокращения желудочков во время анестезии. Основываясь

на современных представлениях о механизме сердечного сокращения

(Ф. 3. Меерсон, 1968; Braunwald e. а., 1968; Siegel, 1969), можно пола-

гать, что сердечная мышца в условиях общей анестезии находится в

состоянии «преднедостаточности». Видимо, с этим и связан отчетливый

положительный эффект гликозидов в условиях общей анастезии даже

при отсутствии сердечной недостаточности, когда он обычно не проявля-

ется.

С и м п а т о м и м е т и к и . Использование этой группы веществ для про-

филактики и терапии снижения сердечного выброса во время анестезии

может показаться нелогичным или даже абсурдным, если следовать уста-

новившимся в клинической медицине представлениям о механизме их

действия. Тем не менее, в ряде случаев приходится пренебречь их отри-

цательными свойствами (тахикардия и др.) ради поддержания сердечного

выброса на удовлетворительном уровне. У больных с тяжелой формой

тетрады Фалло, атрезией правого венозного устья или легочной артерии

в связи с резкой гипоксемией и ацидозом на отдельных этапах операции

катастрофически падает сердечный выброс, что может быть устранено

лишь введением мощных адреностимуляторов, увеличивающих миокар-

диальную сократимость. Из большого числа средств наиболее пригодны

симпатомиметики, обладающие преимущественным действием на (3-ре-

цепторы. К ним относится изадрин и адреналин, которые мы назначали

в микродозах капельно в большом разведении (1 мл на 500 мл 5% рас-

твора глюкозы). У тяжелых больных их введение следует начинать еще

до начала анестезии и операции, чтобы поддержать кровообращение в

момент индукции, выделения сосудов и наложения анастомоза.

Широко используют  а д р е н о с т и м у л я т о р ы для терапии низкого

сердечного выброса или острой слабости миокарда, развившейся в процес-

се операции или в послеоперационном периоде. Для успешного поддержа-

ния кровообращения при операциях с искусственным кровообращением

целесообразно профилактическое введение положительных инотропных

средств (алюпент, новодрин). Их начинают вводить в конце перфузии и

продолжают введение в постперфузиоыном периоде в тех случаях, когда

анестезиолог ожидает развитие слабости миокарда, нарушение его конт-

рактильного статуса или осложнение постперфузионного периода синдро-

мом «малого выброса» сердца. Это относится к больным с аномалией

Эбштейна, тетрадой Фалло, к коррекции пороков в условиях пережатой

аорты. Для восстановления МОК и терапии низкого сердечного выброса

в этих случаях наряду с р-адреностимуляторами должны использоваться

гликозиды, кортикостероиды, АТФ, кокарбоксилаза, глюкоза с инсулином

в сочетании с восстановлением циркуляторного равновесия и адекватной

инфузией жидкости (А. А. Бунятян и др., 1972; Lillehei e. а., 1967).

Диоксифенилаланин и другие предшественники биосинтеза катехолами-

нов привлекли в последние годы внимание как средства, повышающие

резервные возможности сердца и его устойчивость к отрицательному дей-

ствию анестетиков и хирургической травмы. Назначение больным с врож-

денными пороками сердца диоксифенилаланина по 5 мг/кг в сутки в

течение 4 дней перед операцией приводит к увеличению систолического

8 Детская торакальная хирургия 113

выброса перед операцией, препятствует снижению уровня эндогенных

катехоламинов в миокарде и уменьшает риск неблагоприятного действия

анестезии и операции на сердце (Ф. Г. Углов и др., 1972; В. И. Страшнов

и др., 1972).

Назначение предшественников синтеза катехоламинов наиболее пока-

зано в предоперационном периоде у больных с «синими» пороками с ис-

ходной хронической гипоксемией, ацидозом, гипотонией, фиброэластозом

сердца, различными формами кардиомиопатий с целью профилактики

уменьшения сердечного выброса во время анестезии.

Перспективным в этом направлении может оказаться применение гор-

мона а-клеток поджелудочной железы — глюкагона, обладающего выра-

женным положительным инотропным эффектом (Parmely e. а., 1968;

Klein e. а., 1968; Linhart e. а., 1968; Williams e. а., 1969; Manchester e. а.,

1970; Diamond е. а., 1970; Pohimbo е. а., 1970; Howitt, 1971), а также

метаболических субстратов, участвующих в процессах гликолиза после

стадии образования фруктозо-6-фосфата (фруктозодифосфат, жирные

кислоты) (П. К. Дьяченко и др., 1962; Ко е. а., 1970, 1971).

Б л о к а д а  р е ф л е к с о в  п а  м е х а н и ч е с к о е  р а з д р а ж е н и е

с е р д ц а и  к р у п н ы х  с о с у д о в представляет одну из важных задач

в периоде поддержания анестезии. Манипуляции на корне легкого, аорты,

перикарде, предсердиях, полых венах, желудочках всегда сопровождаются

рефлекторными изменениями гемодинамики, которые чаще проявляются

экстрасистолией, тахикардией, снижением артериального давления; иногда

они могут выражаться в резкой брадикардии или, напротив, пароксиз-

мальпой тахикардии, переходящей в фибрилляцию. Их происхождение

обусловлено несколькими моментами: а) травматичным раздражением

рефлекторных зон; б) их повышенной возбудимостью у больных с поро-

ками сердца; в) недостаточным торможением сердечных рефлексов. На-

чало этих рефлексов связано с возбуждением различных отделов обширной

афферентной системы сердца. Принято различать несколько групп рецеп-

торов (В. Н. Черниговский, 1960; Г. И. Косицкий, 1967; Л. И. Осадчий,

1967; Goormaghtigh e. а., 1939; Aviado e. а., 1951; Coleridge e. а., 1955;

Heymans е. а., 1958; Paintal, 1963).

Субэпдокардиальные рецепторы располагаются в основном в предсер-

диях и в устьях полых вен. Большая часть их выполняет прессорецептор-

ную функцию, контролирующую частоту сердечных сокращений в ответ

на изменение давления и объема крови. Субэпикардиальные рецепторы

расположены непосредственно под эпикардом правого и левого желудоч-

ков. Миокардиальные рецепторы разбросаны в основном в мускулатуре

желудочков. Они, как и предыдущие, относятся к механо- и хеморецеп-

торам. Их раздражение, обусловленное изменениями впутрижелудочкового

объема и давления и действием химических агентов, может вызывать как

стимуляцию, так и замедление ритма и гипотепзшо. Коронарные рецеп-

торы расположены в главных коронарных артериях и вблизи от них.

Стимуляция их приводит к брадикардии и гипотонии. Эпикардиалытые и

перикардиальные рецепторы выполняют механорецепторпую функцию;

их раздражение сопровождается тахикардией и появлением гетеротопных

центров сокращения.

Осповная масса афферентных импульсов от этих рецепторов передается

по блуждающим нервам, эфферентный путь проходит как по симпатиче-

ским, так и по парасимпатическим волокнам через вегетативные ганглии.

Это так называемые истинные вегетативные рефлексы. Кроме этого, раз-

дражение рефлексогенных зон может реализовываться через внутриорган-

ные рефлекторные дуги, замыкающиеся в пределах самой ткани сердца

по принципу «периферических рефлексов». Их функционирование объ-

ясняют хорошо известный анестезиологам факт невозможности блокады

патологических рефлексов в ответ на механическое травмирование раз-

личных зон сердца простым углублением наркоза.

114

В большинстве случаев рефлекторные изменения гемодинамики, в гене-

зе которых преобладает кратковременная травма (вскрытие перикарда,

наложение зажима на ушко предсердия, подведение тесьмы под магист-

ральные сосуды, ревизия полостей сердца), проявляется в одиночных или

групповых экстрасистолах, учащении ритма или его замедлении, гипотен-

зии, которые не опасны и не требуют специальных мероприятий для их

ликвидации. Желудочковые и предсердные экстрасистолы, желудочковая

тахикардия обычно проходят самостоятельно и при деликатных манипу-

ляциях хирурга не осложняют операционного периода. К числу устойчи-

вых рефлексов относятся рефлексы с устьев полых вен и предсердий,

которые связаны с раздражением субэндокардиальных рецепторов в мо-

мент выделения предсердий, полых вен, их канюляции. Они всегда со-

провождаются тахикардией. Резкая брадикардия может быть результатом

грубой травмы выходного отдела правого желудочка, легочной артерии,

а также при манипуляциях на дуге аорты или корне легкого. Следует

помнить, что при тракциях корня легкого или аорты травмируется не

только обширная сеть рецепторов, но и целиком нервные стволы, что

может привести к значительным расстройствам гемодинамики. Поэтому

залогом успешной профилактики патологических сердечных рефлексов

являются прежде всего нежные и деликатные манипуляции хирурга. Од-

нако у больных с длительно существующим патологическим процессом

в сердечной мышце при кардиомегалии, повышенной возбудимости мио-

карда даже при соблюдении всех предосторожностей и в случаях доста-

точной глубины наркоза и гипорефлексии манипуляции в области реф-

лексогенных зон сердца могут вызывать резкие нарушения гемодинамики.

В этих случаях анестезиолог не должен шаблонно углублять наркоз, так

как, во-первых, рефлекторные расстройства, возникающие при манипуля-

циях на сердце, не всегда устраняются углублением наркоза; во-вторых,

оно может привести к снижению сердечного выброса, углублению гипо-

тонии и усугубить тем самым расстройства кровообращения. При разви-

тии резкой тахикардии или брадикардии, гипотонии следует прекратить

работу в рефлексогенной зоне, добиться восстановления исходного ритма и

только после этого продолжать операцию. Анестезиолог должен обяза-

тельно проверить количество подаваемых анестетиков, глубину наркоза,

вентиляцию, уровень оксигенации. Если имеются хоть малейшие сомне-

ния в качестве обезболивания, необходимо усилить анальгезию, перейти

на ручную вентиляцию, увеличить количество подаваемого кислорода,

сменить абсорбер и взять пробы крови на рСОг, рО,2 и НЬО2%. Если пов-

торные манипуляции осложняют течение операции экстрасистолией или

резкой тахикардией, несмотря на достаточную глубину наркоза, гипореф-

лексии и отсутствие нарушений вентиляции, то должны быть приняты

специальные меры по блокаде патологических сердечных рефлексов.

В подобных случаях они связаны или с повышенной возбудимостью

рецепторных окончаний в сердце или с недостаточностью торможепия ве-

гетативной нервной системы, которое может иметь место, несмотря на

вполне достаточную формальную глубину наркоза.

Понижение возбудимости сердечной мышцы и углубление пейро-веге-

тативного торможепия может быть достигнуто внутривенным введением

местных анестетиков — новокаина (40—60 мл 0,5% раствора) или лидо-

каина (10—20 мл 2% раствора). Мы широко пользуемся их профилакти-

ческим введением после торакотомии.

Наиболее эффективен ксилокаин как в профилактическом, так и лечеб-

ном отношении. Он обычно неэффективен при суправентрикулярньтх арит-

миях, но обладает выраженной способностью устранять желудочковую

экстрасистолию, препятствовать и устранять желудочковую тахикардию

при операпиях у больных с повышенной возбудимостью миокарда.

Для профилактики и ликвидации рефлекторной желудочковой экстра-

систолы и тахикардии применяют также индерал (пропранолол). Этот

8* 115